POMR (Problem Oriented Medical Record)

PLANNING
SUMMARY
CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX
OF DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
Identitas pasien: - Tn.33 thn 1.1 Dyspnea - Efusi pleura et - Foto Thorax - O2 4 lpm - Keluhan - Menjelaskan
Nama : Tn. - Sesak sejak 1 causa susp. PA + USG - Tirah baring pasien : penyakit yang
Umur : 33 tahun minggu SMRS. TB Infection - Pungsi setengah duduk sesak, diderita kepada
Pendidikan : STM - Sesak saat batuk, pleura - - OAT Kategori TTV : tensi, pasien dan
Pekerjaan : Supir Mobil saat aktivitas tidak (Thoracosin 1 Fase Inisial nadi, RR, keluarga
Alamat : Bandar Lor, Kediri. sesak tesis) - (2 RHZE 4 RH) temp. - Menjelaskan
- Batuk sejak 1 - Tes BTA - Rifampisin rencana
Anamnesis bulan. - Kultur 10mg/kgBB pemeriksaan,
Keluhan utama: Sesak dada - Demam (+) 3 hari Sputum - INH 5mg/kgBB terapi, dan
RPS: yang lalu SMRS, - Darah - Pirazinamid 2 pemeriksaan
- Sejak 1 minggu SMRS naik turun. Malam Lengkap mg /kgBB penunjang
- Sesak dirasa saat sedang hari dirasa demam - - Ethambutol yang akan
batuk. semakin tinggi 20mg/kgBB dilakukan
- Saat aktivitas tidak ada sesak. - Keringat saat - Jika pasien TB
- Saat sedang berbaring ke kiri malam hari (+), (+), melakukan
pasien dirasa lebih enak. sejak 1 minggu edukasi pada
-Batuk sejak 1 bulan yang lalu. yang lalu. keluarga untuk
Dahak (-) - Berat badan turun seluruh
- Demam (+) 3 hari yang lalu sejak 1 bulan yang anggota
SMRS, naik turun. Malam hari lalu. 53 Kg  40 keluarga yang
dirasa demam semakin tinggi Kg sering
- Keringat saat malam hari (+), - Pusing (+) berinteraksi
sejak 1 minggu yang lalu. - RPSos: Bekerja melakukan tes
- Berat badan turun sejak 1 sebagai supir, BTA, dan
bulan yang lalu. 53 Kg  40 pekerjaan >> mengedukasi
Kg selama 1 minggu - pasien agar
-BAB dbn SMRS setelah MRS
-BAK dbn Perokok (+) 15 menggunakan
- Mual (-) Muntah (-) tahun masker,
-Pusing (+) saat aktivitas, saat menjelaskan
sujud tidak ada pusing. - Palpasi : simetris, pada pasien
Tidak ada riwayat minum obat batas stem fremitus dan keluarga
6 bulan + → − di ICS 4-5 jika ada efek
- Perkusi : batas samping obat
Riwayat Obat : sonor redup di ICS memberitahu
- Obat Batuk 4-5, excurtion (-) petugas
- Pct - Auskultasi : batas - Menjelaskan
- Tidak ada suara ves → − ICS bahwa urin
RPD : 4-5, ronchi +/-, pada pasien
- Hipertensi (-) dapat bewarna
- TB (-) kuning-merah
- DM (-) - Memberitahu
- Kolesterol (-) bila ada
- Penyakit Ginjal (-) gangguan
- Tifoid 1 bulan yang lalu pendengaran
RPK: DM (-) HT (-) atau
RPSos: Bekerja sebagai supir, penglihatan
pekerjaan >> selama 1 minggu agar segera
SMRS berobat
Perokok (+) 15 tahun kembali.
makan dan minum biasa, - Menjelaskan
konsumsi alkohol (-), konsumsi prognosis
obat2an antinyeri atau setelan penyakit
(-), konsumsi jamu (-) -
Riwayat Operasi : -
Riwayat Alergi : -

Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis :
- Keadaan Umum = Cukup
- Kesadaran = GCS 456
- TTV = TD : 120/180 mmHg
N : 88x/menit
RR : 24x/menit
S : 37,2 C
- Kepala = a/i/c/d -/-/-/+, edema
palpebra -/-
- Leher = pembesaran KGB (-),
pembesaran thyroid (-),
peningkatan JVP (-)
- Thorax =
Pulmo :
- Inspeksi : simetris, retraksi
dinding dada (-), Peleberan ICS
kanan (+)
- Palpasi : simetris, batas stem
fremitus + → − di ICS 4-5
- Perkusi : batas sonor redup di
ICS 4-5, excurtion (-)
- Auskultasi : batas suara ves
→ − ICS 4-5, ronchi +/-,
wheezing -/-
Cor :
- Inpeksi : ictus cordis tidak
tampak
- Palpasi : ictus cordis (),
pelebaran (-), kuat angkat (-),
thrill (-)
- Perkusi : batas jantung sulit
dievaluasi
- Auskultasi : S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
- Inpeksi : datar, tanda radang
(-), tumor (-)
- Palpasi : soefl, defens
muscular (-), nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba (-),
fluid wave (-)
- Perkusi : timpani seluruh
lapang abdomen, pekak
samping (-), pekak alih (-)
- Auskultasi : Bising usus (+)
kesan normal

- Extremitas = pitting edema

-/-, akral hangat