LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KADUPANDAK
NOMOR : ....../PKM/....../TAHUN 2017
TANGGAL : JANUARI 2017

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin kiri 3 cm, kanan 2
cm, atas dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf times
new roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan
tersebut.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah peraturan atau keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan atau Keputusan harus didasarkan pada
Peraturan Perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Puskesmas, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah , Peraturan Menti, dan Pedoman-Pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Kementrian Dalam
Negri, Dinas Kesehatan Profinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota. Peraturan atau
Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut,
atau merupakan lampiran dari Peraturan/Keputusan.
Format Peraturan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukuan
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas Kadupandak
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran Surat Keputusan di Puskesmas
Kadupandak
c. Jabatan pembuat Keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang : Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengah huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (; ), dan diletakan dibagian kiri, Konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bawah dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat : Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Peraturan Perundangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakan dibagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1, 2, sdt.
 2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan ditengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicamtumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titi koma (;);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua subtansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst :
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c. Materi kebujakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Keputusan , dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.

d. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir subtansi peraturan atau
keputusan yang memuat penanda tangan, penerapan, peraturan atau keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang
menandatangani ditulis tanpa gelar
e. Penandatanganan
Peraturan/keputusan kepala puskesmas ditandatangi oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran Peraturan/Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangi oleh Kepala Puskesmas

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/ PANDUAN

Pedoman/panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangan panduan hanya mengatur satu kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lajim digunakan sebagai berikut ;
1. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilan, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenangan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan
2. Format pedoman pelayanan unit kerja
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Ruang Lingkup Pelayanan
d. Batasan Oprasional
e. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan, Termasuk Pengaturan Jaga ( Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
a. Denah Ruangan
b. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB XI PENUTUP
3. Format pedoman panduan pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan khusus
yang merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah : tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari organisasi.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan : langkah-langkah kegiatan dilaksanakan serhingga
tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.
1. Sistematika/ format Kerangka Acuan Upaya Kegiatan
Sistem matika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul ( jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Sistematika / format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan :
ditambah point untuk rencana pembiyayaan/anggaran.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan jastifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun.sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya /kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya /kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dll.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur, untuk
mencapi tujuan-tujuan, upaya/kegiatan.
Sasaran upaya /kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sesuai program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specifik : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaianya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan stategi
dan kegiatan yang spesifik.
b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapainnya.akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran ( keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Agressive but attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran “Pengurangan Kematian Misalnya Akibat Tb akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu”tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
d. Result oriented ; sedapat mungkin sasaran harus mensfesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
e. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan ( sebaikknya
kurang dari satu taun ). Kalau ada upaya /kegiatan 5 tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih muda dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila sesuai dengan batas-batas anggaran di Puskesmas.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan
sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya kegiatan, dan
jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebaggaan
dan rasa percaya diri pada pelakasananya. Sebalikknya penerapan target
 kinerja yang tidak mungkin dicapai akan menambahkan motifasi,
membeunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)

Standar Oprasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.
2. Mendokumentasikan langkah- langkah kegiatan
3. Memastikan Staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan Infus, SOP pemindahan pasien dari
tempat dorong ke kereta dorong.
c. Foarmat SOP
1. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberikan
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langka-
langkahnya dengan bagan alir, persiapam alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item- item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop /Heading SOP
JUDUL
SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala
KADUPANDAK FKTP

2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
 5. Alat dan Bahan
6. Langkah- langkah
7. Diagram Alir ( jika
dibbutuhkan)
8. Hal- hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman histori perubahan N Yang Isi Tanggal
o diubah Perubaha Mulai
n diberlakuka
n

d. Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi
adalah nama Puskesma.
2. Kotak Heading : masing- masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi. Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberikan nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah.
c) Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/)PKMMB
garis miring (/) tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh sekertariat
umum akreditasi puskesmas.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberikan nomor 01, revisi kedua diberikan
nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut ( misalnya : halaman pertama : 1/50. Namun
tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua :
2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan ( istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya Sop tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberikan tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
3. Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengerti/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara sfesifik. Kata
kunci ;”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.....”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP immunsasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No.............tentang pelayanan
immunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa terbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah- langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit- unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dalam keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat di
tambahkan antara lain : bagan alir dokumen terkait.
g) Diagram alir /bagan alir ( flow chart) :didalam penyusunan prosedur
mupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram air/bagan air untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
h) Dokumenn terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya
dengan SOP tersebut.
i) Rekaman histori perubahan :berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
Diagram alir mikro/macro flow chart, menunjukan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol.bentuk balok :

CV CV

Diagram aliran mikro/ micro flow chart , menunjukan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
  Awal Kegiatan

CV

 Akhir Kegiatan

CV

 Keputusan
? ya
?
CV

tidak
CV

 Penghubung

 Dokumen

 Arsip

4. Tata Cara Pengelolaan SOP :

1) SOP dikelola oleh sekertariat akreditasi Puskesmas.
2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan Kepala Puskesmas dan stempel Puskesmas.
Kemuadian dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak ( foto copy ).
Foto copy SOP distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit
masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
3) Pengelola SOP harus mempunya arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.

Ditetapkan di : Kadupandak
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS,
 JEJE JAMALUDIN
NIP. 19700110 199101 1 001