Professional Documents
Culture Documents
Vă rugăm să completaţi rubricile următoare pe baza datelor pe care le deţineţi. De asemenea toate documentele care stau la
baza completarii acestui chestionar vor fi ataşate
DIAGNOSTIC
Grand mal
Petit mal
Focală
Alt tip
Precizaţi -----------------------------------------------------
Crize:
-data primului atac……………………………….
-numărul de crize pe an…………………………..
-intervalul dintre crize…………………………..
-natura şi severitatea paroxismelor…………….
-istoric de status epilepticus în ultimii 2 ani…….
-crize în special nocturne………………………...
-data ultimului atac………………………………
Tratament
- în trecut (nume, dozaj / zi)…………………
……………………………………..
…………………………………….
- Necesar în prezent
……………………………………………………
…………………………………………………….
- complianţa la tratament
Descrieţi --------------------------------
--------------------------------------------
Din data
--------------------
NU DA Cât / zi
Consum de alcool --------------------------------------------------------------------
-ocupaţie---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-recurenţă frecventă---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-alti factori, daţi detalii--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Persoana examinata a avut concediu medical în ultimii 2 ani din această cauză?
Sunt de acord ca acest chestionar să constituie parte a cererii de asigurare. Declar pe propria răspundere că
toate răspunsurile furnizate sunt adevărate şi complete şi nu am ascuns nici o informaţie ce ar putea
influenţa evaluarea sau acceptarea cererii de asigurare
Data completarii chestionarului……………………..