ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN

HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR NON KETOTIK (HHNK)

Makalah ini Dibuat untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan

Gawat Darurat

Oleh Kelompok 7

1. Ardhia Ariyani SK 115 003

2. Elfrida Harlina SK 115 014
3. M. Andi Yusuf SK 115 032
4. Oktavia Dyah P SK 117 034
5. Widya Puji N SK 115 048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2018-2019

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Bertambahnya penyakit yang berkaitan pada pasien lansia adalah
ketidakmampuan system kardiovaskuler mengatasi perpindahan volume
cepat trombosis intraseluler serta kejang setempat (diduga karena
hiperkonsentrasi darah yang berlebihan dan kurangnya aliran darah
setempat). Diabetes Mellitus adalah penyakit metabolik karena adanya
masalah pada pengeluaran insulin, aksi insulin atau keduanya
(Ignatavicius, Workman, dan Winkleman, 2016). Diabetes yang tidak
disadari dan tidak diobati dengan tepat atau diputus akan memicu
timbulnya penyakit berbahaya dan memicu terjadinya komplikasi.
Komplikasi yang diakibatkan kadar gula yang terus menerus tinggi dan
merupakan penyulit dalam perjalanan penyakit diabetes mellitus salah
satunya adalah Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik Hiperglikemia
Angka kematian HHNK 40-50%, lebih tinggi dari pada diabetik
ketoasidosis. Karena pasien HHNK kebanyakan usianya tua dan seringkali
mempunyai penyakit lain. Sindrom koma hiperglikemik hiperosmolar non
ketosis penting diketahui karena kemiripannya dan perbedaannya dari
ketoasidosis diabetic berat dan merupakan diagnosa banding serta
perbedaan dalam penatalaksanaan (Hudak dan Gallo). Pasien yang
mengalami sindrom koma hipoglikemia hiperosmolar nonketosis akan
mengalami prognosis jelek. Komplikasi sangat sering terjadi dan angka
kematian mencapai 25%-50%.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat mengetahui asuhan keperawatan pada klien (HHNK)
hiperglikemia hiperosmolar non ketotik.

2
2. Tujuan khusus
1. Mahasiswa mampu mengetahui pengertian Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
2. Mahasiswa mampu mengetahui etiologi dari Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
3. Mahasiswa mampu mengetahui manifestasi klinik dari
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik.
4. Mahasiswa mampu mengetahui patofisiologi dari Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
5. Mahasiswa mampu mengetahui pathway dari Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
6. Mahasiswa mampu mengetahui komplikasi Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
7. Mahasiswa mampu mengetahui tindakan kritis pada pasien dengan
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik.
8. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksaan medis Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik.
9. Mahasiswa mampu mampu memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik adalah suatu komplikasi
akut dari diabetes melitus di mana penderita akan mengalami dehidrasi
berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan
suatu keadaan yang disebut koma. Ini terjadi pada penderita diabetes tipe
II (www.wikipedia.com) Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik
adalah sindrom berkaitan dengan kekurangan insulin secara relative,
paling sering terjadi pada panderita NIDDM. Secara klinik diperlihatkan
dengan hiperglikemia berat yang mengakibatkan hiperosmolar dan
dehidrasi, tidak ada ketosis/ada tapi ringan dan gangguan neurologis
Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketosis adalah keadaan koma akibat
dari komplikasi diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme
yang menyebabkan: kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan
dehidrasi hipertonik dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada
DM tipe II.
Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik ialah kondisi
serius yang banyak terjadi pada orangtua, kondisi ini dapat terjadi pada
pasien penderita DM tipe 1 ataupun 2 yang tidak terkontrol secara baik,
tapi lebih sering terjadi pada diabetes tipe 2. HHNK biasanya juga diikuti
dengan kondisi lain seperti infeksi (American Diabetes Association, 2013).
HHNK merupakan sindrom yang ditandai oleh hiperglikemia ekstrim dan
deplesi volume itravaskular tanpa ketonemia dan dengan asidosis dan
ketonuria yang minimal atau tidak ada, influenza atau pneumonia bakterial
dapat mencetuskan terjadinya HHNK pada pasien diabetes militus tipe 2
(Stillwell, 2011). Menurut Hudak dan Gallo (edisi VI) koma hiperosmolar

4
 adalah komplikasi dari diabetes yang ditandai dengan : 1.Hiperosmolaritas
dan kehilangan cairan yang hebat. 2. Asidosis ringan. 3.Sering terjadi
koma dan kejang lokal. 4. Kejadian terutama pada lansia. 5. Angka
kematian yang tinggi.

B. Etiologi
1. Diabetes Mellitus
Pasien dengan diabetes mellitus yang tidak mengkonsumsi obat dalam
kurun waktu yang lama akan mengakibatkan peningkatan gula darah
yang sangat signifikan hingga terjadi kekentalan darah. Hal ini dapat
terjadi karena pasien mengalami gangguan menelan atau demensia.
Kondisi ini biasanya juga terjadi pada lansia yang mengalami DM dan
mengalami penurunan sensitivitas rasa haus yang membuat kadar gula
dalam darah meningkat sehingga membuat warna urin berubah dan
sering buang air kecil. Perubahan warna urin dan terjadinya poliuria
dipicu oleh adanya insufisiensi insulin akibat tingginya gula darah dan
ketidakmampuan tubuh dalam mentoleransi karbohidrat yang masukke
dalam tubuh (Adrian, 2015).
2. Increase Exogenous Glukose
Diabetes mellitus yang dimiliki pasien HHNK menyebabkan gangguan
metabolisme karbohidrat. Asupan karbohidrat normal akan masuk
kedalam hati untuk dikonversi menjadi glukosa. Aliran darah
membantu mendistribusikan glukosa ke setiap sel, kemudian disimpan
oleh jaringan otot dan hati dalam bentuk glikogen. Pembentukan energi
pada proses metabolisme karbohidrat pasien akan terhambat karena
glukosa yang tersedia tidak mencukupi kebutuhan. Konsumsi makanan
dengan karbohidrat tinggi, kadar gula tinggi, akan semakin membuat
peningkatan gula darah dan penurunan kerja pankreas.
3. Increase Endogenous Glukosa
Menurunnya fungsi kerja pankreas menyebabkan peningkatan produksi
glukosa dalam tubuh atau hiperglikemia. Pankreas yang rusak tidak
dapat mengendalikan produksi dan penyimpanan glukosa dalam darah.

5
 4. Acute Stress (Ami, Infeksi)
5. Pharmakologic (Glukokortikoid, Steroid, Thiroid)
Penggunaan obat-obatan dapat meningkatkan hilangnya cairan atau
yang menyebabkan kurangnya efek insulin dalam tubuh.
6. Infeksi: Pneumonia, Sepsis, Gastroenteritis.
Terjadi selama pengobatan dengan penggantian cairan elektrolit dan
pemberian insulin.
7. Penyakit Akut: Perdarahan Gastrointestinal, Pankreatitits dan Gangguan
Kardiovaskular.

C. Faktor Risiko
Departemen endokrinologi dan metabolisme FKUI RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo menyebutkan terdapat beberapa faktor resiko yang
menyebabkan terjadinya hiperglikemia hiperosmolar non ketotik,
diantaranya sebagai berikut.
1. Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun)
2. Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman, atau IMT>27 (kg/m2)
3. Tekanan darah tinggi (TD > 140/90 mmHg)
4. Riwayat keluarga DM
5. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram
6. Riwayat DM pada kehamilan
7. Dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan/atau trigliserida>250 mg/dl).
8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa
Darah Puasa Terganggu).

D. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala umum pada klien dengan HHNK adalah haus, kulit
terasa hangat dan kering, mual dan muntah, nafsu makan menurun, nyeri
abdomen, pusing, pandangan kabur, banyak kencing, mudah lelah
(Smeltzer & Bare, 2013). Gejala-gejala pada pasien denngan HHNK
meliputi beberapa hal berikut:
1. Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma.

6
 2. Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul.
3. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas.
4. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi, hipovolemi).
5. Glukosa serum mencapai 600 mg/dl sampai 2400 mg/dl.
6. Kadang-kadang terdapat gejala-gejala gastrointestinal.
7. Hipernatremia.
8. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak
adekuat.
9. Osmolaritas serum tinggi dengan gejala SSP minimal (disorientasi,
kejang setempat).
10. Kerusakan fungsi ginjal.
11. Kadar HCO3 kurang dari 10 mEq/L.
12. Kadar CO2 normal.
13. Celah anion kurang dari 7 mEq/L.
14. Kalium serum biasanya normal.
15. Tidak ada ketonemia.
16. Asidosis ringan.

E. Patofisiologi
Sindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik
mengambarkan kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon
glukagon. Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa
ke dalam sel, sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan
hormon glukagon menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan
kadar glukosa plasma. Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan
hiperosmolar. Kondisi hiperosmolar serum akan menarik cairan
intraseluler ke dalam intra vaskular, yang dapat menurunkan volume
cairan intraselluler. Bila klien tidak merasakan sensasi haus akan
menyebabkan kekurangan cairan. Tingginya kadar glukosa serum akan
dikeluarkan melalui ginjal, sehingga timbul glycosuria yang dapat
mengakibatkan diuresis osmotik secara berlebihan ( poliuria ).

7
 Dampak dari poliuria akan menyebabkan kehilangan cairan
berlebihan dan diikuti hilangnya potasium, sodium dan phospat. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen
sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak
dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah
adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak
bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.
Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan
dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan
glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang
pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga
pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Perfusi ginjal menurun
mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul
hiperosmolar hiperglikemik.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya
transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan
simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena
digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan
merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Kegagalan tubuh mengembalikan ke situasi homestasis akan
mengakibatkan hiperglikemia, hiperosmolar, diuresis osmotik berlebihan
dan dehidrasi berat. Disfungsi sistem saraf pusat karena ganguan transport
oksigen ke otak dan cenderung menjadi koma. Hemokonsentrasi akan
meningkatkan viskositas darah dimana dapat mengakibatkan pembentukan
bekuan darah, tromboemboli, infark cerebral, jantung.
Hal yang membedakan antara HHNK dengan ketoasidosis diabetik
adalah jika pada ketoasidosis diabetik terjadi penumpukan keton akibat
sulitnya insulin bekerja saat pemecahan asam lemak, sehingga glukosa
sebagai sumber energi tidak dapat digunakan oleh tubuh. Produksi keton
yang tinggi tersebut dapat menyebabkan gangguan keseimbangan asam-
basa (pH). Sementara pada HHNK, peningkatan kadar gula darah atau

8
hiperglikemia tidak disertai adanya penumpukan keton pada saat
pemecahan lemak. Hanya saja, terjadi peningkatan kekentalan dan
konsentrasi zat seperti gula darah dan zat llain (hiperosmolaritas) dalam
darah yang tidak terkendali.

9
 F. Pathway
> Hormon Insulin
< Hormon Insulin

Glukogenesis
Akumulasi glukosa di
Kadar gukosa plasma
plasma
meningkat
Hemokonsentrasi
Transfer glukosa ke sel Hiperglikemia
menurun
Vikositas darah
Glikouria meningkat
Makanan sel menurun dan Ketidakefek
terjadi tromboemboli G3 transport O2 tifan
Diuresis osmotik berlebih bersihan
jalan nafas
Iskemia jaringan
Poliphagia Poliuria
v
Hipertrofi
Sodium phospat menurun ventrikel

Gangguan Jantung
Kehilangan cairan
berlebih
Nekrosis otak
Imbalance elektrolit
Gangguan
Metabolisme
perfusi
Dehidrasi anaerob
jaringan

Merangsang perasaan Peningkatan asam

haus laktat

Fatigue
Polidipsi

Hiperosmolar Intoleransi
aktivitas

Hipovoume

Kekurangan Volume
Cairan

10
G. Komplikasi
1. Koma
Kondisi ini dapat terjadi apabila HHNK tidak segera diatasi. Dehidrasi
akibat kehilangan cairan berlebih merupakan salah satu penyebab
terjadinya koma pada pasien HHNK. Pemberian cairan kristaloid harus
segera dilakukan agar tidak terjadi kematian pada pasien HHNK yang
mengalami penurunan kesadaran.
2. Gagal jantung
Dehidrasi yang tidak segera ditangani juga akan mengakibatkan gagal
jantung. Hal ini terjadi karena menurunnya elektrolit dalam tubuh yang
dibutuhkan untuk membantu ritme kerja jantung. Takikardi merupakan
salah satu tanda yang muncul akibat gagal jantung pada pasien HHNK.
Jika hal tersebut terjadi, sebaiknya segera melakukan inkubasi untuk
memasangkan alat bantu nafas dan menjaga kepatenan fungsi
pernafasan.
3. Gagal ginjal
Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal,
sehingga timbul glikosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotic
secara berlebihan (Poliuria). Dampak dari poliuria akan meyebabkan
kehilangan cairan berlebihan dan di ikuti hilangnya potassium, sodium,
dan pospat. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah
menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi
hiperglikemi ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini karena
ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg % sehingga apabila
terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan
mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.
4. Gangguan hati
Terjadi karena penurunan/ketidakmampuan pankreas yang bekerja
secara aktif saat memproduksi insulin.

11
H. Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan mengunkan cairan NaCl
bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik ½ normal diguyur 1000
ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai
membaik, baru diperhitungkan kekurangan dan diberikan dalam 12-48
jam. Pemberian cairan isotonil harus mendapatkan pertimbangan untuk
pasien dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia.
Gklukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa dalam sekitar 200-
250 mg%.
2. Insulin
Pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hipersemolar
hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin dan diketahui pula
bahwa pengobatan dengan insulin dosis rendah (5-7 unit/jam atau 0,1
u/kg/jam) pada ketoasidosis diabetik sangat bermanfaat. Kondisi ini
dapat ditemukan pada keadaan resistensi insulin akibat kelainan dasar
seperti adanya infeksi atau kelainan imunitas. Karena itu pelaksanaan
pengobatan dapat menggunakan skema mirip proprotokol ketoasidosis
diabetic.
3. Kalium
Kalium darah harus dipantau dengan baik. Bila terdapat tanda fungsi
ginjal membaik, perhitungan kekurangan kalium harus segera
diberikan
4. Hindari infeksi sekunder hati-hati dengan suntikan, permasalahan infus
set, kateter.

12
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Primery Survey
a. Airway
Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas, terjadi karena adanya
penurunan kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport
oksigen ke otak.
b. Breathing
Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
c. Circulation
Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas
darah juga akan mengalami peningkatan, yang berdampak pada
resiko terbentuknya trombus. Sehingga akan menyebabkan tidak
adekuatnya perfusi organ. Pada kondisi pasien HHNK biasanya
terjadi takikardi dan terjadi peningkatan tekanan darah (>140/100
mmHg). Pasien tampak lemas, pucat, dan berkeringat.
d. Disability
Pasien dengan HHNK yang telah mengalami dehidrasi berat umunya
akan mengalami kebingungan sampai kepada penurunan kesadaran.
e. Eksposure
Pada pengkajian eksposure umumnya tidak ditemukan adanya cidera
fatal pada tubuh pasien.

2. Sekunder Survey
Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu
pengkajian dengan menggunakan pendekatan head to toe. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai
koma, tanda-tanda dehidrasi seperti turgor turun disertai tanda kelainan
neurologist, hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada bau

13
aseton yang tercium dari pernapasan, dan tidak ada pernapasan
Kussmaul. Pada pengkajian sekunder dapat dilakukan beberapa hal
berikut.
a. Anamnesa
1) Riwayat Keperawatan
a) Persepsi-managemen kesehatan
 Riwayat DM tipe II
 Riwayat keluarga DM

Gejala timbul beberapa hari/minggu.

b) Nutrisi – metabolic
 Rasa haus meningkat, polidipsi atau tidak ada rasa
haus.
 Anorexia
 Berat badan turun.
c) Eliminasi
 Poliuria, nocturia.
 Diarhe atau konstipasi.
 Aktivitas – exercise
 Lelah, lemah.
 Kognitif
 Kepala pusing, hipotensi orthostatik.
 Penglihatan kabur.
 Gangguan sensorik.

b. Pemeriksaan fisik
1) Neurologi (Stupor, Lemah, disorientasi, Kejang, Reflek
normal,menurun atau tidak ada.
2) Pulmonary (Tachypnae, dyspnae, Nafas tidak bau acetone, Tidak
ada nafas kusmaul.

14
 3) Cardiovaskular (Tachicardia, Hipotensi postural, Mungkin
penyakit kardiovaskula( hipertensi, CHF ), Capilary refill > 3
detik.
4) Renal (Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap lanjut ), Nocturia,
inkontinensia
5) Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, Turgor kulit
tidak elastis, Mata lembek, Mempunyai infeksi kulit, luka sulit
sembuh.
6) Gastrointestinal (Distensi abdomen dan Penurunan bising usus).

c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Serum glukosa: 800-3000 mg/dl.
2) Gas darah arteri: biasanya normal.
3) Elektrolit
Biasanya rendah karena diuresis.
4) BUN dan creatinin serum
Meningkat karena dehidrasi atau ada gangguan renal.
5) Osmolalitas serum
Biasanya lebih dari 350 mOsm/kg.
6) pH > 7,3. 7. Bikarbonat serum> 15 mEq/L.
7) Sel darah putih
Meningkat pada keadaan infeksi.
8) Hemoglobin dan hematocrit
Meningkat karena dehidrasi.
9) EKG
Mungkin aritmia karena penurunan potasium serum.
10) Keton urine tidak ada atau hanya sedikit.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan deuresis
osmotik

15
 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya gangguan
transport O2
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan
kesadaran
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelelahan

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria NOC NIC
Keperawatan Hasil
1. Kekurangan Kriteria Hasil : NOC NIC
volume cairan - Mempertahankan - Fluid Fluid management
urine output sesuai balance - Timbang
Definisi dengan usia dan BB, - Hydration popok/pembalut jika di
: penurunan cairan BJ urine normal, HT - Nutritional perlukan
intravaskular, normal - Status: Food - Pertahankan catatan
interstisial, dan - Tekanan darah, and Fluid intake dan output yang
atau intraseluler. nadi, suhu tubuh Intake akurat
Ini mengacu pada dalam batas normal - Monitor status hidrasi
dehidrasi, - Tidak ada tanda (kelembaban membran
kehilangan cairan tanda dehidrasi, mukosa, nadi adekuat,
saat tanpa Elastisitas turgor tekanan darah
perubahan pada kulit baik, membran ortostatik), jika
natrium mukosa lembab, diperlukan
tidak ada rasa haus - Monitor vital sign
Batasan yang berlebihan - Monitor masu kan
Karakteristik makanan / cairan dan
Perubahan status hitung intake kalori
mental harian
Penurunan tekanan - Kolaborasikan
darah pemberian cairan IV
Penurunan tekanan - Monitor status nutrisi
nadi - Berikan cairan IV pada
Penurunan volume suhu ruangan
nadi - Dorong masukan oral
Penurunan turgor - Berikan penggantian
kulit nesogatrik sesuai output
Penurunan turgor - Dorong keluarga untuk
lidah membantu pasien
Penurunan haluaran makan
urin - Tawarkan snack (jus
Penurunan buah, buah segar)
pengisisan vena - Kolaborasi dengan
Membran mukosa dokter
kering - Atur kemungkinan
Kulit kering tranfusi

16
 Peningkatan - Persiapan untuk
hematokrit tranfusi
Peningkatan suhu Hypovolemia
tubuh Management
Peningkatan - Monitor status cairan
frekwensi nadi termasuk intake dan
Peningkatan output cairan
kosentrasi urin - Pelihara IV line
Penurunan berat - Monitor tingkat Hb dan
badan hematokrit
Tiba-tiba (kecuali - Monitor tanda vital
pada ruang ketiga) - Monitor respon pasien
Haus terhadap penambahan
Kelemahan cairan
- Monitor berat badan
Faktor Yang - Dorong pasien untuk
Berhubungan menambah intake oral
Kehilangan cairan - Pemberian cairan IV
aktif monitor adanya tanda
Kegagalan dan gejala kelebihan
mekanisme regulasi volume cairan
- Monitor adanya tanda
gagal ginjal

2. Ketidakefektifan Kriteria Hasil : NOC NIC

perfusi jaringan Mendemonstrasikan - Circulation Peripheral Sensation
perifer status sirkulasi yang status Management
ditandai dengan : - Tissue (Manajemen sensasi
Definisi - Tekanan systole dan Perfusion : perifer)
: Penurunan diastole dalam cerebral - Monitor adanya daerah
sirkulasi darah ke rentang yang tertentu yang hanya
perifer yang dapat diharapkan peka terhadap
mengganggu - Tidak ada ortostatik panas/dingin/tajam/tum
kesehatan hipertensi pul
- Tidak ada tanda - Monitor adanya
Batasan tanda peningkatan paretese
Karakteristik : tekanan intrakranial - lnstruksikan keluarga
Tidak ada nadi (tidak lebih dari 15 untuk mengobservasi
Perubahan fungsi mmHg). kulit jika ada isi atau
motorik Mendemonstrasikan, laserasi
Perubahan kemampuan kognitif - Gunakan sarung tangan
karakteristik kulit yang ditandai untuk proteksi
(warna, elastisitas, dengan : - Batasi gerakan pada
rambut, - Berkomunikasi kepala, leher dan
kelembapan, kuku, dengan jelas dan punggung
sensasi, suhu) sesuai dengan - Monitor kemampuan
Perubahan tekanan kemampuan BAB
darah diekstremitas - Menunjukkan - Kolaborasi pemberian

17
Waktu pengisian perhatian, analgetik
kapiler > 3 detik konsentrasi dan - Monitor adanya
Klaudikasi orientasi tromboplebitis
Warna tidak - Memproses - Diskusikan menganai
kembali ketungkai informasi penyebab perubahan
saat tungkai - Membuat sensasi
diturunkan keputusan dengan
Kelambatan benar
penyembuhan luka Menunjukkan fungsi
perifer sensori motori
Penurunan nadi cranial yang utuh :
Edema tingkat kesadaran
Nyeri ekstremitas membaik tidak ada
Bruit femoral gerakan gerakan
Pemendekan jarak involunter
total yang ditempuh
dalam uji berjalan 6
menit
Pemendekan jarak
bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
Perestesia
Warna kulit pucat
saat elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :
Kurang
pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok, gaya
hidup monoton,
trauma, obesitas,
asupan garam,
imobilitas)
Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)
Diabetes melitus
Hipertensi
Gaya hidup
monoton
Merokok

18
3. Ketidakefektifan Kriteria Hasil : NOC NIC
bersihan jalan - Mendemonstrasikan Respiratory Airway suction
napas batuk efektif dan status : - Pastikan kebutuhan
Definisi suara nafas yang Ventilation oral/tracheal suctioning
: Ketidakmampuan bersih, tidak ada Respiratory - Auskultasi suara nafas
untuk sianosis dan status : Airway sebelum dan sesudah
membersihkan dyspneu (mampu patency suctioning.
sekresi atau mengeluarkan - Informasikan pada klien
obstruksi dan sputum, mampu dan keluarga tentang
saluran pernafasan bernafas dengan suctioning
untuk mudah, tidak ada - Minta klien nafas dalam
mempertahankan pursed lips) sebelum suction
kebersihan jalan - Menunjukkan jalan dilakukan.
nafas. nafas yang paten - Berikan O2 dengan
(klien tidak merasa menggunakan nasal
Batasan tercekik, irama untuk memfasilitasi
Karakteristik : nafas, frekuensi suksion nasotrakeal
Tidak ada batu pernafasan dalam - Gunakan alat yang steril
Suara napas rentang normal, setiap melakukan
tambahan tidak ada suara tindakan
Perubahan nafas abnormal) - Anjurkan pasien untuk
frekwensi napas - Mampu istirahat dan napas
Perubahan irama mengidentifikasikan dalam setelah kateter
napas dan mencegah dikeluarkan dan
Sianosis faktor yang dapat nasotrakeal
Kesulitan berbicara menghambat jalan - Monitor status oksigen
atau mengeluarkan nafas pasien
suara - Ajarkan keluarga
Penurunan bunyi bagaimana cara
napas melakukan suksion
Dipsneu - Hentikan suksion dan
Sputum dalam berikan oksigen apabila
jumlah yang pasien menunjukkan
berlebihan bradikardi, peningkatan
Batuk yang tidak saturasi O2, dll
efektif - Airway Management
Orthopneu - Buka jalan nafas,
Gelisah guanakan teknik chin
Mata terbuka lebar lift atau jaw thrust bila
perlu
Faktor Yang - Posisikan pasien untuk
Berhubungan : memaksimalkan
Lingkungan ventilasi
Perokok pasif - Identifikasi pasien
Mengisap asap perlunya pemasangan
Merokok alat jalan nafas buatan
Obstruksi jalan - Pasang mayo bila perlu

19
 nafas - Lakukan fisioterapi
Spasme jalan nafas dada jika perlu
Mokus dalam - Keluarkan sekret
jumlah berlebihan dengan batuk atau
Eksudat dalam suction
jalan alveoli - Auskultasi suara nafas,
Maten asing dalan catat adanya suara
jalan napas tambahan
Adanya jalan napas - Lakukan suction pada
buatan mayo
Sekresi - Berikan bronkodilator
bertahan/sisa bila perlu
sekresi - Berikan pelembab udara
Sekresi dalam Kassa basah NaCI
bronki Lembab
Fisiologis : - Atur intake untuk cairan
Jalan napas alergi mengoptimalkan
Asma keseimbangan.
Penyakit paru - Monitor respirasi dan
obstruktif kronik status O2
Hiperplasi dinding
bronkial
Infeksi
Disfungsi
neuromuskular

4. Intoleran aktivitas Kriteria Hasil : NOC NIC

Definisi - Berpartisipasi dalam - Energy Activity Therapy
: Ketidakcukupan aktivitas fisik tanpa conservation - Kolaborasikan dengan
energi psikologis disertai peningkatan - Activity tenaga rehabilitasi
atau fisiologis tekanan darah, nadi tolerance medik dalam
untuk melanjutkan dan RR - Self Care : merencanakan program
atau menyelesaikan - Mampu melakukan ADLs terapi yang tepat
aktifitas kehidupan aktivitas sehari-hari - Bantu klien untuk
sehari-hari yang (ADLs) secara mengidentifikasi
harus atau yang mandiri aktivitas yang mampu
ingin dilakukan. - Tanda-tanda vital dilakukan
normal - Bantu untuk memilih
Batasan - Energy psikomotor aktivitas konsisten yang
Karakteristik : - Level kelemahan sesuai dengan
Respon tekanan - Mampu berpindah: kemampuan fisik,
darah abnormal dengan atau tanpa psikologi dan social
terhadap aktivitas bantuan alat - Bantu untuk
Respon frekwensi - Status mengidentifikasi dan
jantung abnormal kardiopulmunari mendapatkan sumber
terhadap aktivitas adekuat yang diperlukan untuk
Perubahan EKG - Sirkulasi status baik aktivitas yang
yang - Status respirasi : diinginkan

20
mencerminkan pertukaran gas dan - Bantu untuk
aritmia ventilasi adekuat mendapatkan alat
Perubahan EKG bantuan aktivitas seperti
yang kursi roda, krek
mencerminkan - Bantu untuk
iskemia mengidentifikasi
Ketidaknyamanan aktivitas yang disukai
setelah beraktivitas - Bantu klien untuk
Dipsnea setelah membuat jadwal latihan
beraktivitas diwaktu luang
Menyatakan - Bantu pasien/keluarga
merasa letih untuk mengidentifikasi
Menyatakan kekurangan dalam
merasa lemah beraktivitas
- Sediakan penguatan
Faktor Yang positif bagi yang aktif
Berhubungan : beraktivitas
Tirah Baring atau - Bantu pasien untuk
imobilisasi mengembangkan
Kelemahan umum motivasi diri dan
Ketidakseimbangan penguatan
antara suplai dan - Monitor respon fisik,
kebutuhan oksigen emosi, social dan
Imobilitas spiritual
Gaya hidup
monoton

21
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik adalah sindrom berkaitan
dengan kekurangan insulin secara relative, paling sering terjadi pada panderita
NIDDM. Angka kematian HHNK 40-50%, lebih tinggi dari pada diabetik
ketoasidosis. Karena pasien HHNK kebanyakan usianya tua dan seringkali
mempunyai penyakit lain. Sindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik
mengambarkan kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon.
Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel,
sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan hormon glukagon
menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma.
Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kondisi hiperosmolar
serum akan menarik cairan intraseluler ke dalam intra vaskular, yang dapat
menurunkan volume cairan intraselluler.

22
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Asociation. (2013).Standar of Medical Care in diabetes.

Diabetes Care, 33 (1), S11-S61.

Asman. (1996). Buku ajar ilmu penyakit dalam,Edisi ketiga. Jakarta: balai
penerbit FKUI.
Departemen Endokrinologi dan Metabolisme FKUI RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo. Jakarta.
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta:
EGC
Hudak dan Gallo. (2000). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, edisi VI,
volume II. Jakarta: EGC.
Ignatafisius, D.D., dan Workman, m. L. (2016). Medical-Surgical Nursing:
Clients-Centered Coaboratif Care. Six Edition, 1 & 2. Misouri: Saunders
Elsevier.
NANDA-I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2018-2020, Ed. 11
Permana, Hikmat. (2016). Terapi Cairan dan Nutrisi pada Kelainan
Endokrinologi. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Bandung: FK UNPAD.

Price, Sylvia Anderson. (1995). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta:

Media Aesculapius.

Smeltzer, Suzanne C. (2013). Buku ajar keperawatan medikabedah Brunner dan

Suddarth. Edisi 8. Jakarta: EGC.
Stillwell.(2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Edisi: 3. Jakarta: EGC.

23