PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENERIMA MANFAAT RUMAH PELAYANAN

SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING

SEMARANG

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Pengkajian dilakukan di Ruang anggrek rumah pelayanan sosial lanjut usia Pucang
Gading Semarang 25 September 2017

a. Nama Lansia : Ny. A

b. Usia : 58 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Pernikahan : Janda
e. Agama : Islam
f. Alamat : Semarang
g. Pekerjaan : tidak bekerja
h. Dx. Medis : Hipertensi
i. No. induk :
j. Tanggal masuk :
Keluarga yang bisa dihubungi
a. Nama :-
b. Usia :-
c. Alamat :-
d. Pekerjaan :-
e. Hubungan dengan PM :-

2. RIWAYAT KESEHATAN
Pengkajian Dilakukan pada tanggal 25 September 2017
TD duduk : 150/100 mmhg, berbaring : 150/100 mmHg, berdiri : 150/100 mmHg
N : 80 x/menit
 RR : 21 x/menit
S : 36,8oC
TB : 150 cm
BB :70 kg
a. Alasan Masuk Ke Rumah Pelayanan Sosial Pucang Gading
Penerima manfaat mengatakan sudah tahun di rumah pelayanan social lanjut usia
Pucang Gading Semarang, penerima manfaat mengatakan masuk di panti atas
kemauannya sendiri karena dirumah tidak ada yang merawat ketika PM sakit .
b. Diagnosa Medis
Hipertensi
c. Penyakit yang pernah di alami
Penerima manfaat memiliki riwayat hipertensi sejak tahun yang lalu hingga
sekarang. Penerima manfaat mengeluh sakit kepala sebelah dan kadang merasa sakit
pada bagian tangan dan kaki.
Pengkajian nyeri yang didapatkan :
P : saat aktivitas berlebih
Q : seperti di tusuk – tusuk jarum
R : kepala bagian belakang
S : skala nyeri 5 (sedang)
T : berulang, nyeri datang ketika kelelahan dan banyak pikiran.
Jika penerima manfaat merasa pusing, maka dirinya istirahat tidur dan segera
melaporkan ke petugas Rumpelsos untuk mendapatkan obat.Penerima manfaat juga
mengatakan bahwa sekarang kakinya sering kaku-kaku.
d. Penerima manfaat pernah operasi pengangkatan kandungan.
e. Penerima manfaat tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
f. Macam obat yang diminum sekarang
-
Berdasarkan resep dokter,kebiasaan merokok tidak ada, minum alcohol tidak

3. KEBUTUHAN OKSIGENASI
Pernafasan :RR : 21 x/menit, irama teratur,kedalaman normal, tidak sesak nafas, cuping
 hidung tidak ada, auskultasi vesikuler, nadi : N : 85 x/menit, irama teratur, TD :
150/100
mmHg,Edema tidak ada,sianosis tidak ada, nyeri dada tidak ada

4. KEBUTUHAN NUTRISI
Penerima manfaat makan 3X sehari, diit makan sesuai dengan diit yang diberikan oleh
pihak Rumpelsos. Penerima manfaat tidak selalu menghabiskan makanan yang disajikan,
terkadang nasi masih tersisa.Penerima manfaat kondisi giginya 2 karies , turgor kulit
penerima manfaat kurang elastis dan tidak terdapat dekubitus.TB : 150 cm BB :70 kg

5. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELIMINASI

Penerima manfaat minum air putih 3-7 gelas sehari.Pihak Rumpelsos juga menyediakan
air setiap pagi dan sore, tetapi penerima manfaat hanya menghabiskan setengah gelas,
karena dirinya tidak terlalu suka dengan air.Mukosa bibir penerima manfaat lembab.
Penerima manfaat tidak mengalami masalah dalam pola eliminasi BAB 2 hari 1 x sekali
dengan konsistensi lembek dan warna kuning kecoklatan dan BAK 7-9 X sehari dengan
warna kuning jernih dan berbau khas urine.Penerima manfaat tidak mengalami
inkontinensia urine.

6. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian aktivitas
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan alat
4 : semua dengan bantuan
Macam ADL 0 1 2 3 4
Makan, 
Minum
Mandi 
Berpakaian 
 BAB/BAK 
Transfer dari 
TT
Berjalan 
Naik tangga 

PENGGUNAAN ALAT BANTU

Perlu
 Wolker

Indeks KATZ ( AKS ) : A, B, C, D, E, F, G

Kebiasaan olahraga : penerima manfaat mengatakan setiap pagi ikut senam lansia
Merasa mudah lelah : tidak
Bila melakukan aktivitas : kadang – kadang pusing
Kontraktur : tidak
Penerima manfaat mengatakan pernah jatuh, terpleset dikamar mandi
Kebiasaan tidur malam 7 jam
Penerima manfaat perasaan setelah bangun tidur bugar

7. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Agama : Islam , PM mengatakan sering mengikuti acara – acara keagamaan di musholla
yang ada di Rumpelsos.

8. KOMUNIKASI
PM berbicara lancar

9. POLA PERSEPSI DAN SENSORI

Baik
10. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
PM mengatakan sulit tidur siang karena suasana yang bising di Rumpelsos, sedangkan
pada malam hari PM hanya tidur 5 jam pada malam hari dan sering terbangun dimalam
hari karena panas dan digigit nyamuk.

11. KOPING DAN TOLERANSI STRES

Jika PM Stress memilih untuk istirahat, akhir akhir ini PM merasa kurang nyaman
karena sering pusing,

12. STATUS MENTAL

Keadaan emosi PM stabil baik, memori baik, skor minimental status:- kesimpulan –

13. SOSIAL EKONOMI

PM tidak bekerja, asuransi kesehatan tidak ada, dalam keadaan sehari-hari PM tidak
mndapat bantuan dari sanak saudara manapun.
 FORMAT ANALISA DATA
Nama PM : Ny.A Nama Mahasiswa : faradila simpu
Alamat : Semarang NIM : 1708045
NO. Tanggal Data Masalah Keperawatan Etiologi
1. 25/9/2017 S : Penerima manfaat menderita Nyeri akut berhubungan agen cidera biologis
hipertensi sejak tahun yang lalu dengan agen cidera
hingga sekarang. Penerima manfaat biologis
mengeluh sakit kepala.
Pengkajian nyeri yang didapatkan :
P : saat aktivitas berlebih
Q : seperti di tusuk – tusuk jarum
R : kepala bagian belakang
S : skala nyeri 5 (sedang)
T : berulang, nyeri datang ketika
kelelahan dan banyak pikiran.
Pemeriksaan TTV :
TD : 150/100 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,8 oC

2. 25/09/2017 S: Penerima manfaat terkadang tidak Gangguan Pola Tidur kondisi fisik
bisa tidur siang, jika bisa tidur berhubungan dengan
siang sekitar jam 14.00-15.00. kondisi fisik
Tidur pada malam hari dimulai
dari jam 21.00-23.00 kemudian
terbangun dan pada pukul 01.40
PM mulai tidur lagi sampai jam
03.00. PM mengatakan sering
terbangun saat malam hari.
Penerima manfaat tidak
menggunakan bantuan obat tidur
ketika akan tidur.
 O: PM saat siang hari terkadang bisa
tidur tetapi Juga terlihat sering
tidak bisa tidur
Pemeriksaan TTV :
TD : 150/100 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,8 oC

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kondisi fisik
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Dx Tujuan dan KH Intervensi TTD
Kep
25 Sept 1 Setelah dilakukan 1) Observasi keadaan umum Faradila
2017 tindakan keperawatan 2) Monitor tanda-tanda vital simpu
selama 3x7 jam 3) Kaji nyeri pada penerima
gangguan rasa nyeri manfaat
(pusing) dapat teratasi 4) Ajarkan cara mengatasi
dengan KH penerima nyeri dengan tehnik
manfaat tampak rileks, distraksi relaksasi
sehat, skala nyeri 1 5) Berikan penjelasan
(ringan) mengenai penyakit
hipertensi
6) Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi

25 sept 2 Setelah dilakukan 1) Bina hubungan saling Faradila

2017 tindakan keperawatan percaya dengan PM simpu
selama 3x7 jam 2) Identifikasi situasi yang
diharapkan pola tidur mencetuskan gejala kurang
PM dapat tercukupi tidur.
dengan KH Pola Tidur 3) Identifikasi metode koping
PM yang digunakan dalam
tercukupiPenerima menghadapi gejala kurang
manfaat tampak lebih tidur.
rileks 4) Identifikasi tanda – tanda
gejala kurang tidur
5) Ajarkan PM cara mengatasi
kurang tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/waktu No Dx Kep Implementasi Respon PM TTD
Selasa, I Mengobservasi keadaan S:PM mengatakan kepalanya
26/09/2017jam umum PM agak pusing, kaki dan
13.00 WIB tangan kemeng-kemeng
O: PM tampak lemah dan
hanya rebahan di
tempat tidur

13.30 WIB S: PM mengatakan bersedia

I Memonitor TTV PM
untuk di tensi berbaring
O: PM tampak tenang
TD : 150/100 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,8 oC

14.00 I Mengkaji Nyeri PM

S: PM mengatakan
kepalanya pusing.
yang didapatkan :
P : saat aktivitas berlebih
Q : seperti di tusuk – tusuk
jarum
R : kepala bagian belakang
S : skala nyeri 5 (sedang)
T : berulang, nyeri datang
ketika kelelahan dan banyak
pikiran.
14.15 WIB I Mengajarkan teknik S: PM mengatakan bersedia
relaksasi nafas dalam di ajari teknik relaksasi
kepada PM untuk nafas dalam untuk
mengurangi nyeri mengurangi nyeri
O: PM mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat.

S: PM mengatakan sering
14.30 WIB II Mengidentifikasi
merasakan sulit tidur
penyebab gangguan pola
setelah bangun pada
tidur
tengah malam.
O: PM tampak kurang tidur
TD : 130/90 mmhg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC

S: PM mengatakan kalau
Mengidentifikasi tanda- gelisah, tidurnya kurang
14.30 WIB I
tanda kurang tidur PM O: PM tampak gelisah,
kurang fokus saat diajak
berbincang-bincang.
Rabu, I Mengobservasi keadaan S: PM mengatakan
27/09/2017 umum PM kepalanya masih pusing,
jam 09.00 kaki dan tangan
WIB kemeng-kemeng
O: PM tampak lemah dan
hanya rebahan di
tempat tidur

09.30 WIB I Memonitor TTV PM

S: PM mengatakan bersedia
untuk di tensi
O: PM tampak tenang
TD : 130/90mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
I Mengkaji Nyeri PM
10.00 WIB S: PM mengatakan
kepalanya pusing.
P : saat digunakan
untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : berulang, nyeri datang
ketika kelelahan dan
banyak pikiran
O: PM tampak menahan rasa
sakit.
1,2 Meminta PM melakukan
10.15 WIB teknik relaksasi nafas S: PM mengatakan bersedia
untuk mengurangi nyeri. melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
 untuk mengurangi nyeri
O: PM tampak mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat.

10.20 WIB II Mengkaji pola tidur PM

S: PM mengatakan tidurnya
agak cukup
O: PM tampak lebih rileks

Kamis, I Mengobservasi keadaan S:PM mengatakan kepalanya

21/09/2017 umum PM masih pusing, kaki dan
jam 09.00 tangan kemeng-kemeng
WIB O: PM sering berbaring
kadang duduk di tepi
tempat tidur

09.30 WIB S: PM mengatakan bersedia

I Memonitor TTV PM
untuk di tensi
O: PM tampak tenang
TD : 140/90mmhg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 oC

S: PM mengatakan
10.00 WIB I Mengkaji Nyeri PM pusingnya sudah agak
berkurang.
 P : saat digunakan
untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 3
T : berulang, nyeri datang
ketika kelelahan dan
banyak pikiran
O: PM tampak menahan rasa
sakit.

10.15 WIB Meminta PM melakukan S: PM mengatakan bersedia

I teknik relaksasi nafas melakukan teknik
dalam untuk mengurangi relaksasi nafas dalam
nyerinya untuk mengurangi nyeri.
O: PM tampak mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat.

S: PM mengatakan menjadi
10.30 WIB Memberikan penkes
lebih paham mengenai
mengenai hipertensi pada
I hipertensi setelah
PM
diberikan penjelasan
O: PM tampak
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/waktu No Dx Kep Evaluasi TTD
Selasa, I S: PM mengatakan kepalanya agak pusing, kaki dan tangan
19/9/2017 kemeng-kemeng
Jam 13.30 WIB O: PM tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur
TD : 130/90 mmhg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Ulangi intervensi no 1,2,3,4,6

S: PM mengatakan belum bisa tidur nyenyak

II O: PM tampak lemah
TD : 130/90 mmhg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Ulangi intervensi no. 5 dan lanjutkan intervensi no. 6

Rabu, I PM : mengatakan kepalanya masih pusing, kaki dan tangan

21/09/2017 kemeng-kemeng
jam 13.30 WIB O: PM tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur
TD : 130/90mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Ulangi intervensi 1-6
II
S: PM mengatakan tidurnyqnya sudah agak enak
O: PM tampak lebih tenang
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no. 7

Kamis, I S: PM mengatakan kepalanya masih pusing, kaki dan

22/09/2017 tangan kemeng-kemeng
Jam 13.30 WIB O: PM tampak lemah dan hanya rebahan di tempat tidur
A: TD : 140/90mmhg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Ulangi intervensi no 1-6

II
S: PM mengatakan tidurnya sudah enak
O: PM tampak lebih tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Optimalkan intervensi 1-7
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DI RUANG ANGGREK DENGAN
HIPERTENSI DI RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA
PUCANG GADING SEMARANG

Di Susun :
Faradila Simpu

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANKARYA HUSADA
SEMARANG
2017