DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 26/12/2018

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 8 RIESGO 809 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005240 FECHA SINIESTRO 19/12/2018 HORA 09:30 FECHA DENUNCIA 26/12/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 26/12/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 6901 - FORD FOCUS TREND EXE 2.0 RBIII MODELO 2013 COLOR AZUL
CHASIS AODADJ077244 PATENTE MHG00604 MOTOR 8AFAZZFFCDJ07
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE MADRIGAL, NORMA PATRICIA COND. HABITUAL SI
DOMICILIO PRES LUIS SAENZ PEÑA 1454 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 26003324 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 04/05/1977 SEXO FEMENINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 01/11/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 01/11/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO GODOY CRUZ 2570
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO SOBRE LA CALLE GODOY CRUZ FRENTE AL NÚMERO 2570 , UN VEHÍCULO
PARTICULAR QUE CIRCULABA POR DELANTE DEL MOVIL REALIZA UNA FRENADA BRUSCA A CAUSA DE QUE UN RODADO SALE SORPRESIVAMENTE DELANTE
DE LA MARCHA DEL MISMO, A LO QUE EL OFICIAL AL VOLANTE NO LLEGA A DETENER SU MARCHA , ORIGINANDO DE ESA MANERA UNA COLISIÓN ENTRE
AMBOS RODADOS . PRODUCTO DEL HECHO EL MÓVIL NO SUFRIÓ DAÑOS . NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

26/12/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE