ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CEDERA KEPALA RINGAN

Nama : Intan Purnamasari(1811A0012)
Sri Cusniah(1811A0025)
Judul askep : ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : D.S

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar

Tanggal masuk : 30 September 2018 pk. 21.30 WIB

Tanggal pengkajian: 1 Oktober 2018 pk 14.30 WIB

Sumber informasi : Suami Klien

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini

Ø Keluhan utama

Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas

 Saat pengkajian : pusing dan mual muntah

Ø Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan

keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang
berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh
membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada
kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan
pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk observasi
selanjutnya.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah

b. Status Kesehatan Masa Lalu

Ø Penyakit yang pernah dialami

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam
biasa. Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-),
hipertensi (-)

Ø Alergi

Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)

Ø Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan

kesehatan)

Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

d. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii

Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt

Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
 Inj. Remopain 3x 1 gr IV

Inj. Bralin 3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan.

Bila sakit ringan seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat
jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan
alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting
dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.

b. Pola Nutrisi/metabolic

Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas
sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena
mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah
muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat
makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari
tadi pagi ± 100 cc air putih.

c. Pola eliminasi

Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ±
1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali
dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas
tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum x

Mandi x

Toileting x

Berpakaian x
 Mobilisasi di tempat tidur x

Berpindah x

Ambulasi ROM x

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
Okigenasi:

Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)

e. Pola tidur dan istirahat

Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang.
Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit
kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.

f. Pola kognitif-perseptual

Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien
mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata
lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh
telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak
terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh
sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan
kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama
saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).

g. Pola persepsi diri/konsep diri

Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.

h. Pola seksual dan reproduksi

Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi
teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.

i. Pola peran-hubungan
 Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik.
Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan
teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.

j. Pola manajemen koping stress

Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta

pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup
terbuka terhadap masalah yang dialaminya.

k. Pola keyakinan-nilai

Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah
MRS klien hanya berdoa dari tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Lemah

Tingkat kesadaran : komposmentis

GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4

0
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 C RR :22 x/mnt
TD :115/70 mmHg

c. Keadaan fisik (IPPA)

1) Kepala dan leher

Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra
(+) sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome
(-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuning
bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di
daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan refleks +/+,
anemis (-), deviasi trakea (-)

Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan

nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)

2) Dada
 Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)

Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama

Auskultasi : Paru-paru :

suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-

Jantung :

S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

3) Payudara dan ketiak

Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)

4) Abdomen

Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik
8-10 x/mnt.

5) Genetalia

Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)

6) Integumen

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).

7) Ekremitas

Ø Atas

Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3
cm tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-),
sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │ 555

555 │ 555
Ø Bawah

Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat,

kekuatan motorik 555 │ 555

555 │ 555
 8) Pemeriksaan neurologis

Ø Status mental dan emosi

Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan

kecelakaan yang dialami.

Ø Pengkajian saraf kranial

Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.

Ø Pemeriksaan Refleks

Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Data laboratorium yang berhubungan

Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :

WBC : 12,2 g/dL

Hb : 13,3 g/dL

Hct : 38,2 %

Plt : 226

b. Pemeriksaan Radiologi

Ro” Skull : Chepal hematome (+)

CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural

hematome (-)
ANALISA DATA

No TGL DATA INTERPRETASI MASALAH

1 1 DS : Trauma pada kepala Nyeri akut
Okt
Sakit kepala ↓ (Domain 12.Kelas
2018 berdenyut-denyut pada 1.
Kerusakan seluler
regio parietal sinistra,
kadang-kadang disertai ↓
pusing.
Pelepasan histamin,
DO : bradikinin,dan
kalium di nosiseptor
– Luka robek pada regio
parietal dextra sepanjang ↓
5 cm dengan nyeri tekan
(+). Impuls saraf
menyebar di
– Chepal hematome pada sepanjang serabut
regio parietal dextra saraf perifer aferen
– Skala nyeri 4-5 ↓
( sedang )
Serabut A&C
– Tampak meringis melokalisir sumber
terutama saat bergerak nyeri dan mendeteksi
intensitas nyeri
– N :92 x/mnt TD: 115/70
mmHg ↓
Nyeri terutama di
daerah trauma
2 1 DS : Trauma pada kepala Mual
Okt
– Mengeluh mual-mual ↓ (Domain
2018 dan tidak nafsu makan 12.Kelas1)
Rangsangan pada
– Muntah 4 kali sejak pusat muntah di
MRS medula
DO : ↓
– Muntah (+) berisi sisa Mual
makanan
– Porsi makan tidak habis
3 1 DS : Fraktur basis cranii Risiko Infeksi
Okt
– Telinga kiri terasa penuh ↓ (Domain11.Kelas1)
2018 berisi cairan
 DO : Duramater robek
– Otore (+) pada telinga ↓
kiri
CSS keluar melalui
– Hasil CT Scan : Fraktur telinga/hidung
Basis Cranii
↓
– Luka robek pada regio
Organisme bisa
parietal dextra sepanjang
masuk ke dalam isi
5 cm
cranial melalui
hidung, telinga, sinus
Luka robek di kepala
↓
Barrier pertahanan
tubuh terbuka
↓
Port de entre
masuknya kuman
↓
Risiko infeksi
4 1 DS : Trauma pada PK : Peningkatan
Okt kepala Tekanan
– Riwayat jatuh dengan
Intrakranial
2018 kepala membentur aspal ↓
(domain
– Riwayat pingsan (+) Chepal hematome
DO: ↓
– Hasil foto skull : chepal Bila hematome
hematome meluas
– Hasil CT Scan : ↓
Fraktur Basis Cranii Mendesak ruangan
intrakranial
– Otore (+)
↓
Peningkatan TIK
↓
Mengurangi aliran
drh ke otak
 ↓
Perfusi jar. cerebral
terganggu
5 1 DS : Nyeri dan pusing Defisit perawatan
Okt bila bergerak diri
Sakit kepala
2018 berdenyut-denyut ↓ (Domain 4 kelas 5)
kadang-kadang disertai Tidak mampu
pusing terutama bila memenuhi
bergerak kebutuhan secara
mandiri
DO:
↓
– Tampak meringis bila
bergerak ADL dibantu
– Kebutuhan sehari-hari
((ma/mi,mandi,berpakaia
n, toileting ) dibantu
suami

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

NO. DX TGL DIAGNOSA TGL TT

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI

1 1 Okt Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma

2018 pada kepala) d/d mengeluh sakit
kepala,luka robek pada regio parietal,
tampak meringis saat bergerak, skala nyeri
4-5(sedang)

2 1 Okt Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan

2018 TIK ) ditandai dengan mengeluh mual,
muntah 4 kali sejak MRS, tidak mau
makan.

3 1 Okt Risiko infeksi b/d trauma

2018

4 1 Okt PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial

2018

5 1 Okt Defisit perawatan diri (makan,

mandi,toileting, berpakaian) b/d nyeri
2018
ditandai dengan ma/mi , mandi, toileting,
berpakaian dibantu
C. PERENCANAAN
HARI/ N RENCANA KEPERAWATAN
O
TGL TUJUAN &KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
D HASIL
X

Kamis1/1 1 Setelah diberikan a. Kaji keluhan a.Merupakan hal penting

0/ tindakan kep. nyeri baik utk mengevaluasi
selama 2×24 jam kualitas keefektifan terapi.
2018
diharapkan nyeri maupun
b. Merupakan
berkurang kuantitas
indikator/derajat nyeri
Kriteria hasil : b. Observasi tidak langsung.
adanya
– Melaporkan nyeri c. Membantu
tanda-tanda
berkurang mengurangi/mengalihka
nyeri nonverbal
n nyeri dan
– Klien tampak seperti ekspresi
meningkatkan rasa
tenang dan rileks wajah, gelisah,
percaya diri klien
diaforesis.
– Skala nyeri
d. Analgetik mengurangi
menurun c. Ajarkan teknik
nyeri dan kegelisahan.
relaksasi dan
distraksi seperti
teknik nafas
dalam,
mobilisasi
bertahap.
d. Kolaboratif
pemberian
analgetik

Kamis 2 Setelah diberikan a. Kaji keluhan a.Mengetahui intensitas

tindakan perawatan mual dan mual dan menghindari
1/10/
selama 2×24 jam faktor-faktor faktor yang memperberat.
2018 diharapkan nausea yang
b.Menyediakan makanan
berkurang. meringankan/
yang disukai klien.
memper
Kriteria hasil :
c.Mencegah distensi gaster
berat.
– Melaporkan yang dapat meningkatkan
pengurangan rasa b. Kolaboratif mual.
mual. dengan
d. Mengurangi
petugas gizi ttg
– Tidak ada muntah mual-muntah dengan
diet yang
menekan reflek muntah
– mampu ditoleransi
menghabiskan klien.
min. ½ porsi
c. Anjurkan
 makan yang makan dengan
disediakan porsi kecil
sering
d. Kolaboratif
pemberian
antiemetika
bila
mual-muntah
meningkat
Kamis 3 Setelah diberikan a. Berikan a.Mengurangi risiko
tindakan perawatan tampón pada masuknya kuman dari
1/10/
selama 3×24 jam telinga luar.
2009 diharapkan tidak
b.Observasi b. Mengetahui
terjadi infeksi.
pengeluaran perkembangan keadaan
Kriteria hasil : otore, pasien dan tanda-tanda
tanda-tanda awal infeksi.
– Suhu 36-370 C
vital,
c. Menurunkan pemajanan
– Nadi 60-100 tanda-tanda
terhadap pembawa
x/mnt infeksi pada
kuman penyebab
luka dan
– Tidak ada tanda-tanda
infeksi.
tanda-tanda infeksi d.Cara pertama untuk
infeksi pada luka. meningeal menghindari terjadinya
– tidak ada c.Batasi
infeksi nosokomial.
tanda-tanda pengunjung e. Tindakan profilaksis
infeksi meningeal terutama yang untuk mencegah infeksi
( tidak ada mengalami
kejang, kaku ISPA
kuduk, demam d.Berikan
tinggi) perawatan luka
dan tampón
secara aseptik,
pertahankan
teknik cuci
tangan yang
baik.
e. Delegatif
pemberian
antibiotika
Kamis 4 Setelah diberikan a. Beri posisi a. Meningkatkan aliran
tindakan perawatan kepala lebih balik vena dari kepala
1/10/
selama 3×24 jam tinggi ( head shg mengurangi
2009 diharapkan perawat up 300) dan kongesti dan edema
dapat pertahankan atau risiko peningkatan
meminimalkan kepala/leher TIK. Kepala yanng
komplikasi dari pada posisi miring pada salah satu
peningkatan TIK tengah/netral sisi menekan vena
jugularis dan
Kriteria hasil : b. Observasi ketat
menghambat aliran
tanda-tanda
Tanda-tanda vena shg me↑ TIK.
peningkatan
peningkatan TIK
TIK b. Mengetahui secara
(pe↓ kesadaran,
tanda-tanda dini pe↑
bradikardi, kejang, c. Delegatif
TIK
papiledema, pemberian
muntah proyektil) Citicolin c. Meningkatkan
terdeteksi secara metabolisme jaringan
dini serebral
Kamis 5 Setelah diberikan a. Kaji a.Membantu
tindakan perawatan kemampuan klien mengantisipasi/merencana
1/10/
selama 3×24 jam melakukan kan pemenuhan kebutuhan
2018 diharapkan klien aktivitas secara individual
mampu sehari-hari.
b.Melatih kemandirian ,
memenuhi kebutu
b.Latih klien mempertahankan harga
han sehari-hari
memenuhi diri dan meningkatkan
secara bertahap
kebutuhan pemulihan
Kriteria hasil: sehari-hari secara
bertahap bila
– Kebutuhan
tidak ada
sehari-hari
kontraindikasi
terpenuhi
-Klien mampu
melakukan
aktivitas
perawatan diri
sesuai
kemampuan
D. IMPLEMENTASI
Hari Jam No Tindakan perawatan Respon Klien TT
Tgl Dx
Kamis 15.00 1,2,3,4 Mengkaji keluhan nyeri baik Klien masih mengeluh
kualitas maupun kuantitas nyeri kepala dan pusing
1/10/ 16.00 1,3,4
Mengobservasi adanya Klien tampak meringis bila
2018 17.30 2
tanda-tanda nyeri nonverbal bergerak,diaforesis (-),
seperti ekspresi wajah,
 18.00 2 gelisah, diaforesis. kadang-kadang gelisah.
18.30 2 Mengajarkan teknik relaksasi Klien sudah bisa
dan distraksi seperti teknik melakukan teknik nafas
19.00 2
nafas dalam dalam.
Memberi posisi kepala head Kesadaran baik,
0
up 30 bradikardi(-),kejang (-)
Mengobservasi tanda-tanda Reaksi alergi (-)
peningkatan TIK
Keluhan mual-muntah
Melaksanakan tindakan masih. Klien ingin pindah
delegatif pemberian analgetik TT supaya jauh dari kamar
dan antibiotika :Remopain 1 mandi. Klien minta makan
ampul, tyason 1 gr cair/juice/susu.
dan citichplin 1 amp
Petugas gizi akan
Kaji keluhan mual dan mengganti diet sesuai
faktor-faktor yang permintaan klien
meringankan/memper
Klien mengatakan akan
berat. berusaha menuruti anjuran
perawat
Memindahkan klien ke TT lain
Klien muntah-muntah
Melaksanakan tindakan
setelah makan berisi sisa
kolaboratif dengan petugas gizi
makanan vol ± 50 cc
ttg diet yang ditoleransi klien.
Prog. Dr bedah :
Menganjurkan makan dengan
porsi kecil sering Inj. Lemetik 1 amp IV
Mengobservasi mual-muntah Reaksi alergi (-)
Melaksanakan tindakan
kolaboratif dgn dokter
mengusulkan pemberian
antiemetika
Melaksanakan tindakan
kolaboratif pemberian inj
Lemetik 1 amp. IV
Memberi KIE untuk
membatasi pengunjung
Jumat 08.00 5 Mengkaji kemampuan klien Klien mengatakan belum
melakukan aktivitas bisa bergerak sendiri
2/10/ 09.00 1,2,3,4
sehari-hari. karena masih pusing
2018 09.15 1,3,4
Menganjurkan keluarga untuk Keluarga menyatakan
membantu klien memenuhi
11.30 2 kebutuhan sehari-hari selama bersedia membantu klien
masih pusing/nyeri
14.30 1,2,3,4 S : 36,70 C N : 88 x/mnt,
Mengobservasi pengeluaran TD : 100/70 mmHg, otore
16.30 1,3,4
otore, tanda-tanda vital, (-)
18.00 2 tanda-tanda infeksi pada luka
Luka masih basah,
dan tanda-tanda infeksi
tanda-tanda infeksi (-).
meningeal, tanda-tanda
peningkatan TIK Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Mengkaji keluhan nyeri baik
kualitas maupun kuantitas Kesadaran baik, bradikardi
(-), papiledema (-)
Menganjurkan teknik relaksasi
dan distraksi seperti teknik Keluhan nyeri berkurang
nafas dalam dibandingkan hari
kemarin.
Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian analgetik Klien sudah bisa
dan antibiotika :Remopain 1 miring-miring sendiri
ampul, tyason 1 gr tanpa keluhan nyeri.
dan citicholin 1 amp
Klien sudah melakukan
Mengobservasi mual-muntah teknik relaksasi dengan
nafas dalam
Menganjurkan makan dengan
porsi kecil sering Reaksi alergi (-)
Mengobservasi pengeluaran Mual (+), muntah (-) sejak
otore, tanda-tanda vital, tadi malam
tanda-tanda infeksi pada luka
dan tanda-tanda infeksi Klien sudah minum susu
meningeal dari pagi 150 cc, air putih
100 cc
Mengkaji keluhan nyeri baik 0
kualitas maupun kuantitas, S : 36,7 C N : 88 x/mnt,
keluhan mual muntah TD : 100/70 mmHg, otore
(-),
Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian analgetik Luka masih basah,
dan antibiotika :Remopain 1 tanda-tanda infeksi (-).
ampul, tyason 1 gr Tanda-tanda perangsanagn
dan citicholin 1 amp meningeal (-).Kesadaran
Melatih pasien mobilisasi baik,gelisah9-),
duduk. kejang(-),papiledema (-)

Mengobservasi kemampuan Keluhan nyeri sudah

klien ma/mi berkurang, skala nyeri 3-4
(sedang), mual(+), muntah
(-)
 Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi
duduk dengan dibantu dan
sudah bisa minum sendiri.
Sabtu 08.00 5 Mengkaji kemampuan klien Klien sudah bisa duduk
melakukan aktivitas dan berdiri tanpa bantuan
3/10/ 09.00 1,2,3,4
sehari-hari.
Klien sudah bisa berjalan
2018 10.00 3
Mengobservasi pengeluaran ke kamar mandi dengan
14.30 1,3,4 otore, tanda-tanda vital, bantuan
tanda-tanda infeksi pada luka
16.30 2 S : 36,50 C N : 84 x/mnt,
dan tanda-tanda infeksi
TD : 110/70 mmHg, otore
17.00 1,2,3,4 meningeal (-)
18.00 1,2 Mengkaji keluhan nyeri baik
Luka masih basah,
kualitas maupun kuantitas
1,3,4 tanda-tanda infeksi (-),
Merawat luka secara aseptik balutan lepas
5
Melaksanakan tindakan Tanda-tanda perangsanagn
2 delegatif pemberian analgetik meningeal (-)
dan antibiotika :Remopain 1
Keluhan nyeri sudah
ampul, tyason 1 gr
berkurang, skala nyeri 1-2
dan citicholin 1 amp
pusing(-)
Mengobservasi mual-muntah
Luka terawat baik, tanda
Mengobservasi pengeluaran infeksi (-)
otore, tanda-tanda vital,
Reaksi alergi (-)
tanda-tanda infeksi pada luka
dan tanda-tanda infeksi Mual (+), muntah (-) .
meningeal, tanda-tanda Minum susu 200 cc sejak
peningkatan TIK (-) pagi.
Mengkaji keluhan nyeri baik S : 36,60 C N : 86 x/mnt,
kualitas maupun kuantitas, TD : 110/70 mmHg, otore
keluhan mual muntah (-)
Melaksanakan tindakan Luka mulai mengering,
delegatif pemberian analgetik tanda-tanda infeksi (-).
dan antibiotika :Remopain 1
ampul, tyason 1 gr Tanda-tanda perangsanagn
dan citicholin 1 amp meningeal (-)

Mengkaji kemampuan klien Tanda-tanda peningkatan

memenuhi kebutuhan TIK (-)
sehari-hari Keluhan nyeri jauh
Mengobservasi mual-muntah berkurang, skala nyeri 1-2,
klien tampak lebih rileks,
 dan porsi makan tidak meringis saat
bergerak.
Keluhan mual masih
dirasakan, muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisaberjalan
ke kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami.
Mual(+), muntah (-), nafsu
makan kurang. Dari pagi
hanya minum susu 2 gelas
dan air putih 2 gelas.

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

NO HARI/ JAM NO EVALUASI TT
TGL DX
1 Sabtu 14.30 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
3 Okt O: – Klien tampak tenang dan rileks
2018 – Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
A: Nyeri akut teratasi
P : Lanjutkan Askep
2 Sabtu 18.00 2 S : Keluhan mual (+)
3 Okt O : – Tidak ada muntah
2018 – Belum mampu menghabiskan min. ½ porsi
makan yang disediakan( hanya minum susu
2 gelas dan air putih 1 gelas)
A : Mual belum teratasi
P : Lanjutkan askep
Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian
antiemetika oral

3 Sabtu, 14.30 3 S:–

3 Okt O: – Suhu 36-370 C
2018 – Nadi 60-100 x/mnt
 – Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
– Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam
tinggi)
A: Resiko infeksi teratasi
P: Lanjutkan askep
Rencana aff hecting hari ke-5
4 Sabtu 14.30 4 S:–
3 Okt O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran,
bradikardi, kejang, papiledema, muntah
2018
proyektil) tidak ada
A: Peningkatan intracranial tidak terjadi
P: Lanjutkan askep
5 Sabtu, 17.00 5 S:
3 Okt O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
2018 -Klien mampu melakukan aktivitas perawatan
diri sesuai kemampuan ( klien sudah bisa
berjalan ke kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami)
A: Defisit perawatan teratasi
P: Lanjtutkan askep