LEMBAR PESETUJUAN

JUDUL KASUS : CKB (Cedera Kepala Berat)

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : Di Ruang IGD RS. Sari Mulia Banjarmasin
KELOMPOK : 3 (Tiga)
NAMA ANGGOTA : Abufikri Madhani (14.IK.372)
Hariyati (14.IK.389)
M. Syaud Faisal (14.IK.405)
Noor Laila Sari (14.IK.407)
Rundy Irama (14.IK.412)
Selly Resty Pratama (14.IK.413)
Siti Khadijah (14.IK.414)
Sri Linda (14.IK.41)

Banjarmasin, Juli 2018

Mengetahui,

RS. Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Parso, S.Kep M. Sobirin Mohtar,Ns.,M.Kep

NIK. 137.02.00.01 NIK. 19.44.2018.174
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : CKB (Cedera Kepala Berat)

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : Di Ruang IGD RS. Sari Mulia Banjarmasin
KELOMPOK : 3 (Tiga)
NAMA ANGGOTA : Abufikri Madhani (14.IK.372)
Hariyati (14.IK.389)
M. Syaud Faisal (14.IK.405)
Noor Laila Sari (14.IK.407)
Rundy Irama (14.IK.412)
Selly Resty Pratama (14.IK.413)
Siti Khadijah (14.IK.414)
Sri Linda (14.IK.416)

Banjarmasin, Juli 2018

Mengetahui,

RS. Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES Sari Mulia Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Parso, S.Kep M. Sobirin Mohtar,Ns.,M.Kep

NIK. 137.02.00.01 NIK. 19.44.2018.174

Menyetujui,
Program Studi Ilmu Keperawatan dan Pofesi Ners
Ketua

Dini Rahmayani, S.Kep.,Ns.,MPH

NIK.19.44.2004.008
 (FORMAT RESUME IGD TRAUMA)
RESUME KEPERAWATAN PASIEN TRAUMA
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

I. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 75 Tahun
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan :-
6. Alamat : Puruk Cahu
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
10. Tgl Masuk RS : 3 Juli 2018
11. Diagnosa Medis : CKB (Cidera Kepala Berat)
12. No. Rekam Medik : 20 – xx – xx
13. Tanggal Pengkajian : 3 Juli 2018

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien mengelami kecelakaan lalu lintas
malam hari pukul 20.00 WIB, kronologis kejadian tidak diketahui oleh
keluarga karena tiba-tiba Ny. S sudah tidak sadarkan diri, oleh keluarga Ny.
S dibawa ke RS yang ada di Puruk Cahu disana Ny. S mengalami muntah
darah bercampur makanan + 3x. Selama disana pasien dilakukan tindakan
penjahitan luka pada kepala bagian atas + 5 cm. Karena alat tidak memadai
untuk menegakan diagnosa akhirnya Ny. S dirujuk ke RS. Sari Mulia.
Setelah + 7 perjalanan akhirnya Ny. S tiba di IGD RS. Sari Mulia dan
 langsung dilakukan pemeriksaan. Hasil pemeriksaan didapatkan hasil
keadaan umum pasien tampak lemah dan pucat, Tekanan darah 80/50
mmHg, Nadi 125x/menit, Respirasi 28x/menit, SPO2 95% dengan
menggunakan NRM 12 liter, S: 36,6 oC, GCS: 4 (E1 V1 M2) pupil tampak
anisokor disebelah kanan. Tampak adanya raccoon eyes dimata sebelah
kanan, konjungtiva tampak anemis, terdapat sianosis, terdapat jejas
dipunggung sebelah kanan, pasien dilakukan perawatan luka dan dilakukan
pemasangan OPA untuk mengembalikan kepatenan jalan nafas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami trauma karena
kecelakaan seperti yang dialami Ny. S sekarang.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan tidak ada
riwayat penyakit genetik seperti diabetes melitus dan penyakit menular
seperti hepatitis.

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas, tampak darah membeku disekitar mulut dan
terpasang OPA

2. Breathing
Pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu nafas, tampak jejas
dipunggung sebelah kanan, pasien terpasang NRM 12 liter dengan SPO2
95% RR 28x/m dan suara nafas crackles.

3. Circulation
Tampak raccoon eyes dimata sebelah kanan, akral teraba hangat, terdapat
sianosis di bibir, tidak terdapat edema diekstrimitas, CRT <2 detik, TD: 80/50
mmHg, N: 125x/m, S: 36,6 oC, SPO2: 95%.
 4. Disability
Kesadaran : Semi komo, GCS:4 (E1 V1 M2), pupil anisokor di sebelah kanan,
refleks cahaya (+) dimata sebelah kiri, konjungtiva tampak anemis, refleks
babinski tidak ada, tonus otot tidak mampu melawan gravitasi
1111 1111
111 1111

IV. Riwayat Kesehatan (SAMPLE)

1. S (Sign and Symtoms)
- Terdapat luka pada kepala sebelah kanan bagian atas + 5 cm
- Pasien mengalami penuruan kesadaran (Semi koma) dengan GCS: 4
(E1 V1 M2)
- Pupil mata sebelah kanan anisokor
- Tampak adanya raccoon eyes dimata sebelah kanan
- Terdapat jejas dipunggung sebelah kanan sebesar 6 cm

2. A (allergies)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat maupun makanan.

3. M (Medication)
-

4. P (Past Ilness)
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit yaitu
hipertensi.

5. L (Last Meal)
Keluarga pasien mengatakan pasien kira-kira makan terakhir pukul 19.00
WIB dirumah.

6. E (Event)
 Saat pasien keluar rumah tiba-tiba beberapa saat kemudian keluarga
mendapat kabar bahwa Ny. S mengalami kecelakaan dengan kronologis
yang tidak diketahui dengan jelas.

V. Data Fokus
1. Inspeksi
Keadaan umum pasien lemah dan terlihat pucat, pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS : 4 (E1 V1 M2), pupil anisikor sebelah
kanan, konjungtiva tampak anemis, terdapat sianosis di bibir, tampak luka
jahitan + 5 cm di kepala sebelah kanan, mulut pasien tampak kotor dengan
darah beku, SPO2 95%, pasien terpasang oksigen NRM 12 liter, tampak
sumbatan jalan nafas, pasien terpasang OPA, tampak jejas di punggung
sebelah kanan + 6 cm, tampak adanya otot bantu nafas, pasien terpasang
infus diekstrimitas atas sebelah kiri dengan RL 40 TPM, pasien terpasang
kateter dengan urin output + 1000 cc.

2. Palpasi
Akral teraba hangat, nadi 125x/menit, TD 80/50 mmHg, nyeri tekan tidak
diketahui karena pasien mengalami penurunan kesadaran.

3. Perkusi
Terdengar hipersonor dikedua lapang paru, saat diperkusi terdengar bunyi
pekak di jantung, terdengar bunyi timpani saat diperkusi dibagian abdomen

4. Auskultasi
Bunyi crackls, ronkhi dikedua lapang paru dan bising usus 8x/menit

5. Tanda - Tanda Vital

Tekanan Darah : 80 / 50 mmHg
MAP = Sistol + 2 kali diastol = 80 + 100 = 60 mmHg
3 3

Nadi :125x/mnt (Kualitas: lemah, Ritme: ireguler)

 Respirasi : 28x/mnt (Effort: cepat dangkal, Ritme: ireguler)
Suhu : 36,60C
GCS : E1 V1 M2 = 4
Pupil : Anisokor sebelah kanan

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium

Pasien dilakukan pemeriksaan diagnostik dan laboratorium namun hasil
belum keluar karena pasien dirujuk kembali ke RSUD. Ulin Banjarmasin.
VI. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi (TABEL)
Penjelasan Tujuan/Kriteria
No Data Dx. Kep Intervensi (NIC) Rasional Implementasi Evaluasi
ilmiah Hasil (NOC)
1. DS : Penurunan Dengan Label :Tissue Label : 1. Agar dapat 1. Mencatat S:-
DO : kapasitas terhentinya Perfusion(Cerebr intracranial menentukan respon pasien O:
- Pasien adaptif alirah darah al) perfusion (ICP) tindakan yang terhadap - TD : 80/60
mengalami intrakranial keotak maka Setelah dilakukan Monitoring tepat pada stimulasi mmHg
penurunan b.d cedera oksigen yang tindakan 1. Catat respon pasien dengan (MAP: 66,7
kesadaran otak harusnya keperawatan pasien terhadap 2. Agar dapat memberikan mmHg)
- GCS E1 V1 M2 : masuk keotak perubahan perfusi stimulasi mengurangi (rangsangan - N : 110 x/m
4 dengan akan jaringan teratasi 2. Posisikan pasien terjadinya nyeri) - RR : 25xm
kesadaran semi berkurang sebagian dengan pada posisi semi tekanan 2. Memposisikan - SPO2 : 97 %
koma (Kusuma, kriteria hasil : fowler intrakranial pasien pada - Pasien tampak
- Pupil anisokor 2016). 1. Tekanan systole 3. Monitor tekanan 3. Agar tekanan posisi semi masih
sebelah kanan dan diastole intrakranial dan intrakranial fowler dengan mengalami
- Konjungtiva dalam rentang respon neurologi dapat (head up penurunan
tampak anemis yang diharapkan terhadap aktivitas terkontrol dengan 30º) kesadaran
dan pasien yaitu 120/80 4. Membatasi 4. Agar cairan 3. Membatasi - Nilai GCS 4 (E1
terlihat pucat mmHg gerakan pada pada otak gerakan pada V1 M2) dengan
- Terdapat 2. Tidak ada kepala, leher dan dapat dibuang kepala, leher kesadaran semi
sianosis di bibir ortostatik punggung melalui urin dan punggung koma
hipertensi sehingga dengan cara
- TD : 80 / 50 3. Tidak ada 5. Berkolaborasi tekanan (mempertahank - Pasien tampak
mmHg peningkatan dalam pemberian intrakranial an posisi head diam tanpa
- N:125x/mnt tekanan terapi berkurang up) melakukan
- Respirasi : intrakranial tidak 5. Untuk 4. Memonitor pergerakan
28x/mnt dalam rentang mencegah tekanan - Pasien tidak
- Suhu : 36,60C (tidak lebih dari bertambahnya intrakranial dan berespon
- SPO 2: 95% 15 mmHg) tekanan respon terhadap
Neurology intrakranial neurologi rangsangan
Status terhadap nyeri
4. Tingkat aktivitas dengan
kesadaran (memeriksa A : masalah
membaik tanda vital belum teratasi
5. Tidak ada secara berkala
gerakan dan menghitung P : Pertahankan
involunter MAP menilai Intervensi 1-5
status
kesadaran
pasien)
5. Berkolaborasi
dalam
pemberian
(terapi oksigen
 menggunakan
NRM dengan
konsentrasi 12
liter/menit)
Penjelasan Tujuan/Kriteria
No Data Dx. Kep Intervensi (NIC) Rasional Implementasi Evaluasi
ilmiah Hasil (NOC)
2. DS : - Bersihan Tertutupnya Airway patency Airway 1. Mengetahui 1. Menilai S: -
jalan nafas saluran jalan Setelah dilakukan management tingkat kesadaran:
DO : tidak efektif nafas dapat asuhan 1. Melakukan kesadaran (GCS: E1 V1 O:
- Pasien b.d obstruksi menyebabkan keperawatan penillaian pasien M2= 4 dan - Pasien tampak
tampak jalan nafas terganggunya selama perawatan kedasadaran 2. Memaksimalk pupil anisokor belum mampu
menggunakan sistem diharapkan jalan 2. Atur posisi an ventilasi sebelah menunjukan
OPA pernafasan nafas pasien paten pasien 3. Mengetahui kanan) jalan nafas
- Terdapat otot (Kusuma, dengan kriteria 3. Observasi dan penyebab 2. Memposisikan yang paten
bantu nafas 2016) hasil: kaji penyebab terjadinya pasien (head - Terdapat
- Terdengar 1. Menunjukan sumbatan jalan sumbatan up 30º) sianosis di
bunyi crackles jalan nafas yang nafas pada jalan 3. Memaksimalk bibir
- Terdengar paten 4. Pasang OPA nafas an ventilasi - Suara nafas
hipersonor 2. Tidak ada 5. Berikan oksigen 4. Untuk dengan masih
dikedua sianosis untuk membuka (memasang terdengar
lapang paru 3. Frekuensi nafas memaksimalka jalan nafas OPA) crackles
dalam rentang n ventiasi
- Terdengar normal (12- 6. Melakukan vital 5. Untuk 4. Melakukan - Tampak otot
ronkhi saat 22x/m) sign memenuhi perawatan bantu nafas
diauskultasi 4. Tidak ada suara kadar oksigen pada pasien - Suara nafas
- Terdapat nafas abnormal dalam darah dengan masih ronkhi
sianosis di (tidak ada 6. Mengetahui (Membersihka - Pasien
bibir sumbatan jalan keadaan n mulut pasien diberikan
- TTV : nafas dan suara umum pasien / oral hygiene) terapi oksigen
R: 25x/menit nafas vesikuler) vital sign 5. Memonitor 12 liter dengan
- SpO2: 95 % respirasi & NRM
saturasi - R: 25x/menit
(R: 28x/menit) SpO2: 97 %
(SpO2: 95 %)
6. Berkolaborasi A: Masalah
memberikan teratasi
oksigen (NRM sebagian
12 lpm)
P: Intervensi
dilanjutkan 1-6
 PENGARUH PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASKER
SEDERHANA DAN POSISI KEPALA 30º TERHADAP PERUBAHAN
TINGKAT KESADARAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG
DI RSUD

ABSTRAK
Cedera kepala adalah cedera mekanik baik secara langsung atau tidak
langsung yang mengenai kepala mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur
tulang tengkorak, robekan selaput otak, dan kerusakan jaringan otak, serta
gangguan neurologis.Metode dasar dalam melakukan proteksi otak pada
pasien cedera kepala adalah dengan membebaskan jalan nafas dan
oksigenasi yang adekuat.Pemberian oksigen melalui masker sederhana
dan posisi kepala 30° merupakan tindakan yang tepat pada klasifikasi
cedera kepala sedang untuk melancarkan perfusi oksigen ke serebral
sehingga membantu peningkatan status kesadaran. Tujuan penelitian ini
untuk mengetahui GCS sebelum dan sesudah pemberian oksigen melalui
masker sederhana dan posisi kepala 30° serta menganalisis pengaruh
pemberian oksigen melalui masker sederhana dan posisi kepala 30°
terhadap perubahan tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala sedang.
Penelitian ini merupakan penelitian Quasi-Experimental dengan 30
responden. Uji yang digunakan adalah Wilcoxon Test. Hasil penelitian
menunjukan ada pengaruh pemberian oksigen masker sederhana dan
posisi kepala 30° terhadap perubahan tingkat kesadaran pada pasien
cedera kepala sedang. GCS nilai rata-rata sebelum adalah 17,92 dan GCS
nilai rata-rata sesudah 14,09 dengan nilai p 0,009. Penelitian ini bersifat
aplikatif sehingga perlu direflikasi dan dikembangkan untuk meningkatkan
kualitas pelayanan asuhan keperawatan gawat darurat dan monitoring.
 ANALISIS PICO

P (Problem)
Pengaruh pemberian oksigen melalui masker sederhana dan posisi kepala 30º
terhadap perubahan tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala sedang dengan
sample pasien cedera kepala sedang yang dirawat di RSUD ULIN Banjarmasin
sebanyak 30 responden.

I (Intervention)
Peneltian ini menggunakan Quasi Experimental dengan jenis penilitian pretest dan
postest pada 30 responden dengan cidera kepala sedang. Intervensi dilakukan
sekali pertama dengan mengukur GCS terlebih dahulu lalu diberikan oksigen
dengan simple mask dan head elevasi 30º, kemudian GCS diukur kembali selama
24 jam.

C (Comperation)
Hasil penelitian yang dilakukan Noor khalilati (2014) bahwa pemberian oksigen
yang tepat pada pasien cedera kepala adalah dengan menggunakan masker
biasa, karena lebih efektif meningkatkan saturasi oksigen dibandingkan dengan
nasal kanul. menurut Summers,dkk (2009) untuk memaksimalkan oksigenasi perlu
pengaturan elevasi kepala lebih tinggi karena dapat memfasilitasi peningkatan
aliran darah keserebral, dimana pada posisi kepala 30º terjadi peningkatan aliran
darah ke otak (cerebral blood flow, CBF). Sedangkan dari penelitian ini
menggabungkan 2 intervensi dengan pemberian oksigen dengan masker
sederhana yang dilakukan oleh Noor khalilati (2014) dan pengaturan elevasi
kepala 300 yangdilakukan oleh Summers,dkk (2009).

O (Outcome)
Hasil penelitian menunjukan ada pengaruh pemberian oksigen masker sederhana
dan posisi kepala 30° terhadap perubahan tingkat kesadaran pada pasien cedera
kepala sedang. GCS nilai rata-rata sebelum adalah 10 dan GCS nilai rata-rata
sesudah 11 dengan nilai p value 0,009. Fokus utama pelaksanaan pasien yang
mengalami cidera kepala adalah pencegahan terjadinya cidera otak sekunder.
Pemberian oksigen dan memelihara tekanan darah yang baik dan adekuat untuk
mencukupi perfusi otak adalah hal yang paling utama untuk mencegah dan
membatasi terjadinya cidera otal sekunder. Oksigenisasi merupakan kebutuhan
dasar manusia yang paling mendasar, komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-
sel dalam tubuh. Sedangkan, elevasi kepala untuk meningkatkan aliran darah ke
otak dan mencegah peningkatan TIK. Melakukan head elevasi tidak boleh lebih
dari 30º dengan rasional mencegah peningkatan resiko penurunan tekanan perfusi
serebral dan selanjutnya dapat memperburuk iskemia jika terdapat vasopasme.
Penelitian ini didukung oleh penelitian tentang “Pengaruh Terapi Oksigen
Menggunakan Non-Reabreating Mask Terhadap Tekanan Parsial CO2 Darah
pada Pasien Cedera Kepala Sedang dimana pada hasil penelitian ini menunjukkan
bahwa perlakuan terhadap 16 sampel pasien cks dari bulan Desember 2012
sampai Januari 2013 yang masuk IGD RS. DR. M Djamin Padang didapatkan nilai
rata-rata pCO2 sebelum dan sesudah terapi oksigen menggunakan NRM masing-
masing 32,06 ± 6,35 dan 39,00 ± 3,74. Nilai pH darah setelah pemberian terapi
ini 75% berada pada nilai normal , penelitian ini sesua dengan teori tekanan gas
campuran menurut Jhon Dalton bahwa tingginya fraksi inspirasi O2 akan
meningkatkan tekanan parsial gas tersebut yang dapat menurunkan tekanan
parsial CO2 dalam NRM, dan pada penelitian “Pengaruh terapi oksigenasi nasal
prong terhadap perubahan saturasi oksigen pasien cedera kepala di IGD RSUP
PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO” Menyebutkan bahwa sebagian besar
responden datang ke RS dengan keadaan hipoksia ringan –sedang dengan SaO2
90%-<95%. Setelah pemberian oksigenasi nasal prong selama 30menit berada
dalam SPO2 95%-100%.