PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………….. (L/P) TanggalDirawat : …………………
Umur : …………….. ……… TanggalPengkajian : ……………........
Alamat : ………………………
Pendidikan : .....................................
Agama : .................................... RuangRawat : …………………
Status : ....................................
Pekerjaan : ………………………
JenisKel. : ………………………
No RM : ………………………

ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernahmengalamigangguanjiwa di masalalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Pengobatansebelumnya
 Berhasil
 Kurangberhasil
 Tidakberhasil
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik ………… ………… ………… …………
2. Aniayaseksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasandalamkeluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahanpertumbuhandanperkembangan  Resikotinggikekerasan
 Berdukaantisipasi  Ketidakefektifan penatalaksanaan
 Berdukadisfungsional regiment terapeutik
 Responpaska trauma  Lain-lain, jelaskan ..................
 Sindroma trauma perkosaan

4. Pengalamanmasalalu yang tidakmenyenangkan

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahanpertumbuhandanperkembangan  Responpaska trauma
 Berdukaantisipasi  Sindroma trauma perkosaan
 Berdukadisfungsional  Lain-lain, jelaskan ..................

17
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalauada :
Hubungankeluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayatpengobatan : ……………………………………………………………...

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : ……………….
1. Keadaanumum :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital:
TD: …….mm/Hg
N:……..x/m
S…….
P……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
 Turun
 Naik

4. Keluhanfisik:
 Tidak
 Ya,
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Risikotinggiperubahansuhutubuh  PerubahanNutrisi:
 Defisit Volume Cairan LebihdarikebutuhanTubuh
 Kelebihan Volume Cairan  KerusakanMenelan
 ResikoTinggiterhdapInfeksi  PerubahanEliminasifaeses
 RisikoTinggiterhadapTransmisiInfeksi  PerubahanEliminasi urine
 PerubahanNutrisi: KurangdarikebutuhanTubuh  Kerusakanintegritaskulit
 Lain-lain, jelaskan...........

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelumdansesudahsakit)

1. Genogram:

KeteranganGambar :

Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kopingkeluargatidakefektif : ketidakmampuan  Lain-lain, jelaskan...........
 Kopingkeluargatidakefektif : kompromi
 Kopingkeluarga : potensialuntukpertumbuhan
18
2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Identitas :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Peran :
………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
e. Hargadiri :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungansosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilaidankeyakinan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Kegiatanibadah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

19
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidakrapi
 Penggunaanpakaiantidaksesuai
 Cara berpakaiantidaksepertibiasanya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidakmampumemulaipembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........

20
4. Afek dan Emosi
a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 MerasaKesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,BeratdanPanik)
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan
 Risiko tinggi cidera  Risiko diri membahayakan diri
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)  Risiko diri penganiaayan diri
 Ketakutan  Risiko tinggi mutilasi diri
 Isolasi sosial  Lain-lain, jelaskan..........
 Ketidakberdayaan

5. Interaksiselamawawancara
 Bermusuhan
 Tidakkooperatif
 Mudahtersinggung
 Kontakmatakurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Risiko tinggi kekerasan
 Kerusakan interaksi sosial  Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Risiko membahayakan diri  Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman

Ilusi
 Ada
 Tidakada
21
 Depersonalisasi
 Ada
 Tidakada

Derealisasi
 Ada
 Tidakada

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,
pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. ArusPikir dan bentuk pikir:
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 PengulanganPembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 PikiranBunuhDiri
 Preokupasi
 PikiranIsolasisosial
 Ide yang terkait
 PikiranRendahdiri
 Pesimisme
 Pikiranmagis
 Pikirancuriga
 Fobia,sebutkan…………..

 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
22
  Dosa
 Sisippikir
 Siar piker
 Kontrolpikir

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguanperhatian

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)

10. Memori
 Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
 Gangguandayaingatjangkapendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguandayaingatsaatini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................
23
 11. Tingkat konsentrasidanberhitung
 Mudahberalih
 Tidakmampuberkonsentrasi
 Tidakmampuberhitungsederhana
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuanpenilaian
 Gangguanringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Dayatilikdiri
 Mengingkaripenyakit yang diderita
 Menyalahkanhal-haldiluardirinya
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan

24
 :……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahatdantidur
 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 TidurMalam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaanobat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaankesehatan
Ya Tidak
PerawatanLanjutan 
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga 
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Aktifitasdalamrumah
Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
Pengaturankeuangan
25
 9. Aktifitas di luarrumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicaradengan orang lain  Minumalkhohol
 Mampumenyelesaikanmasalah  Reaksilambat/berlebihan
 Teknikrelaksasi  Bekerjaberlebihan
 Aktifitaskonstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencideraidiri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………..................
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

IX. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya …………….………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganpendidikan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganperumahan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganekonomi, spesifiknya ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…
 Masalahlainnya, spesifiknya ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)  Sindrom stres relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Lain-lain, jelaskan......
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

26
X. PENGETAHUAN KURANGTENTANG
Apakahklienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang
kurangtentangsuatuhal?
 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistempendukung
 Faktorpresipitasi
 Mekanismekoping
 Penyakitfisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : ………………………………………………………………
Terapimedik : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

XII. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

5 DS:

DO:

6 DS:

DO:

27
XIII. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. ............................................................

XIV. POHON MASALAH

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

Malang, ……………………….
Perawat yang mengkaji

____________________________

28
NIM/NIRM: …………………….

29