You are on page 1of 27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS


POST OPERASI OPEN REDUCTION WITH INTERNAL FIXATION
(ORIF) DAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS NYERI AKUT
DI RUANG TERATAI BAWAH RSUD SIDOARJO

OLEH :

MONICA PERTIWI CHANDRA WIJAYA 201804038


NANIK NUR AFIAH 201804039
NOVALIA OKTAVIANA BEI 201804040

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2018
Lembar Persetujuan

Asuhan Keperawatan Pada Ny S Dengan Dx Medis Post Operasi Masektomi


Sinistra Dan Masalah Keperawatan Prioritas Nyeri Akut Di Ruang Teratai Bawah
RSUD Sidoarjo ini telah disetujui pada tanggal ………………

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Iriene Kusuma Wardhani M.Kep., Ners Nuraini, S.Kep., Ners


NRK :14-045 NIK : 19800831200812015

Mengetahui,

Ketua Program Studi Profesi Ners Kepala Ruangan Teratai

Sisilia Indriasari W., M.Kep., Ners Nuraini, S.Kep., Ners


NRK : 04-021 NIK : 19800831200812015
BAB I
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2018 jam : 08.00 WIB (11 jam post OP)
Tanggal MRS : 14 Oktober 2018 jam : 21.00 WIB No RM : 895XXX
Tangggal operasi : 16 Oktober 2018 jam : 08.55 WIB
Diagnosa Masuk : Close Frakture Tibia Fibula Sinistra
Diagnosa Post Op : Post Operasi ORIF Plating
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medik
Asal Masuk : IGD
Cara Masuk : dengan kereta dorong
Masuk RS terakhir : -
Alasan :-
Data Umum
Identitas Klien
Nama : Nn. D Umur : 12 Tahun Jenis Kelamin : P
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa :Jawa /Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M Umur : 34 Tahun Jenis Kelamin : L
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Tamat SMA
Hubungan dengan klien : Ayah
Status Pembiayaan : BPJS non PBI
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Pasien mengungkapkan nyeri pada kaki kirinya saat
berubah posisi, nyeri seperti tertusuk benda tajam, NRS 5,
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada hari Senin 14 Oktober 2018 pukul 07.00 WIB, kaki kiri pasien tertimpa balok
besi saat rumahnya direnovasi. Setelah itu, pasien merasakan nyeri dan kaki sulit untuk
digerakkan. Pasien hanya dibaringkan ditempat tidur untuk beristirahat dan tidak diberikan
obat apa-apa. Pada jam 16.00 WIB keadaan pasien semakin lemas dan tidak sadarkan diri,
kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD. Pukul 17.22 WIB pasien tiba di
IGD dengan keadaan umum lemah. Dilakukan pengkajian oleh perawat IGD dengan hasil
TD : 111/76 mmHg, nadi 110 x/menit, RR : 22x/menit, suhu: 35,4⁰C, GCS 4-5-6, kaki kiri
tampak bengkak dan sakit saat digerakkan. Di IGD, pasien mendapatkan terapi Infus D5 ½
NS 14 tpm, Antrain 350 mg IV dan Ranitidin 35 mg IV. Pasien disarankan untuk MRS
oleh dokter untuk perawatan lebih lanjut dan keluarga menyetujui. Pukul 21.00 WIB
pasien dibawa masuk ke Ruang Teratai bawah, keadaan umum pasien sadar baik, TD:
110/70 mmHg, nadi 100 x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36°C. Pukul 22.00 WIB pasien
dipasang backslab di kaki kiri.

1
2

Tanggal 15 Oktober 2018 pukul 11.00 WIB pasien dilakukan pemeriksaan radiologi
dengan hasil tampak fraktur pada bagian neck distal Os Cruris, laboratorium faal
hemostatis dengan hasil PPT 10,8 detik (9,9-13,3 detik), KPPT/APTT 30,9 detik (28,8-39
detik) dan faal ginjal dengan hasil BUN 5,1 mg/dl (6-23 mg/dl), Creatinin 0,4 mg/dl (0,5-
0,9 mg/dl), SGOT 14 U/L (<32 U/L), SGPT 8 U/L (<33 U/L), Natrium 136 mmol/L (137-
145 mmol/L), Kalium 3,4 mmol/L (3,6-5 mmol/L). Pasien direncanakan operasi pada
tanggal 16 Oktober 2018 dan pasien puasa mulai jam 01.00 WIB.
Tanggal 16 Oktober 2018 pukul 08.55 pasien dilakukan operasi ORIF Platting
Fibula dan Tibia Sinistra dengan anastesi regional SAB dengan obat Lidodex 5%, posisi
pasien telentang dan tidak dipasang kateter. TD: 108/53 mmHg, nadi : 71 x/menit, suhu:
36°C, operasi berlangsung selama 2 jam. Pasien kembali ke ruangan pada pukul 16.00
WIB, kondisi tiba di Teratai adalah TD : 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 37°C,
GCS: 4-5-6, keadaan umum lemah dan kaki kiri dibebat dengan Tensocrepe. Pasien
mendapat terapi Antrain 3x1 gr IV, Ranitidin 2x35 mg IV, Sefazolin 3x1gr IV dan
Gentamicin 2x80 mg IV

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengungkapkan pasien mempunyai sakit maag


sejak 2 tahun yang lalu. Saat maag kambuh, pasien minum obat promag yang dibeli di
warung. Pasien belum pernah mengalami jatuh atau patah tulang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat
fraktur, rheumatoid atau kanker tulang.

Riwayat Pengobatan yang pernah didapatkan:


Tidak Ada

Pola Fungsi Kesehatan


1. Persepsi terhadap Kesehatan
Merokok : √ Tidak Ya, jumlah : …………………......
Konsumsi Alkohol : √Tidak Ya, jumlah : ………………
Konsumsi Jamu : √Tidak Ya, frekwensi : ……………
Obat-obatan : √Tidak Ya, frekwensi : ………………
Alergi : √Tidak Ya

2. Pola Aktivitas dan Latihan


Kemampuan Perawatan Diri
AKTIVIT Di Rumah Di RS
S 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian / berdandan √ √
Eliminasi √ √
Mobilisasi di tempat tidur √ √
Pindah √ √
Ambulasi √ √
Naik tangga √ -
Belanja √ -
Memasak √ -
Merapikan rumah √ -
3

Keterangan Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =


perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidak mampu
Pasien membutuhkan bantuan orang lain dan tergantung karena dalam kondisi bedrest
pasca operasi

3. Pola Istirahat dan Tidur


Di Rumah
Waktu tidur : 8 jam (malam 22.00-05.00 WIB)
Kualitas : tidur nyenyak
Gangguan tidur : √Tidak Ya, Sebutkan :
Di RS
Waktu tidur : 5 jam (malam jam 21.00-04.00 WIB)
Kualitas : tidak nyenyak
Gangguan tidur : Tidak √Ya, Sebutkan : sering terbangun karena
tindakan di RS saat pemberian terapi obat (antrain dan cefazolin) maupun saat observasi
TTV

4. Pola Nutrisi – Metabolik


Di Rumah
Diet khusus :√Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Nafsu makan : √Normal Turun, porsi makan : satu porsi habis
Berat Badan : Tidak Ya, Sebutkan : 40 Kg
Waktu : 1 bulan yang lalu
Kesulitan menelan : Tidak Ya, Sejak Kapan : …………………
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan : √Tidak Ya
Di RS
Diet khusus : √Tidak Ya, Sebutkan :
Nafsu makan : √ Normal Turun, porsi makan : satu porsi habis
Berat Badan : Tidak Ya,
Sebutkan : tidak dikaji karena pasien bed rest
Waktu :……. Hari / minggu / bulan
Kesulitan menelan : √Tidak Ya, Sejak Kapan : …………………
Masalah kulit : Tidak √ Ya : Ada bekas luka operasi

5. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1x sehari Konsistensi : lembek
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : 13 Oktober 2018 (sehari sebelum MRS)
Riwayat penggunaan pencahar : √Tidak Ya, Sebutkan : …........
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 3-5x sehari Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
Penggunaan alat bantu : √Tidak Ya, Sebutkan : …………………
Di RS
Kebiasaan BAB
4

Frekwensi : Saat dikaji pasien belum BAB Konsistensi :-


Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : 15 Oktober 2018
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya

Kebiasaan BAK
Frekwensi : saat dikaji pasien menggunakan pampers dan sudah ganti 1 kali
Konsistensi : cair
Warna : kuning
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
BAK terakhir : saat dikaji Tanggal : 17 Oktober 2018 Jam :
Penggunaan alat bantu :√Tidak Ya, Sebutkan : pampers

6. Pola Kognitif – Perseptual


Status Mental : √ Komposmentis Apatis Sopor Precoma Koma
Orientasi : √Baik Bingung Tidak ada respon
Kemampuan Bicara : √Normal Gagap Afasia Blocking
Bahasa yang digunakan : √Indonesia Daerah, Sebutkan : …………
Lainnya : …
Kemampuan Membaca : √Bisa Tidak
Kemampuan Mengartikan : √Sesuai Tidak
Kemampuan Interaksi : √Sesuai Tidak, Sebutkan : …………………
Pendengaran : √ Normal Terganggu
Lokasi : kanan dan kiri
Penglihatan : √ Normal Terganggu
Sebutkan : ……………………………………….. Lokasi : kanan / kiri
Keluhan : Vertigo Pusing √ Nyeri
Pasien tampak menyeringai saat nyeri dirasakan
Pengkajian Nyeri PQRST :
P : nyeri saat berubah posisi
Q : Nyeri tajam seperti tertusuk
R : Daerah kaki kiri
S : NRS 5 (nyeri sedang)
T : 4-5 menit
Manajemen Nyeri Pasien tidak tahu cara manajemen nyeri
Pola Konsep Diri
Harga Diri : √Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : Keluarga selalu
mendukung dan mendampingi selama sakit
Ideal Diri : √Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : Dengan penyakit yang
dialami pasien, pasien ingin sembuh dan melakukan aktivitas seperti biasanya.
Gambaran Diri : √Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : pasien dapat
menerima keadaannya dengan sakit yang dialami.
Identitas Diri : √Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : pasien dapat
menerima keadaannya dengan sakit yang dialami.

7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS : √Tidak ada Ada:
Keuangan/Perawatan diri/Lainnya : .
5

Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : √Tidak ada Ada


Takut terhadap kekerasan : √Tidak ada Ada, Sebutkan : …………
Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)

8. Pola Seksual – Reproduksi


Perempuan
Menstruasi terakhir : 22 September 2018
Masalah menstruasi : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : ………………………
Papsmear : √Tidak pernah Pernah, Kapan : ………………………
Perawatan payudara setiap bulan : √Tidak Ya
Penggunaan Kontrasepsi : √Tidak Ya, Sebutkan :………………………
Pola seksual selama MRS :-
Laki – laki
Penggunaan Kontrasepsi : Tidak Ya, Sebutkan : ………………………
Masalah seksual/reproduksi : Tidak ada Ya, Sebutkan : ………………………
Pola seksual selama MRS :-

9. Pola Peran – Berhubungan


Status perkawinan : √Belum kawin Kawin Cerai/Pisah
Pekerjaan : √Tidak Ya,
Sebutkan :
Kualitas pekerjaan : √Kontinu Tidak kontinu, Sebutkan : ………………
Sistem dukungan : Tidak ada √Ada : keluarga dan kerabat
Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada √Ada, Sebutkan : selalu
menemani, menghibur dan memberikan semangat serta doa untuk kesembuhan pasien

10. Pola Nilai dan Kepercayaan


Agama : Islam
Aturan khusus agama : Tidak ada √Ada, Sebutkan : tidak boleh makan babi
atau segala jenis produk yang mengandung unsur babi
Permintaan rohaniawan selama MRS : √Tidak Ya, Sebutkan : ……………

Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik


1. Data Klinik
Keadaan umum: pasien lemah, pasien tingkat ketergantungan partial care.
Suhu : 36,2ºC √ Axila Rectal Timpani
Nadi :76x/mnt √ Kuat Teratur
Tekanan Darah : 110/90 mmHg √Berbaring Duduk
TB : 145 cm BB : 40 kg (BB satu bulan yang lalu
berdasarkan anamnesa)
2. Pernafasan
Frekwensi nafas :18x/mnt
Pola nafas : √Normal Dangkal Cepat
Suara nafas : √Vesikuler Ronki Wheezing
Batuk : √Tidak Ya
Sputum : √Tidak Ya
Sianosis : √Tidak Ya
6

Penggunaan otot bantu nafas : √Tidak Ya


Pemakaian Oksigen : √Tidak Ya

3. Sirkulasi
Irama jantung : √Reguler Irreguler √S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : √Normal Murmur Gallop Lain – lain : ………
Akral : √Hangat Dingin Kering Basah
CRT : √< 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : Ya √Tidak
Konjungtiva : √Normal Anemis
Edema : √Tidak Ya

4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √Isokor Anisokor Diameter :
Reaksi cahaya : √Positif Negatif
Refleks fisiologis : √Patella Triseps √Biseps Lain – lain : ……………
Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain – lain : ………

5. Perkemihan
Kandung kemih : √ lembek distensi
Nyeri tekan : √ Tidak Ya
Terpasang kateter : √Tidak Ya, tanggal pasang :
Warna urine : √ Kuning Jernih Pekat Lainnya
Lain-lain :

6. Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √Bersih Kotor Bau, Jelaskan : …………………
Mukosa : Lembab √Kering Stomatitis, Lokasi : ……………
Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT : √Tidak Ya, tanggal pasang :
Abdomen
Perut : √Supel Tegang Kembung Asites
Nyeri tekan : √Tidak Ya, Lokasi : …………………………………
Peristaltik : 14x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √Tidak Ya
Adanya kolostomi : √Tidak Ya

7. Integumen
Kulit
Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek
Kelainan : √Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Luka : Tidak √ Ya, Sebutkan: Ya ada bekas luka operasi tertutup
kasa, hypafix dan tensocrepe di kaki kiri, kondisi luka tidak ada rembesan
Norton Scale : √ Skor > 18 Resiko rendah Skor 14-18 Resiko Sedang
7

Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat tinggi

8. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, Sebutkan : ……………………………
Keseimbangan : √Stabil Tidak stabil, Sebutkan :
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √Kuat (kiri) Lemah (kanan)
Skala Kekuatan Otot :
5 5

5 3
Interpretasi:
Pasien mampu melawan gaya gravitasi dan menahan tahanan yang diberikan pada
ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas kiri bawah hanya mempu melawan gaya gravitasi dan setelah itu terjatuh

Morse Fall Scale : Skor 0- 24 Risiko Rendah


√ Skor 25-50 Resiko Sedang (40)
Skor >50 Resiko Tinggi

Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : …………
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Tidak √ Ya, Sebutkan : dibantu
saat melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi, mandi dan berpakaian
Perawatan lanjutan setelah pulang : Tidak √ Ya, Sebutkan : rutin kontrol ke
dokter ortopedi dan fisioterapis serta rutin minum obat.
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care Puskesmas
√Lainnya: Poli
Sebutkan :

Pengobatan yang didapat di RS


Obat Injeksi :
1. Infus D5% ½ NS 1000 cc/24 jam
Gol: kristaloid
Indikasi: pengganti cairan dan kalori
Efek samping: demam, nekrosis pada tempat suntukan, thrombosis, phlebitis,
hipernatremia
2. Antrain 3x1gr IV
Gol: Analgesik antipiretik
Indikasi: nyeri hebat, nyeri post operasi, nyeri peradangan
Efek samping: ruam di kulit
3. Ranitidin 2x35 mg IV
Gol: H2 Histamin Blocker
Indikasi: Gastritis, GERD ( Gastro Esophageal Reflux Disease )
Efek samping: Masalah hati, detak jantung tidak normal, trombositopenia
4. Cefazolin 3x1 gr IV
8

Gol: Antibiotik Sefalosporin


Indikasi: Kolesistitis, ISK, Persiapan bedah, infeksi bedah
Efek samping: Mual, muntah, diare, gelisah, ruam
5. Gentamicin 2x80 mg IV
Gol: Antibiotik aminoglikosida
Indikasi: Infeksi mata, telinga, ISK dan kulit
Efek samping: Gangguan Penglihatan, pusing, mual, muntah, ruam
6. Ketorolac 3x30 mg
Gol: NSAID Non Steroid Inflamatory Drugs
Indikasi: Sebelum dan sesudah operasi
Efek samping: demam, pusing, mual, muntah, mengantuk, diare

Data Penunjang yang dibawa (Lab, Foto,USG, CT Scan, dll)


9

ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah


1. 17 Oktober 2018 DS: Pasien Tindakan pembedahan Nyeri Akut
(Post operasi ORIF)
mengungkapkan merasa
nyeri dibagian kaki kiri
bekas operasi terutama
Luka insisi +
nyeri muncul saat pasien terputusnya jaringan
syaraf
menggerakkan kaki kiri,
nyeri tajam seperti tertusuk,
NRS: 5 Pelepasan mediator
kimiawi (histamin,
DO: bradicinin,
1) Post op hari pertama prostaglandin)

2) Adanya luka operasi


di kaki kiri.
Stimulus reseptor nyeri
3) Wajah tampak
menyeringai saat
berubah posisi Pengantaran impuls
4) TTV : nyeri oleh serabut
syaraf
- Nadi : 80 x/menit
- TD: 120/80 mmHg
- RR : 18x/menit Medulla spinalis

Persepsi nyeri di
korteks serebri

Nyeri Akut

2. 17 Oktober 2018 DS: Pasien Gangguan Hambatan Mobilitas


Muskuloskeletal Fisik
mengungkapkan kaki kiri
Fraktur tibia fibula
terasa nyeri ketika berubah
posisi, semua kebutuhan
Operasi ORIF Plating
dibantu oleh keluarga dan
perawat
Trauma jaringan post
operasi
DO:
- Kaki kiri post operasi Nyeri saat bergerak
ORIF plating
- Kaki kiri dibebat
10

tensocrepe Pembatasan pergerakan


- Penurunan Skala
kekuatan otot pada Ketidakmampuan
kaki kiri. untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
5 5 5
53 5 3
Hambatan moilitas
fisik
11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan


1. Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan jaringan akibat prosedur pembedahan operasi ORIF
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada daerah kaki kiri, nyeri seperti rasa tertusuk dan
tajam, timbul saat pasien menggerakkan kakinya, pasien tampak menyeringai, NRS 5, Nadi :
80x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR : 18x/menit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal yang ditandai dengan
keterbatasan gerakan bagian tubuh, penurunan rentang gerak bagian tubuh, ketidakmampuan
untuk ambulasi, rasa nyeri pada kaki kiri post operasi ORIF , aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat.
INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Diagnosa Intervensi TT


Implementasi Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Rabu, Nyeri Akut Pasien 1. Jelaskan 1. Ada trauma Pukul 08.30 WIB Sabtu, 20 Oktober 2018
17 Oktober berhubungan Mengungkapkan pada pasien jaringan akibat 1. Menjelaskan Jam 14.00 WIB
2018 dengan tindakan nyeri berkurang- penyebab nyeri tindakan operasi kepada pasien bahwa S: Pasien
pembedahan hilang setelah mengaktifkan rasa nyeri akibat mengungkapkan sudah
operasi ORIF dilakukan tindakan sensor nyeri terputusnya jaringan tidak nyeri pada luka
ditandai dengan keperawatan selama (nosiseptor) yang pembuluh darah pada operasi, tetapi nyeri
pasien mengeluh 2x 24 jam dengan membawa impuls daerah kaki yang timbul saat pasien
nyeri pada daerah kriteia hasil: sampai ke talamus dioperasi, sehingga berjalan lama, NRS 2
kaki kiri, nyeri 1) keluhan nyeri dan timbul respon mengakibatkan O:
seperti rasa berkurang desending penekanan saraf yang - Ekspresi wajah rileks
tertusuk dan tajam, 2) NRS 0-3 inhibitory memicu pengeluaran - TD 110/80 mmHg
timbul saat pasien 3) Ekspresi pasien mengakibatkan sensasi rasa sakit yang - Nadi 80x/mnt,
menggerakkan tenang terjadinya nyeri. dirasakan oleh pasien. - RR 18x/mnt
kakinya, pasien 4) Pasien dapat A : Nyeri teratasi
tampak menunjukkan Pukul 08.30 WIB P: Intervensi dihentikan
menyeringai, NRS manajemen 2. Ajarkan 2. Manajemen nyeri 2. Mengajarkan pasien pulang.
5, Nadi : nyeri dengan dan bantu pasien berupa: manajemen nyeri :
80x/menit, TD: melakukan melakukan - Teknik relaksasi, - Menganjurkan
120/80 mmHg, RR teknik relaksasi manajemen nyeri distraksi dan skin pasien untuk
: 18x/menit dengan menarik keperawatan, stimulasi dapat pengalihan perhatian
nafas dalam meliputi: mengalihkan rasa terhadap nyeri dengan
5) TTV dalam - Teknik relaksasi nyeri dan menurunkan cara mengobrol
batas normal: nyeri dengan nafas rasa nyeri karena bersama keluarga
-TD (100-130/ 60-90 dalam inhibitory neuron. yang menjaga atau
mmHg) -Pengalihan Manajemen nyeri bermain HP
- Nadi (60- perhatian distraksi berupa: projection
100x/mnt) - Skin stimulasi neuron untuk - Mengajarkan teknik
- RR (12-20x/mnt) dengan mengirim signal nyeri relaksasi pernapasan

12
memberikan ke otak sehingga dalam pada saat nyeri
Tanggal/ Diagnosa Intervensi TT
Implementasi Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
rangsangan di kulit gerbang tertutup dan dengan menarik nafas
pasien nyeri dapat berkurang. panjang melalui
-Skin stimulasi dapat hidung dikeluarkan
membantu relaksasi, melalui mulut.
melemaskan
ketegangan otot dan
meningkatkan sirkulasi

Pukul 08.30 WIB


3.Libatkan keluarga 3. Keluarga dapat 3. Menganjurkan
dalam tindakan mengetahui teknik keluarga untuk
manajemen nyeri manajemen nyeri membantu
sehingga dapat memberikan
membantu pasien rangsangan
dalam manajemen dengan cara
nyeri. memberikan
usapan lembut
pada daerah
sekitar operasi.

Jam 08.30 WIB


4.Kolaborasi 4. Antrain : 4. Memberikan
dengan Dokter digunakan untuk Antrain 1 gr IV
dalam pemberian : pengobatan pada
- Antrain 3x1gr nyeri, demam.
IV
Jam 12.00 WIB
5. Observasi TTV 5. Untuk mengetahui 5. Mengobservasi
( TD, RR dan kondisi pasien TTV Pasien
Nadi) setiap 6 jam

13
6.Observasi 6. Untuk mengetahui 6. Mengobservasi
Tanggal/ Diagnosa Intervensi TT
Implementasi Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Keluhan dan respon efek terapi yang keluhan nyeri
nyeri pasien diberikan pasien
Rabu, 17 Hambatan Pasien menunjukkan 1. Jelaskan pada 1. Agar pasien lebih Pukul 08.30 WIB Jumat, 20 Oktober 2018
Oktober mobilitas fisik mobilitas fisik pasien tentang kooperatif dan 1.Menjelaskan kepada Jam 14.00 WIB
2018 berhubungan dengan bantuan pentingnya mengefektifkan pasien bahwa latihan S: Pasien
dengan gangguan minimal setelah latihan kembali fungsi rentang gerak dapat mengungkapkan sudah
muskuloskeletal dilakukan tindakan mobilisasi. musculoskeletal. mengefektifkan bisa mengangkat kaki
yang ditandai keperawatan selama kembali fungsi kiri
dengan 2x 24 jam dengan muskuloskeletal. O:
keterbatasan kriteia hasil: Pasien dapat
gerakan bagian 1) Pasien dapat Pukul 09.00 WIB menggerakkan kaki kiri,
tubuh, penurunan menggerakkan 2. Motivasi dan 2. Aktivitas 1. 2. Membantu pasien pasien sudah mampu
rentang gerak kaki kanan bantu klien mempertahankan untuk mengganti duduk tanpa bantuan
bagian tubuh, 2) Pasien mampu dalam kelancaran pampers untuk
Skala kekuatan otot
ketidakmampuan mobilisasi pemenuhan sirkulasi darah, HP memenuhi kebutuhan 55
untuk ambulasi, duduk hingga kebutuhan meningkatkan eliminasi. 53
rasa nyeri pada berjalan dengan aktivitas, kenyamanan klien,
kaki kiri post bantuan higiene dorongan A : Hambatan Mobilitas
operasi ORIF , 3) Pasien perseorangan meningkatkan Fisik teratasi sebagian
aktivitas dibantu mendapat secara konsep diri dan
oleh keluarga dan bantuan bertahap. kemandirian P: Intervensi dihentikan
perawat minimal hingga Pukul 11.00 WIB pasien pulang.
mandiri dari 3. Motivasi dan 3. Meningkatkan 2. 3. Memotivasi dan
keluarga dan Bantu pasien aliran darah ke membantu pasien
perawat dalam dalam rentang otot dan tulang untuk mulai
memenuhi gerak aktif untuk menggerakkan kaki
kebutuhan pada meningkatkan kiri
hygiene ekstremitas tonus otot,
4) Skala kekuatan yang sakit mempertahankan
otot gerak sendi dan

14
55 mencegah
Tanggal/ Diagnosa Intervensi TT
Implementasi Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
54 kontraktur.
Jam 13.00 WIB
4. Konsultasi 4. Untuk membatasi 4.Mengobservasi
dengan atau mengurangi tekanan darah dan
fisioterapis efek dari nadi
dalam komplikasi
pemberian imobilitas dan
latihan rentang memperbaiki
gerak keseimbangan dan
koordinasi

5. Observasi 5. Mengawasi adanya 5.Memantau dan


Tekanan darah hipotensi postural menilai kemampuan
dan nadi karena tirah baring pasien dalam
menggerakkan kaki
kiri dan menilai skala
6. Observasi 6. Mengetahui otot
kemampuan pemulihan fungsi
beraktivitas neuromuskuler
dan skala otot ektremitas kanan
bawah.

15
16

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
Kamis, 18 Nyeri Akut Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 berhubungan dengan S: Pasien mengeluh daerah sekitar bekas
kerusakan jaringan operasi
akibat prosedur masih nyeri namun rasa nyeri sudah
pembedahan operasi berkurang,
ORIF kiri ditandai NRS 3 setelah melakukan napas dalam,
dengan pasien
mengeluh nyeri pada O:
daerah kaki kiri, nyeri - Wajah tampak menyeringai saat
seperti rasa tertusuk menggerakkan kaki kiri
dan tajam, timbul saat - TD 110/70 mmHg
pasien menggerakkan - Nadi 80x/menit
kakinya, pasien - RR 20 x/menit
tampak menyeringai,
NRS 5, Nadi : A: Nyeri teratasi sebagian
80x/menit, TD: 120/80
mmHg, RR : P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
18x/menit nomor 2, 3, 4, 5, dan 6

I:
Pukul 09.00 WIB
Mengajarkan manajemen nyeri :
- Menganjurkan pasien untuk pengalihan
perhatian terhadap nyeri dengan cara
mengobrol bersama keluarga yang menjaga
dan menganjurkan untuk melakukan teknik
relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri
dengan menarik nafas panjang melalui hidung
dikeluarkan melalui mulut.

Pukul 09.00 WIB


Menganjurkan keluarga untuk membantu
memberikan rangsangan dengan cara
memberikan usapan lembut pada daerah
sekitar operasi.

Jam 08.00 WIB


Memberikan terapi Antrain 1gr IV

Jam 11.00 WIB


Mengobservasi TTV dan keluhan Pasien
TD: 104/60 mmHg, nadi: 75 x/menit, RR: 19
x/menit, NRS 3

Jam 11.00
Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan menarik
napas dalam
17

Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan

Jam 13.00 WIB


Mengobservasi keluhan nyeri pasien dan
mengevaluasi keluhan nyeri, NRS 3, TD:
120/80 mmHg, nadi: 88x/menit, RR: 20
x/menit

E:
Jam 14.00 WIB
Keluhan nyeri didaerah bekas operasi sedikit
berkurang, tetapi masih timbul saat
menggerakkan kaki dan duduk diatas bed NRS
3
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 78 x/menit, RR: 20
x/menit
Kamis, 18 Hambatan mobilitas Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 fisik berhubungan S: Pasien mengungkapkan masih kesulitan
dengan gangguan untuk mengangkat kaki kirinya dan sulit untuk
muskuloskeletal yang duduk
ditandai dengan O:
keterbatasan gerakan - Wajah tampak menyeringai saat
bagian tubuh, menggerakkan kaki kiri
penurunan rentang - Nyeri pada daerah operasi
gerak bagian tubuh, - Skala kekuaatan otot
ketidakmampuan 5 5
untuk ambulasi, rasa 5 3
nyeri pada kaki kiri
post operasi ORIF , A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
aktivitas dibantu oleh P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
keluarga dan perawat nomor 2, 3, 4, 5, dan 6

Jam 07.30 WIB


3. Membantu pasien untuk merapikan tempat
tidur dan mandi

Jam 10.00 WIB


4. Melakukan konsultasi terapi fisik rentang
gerak aktiv dengan fisioterapist

Jam 11.00 WIB


Memotivasi pasien untuk latihan rentang gerak
aktiv secara bertahap

5. Jam 13.00 WIB


Mengevaluasi kemampuan gerak pasien

E:
Jam 14.00 WIB
Pasien dapat menggerakkan kaki kiri, pasien
masih dibantu untuk ambulasi dan pemenuhan
eliminasi, Skala kekuatan otot
18

Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
5 5
5 3
Jumat, 19 Nyeri Akut Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 berhubungan dengan S: Pasien mengeluh daerah sekitar bekas
kerusakan jaringan operasi
akibat prosedur masih nyeri namun rasa nyeri sudah
pembedahan operasi berkurang,
ORIF patella kanan NRS 3
ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada O:
daerah kaki kanan, - Wajah tampak menyeringai saat
nyeri seperti rasa menggerakkan kaki kiri
tertusuk dan tajam, - TD 115/60 mmHg
timbul saat pasien - Nadi 84x/menit
menggerakkan - RR 20 x/menit
kakinya, pasien
tampak menyeringai, A: Nyeri teratasi sebagian
NRS 5, Nadi :
80x/menit, TD: 120/80 P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
mmHg, RR : nomor 2, 3, 4, 5, dan 6
18x/menit
I:
Pukul 09.00 WIB
Mengajarkan manajemen nyeri :
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
pengalihan perhatian dan teknik relaksasi
pernapasan dalam pada saat nyeri

Pukul 09.00 WIB


Menganjurkan keluarga untuk membantu
memberikan skin stimulasi dengan cara
memberikan usapan lembut pada daerah
sekitar operasi.

Jam 11.00 WIB


Mengobservasi TTV dan keluhan Pasien
TD: 120/60 mmHg, nadi: 84 x/menit, RR: 20
x/menit, NRS 2

Jam 11.00
Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan menarik
napas dalam dan distraksi

Jam 13.00 WIB


Mengobservasi keluhan nyeri pasien dan
mengevaluasi keluhan nyeri, NRS 2, TD:
120/80 mmHg, nadi: 88x/menit, RR: 20
x/menit
19

Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
E:
Jam 14.00 WIB
Keluhan nyeri didaerah bekas operasi sedikit
berkurang, tetapi masih timbul saat
menggerakkan kaki NRS 2
TD: 115/60 mmHg, Nadi: 84 x/menit, RR: 20
x/menit
Jumat, 19 Hambatan mobilitas Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 fisik berhubungan S: Pasien mengungkapkan dapat mengangkat
dengan gangguan kaki kirinya tapi masih sedikit lemas
muskuloskeletal yang
ditandai dengan O:
keterbatasan gerakan - Wajah tampak menyeringai saat
bagian tubuh, menggerakkan kaki kiri
penurunan rentang - Nyeri pada daerah operasi
gerak bagian tubuh, - Skala kekuaatan otot
ketidakmampuan 5 5
untuk ambulasi, rasa 5 3
nyeri pada kaki kiri
post operasi ORIF , A: Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat P:Intervensi 1 dan 4 dihentikan, lanjutkan
intervensi nomor 2, 3, 5, dan 6

Jam 07.30 WIB


6. Membantu pasien untuk merapikan tempat
tidur

Jam 08.00 WIB


Membantu pasien duduk diatas tempat tidur

Jam 10.00 WIB


7. Memotivasi dan membantu pasien untuk
berlatih mengangkat kaki kirinya

8. Jam 13.00 WIB


Mengevaluasi kemampuan gerak pasien

E:
Jam 14.00 WIB
Pasien dapat menggerakkan dan mengangkat
kaki kiri, pasien masih dibantu untuk ambulasi
dan pemenuhan eliminasi, Skala kekuatan otot
55
5 3

Sabtu, 20 Nyeri Akut Jam 07.30 WIB


Oktober 2018 berhubungan dengan S: Pasien mengeluh daerah sekitar bekas
kerusakan jaringan operasi
akibat prosedur masih nyeri namun rasa nyeri sudah
pembedahan operasi berkurang,
20

Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
ORIF patella kanan NRS 3
ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada O:
daerah kaki kanan, - Wajah tampak menyeringai saat
nyeri seperti rasa menggerakkan kaki kiri
tertusuk dan tajam, - TD 110/70 mmHg
timbul saat pasien - Nadi 80x/menit
menggerakkan - RR 20 x/menit
kakinya, pasien
tampak menyeringai, A: Nyeri teratasi sebagian
NRS 5, Nadi :
80x/menit, TD: 120/80 P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
mmHg, RR : nomor 2, 3, 4, 5, dan 6
18x/menit
I:
Pukul 09.00 WIB
Mengajarkan manajemen nyeri :
- Menganjurkan pasien untuk pengalihan
perhatian terhadap nyeri dengan cara
mengobrol bersama keluarga yang menjaga
dan mengajarkan teknik relaksasi pernapasan
dalam pada saat nyeri dengan menarik nafas
panjang melalui hidung dikeluarkan melalui
mulut.

Pukul 09.00 WIB


Menganjurkan keluarga untuk membantu
memberikan rangsangan dengan cara
memberikan usapan lembut pada daerah
sekitar operasi.

Jam 08.00 WIB


Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
Antrain 1gr IV

Jam 11.00 WIB


Mengobservasi TTV dan keluhan Pasien
TD: 104/60 mmHg, nadi: 75 x/menit, RR: 19
x/menit, NRS 3

Jam 11.00
Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan menarik
napas dalam

Jam 13.00 WIB


Mengobservasi keluhan nyeri pasien dan
mengevaluasi keluhan nyeri, NRS 3, TD:
120/80 mmHg, nadi: 88x/menit, RR: 20
x/menit
E:
21

Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
Jam 14.00 WIB
Keluhan nyeri didaerah bekas operasi sedikit
berkurang, tetapi masih timbul saat
menggerakkan kaki dan duduk diatas bed NRS
3

TD: 110/70 mmHg, Nadi: 78 x/menit, RR: 20


x/menit
Sabtu, 20 Hambatan mobilitas Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 fisik berhubungan S: Pasien mengugkapkan dapat mengangkat
dengan gangguan kaki kirinya
muskuloskeletal yang
ditandai dengan O:
keterbatasan gerakan - Wajah tampak menyeringai saat
bagian tubuh, menggerakkan kaki kiri
penurunan rentang - Nyeri pada daerah operasi
gerak bagian tubuh, - Skala kekuaatan otot
ketidakmampuan 5 5
untuk ambulasi, rasa 5 3
nyeri pada kaki kiri
post operasi ORIF , A: Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
nomor 2, 3, 4, 5, dan 6

Jam 07.30 WIB


9. Membantu pasien untuk merapikan tempat
tidur

Jam 08.00 WIB


Membantu pasien duduk diatas tempat tidur

Jam 10.00 WIB


10. Memotivasi dan membantu pasien untuk
berlatih duduk

Jam 11.00 WIB


Melakukan konsultasi dengan fisioterapist
terkait program latihan di rumah yaitu mulai
utuk belajar duduk sendiri dan berdiri dengan
menggunakan tongkat atau walker

11. Jam 13.00 WIB


Mengevaluasi kemampuan gerak pasien

E:
Jam 14.00 WIB
Pasien dapat menggerakkan dan mengangkat
kaki kiri, pasien mampu duduk tanpa dibantu,
pasien masih dibantu dalam pemenuhan
22

Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
eliminasi, Skala kekuatan otot
55
5 3
BAB II
REVIEW JURNAL
NO. ASPEK HASIL REVIEW
1 Daftar Pustaka Mutisi, J. 2015. IOSR Journal Of Nursing and Health
Science:The Relationship between Implementation of
Discharge Plan and Mobilizing of Adult Clients Recovering
From Fractured Tibia and Fibula. 4(6):1-44. Diakses dari
https://pdfs.semanticscholar.org
2 Judul The Relationship between Implementation of Discharge
Plan and Mobilizing of Adult Clients Recovering From
Fractured Tibia and Fibula
3 Tujuan Untuk mendeskripsikan dan memeriksa hubungan antara
implementasi rencana pemulangan dan memobilisasi subjek
yang pulih dari fraktur tibia dan fibula.
4 Metode 1) Responden dalam penelitian ini adalah 52 responden
laki-laki dan 18 responden wanita yang telah sembuh
dari fraktur tibia dan fibula.
2) Cara pengambilan sample yang dipakai adalah Simple
Random Sampling.
3) Metode penelitian yang digunakan adalah Studi
Deskripsi Korelasi .
4) Instrumen yang digunakan adalah kuesioner terstruktur
5 Hasil Penelitian Untuk implementasi rencana pemulangan, mayoritas klien
62 (88,6%) skor di atas rata-rata 23 dengan hanya 8 (11,4%)
skor di bawah rata-rata.
Untuk Status mobilisasi klien, mayoritas klien 54 (77,1%)
skor di atas rata-rata 15 dan hanya 16 (22,9%) skor di bawah
rata-rata.
Uji Koefisien Korelasi Pearson menunjukkan korelasi positif
antara implementasi rencana pemulangan dan mobilisasi
pada klien dewasa yang pulih dari fraktur tibia dan fibula (r=
.224,p <.05). Temuan ini berarti bahwa pelaksanaan rencana
pemulangan meningkatkan status mobilisasi klien dewasa.
Nilai (r) menunjukkan tingkat asosiasi yang sangat lemah
antara pelaksanaan rencana pemulangan dan mobilisasi pada

23
24

klien dewasa yang pulih dari fraktur tibia dan fibula.


Analisis regresi menunjukkan efek positif yang signifikan (b
= 4,31202) dari pelaksanaan rencana pemulangan untuk
mobilisasi.
6 Ringkasan Tinjauan Teori Menurut Roper, Logan dan Tierney (1996) klien dilihat
sebagai individu yang terlibat dalam kehidupan di seluruh
umurnya dan bergerak dari ketergantungan ke kemerdekaan
sesuai dengan usia, keadaan dan lingkungan. Seseorang
berkembang sepanjang rentang kehidupan. Kesinambungan
kontinum kemerdekaan dipindahkan secara dinamis. Orang
dewasa dewasa mungkin berada di ujung independen
dalam semua kegiatan hidup, tetapi, dapat menjadi
tergantung jika penyakit atau trauma terjadi.
Kritik Penelitian
7 Kelebihan Dalam penelitian ini membuktikan bahwa laki-laki lebih
beresiko mengalami fraktur, karena dalam penelitian
responden lebih banyak laki-laki
8 Kekurangan 1) Instrumen dikembangkan dari literatur dan reliabilitas
diuji melalui studi percontohan.
2) Rencana yang digunakan diadopsi dari Program
Koordinasi Aids Nasional dan Kementerian Kesehatan
dan Kesejahteraan Anak (1998). Tidak ada rencana
khusus untuk klien yang pulih dari tibia dan fibula.
3) Ukuran Sample dalam penelitian sangat kecil, karena
dalam literatur.
Penutupan
9 Pengaplikasian dalam Pasien dengan fraktur tibia fibula perlu mendapatkan
Praktik keperawatan dari informasi terkait dengan perencanaan pulang agar mereka
hasil penelitian memahami apa yang harus mereka lakukan setelah pulang
dari rumahsakit. Perawat dalam hal ini, dapat memperdalam
informasi yang telah diberikan baik oleh dokter terkait obat-
obat untuk mengatasi nyeri, latihan mobilisasi yang
diberikan oleh fisioterapis, dan manajemen nyeri yang bisa
diberikan oleh perawat sendiri.
BAB III

PEMBAHASAN

Jurnal : Berdasarkan jurnal Jannet Mutisi (2015), Perencanaan pulang

dilakukan dengan memberikan pengetahuan tentang tanda dan gejala dari fraktur,

komplikasi, diet untuk meningkatkan penyembuhan fraktur, latihan gerak,

pengobatan, kesadaran untuk berkonsultasi dengan tenaga kesehatan. Pelaksanaan

dari perencanaan pulang dapat meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga.

Dengan meningkatnya pengetahuan keluarga maka anggota keluarga dapat

mengambil bagian dari terapi pengobatan sehingga dapat meningkatkan kemauan

serta kemampuan pasien untuk mobilisasi.

Berdasarkan kasus, perawat sudah memberikan persiapan perencanaan pulang

berupa pengetahuan tentang pengobatan pada nyeri yang dirasakan pasien,

memfasilitasi pasien dan keluarga untuk berkonsultasi dengan fisioterapis terkait

latihan gerak dan perawat ikut membantu memberikan latihan gerak secara bertahap

pada ekstremitas yang sakit.

Opini : Terdapat kesesuaian antara jurnal dan kasus bahwa dengan diberikan

persiapan perencanaan pulang berupa pengetahuan dan latihan mobilisasi bertahap

maka dapat meningkatkan proses penyembuhan pasien, karena anggota keluarga juga

turut berpartisipasi.

25

You might also like