Professional Documents
Culture Documents
OLEH :
Menyetujui,
Mengetahui,
1
2
Tanggal 15 Oktober 2018 pukul 11.00 WIB pasien dilakukan pemeriksaan radiologi
dengan hasil tampak fraktur pada bagian neck distal Os Cruris, laboratorium faal
hemostatis dengan hasil PPT 10,8 detik (9,9-13,3 detik), KPPT/APTT 30,9 detik (28,8-39
detik) dan faal ginjal dengan hasil BUN 5,1 mg/dl (6-23 mg/dl), Creatinin 0,4 mg/dl (0,5-
0,9 mg/dl), SGOT 14 U/L (<32 U/L), SGPT 8 U/L (<33 U/L), Natrium 136 mmol/L (137-
145 mmol/L), Kalium 3,4 mmol/L (3,6-5 mmol/L). Pasien direncanakan operasi pada
tanggal 16 Oktober 2018 dan pasien puasa mulai jam 01.00 WIB.
Tanggal 16 Oktober 2018 pukul 08.55 pasien dilakukan operasi ORIF Platting
Fibula dan Tibia Sinistra dengan anastesi regional SAB dengan obat Lidodex 5%, posisi
pasien telentang dan tidak dipasang kateter. TD: 108/53 mmHg, nadi : 71 x/menit, suhu:
36°C, operasi berlangsung selama 2 jam. Pasien kembali ke ruangan pada pukul 16.00
WIB, kondisi tiba di Teratai adalah TD : 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 37°C,
GCS: 4-5-6, keadaan umum lemah dan kaki kiri dibebat dengan Tensocrepe. Pasien
mendapat terapi Antrain 3x1 gr IV, Ranitidin 2x35 mg IV, Sefazolin 3x1gr IV dan
Gentamicin 2x80 mg IV
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat
fraktur, rheumatoid atau kanker tulang.
5. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1x sehari Konsistensi : lembek
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : 13 Oktober 2018 (sehari sebelum MRS)
Riwayat penggunaan pencahar : √Tidak Ya, Sebutkan : …........
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 3-5x sehari Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
Penggunaan alat bantu : √Tidak Ya, Sebutkan : …………………
Di RS
Kebiasaan BAB
4
Kebiasaan BAK
Frekwensi : saat dikaji pasien menggunakan pampers dan sudah ganti 1 kali
Konsistensi : cair
Warna : kuning
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …………
BAK terakhir : saat dikaji Tanggal : 17 Oktober 2018 Jam :
Penggunaan alat bantu :√Tidak Ya, Sebutkan : pampers
7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS : √Tidak ada Ada:
Keuangan/Perawatan diri/Lainnya : .
5
3. Sirkulasi
Irama jantung : √Reguler Irreguler √S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : √Normal Murmur Gallop Lain – lain : ………
Akral : √Hangat Dingin Kering Basah
CRT : √< 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : Ya √Tidak
Konjungtiva : √Normal Anemis
Edema : √Tidak Ya
4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √Isokor Anisokor Diameter :
Reaksi cahaya : √Positif Negatif
Refleks fisiologis : √Patella Triseps √Biseps Lain – lain : ……………
Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain – lain : ………
5. Perkemihan
Kandung kemih : √ lembek distensi
Nyeri tekan : √ Tidak Ya
Terpasang kateter : √Tidak Ya, tanggal pasang :
Warna urine : √ Kuning Jernih Pekat Lainnya
Lain-lain :
6. Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √Bersih Kotor Bau, Jelaskan : …………………
Mukosa : Lembab √Kering Stomatitis, Lokasi : ……………
Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT : √Tidak Ya, tanggal pasang :
Abdomen
Perut : √Supel Tegang Kembung Asites
Nyeri tekan : √Tidak Ya, Lokasi : …………………………………
Peristaltik : 14x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √Tidak Ya
Adanya kolostomi : √Tidak Ya
7. Integumen
Kulit
Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek
Kelainan : √Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Luka : Tidak √ Ya, Sebutkan: Ya ada bekas luka operasi tertutup
kasa, hypafix dan tensocrepe di kaki kiri, kondisi luka tidak ada rembesan
Norton Scale : √ Skor > 18 Resiko rendah Skor 14-18 Resiko Sedang
7
8. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, Sebutkan : ……………………………
Keseimbangan : √Stabil Tidak stabil, Sebutkan :
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √Kuat (kiri) Lemah (kanan)
Skala Kekuatan Otot :
5 5
5 3
Interpretasi:
Pasien mampu melawan gaya gravitasi dan menahan tahanan yang diberikan pada
ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas kiri bawah hanya mempu melawan gaya gravitasi dan setelah itu terjatuh
Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : …………
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Tidak √ Ya, Sebutkan : dibantu
saat melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi, mandi dan berpakaian
Perawatan lanjutan setelah pulang : Tidak √ Ya, Sebutkan : rutin kontrol ke
dokter ortopedi dan fisioterapis serta rutin minum obat.
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care Puskesmas
√Lainnya: Poli
Sebutkan :
ANALISA DATA
Persepsi nyeri di
korteks serebri
Nyeri Akut
DIAGNOSA KEPERAWATAN
12
memberikan ke otak sehingga dalam pada saat nyeri
Tanggal/ Diagnosa Intervensi TT
Implementasi Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
rangsangan di kulit gerbang tertutup dan dengan menarik nafas
pasien nyeri dapat berkurang. panjang melalui
-Skin stimulasi dapat hidung dikeluarkan
membantu relaksasi, melalui mulut.
melemaskan
ketegangan otot dan
meningkatkan sirkulasi
13
6.Observasi 6. Untuk mengetahui 6. Mengobservasi
Tanggal/ Diagnosa Intervensi TT
Implementasi Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Keluhan dan respon efek terapi yang keluhan nyeri
nyeri pasien diberikan pasien
Rabu, 17 Hambatan Pasien menunjukkan 1. Jelaskan pada 1. Agar pasien lebih Pukul 08.30 WIB Jumat, 20 Oktober 2018
Oktober mobilitas fisik mobilitas fisik pasien tentang kooperatif dan 1.Menjelaskan kepada Jam 14.00 WIB
2018 berhubungan dengan bantuan pentingnya mengefektifkan pasien bahwa latihan S: Pasien
dengan gangguan minimal setelah latihan kembali fungsi rentang gerak dapat mengungkapkan sudah
muskuloskeletal dilakukan tindakan mobilisasi. musculoskeletal. mengefektifkan bisa mengangkat kaki
yang ditandai keperawatan selama kembali fungsi kiri
dengan 2x 24 jam dengan muskuloskeletal. O:
keterbatasan kriteia hasil: Pasien dapat
gerakan bagian 1) Pasien dapat Pukul 09.00 WIB menggerakkan kaki kiri,
tubuh, penurunan menggerakkan 2. Motivasi dan 2. Aktivitas 1. 2. Membantu pasien pasien sudah mampu
rentang gerak kaki kanan bantu klien mempertahankan untuk mengganti duduk tanpa bantuan
bagian tubuh, 2) Pasien mampu dalam kelancaran pampers untuk
Skala kekuatan otot
ketidakmampuan mobilisasi pemenuhan sirkulasi darah, HP memenuhi kebutuhan 55
untuk ambulasi, duduk hingga kebutuhan meningkatkan eliminasi. 53
rasa nyeri pada berjalan dengan aktivitas, kenyamanan klien,
kaki kiri post bantuan higiene dorongan A : Hambatan Mobilitas
operasi ORIF , 3) Pasien perseorangan meningkatkan Fisik teratasi sebagian
aktivitas dibantu mendapat secara konsep diri dan
oleh keluarga dan bantuan bertahap. kemandirian P: Intervensi dihentikan
perawat minimal hingga Pukul 11.00 WIB pasien pulang.
mandiri dari 3. Motivasi dan 3. Meningkatkan 2. 3. Memotivasi dan
keluarga dan Bantu pasien aliran darah ke membantu pasien
perawat dalam dalam rentang otot dan tulang untuk mulai
memenuhi gerak aktif untuk menggerakkan kaki
kebutuhan pada meningkatkan kiri
hygiene ekstremitas tonus otot,
4) Skala kekuatan yang sakit mempertahankan
otot gerak sendi dan
14
55 mencegah
Tanggal/ Diagnosa Intervensi TT
Implementasi Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
54 kontraktur.
Jam 13.00 WIB
4. Konsultasi 4. Untuk membatasi 4.Mengobservasi
dengan atau mengurangi tekanan darah dan
fisioterapis efek dari nadi
dalam komplikasi
pemberian imobilitas dan
latihan rentang memperbaiki
gerak keseimbangan dan
koordinasi
15
16
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
Kamis, 18 Nyeri Akut Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 berhubungan dengan S: Pasien mengeluh daerah sekitar bekas
kerusakan jaringan operasi
akibat prosedur masih nyeri namun rasa nyeri sudah
pembedahan operasi berkurang,
ORIF kiri ditandai NRS 3 setelah melakukan napas dalam,
dengan pasien
mengeluh nyeri pada O:
daerah kaki kiri, nyeri - Wajah tampak menyeringai saat
seperti rasa tertusuk menggerakkan kaki kiri
dan tajam, timbul saat - TD 110/70 mmHg
pasien menggerakkan - Nadi 80x/menit
kakinya, pasien - RR 20 x/menit
tampak menyeringai,
NRS 5, Nadi : A: Nyeri teratasi sebagian
80x/menit, TD: 120/80
mmHg, RR : P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
18x/menit nomor 2, 3, 4, 5, dan 6
I:
Pukul 09.00 WIB
Mengajarkan manajemen nyeri :
- Menganjurkan pasien untuk pengalihan
perhatian terhadap nyeri dengan cara
mengobrol bersama keluarga yang menjaga
dan menganjurkan untuk melakukan teknik
relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri
dengan menarik nafas panjang melalui hidung
dikeluarkan melalui mulut.
Jam 11.00
Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan menarik
napas dalam
17
Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
E:
Jam 14.00 WIB
Keluhan nyeri didaerah bekas operasi sedikit
berkurang, tetapi masih timbul saat
menggerakkan kaki dan duduk diatas bed NRS
3
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 78 x/menit, RR: 20
x/menit
Kamis, 18 Hambatan mobilitas Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 fisik berhubungan S: Pasien mengungkapkan masih kesulitan
dengan gangguan untuk mengangkat kaki kirinya dan sulit untuk
muskuloskeletal yang duduk
ditandai dengan O:
keterbatasan gerakan - Wajah tampak menyeringai saat
bagian tubuh, menggerakkan kaki kiri
penurunan rentang - Nyeri pada daerah operasi
gerak bagian tubuh, - Skala kekuaatan otot
ketidakmampuan 5 5
untuk ambulasi, rasa 5 3
nyeri pada kaki kiri
post operasi ORIF , A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
aktivitas dibantu oleh P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
keluarga dan perawat nomor 2, 3, 4, 5, dan 6
E:
Jam 14.00 WIB
Pasien dapat menggerakkan kaki kiri, pasien
masih dibantu untuk ambulasi dan pemenuhan
eliminasi, Skala kekuatan otot
18
Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
5 5
5 3
Jumat, 19 Nyeri Akut Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 berhubungan dengan S: Pasien mengeluh daerah sekitar bekas
kerusakan jaringan operasi
akibat prosedur masih nyeri namun rasa nyeri sudah
pembedahan operasi berkurang,
ORIF patella kanan NRS 3
ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada O:
daerah kaki kanan, - Wajah tampak menyeringai saat
nyeri seperti rasa menggerakkan kaki kiri
tertusuk dan tajam, - TD 115/60 mmHg
timbul saat pasien - Nadi 84x/menit
menggerakkan - RR 20 x/menit
kakinya, pasien
tampak menyeringai, A: Nyeri teratasi sebagian
NRS 5, Nadi :
80x/menit, TD: 120/80 P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
mmHg, RR : nomor 2, 3, 4, 5, dan 6
18x/menit
I:
Pukul 09.00 WIB
Mengajarkan manajemen nyeri :
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
pengalihan perhatian dan teknik relaksasi
pernapasan dalam pada saat nyeri
Jam 11.00
Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan menarik
napas dalam dan distraksi
Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
E:
Jam 14.00 WIB
Keluhan nyeri didaerah bekas operasi sedikit
berkurang, tetapi masih timbul saat
menggerakkan kaki NRS 2
TD: 115/60 mmHg, Nadi: 84 x/menit, RR: 20
x/menit
Jumat, 19 Hambatan mobilitas Jam 07.30 WIB
Oktober 2018 fisik berhubungan S: Pasien mengungkapkan dapat mengangkat
dengan gangguan kaki kirinya tapi masih sedikit lemas
muskuloskeletal yang
ditandai dengan O:
keterbatasan gerakan - Wajah tampak menyeringai saat
bagian tubuh, menggerakkan kaki kiri
penurunan rentang - Nyeri pada daerah operasi
gerak bagian tubuh, - Skala kekuaatan otot
ketidakmampuan 5 5
untuk ambulasi, rasa 5 3
nyeri pada kaki kiri
post operasi ORIF , A: Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat P:Intervensi 1 dan 4 dihentikan, lanjutkan
intervensi nomor 2, 3, 5, dan 6
E:
Jam 14.00 WIB
Pasien dapat menggerakkan dan mengangkat
kaki kiri, pasien masih dibantu untuk ambulasi
dan pemenuhan eliminasi, Skala kekuatan otot
55
5 3
Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
ORIF patella kanan NRS 3
ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada O:
daerah kaki kanan, - Wajah tampak menyeringai saat
nyeri seperti rasa menggerakkan kaki kiri
tertusuk dan tajam, - TD 110/70 mmHg
timbul saat pasien - Nadi 80x/menit
menggerakkan - RR 20 x/menit
kakinya, pasien
tampak menyeringai, A: Nyeri teratasi sebagian
NRS 5, Nadi :
80x/menit, TD: 120/80 P:Intervensi 1 dihentikan, lanjutkan intervensi
mmHg, RR : nomor 2, 3, 4, 5, dan 6
18x/menit
I:
Pukul 09.00 WIB
Mengajarkan manajemen nyeri :
- Menganjurkan pasien untuk pengalihan
perhatian terhadap nyeri dengan cara
mengobrol bersama keluarga yang menjaga
dan mengajarkan teknik relaksasi pernapasan
dalam pada saat nyeri dengan menarik nafas
panjang melalui hidung dikeluarkan melalui
mulut.
Jam 11.00
Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi dengan menarik
napas dalam
Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
Jam 14.00 WIB
Keluhan nyeri didaerah bekas operasi sedikit
berkurang, tetapi masih timbul saat
menggerakkan kaki dan duduk diatas bed NRS
3
E:
Jam 14.00 WIB
Pasien dapat menggerakkan dan mengangkat
kaki kiri, pasien mampu duduk tanpa dibantu,
pasien masih dibantu dalam pemenuhan
22
Diagnosa T.T
Tanggal SOAPIE
keperawatan
eliminasi, Skala kekuatan otot
55
5 3
BAB II
REVIEW JURNAL
NO. ASPEK HASIL REVIEW
1 Daftar Pustaka Mutisi, J. 2015. IOSR Journal Of Nursing and Health
Science:The Relationship between Implementation of
Discharge Plan and Mobilizing of Adult Clients Recovering
From Fractured Tibia and Fibula. 4(6):1-44. Diakses dari
https://pdfs.semanticscholar.org
2 Judul The Relationship between Implementation of Discharge
Plan and Mobilizing of Adult Clients Recovering From
Fractured Tibia and Fibula
3 Tujuan Untuk mendeskripsikan dan memeriksa hubungan antara
implementasi rencana pemulangan dan memobilisasi subjek
yang pulih dari fraktur tibia dan fibula.
4 Metode 1) Responden dalam penelitian ini adalah 52 responden
laki-laki dan 18 responden wanita yang telah sembuh
dari fraktur tibia dan fibula.
2) Cara pengambilan sample yang dipakai adalah Simple
Random Sampling.
3) Metode penelitian yang digunakan adalah Studi
Deskripsi Korelasi .
4) Instrumen yang digunakan adalah kuesioner terstruktur
5 Hasil Penelitian Untuk implementasi rencana pemulangan, mayoritas klien
62 (88,6%) skor di atas rata-rata 23 dengan hanya 8 (11,4%)
skor di bawah rata-rata.
Untuk Status mobilisasi klien, mayoritas klien 54 (77,1%)
skor di atas rata-rata 15 dan hanya 16 (22,9%) skor di bawah
rata-rata.
Uji Koefisien Korelasi Pearson menunjukkan korelasi positif
antara implementasi rencana pemulangan dan mobilisasi
pada klien dewasa yang pulih dari fraktur tibia dan fibula (r=
.224,p <.05). Temuan ini berarti bahwa pelaksanaan rencana
pemulangan meningkatkan status mobilisasi klien dewasa.
Nilai (r) menunjukkan tingkat asosiasi yang sangat lemah
antara pelaksanaan rencana pemulangan dan mobilisasi pada
23
24
PEMBAHASAN
dilakukan dengan memberikan pengetahuan tentang tanda dan gejala dari fraktur,
latihan gerak dan perawat ikut membantu memberikan latihan gerak secara bertahap
Opini : Terdapat kesesuaian antara jurnal dan kasus bahwa dengan diberikan
maka dapat meningkatkan proses penyembuhan pasien, karena anggota keluarga juga
turut berpartisipasi.
25