GUÍA PARA LA REALIZACION

DE UN
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

Arovich, Julieta Sofia

Enfermera Profesional
 ESQUEMA DE PRESENTACIÓN:

Contenido
PORTADA ................................................................................................ 3
INTRODUCCION ..................................................................................... 3
Etapa I - Valoración o etapa diagnostica .............................................. 3
Datos personales: ............................................................................. 3
Momento de la recolección de datos:................................................ 3
Motivo de internación: ....................................................................... 3
Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica .................................... 4
Primera Impresión ............................................................................. 4
Factores de riesgo: ........................................................................... 4
Medicación habitual: ......................................................................... 4
Antecedentes: ................................................................................... 4
Situación Actual: ............................................................................... 4
Valoración de referente familiar y cuidador del sujeto hospitalizado . 6
Datos extraídos de la Historia Clínica (HC) ....................................... 7
Necesidades Básicas Alteradas y conservadas. Datos que
Evidencian......................................................................................... 7
Identificación de problemas .............................................................. 7
Etapa II – Planificación ......................................................................... 8
Alteraciones Reales .......................................................................... 8
Alteraciones Potenciales: .................................................................. 8
Plan de cuidados .................................................................................. 8
EVALUACIÓN .......................................................................................... 9
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS ...................................................... 9
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 9
ANEXO ..................................................................................................... 9
 PORTADA
Título: Indicar el nombre la persona en estudio, use sólo sus iniciales, la
etapa del ciclo vital que vive, establecimiento donde se realizó.

Datos de la universidad y Escuela, nombre de autor del caso clínico,

nombre del profesor de la experiencia y la fecha

INTRODUCCION
Escribir una breve reseña del tema a tratar en el caso clínico. Plantear
motivación, los objetivos del estudio de caso, así como la metodología utilizada.
Incorporar datos epidemiológicos del lugar de experiencia clínica, de la familia
de la persona en estudio, su lugar de residencia, entre otros.

Etapa I - Valoración o etapa diagnostica

Datos personales:
Nombre y apellido
Edad
Institución
Servicio
Numero de cama
Motivo de Internación
Fecha de ingreso
Peso al ingreso
Hospitalización Previa
Fecha de recolección de datos
Grupo de convivencia
Acompañante
Momento de la recolección de datos:

Breve descripción del día en el que se estudia al sujeto (ej., tercer día
de internación en UTI, turno mañana, Hospital “X” de la Ciudad “X”,
Servicio de “X”.

Motivo de internación:

Ubicación en tiempo y espacio del sujeto de estudio. Días de

internación, motivo, y situación actual del sujeto.
 Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica

Breve reseña de la patología de internación y antecedentes de

enfermedades previas o que afectan a la actual.
Primera Impresión
Sujeto contenido por los familiares, aseado, aspecto general regular, se
observa compromiso del sistema respiratorio, con bajo peso, inquieto.
Factores de riesgo:
 Biológicos.
 Ambiental: lejanía de la casa al hospital
 De comportamiento.
 Socio – culturales
 Económicos:

Medicación habitual:

Antecedentes:
o Calendario de vacunación
o Alergias:
o Enfermedades:
o Estilo de vida: (previo a la hospitalización)
o Relaciones Sociales:
o Religión
o Relación familiar y de apoyo
o Fuentes habituales de asistencia
o
Situación Actual:
Necesidades Biológicas
i. Integridad de los tegumentos
1. Aspecto de los tegumentos
2. Aseo
3. Presencia de incisiones quirúrgicas
4. Mucosas
5. Edemas:
6. Temperatura axilar
ii. Nutrición
1. Peso
2. Talla
3. Aspecto
4. Dieta
5. Alimentos.
6. Vía de alimentación
7. Aporte hídrico
iii. Oxigenación
1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia respiratoria
 3. Tensión arterial
4. Temperatura
5. Sat O2
6. Respiración:
a. Sonidos respiratorios
b. Utilización de músculos accesorios
c. Patrón respiratorio.
d. Oxigenoterapia
7. Llenado capilar
8. Signos neurocirculatorios:
a. Palidez
b. Cianosis.
c. Dolor
9. Pulsos periféricos;
a. Femoral
b. Poplíteo
c. Tibial posterior
d. Carotideo
e. Pedio
iv. Eliminación:
1. Intestinal
a. Evacuación normal/alterada
b. Ritmo evacuatorio
c. Deposiciones: blandas/duras/liquidas
d. Control de esfínteres.
e. Ruidos hidroaereos: positivos/negativos
2. Urinaria
a. Evacuación espontanea/sonda vesical
b. Características de la cantidad:
oliguria/anuria/poliuria
c. Ritmo diurético
d. Factores que afectan la eliminación:
enfermedades asociadas
e. Control de esfínteres
f. Dispositivos: ej. Sonda vesical
v. Sensopersepción (Aplicar escala de Glasgow 15/15)
1. Estado de conciencia:
alerta/inconsciente/obnubilado/otros
2. Vista:
a. contacto visual
b. presencia de secreciones,
c. pupilas isocoricas/isocoricas
reactivas/inactivas (derecha e izquierda)
3. Olfato:
4. Gusto:
5. Tacto:
6. Oído:
7. Modo de comunicación:
a. no verbal/verbal
b. Si no verbal quien interpreta
 8. Dolor:
a. responde al estímulo/no responde
b. signos de dolor.
vi. Actividad
1. Acorde a la edad
2. Juegos
3. Restricción de la movilización.
4. Juego preferido
5. Juguete preferido.
vii. Sueño y descanso
1. Alteración (ej., hospitalización)
2. Reposo: normal/anormal
3. Rutina antes de dormir
4. Horas que duerme durante el día

Necesidades psicosociales:
viii. Comunicación:
1. Expresión facial
2. Comunicación: no verbal/verbal
3. Postura: inquieto, incomodo, desganado etc.
ix. Aprendizaje:
1. Concurre a
2. Nivel de escolarización
3. La familia:
a. Manifiesta deseo y predisposición de saber
sobre la enfermedad
b. La madre aprende conocimientos sobre
procedimientos a realizar.
c. Poseen conocimientos sobre el problema
de salud del niño.
d. Comprende lo que se le explica
e. Aplica lo que se le explica
f. Cumplimenta el tratamiento e indicaciones
con rigor.
g. Acepta el tratamiento
x. Afecto
1. Acompañante
a. Expresa sus inquietudes, tranquilidades,
valoración del equipo de atención etc.
xi. Pertenencia:
1. Genograma
Valoración de referente familiar y cuidador del sujeto hospitalizado

En forma de texto, expresar, edad, parentesco, actividad laboral, referir

experiencias previas como cuidador hospitalario, estado de salud del cuidador,
estudios realizados, interés por el sujeto a cuidar.
 Datos extraídos de la Historia Clínica (HC)
o Ingreso
o Exámenes de laboratorio e imágenes
o Sucesos importantes – por fecha
o Examen físico de ingreso a pediatría:
o Indicación Medica
Necesidades Básicas Alteradas y conservadas. Datos que Evidencian.

Expresar las necesidades ya recolectadas en forma de cuadro

comparativo: diferenciando datos conservados de aquellos alterados.
Aquí un ejemplo
ASEO INTEGRIDAD NUTRICION OXIGENACION
TEGUMENTARIA
Conservado. Alterado: Alterado: Conservado:
 Incisiones  Peso: 7.800kg,  TA: 110/60mmHg
quirúrgicas por debajo del  FR: 32 rpm
(traqueotomía, percentil 1  FC: 140 lpm
catéter de diálisis  Talla: 71cm, por  Patrón ventilatorio
peritoneal) debajo del normal
 Conservado: percentil 1. Alterado:
coloración normal,  IMC: 15.47 kg/m2  Tiraje intercostal
normo hidratado,  Alimentación por  Crepitantes
sonda  Oxigenación por
nasogástrica. BPAP según
 Aspecto necesidad.
desnutrido.  Traqueotomía.
(Ver gráfico)  Aspiración de
secreciones por
acumulación y
presencia de las
mismas.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
A modo de cuadro comparativo, expresar problemas REALES y
POTENCIALES (RIESGOS) que identificamos luego de la valoración.
Aquí un ejemplo
REALES POTENCIALES
Alteración en la integridad de los tegumentos. Infecciosas:
Alteración en la oxigenación.  Peritonitis
Alteración en la nutrición.  Infecciones de los orificios de salida
Alteración en la eliminación. (traqueotomía, catéter de diálisis)
Alteración en la actividad y recreación.  Neumonía, atelectasia.
Alteración en la comunicación. No Infecciosas:
Alteración de la pertenencia.  Malnutrición
Alteración de la seguridad  Hipo crecimiento
Alteración del aprendizaje.  Acidosis metabólica
 Hipertensión arterial
 Deshidratación
 Anemia
 Del catéter:
Migración del catéter
Drenaje ineficaz
Contaminación del catéter
 Dolor abdominal
 Edema generalizado
 Osteodistrofia
 Etapa II – Planificación
Es hora de planificar las acciones de Enfermeria.
Alteraciones Reales
Manifestar en cuadro comparativo, por un lado, la alteración real, y por otro el
objetivo a cumplir. Los objetivos deben ser reales, en un lapso de tiempo ideal
pero real.
ALTERACION OBJETIVO
Alteración en la integridad tegumentaria  El paciente mantendrá seca y limpia la
relacionada con efectos de las incisiones herida quirúrgica durante el turno.
quirúrgicas.  El paciente mantendrá una cicatrización
de primer orden durante su
hospitalización.
 El paciente/ acompañante comprenderá la
importancia de mantener la integridad de
los tegumentos.

Alteraciones Potenciales:
Las alteraciones potenciales no se objetivizan ya que su objetivo real es
que no sucedan. Luego se desarrollarán las actividades necesarias para ello.
 Posible riesgo de infección relacionada con procedimientos invasivos (catéter para diálisis
peritoneal, traqueotomía)

Plan de cuidados

Realizar el diagnostico de Enfermeria, pudiendo ayudarse con el libro

Nanda nic/noc-
 Alteración en la integridad tegumentaria relacionada con efectos de las
incisiones quirúrgicas.
Para un diagnostico pueden y caben más de una acción de Enfermeria.
Se debe desarrollar la acción, la fundamentación de dicha acción y los
resultados esperados luego de realizarla-
ACCIONES DE FUNDAMENTACION DE LAS RESULTADOS
ENFERMERIA ACCIONES ESPERADOS
Revisar las heridas quirúrgicas Para visualizar exudados, coloración Que la herida cicatrice en
durante el turno. anormal, temperatura. primer orden, si exudados ni
signos infecciosos.
Revisar y realizar correcta Para comprobar que no haya Que tanto la traqueotomía como
limpieza de los sitios de salida desplazamientos, tracción. Mantener el catéter de diálisis peritoneal
de la traqueotomía y catéter de la correcta asepsia de los orificios de se encuentren correctamente
diálisis peritoneal salida de los tegumentos. colocados
Mantener una correcta Evitar que la piel se reseque.
hidratación del paciente.
Educar a la madre para que Que la madre comprenda la Que la madre higienice al
mantenga las heridas importancia de la asepsia para evitar menos una vez al día las
quirúrgicas limpias y secas. infecciones heridas quirúrgicas.
 EVALUACIÓN
Se plantean criterios de evaluación (medición del cumplimiento de las
respuestas esperadas planteadas en el plan).
Incluir la evaluación del plan de cuidados, si continua, se modifica o
termina.

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
Realizar un análisis del grado de cumplimiento de los objetivos planteados
en la introducción del estudio y factores que influyen en ello.
Realizar además un comentario del logro de objetivos y satisfacción
personal alcanzada durante la experiencia clínica.

BIBLIOGRAFIA
Señalar la bibliografía utilizada en el estudio. Con norma APA, siempre
citando al autor, día de consulta en caso de ser página web, y asegurándonos
que sean sitios con valor científico.

ANEXO
Se utiliza para no utilizar el marco teórico. Es aquí donde se puede agregar
información específica sobre la enfermedad, signos y síntomas, epidemiologia.
También aquí se pueden sumar estadísticas, imágenes entre otros.