ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY L

DENGAN ASFIKSIA RINGAN

DI RUANG PERINATOLOGI RSI PKU MUHAMMADIYAH
KAB. TEGAL

Disusun Oleh Kelompok C

1. Ayu Nurtanti
2. Evie Riyanti
3. Farah Audina Rif’ati
4. Nur Aida Perdani
5. Restu Setiasih
6. Siti Pujiati

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2018/2019
a. Tanggal pengkajian : 1 Desember 2018
b. Tanggal masuk : 27 November 2018
c. Identitas klien
Nama : By L
Alamat : Balapulang wetan
Tanggal lahir / umur : 27 November 2018 / 4 hari
Jenis kelamin : laki-laki
Diagnosa medis : neonatus aterm BBL SC asfiksia ringan
Penanggung jawab : Tn A
Nama orang tua
Ayah : Tn A
Ibu : Ny L
Pekerjaan : wiraswasta
d. Keluhan utama : pasien lahir dengan kulit sianosis di ekstremitas,
lemas dan merintih dengan APGAR Score 7/8/8. Ketuban jernih.
e. Riwayat Kesehatan sekarang : tangisan pasien lemah, gerakan lemah,
reflek menghisap pasien tidak ada.
f. Riwayat masa lalu
- Kehamilan
Gestasi : G4P2A1
Prenatal :
Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya ke Dokter, ibu
banyak mengkonkumsi buah dan sayur serta tidak ada pantangan
dalam hal makanan. Selama hamil ibu mendapatkan vitamin.. Hari
perkiraan lahir pada tanggal 20 November 2018.
Intranatal :
Pasien dilakukan tindakan SC dengan indikasi riwayat SC 22 bulan.
Umur kehamilan 38 minggu. Ibu mengatakan ketuban masih utuh,
tidak ada komplikasi persalinan.
Postnatal :
Pasien lahir pukul 11.00 WIB di RSI PKU MUHAMMADIYAH
dengan berat badan saat lahir 3410 gram berjenis kelamin laki-laki,
 dengan panjang badan 50 cm. APGAR score 7/8/8. Dengan lingkar
dada 33 cm. LiLA 10 cm. Pasien dilakukan rawat pisah dengan ibunya.
Obat yang diberikan pada By. L setelah masuk ke ruang perinatologi
adalah infuse D5% 6 cc/jam, cefotaxim 2x175 mg, aminopilin.
Status 0 1 2 1 mnt 5 mnt 10 mnt
Denyut Tidak ada <100 >100 2 2 2
jantung
Pernafasan Tidak ada Tak teratur Baik 1 1 1
Tonus otot Lemah Sedang Baik 1 1 1
Peka Tidak ada Meringis Menangis 2 2 2
rangsangan
Warna kulit Biru/putih Merah Merah 1 2 2
jambu, jambu
ujung2 biru
Jumlah 7 8 8
- Persalinan
Jenis persalinan : SC
Usia gestasi : 38 minggu
Keadaan umum ibu : sehat
- Kelahiran
Bayi lahir tanggal / pukul : 27 November 2018 / 11.00
BBL : 3410 gram
Kondisi kesehatan : bayi asfiksia ringan
- Alergi :-
- Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
Antropometri :
PB : 50 cm LiLA : 10 cm
BB : 3090 gram LK : 34 cm
LD : 33 cm
 b. Perkembangan
 Kognitif dan bahasa : bayi menangis jika merasa tidak nyaman,
seperti BAB, BAK dan lapar
 Psikososial : bayi hanya tidur
 Motorik halus : gerakan mata ada, bayi menggenggam kuat
 Motorik kasar : bayi menggerakkan kaki dan tangan jika ada
rangsangan dari sekitar
- Imunisasi :-
- Kebiasaan khusus :-
g. Pemeriksaan fisik (head to toe)
Keadaan umum : lemah
Antropometri : PB 50 cm, BB 3090 gram, LD 33 cm, LiLA 10 cm,
LK 34 cm
Mata : bersih, ada keduanya, reflek terhadap cahaya,
sklera ikterik
Kepala : anterior fontanel lunak, sutura sagitalis tepat,
gambaran wajah simeris, terlihat bersih
Hidung : lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, terpasang O2 Nasal kanul 2lpm
Mulut : palatum normal, bibir merah muda, terlihat bersih
Telinga : bentuk telinga simetris, kartilago tampak normal,
tidak ada cairan abnormal, terlihat bersih
Dada : simetris, ada retraksi dada ringan
Jantung : HR 104 x/mnt, kuat, teratur, posisi kiri atas, bunyi
jantung normal
Paru-paru : suara nafas vesikuler, pernapasan spontan, RR 48
x/mnt, terpasang O2 Nasal Kanul 2 lpm, irama nafas
tidak teratur
Abdomen : datar, umbilikus normal, tali pusat belum lepas,
belum kering, berwarna sedikit kecoklatan, tidak
ada tanda infeksi, tidak terdapat distensi abdomen,
terpasang infus umbilikal D5% 6 tpm
 Genitalia : laki-laki normal, testis turun
Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah bergerak semua,
simetris, tidak ada kelainan, akral dingin, gerakan
lemah, terlihat bersih
Kulit : warna kulit ikterik, kulit tampak bersih
Tanda-tanda vital
S = 36,6 oC
HR = 104 x/mnt
RR = 48 x/mnt
SpO2 = 99%
h. Pengkajian reflek
- Reflek moro = bayi terkejut saat dipegang tiba-tiba oleh
perawat
- Reflek berkedip = bayi berkedip saat matanya disentuh
- Reflek rooting = bayi memutar ke arah pipi yang
disentuh/diusap
- Reflek menghisap = tidak ada reflek menghisap
- Reflek palmer grasp = jari-jari bayi mengatup saat telapak tangan
disentuh
- Reflek babinski = jari kaki bayi membuka saat telapak kaki
bayi disentuh
i. Pengkajian fungsional
- Kebutuhan oksigenasi = bayi terpasang O2 nasal kanul 2
lpm
- Kebutuhan nutrisi dan cairan =
 ASI ad lip setiap 3 jam sekali, volume setiap pemberian 30 cc, tida
ada keluhan
 Infus D5% 6 tpm, 60 ml/10 jam, tidak ada keluhan
j. Riwayat kesehatan keluarga
- Kebiasaan keluarga
Ibu bayi mengatakan keluarga selalu menerapkan kebiasaan jalan pagi
dan mandi pagi-pagi bagi ibu yang sedang hamil
 - Penyakit
Ibu bayi mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun di keluarganya
- Genogram

Ket :
: laki-laki
: perempuan
& : meninggal
: keturunan
: serumah
k. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : pemeriksaan glukosa sewaktu pada tanggal 28 November
2018
Nama Test Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Darah lengkap :
Hemoglobin 14 g/dL 17-21
Lekosit 19.600 /mm3 13.000-38.000
Hematokrit 38,2 % 40-50
Trombosit 239.000 /mm3 150.000-400.000
Eritrosit 3,97 Juta/uL 4,3-6,3
Index eritrosit:
MCV 96,3 fI 75-100
MCH 35,2 pg 25-35
MCHC 36,5 g/dL 31-38
RDW 16,3 % 11-16
 MPV 8,3 fL 8-11
PDW 11 fL 0,1-99,9
Hitung jenis (diff):
Limfosit (LYM%) 17 % 15-50
MID% 4,6 % 2-15
Granulosit (GRA%) 78,4 % 35-80
Golongan Darah O
Kimia klinik:
Glukosa sewaktu 45 mg/dL 70-120
l. Terapi saat ini
- O2 Nasal Kanul 2 lpm
- Infus umbilikal D5% 6 tpm
- Injeksi cefotaxim 2x175 mg IV
- Injeksi aminopilin 3x6 mg IV

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : - Ketidakefektifan Pengembangan
DO : pola nafas dada tidak
- Terpasang O2 Nasal optimal
Kanul 2 lpm
- Irama nafas tidak teratur
- Keadaan umum lemah
- SpO2 99%
- Terlihat retraksi dada
ringan
- RR 48x/mnt
- HR 104x/mnt
2 DS : - Resiko hipotermi Transfer panas
DO : dengan
- Akral dingin lingkungan luar
 - Suhu 36,6 oC
- RR 48 x/mnt
- Tampak lemah
- Glukosa sewaktu 77
mg/dL
3 DS : - Resiko infeksi Pertahanan
DO : imunitas yang
- Tali pusat belum lepas, kurang
belum kering
- Terpasang infus
umbilikal D5% 6 tpm
- Terpasang NGT
- Suhu 36,6 oC

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d pengembangan dada tidak optimal
2. Resiko hipotermi b.d transfer panas dengan lingkungan luar
3. Resiko infeksi b.d pertahanan imunitas yang kurang

C. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan
Keperawatan Hasil
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan - Kaji pola nafas
nafas b.d tindakan keperawatan bayi
pengembangan dada selama 1x24 jam pola - Monitor TTV
tidak optimal di nafas pasien membaik (RR, HR)
tandai dengan: dengan kriteria hasil: - Monitor SpO2
- Terapasang O2 1. Status pernafasan - Catat adanya
nasal kanul 2 Lpm - Irama nafas retraksi dada
- Irama nafas tidak teratur - Posisikan bayi
teratur - retraksi dada terlentang
- Keadaan umum berkurang dengan leher
 lemah - SpO2 dalam sedikit ekstensi
- Terdapat retraksi rentang 95-99% - Kolaborasi
dada pemberian terapi
- SpO2 99% O2 Nasal kanul
2 Lpm
2 Risiko hipotermia b.d Setelah dilakukan - Kaji penyebab
transfer panas dengan tindakan keperawatan hipotermia
lingkungan luar selama 6 jam klien - Monitor TTV
ditandai dengan: mampu menunjukkan (suhu)
- akral dingin peningkatan suhu - Monitor suhu
- tampak lemah tubuh dengan kriteria kulit
- S : 36,6 oC hasil: - Berikan selimut
- Glukosa sewaktu 45 1. Termoregulasi : dan lampu
mg/dL baru lahir radiasi
- Suhu badan - Hindarkan
berkisar 36,5 – pasien dari AC
37,5 oC
- Bayi lebih aktif
- Glukosa sewaktu
berkisar 70-120
mg/dL
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan - Kaji tanda
pertahanan imunitas tindakan keperawatan infeksi
yang kurang ditandai selama 3x24 jam klien - Monitor tanda
dengan: mampu menunjukkan infeksi
- leukosit penurunan resiko - Batasi jumlah
19.600/mm3 infeksi dengan kriteria pengunjung
- tali pusat belum hasil: - Lakukan teknik
lepas, belum kering - Suhu bayi aseptik dalam
- terpasang infus di meningkat berkisar pemberian askep
umbilikal D5% 6 tpm 36,5 – 37,5 oC - Cuci tangan
o
- S = 36,6 C - Umbilikus tidak sebelum dan
 ada infeksi sesudah kontak
- Jumlah leukosit dengan bayi’
berkisar antara - Menjaga
13.000 – 38.000 kebersihan
/mm3 badan dan
lingkungan bayi
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik
cefotaxim 2x175
mg

D. Implementasi
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon TTD
Sabtu 1 Mengukur tanda-tanda Ds: -
1 Des 2018 vital Do:
08.00 RR : 48 x/mnt
N : 104 x/mnt
S : 36,6 oC

Mengkaji pola nafas Ds: -

Do: Irama nafas tidak
teratur, kadang cepat kadang
lambat

Monitor SpO2 Ds:-

Do: SpO2 99%

Memberikan terapi O2 Ds: -

Nasal kanul Do: Terpasang nasal kanul
2lpm
10.00 Mencatat adanya retraksi Ds:-
dada Do: terdapat retraksi dada
ringan

Memposisikan bayi Ds:-

telentang dengan leher Do: bayi telentang dan leher
sedikit ekstensi sedikit ekstensi
08.00 2 Mengkaji penyebab Ds:-
hipotermi Do:bayi menangis ketika
tidak diselimuti, hipotermia
karena terapapar suhu
lingkungan

Mengukur TTV Ds:-

Do:
RR: 48 x/mnt
HR: 104 x/mnt
S: 36,6 oC

Memberikan selimut dan Ds:-

lampu radiasi Do:terpasang lampu radiasi
dan selimut

10.00 Memonitor suhu kulit Ds:-

Do:akral teraba hangat, kulit
teraba hangat

Menghindarkan pasien Ds:-

dari paparan AC secara Do:pasien diletakkan di
langsung tempat yang tidak langsung
terkena AC
11.00 3 Mengkaji tanda infeksi Ds:-
 Do: tidak terdapat tanda
infeksi

Memantau tanda infeksi Ds:-

Do: tidak ada tanda infeksi
S: 37,3 0 C

13.00 Membatasi jumlah Ds:-

pengunjung Do: tidak boleh ada
pengunjung kecuali ibu
yang akan menyusui

Melakukan teknik aseptik Ds:-

dalam pemberian askep Do:Selalu mencuci tangan
dan menggunakan APD
seperlunya saat tindakan

Mencuci tangan sebelum Ds:-

dan sesudah kontak Do: Cuci tangan sebelum
dengan pasien dan sesudah kontak dengan
pasien

15.00 Menjaga kebersihan Ds: -

badan dan lingkungan Do: memandikan bayi dan
bayi mengganti selimut selimut
dan baju yang kotor dan
basah

Memberikan antibiotik Ds:-

cefotaxime 2x175 mg Do: memberikan injeksi
antibiotik cefotaxime 2x175
mg lewat bolus
Minggu 1 Mengukur tanda-tanda Ds: -
2 Des 2018 vital Do:
08.00 RR: 46 x/mnt
N: 136 x/mnt
S: 36,2 0 C

Mengkaji pola nafas Ds: -

Do: Irama nafas teratur

Monitor SpO2 Ds:-

Do: SpO2 99 %

Memberikan terapi O2 Ds: -

Nasal kanul Do:Terpasang nasal kanul
2lpm

10.00 Mencatat adanya retraksi Ds:-

dada Do: terdapat retraksi dada
ringan
12.00 2 Mengukur TTV Ds:-
Do:
RR: 48 x/mnt
HR: 114 x/mnt
S: 36,5 0 C

Memberikan selimut dan Ds:-

lampu radiasi Do:terpasang lampu radiasi
dan selimut

Memonitor suhu kulit Ds:-

Do:akral teraba hangat, kulit
teraba hangat
08.00 3 Memantau tanda infeksi Ds:-
Do: tidak ada tanda infeksi
S: 36,5 0 C

09.00 Membatasi jumlah Ds:-

pengunjung Do: tidak boleh ada
pengunjung kecuali ibu
yang akan menyusui

Mencuci tangan sebelum Ds:-

dan sesudah kontak Do: Cuci tangan sebelum
dengan pasien dan sesudah kontak dengan
pasien

15.00 Menjaga kebersihan Ds: -

badan dan lingkungan Do: memandikan bayi dan
bayi mengganti selimut selimut
dan baju yang kotor dan
basah

Memberikan antibiotik Ds:-

cefotaxime 2x175 mg Do: memberikan injeksi
antibiotik cefotaxime 2x175
mg lewat bolus
Senin 1 Mengukur TTV Ds: -
3 Des 2018 Do:
22.00 RR: 40 x/mnt
N: 150 x/mnt
S: 37,4 0 C

Mengkaji pola nafas Ds: -

Do: Irama nafas teratur
 Monitor SpO2 Ds:-
Do: SpO2 99%

23.00 Mencatat adanya retraksi Ds:-

dada Do: tidak tampak retraksi
dada
Selasa 2 Mengukur TTV Ds:-
4 Des 2018 Do:
06.00 RR: 48 x/mnt
HR: 146 x/mnt
S: 36,8 oC

Memberikan selimut dan Ds:-

lampu radiasi Do:terpasang lampu radiasi
dan selimut

Memonitor suhu kulit Ds:-

Do:akral teraba hangat,kulit
teraba hangat
06.00 3 Memantau tanda infeksi Ds:-
Do: tidak ada tanda infeksi
S: 36,8 0 C

Mencuci tangan sebelum Ds:-

dan sesudah kontak Do: Cuci tangan sebelum
dengan pasien dan sesudah kontak dengan
pasien

Menjaga kebersihan Ds: -

badan dan lingkungan Do: memandikan bayi dan
bayi mengganti selimut selimut
 dan baju yang kotor dan
basah

E. Evaluasi
Hari 1
Tgl/Jam No.Dx Kep Catatan Perkembangan TTD
Selasa 1 S: -
27-11-18 O: kondisi umum lemah, irama nafas tidak
14.00 teratur, SpO2 99%, RR 48x/mnt, HR 104
x/mnt, S 36,6 oC, terdapat retraksi dada ringan,
terpasang O2 Nasal 2 Lpm
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV & KU
- Kaji pola nafas
- Kolaborasi terapi O2 Nasal Kanul 2Lpm
- Catat adanya retraksi dada

2 S: -
O: bayi menangis kuat, RR 48 x/mnt, HR 104
x/mnt, S 36,6 oC, akral teraba hangat, suhu
kulit menghangat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Beri selimut dan lampu radian
- Hindarkan dari AC

3 S: -
O: tidak ada tanda- tanda infeksi
S: 359oC, inj Cefotaxime 2 x 175 mg lewat
Bolus
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda infeksi
- Kolaborasi pemberian cefotaxime 2x 175
mg
Hari kedua
Hari/tgl/ja No. Dx Catatan perkembangan Ttd
m
Rabu 1 S: -
28/ 12/18 O: bayi menangis kuat, RR 46x/ mnt, HR
Jam 14.00 136x/mnt, S: 362oC, Irama napas teratur, SPO2
99%, terpasang O2 nasal khanul 2 Ltm, tidak
ada retraksi dada,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Kolaborasi terapi O2 nasal kanul 2 Lpm

2 S: -
O: KU baik, bayi menangis kuat, HR 136x/mnt,
RR 46x mnt, S: 362oC , akral teraba hangat,
kulit teraba hangat, terpasang selimut dan
lampu radians
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Jaga hangat dengan Berikan selimut dan
lampu radian

3 S: -
O: Tidak ada tanda infeksi, inj Cefotaxime 2x 175
mg per bolus
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda infeksi
- Kolaborasi terapi antibiotik Cefotaxime 2x
175 mg per bolus

Hari ketiga
Hari/ tgl/ No. Dx Catatan perkembangan Ttd
jam
Jum’at 1 S: -
30/ 11/18 O: KU baik, bayi menangis kuat, gerak aktif, RR
Jam 08:00 40 x/mnt, S: 37,4oC, irama nafas teratur, SPO2
99%, terapi O2 nasal kanul sudah dilepas,
retraksi dinding dada(-)
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV

2 S: -
O: KU baik, gerak aktif, bayi menangis kua, HR
150x/mnt, RR 40x/mnt, S 37,4oC, terpasang
selimut dan lampu radian, akral dan tubuh
teraba hangat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Jaga hangat dengan memberikan selimut dan
lampu radian

3 S: -
O: Tidak ada tanda infeksi, inj Cefotaxime 2x 175
mg dihentikan,
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
- Jaga kebersihan tubuh dan lingkungan bayi