BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An.S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 11 bulan

Alamat : Dusun Tgk DiTanjong, Desa Matang Drien, Kecamatan

Tanah Jambo Aye, Kabupaten Aceh Utara

Pekerjaan :-

Suku : Aceh

Agama : Islam

Jarak rumah ke puskesmas : + 1 km

2.2 ANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 18 Desember 2017

Keluhan Utama : BAB cair

Keluhan Tambahan : Sakit perut, Mual, Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Puskesmas Tanah Jambo Aye

bersama dengan ibunya pada tanggal 15 Desember 2107 dengan keluhan diare

yang dialami sejak kurang lebih 1 hari, diare dirasakan lebih dari 4 kali dalam 1

hari dengan konsistensi berlendir, tidak adanya darah, tidak berbau amis,

3
 4

berwarna kuning. Ia juga mengeluhkan sakit perut pada seluruh bagian perut saat

buang air besar, menghilang saat selesai buang air besar. Pasien juga mengalami

mual tidak disertai muntah. Adanya demam pada satu hari yang lalu setelah itu

timbul diare ,demam dirasakan pada saat malam hari 1 hari yang lalu .

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi

1. Susu : Disangkal

2. Makanan : Disangkal

3. Obat : Disangkal

Riwayat penyakit serupa : Di sangkal

Riwayat asma : Di sangkal

Riwayat cacingan : Di sangkal

Riwayat operasi : Di sangkal

Riwayat kejang : Di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa : Ibu pasien pernah mengalami diare + sebulan lalu

Riwayat alergi : Di sangkal

Riwayat asma : Di sangkal

 5

Riwayat Pemeliharaan Kehamilan dan Kelahiran :

Pemeriksaan di bidan puskesmas

Frekuensi : trimester I : 1 x / bulan

trimester II : 2 x / bulan

trimester III : 3 x / bulan

Keluhan selama kehamilan : (-)

Riwayat Kelahiran

Lahir aterm di tolong bidan BBL = 3100 gr ,spontan, menangis kuat.

Riwayat Imunisasi

Pernah imunisasi

Riwayat Makan Minum Anak

1. Usia 0- sekarang : ASI diberikan sejak lahir, sampai sekarang. ASI

diberikan tiap kali menangis kurang lebih 8-10x sehari, lama menyusui 10

menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tertidur.

2. Susu formula belum diberikan

3. Makanan padat dan bubur : bubur susu diberikan mulai usia 4 bulan

sampai sekarang, diberikan sehari sekali sebanyak setengah bungkus sachet

bubur susu. Pisang juga di berikan kepada pasien, dengan cara di tumbuk-

tumbuk dan di haluskan diberikan sebanyak sehari sekali, dan juga nasi

lembek diberikan sehari sekali.

 6

2.3 PROFIL KELUARGA

Pasien Tn. S tinggal bersama ibu dan keluarga neneknya (terdapat dua

keluarga dalam satu rumah)

Karakteristik Demografi Keluarga

a. Identitas Kepala keluarga pasien : Tn. M

b. Identitas Pasangan : Ny. T

c. Identitas kepala keluarga nenek pasien : Ny. A

d. Identitas Pasangan : (Meninggal tahun

2004)

No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan

dalam

keluarga

1. Tn. M Kepala L 35 tahun SLTA/ Wiraswasta

keluarga sederajat

2. Ny. T Istri P 22 tahun SLTA/ Mengurus

sederajat rumah

tangga

3. Tn. S Anak L 11 bulan Tidak/ Tidak/

(pasien) belum belum

sekolah bekerja

Tabel 2.1 Anggota Keluarga Pasien Sesuai dengan Kartu Keluarga

 7

No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan

dalam

keluarga

1. Ny. A Kepala P 49 tahun SD/ Mengurus

Keluarga sederajat rumah

(Nenek tangga

pasien)

2. Ny. N Anak P 32 tahun Diploma Mengurus

III rumah

tangga

3. Tn. M Anak L 30 tahun SLTA/ Pelajar/

sederajat mahasiswa

4. Tn. A Anak L 17 tahun SLTA/ Pelajar/

sederajat mahasiswa

5. Tn. B Cucu L 3 tahun Tidak/ Tidak/

belum belum

sekolah bekerja

Tabel 2.2 Anggota Keluarga Nenek Pasien Sesuai dengan Kartu Keluarga

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

- Jenis tempat berobat : Puskesmas

- Asuransi / Jaminan Kesehatan : BPJS

 8

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

 Keadaan Lingkungan Fisik

Status kepemilikan rumah : Milik nenek pasien

Daerah perumahan : jarang

Ukuran rumah : 11 m x 7 m

Bangunan rumah : Beton dan kayu

Tinggi rumah :±3m

Ukuran ruang tamu :6mx4m

Jumlah kamar tidur : 3 kamar ( ukuran bervariasi)

Ukuran dapur dan ruang keluarga :7mx5m

Ukuran kamar mandi :3mx4m

Listrik : 2 ampere

Teras : beralas semen kasar

Ventilasi : ada

Jendela : model kaca yang tidak dapat di buka

Lantai : semen yang di tutupi dengan karpet plastik

Atap : seng di semua ruangan

Pelafon : plastik, kecuali di bagian dapur dan ruang

keluarga yang tidak memiliki pelafon

Sumber air : air sumur ( memakai alat pemompa air )

Jamban : ada, menggunakan kloset jongkok

Tempat pembuangan sampah : belakang rumah

Halaman : luas dan bertanah liat

 9

Pagar pembatas : ada ( dari kayu dan bambu kering )

Akses ke rumah : jalan aspal, dan berjarak + 300 meter dari

jalan lintas

Bagian luar rumah : terdapat kandang ayam dengan jarak 2

meter dari rumah, bagian halaman terdapat banyak tumbuhan liar yang tidak

terurus

 Status Sosial

Pekerjaan Tn. M (ayah pasien) merupakan seorang TKI dan setiap

bulan mengirim uang sebanyak Rp. 1.000.000 sampai Rp. 1.500.000.

Pasien tinggal bersama ibu nya di rumah neneknya bersama keluarga

neneknya. Bagian dalam rumah tampak tidak tertata rapi dan acak-acakan

akibat dari banyaknya anggota keluarga dalam rumah tersebut, kamar

mandi dan jamban terlihat tidak steril. Bagian luar rumah atau di halaman

juga tidak terawat dengan baik. Jarak rumah pasien dengan tetangga

sekitar 10 meter disebelah barat dan 20 meter sebelah timur serta tidak ada

pagar pembatas antara keduanya.

 Pola konsumsi makanan

Pasien masih mengkonsumsi ASI sampai saat ini dan juga ada

makanan pendampingnya, diantaranya makanan padat dan bubur, bubur

susu diberikan diberikan mulai usia 4 bulan sampai sekarang, diberikan

sehari sekali sebanyak setengah bungkus sachet bubur susu. Pisang juga di

berikan kepada pasien, dengan cara di tumbuk-tumbuk dan di haluskan

 10

diberikan sebanyak sehari sekali, dan juga nasi lembek diberikan sehari

sekali.

 Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) yang di dapat

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat Keluarga menggunakan Letak Puskesmas sangat

pelayanan kesehatan Kendaraan pribadi berupa terjangkau, sehingga apabila

motor untuk menuju ke ada keluhan keluarga pasien

puskesmas, atau berjalan dengan cepat langsung

kaki karena jarak ke membawa pasien ke

puskesmas yang puskesmas tersebut. Untuk

terjangkau yaitu sekitar + biaya pengobatan diakui oleh

1,5 KM. Puskesmas tanah keluarga pasien yaitu setiap

jambo aye terletak di kali datang berobat tidak

desa cempedak, yang dipungut biaya dan

merupakan tetangga dari pelayanan Puskesmas pun

desa pasien. dirasakan keluarga pasien

Tarif pelayanan Menurut keluarga tidak memuaskan pasien.

kesehatan ada biaya pelayanan

kesehatan yang dilakukan

di puskesmas
 11

Kualitas pelayanan Menurut keluarga

kesehatan kualitas pelayanan

kesehatan yang didapat

memuaskan.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

 Status Present :

o Keadaan umum : baik

o Kesadaran` : Compos mentis

 Vital sign:

o Nadi : 88 kali/menit, irama teratur, kuat angkat

o Pernapasan : 24 kali/menit

o Suhu : 36,7 oC (axial)

 Antropometri

o Berat badan : 8,5 kg

o Panjang badan : 65 cm

o IMT : 20,118 m²

o Status gizi : (berdasarkan grafik z-score)

- BB/PB :

- BB/Usia :

- PB/Usia :

 Kulit

Sawo matang
 12

 Status Generalis :

o Kepala :

- Ekspresi wajah : normal.

- Bentuk dan ukuran : normocephali

- Rambut : normal.

- Edema (-); malar rash (-)

o Mata :

- Simetris; alis normal; exopthalmus (-/-); ptosis (-/-);

nistagmus (-/-); strabismus (-/-); edema palpebra (-/-);

konjungtiva : anemis (-/-), sclera : ikterus (-/-), hiperemia

(-/-), pterigium (-/-); pupil : isokor, bulat, refleks cahaya

(+/+); kornea : normal.

o Telinga :

- Bentuk : normal; lubang telinga : normal, sekret (-/-);

nyeri tekan (-/-)

o Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-); napas cuping hidung (-);

perdarahan (-), sekret (-).

o Mulut :

- Simetris; bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-); gusi :

hiperemia (-), perdarahan (-).

- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

o Leher :
 13

- Trakea : tidak ada deviasi

- Otot bantu nafas SCM aktif (-)

o Thorax :

Bentuk : normochest, retraksi (-/-)

Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-

Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : - Atas (ICS III linea parasternal sinistra)

- Kanan (ICS IV linia parasternal dextra)

- Kiri (ICS V linea mid clavikula sinistra)

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal

o Abdomen :

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

 14

o Extremitas :

Superior : Hangat (+/+) edema (+/+) sianosis (+/+) akral

dingin (+/+)

Inferior : Hangat (+/+) edema (+/+) sianosis (+/+) akral dingin

(+/+)

2.5 ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan feses

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Gastroenteritis Akut

2.7 PENATALAKSANAAN

A. UPAYA PROMOTIF

- Pasien istirahat yang cukup

- Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan

- Membiasakan cuci tangan teratur menggunakan air dan sabun terutama

sebelum memegang pasien

- Memberikan penjelasan melalui poster kepada keluarga pasien

B. UPAYA PREVENTIF

- Penyediaan air minum bersih

- Semua alat yang digunakan untuk keperluan pasien harus steril

 15

C. UPAYA KURATIF

- Tablet zink dengan dosis 20 mg/hari selama 10-14 hari

- Oralit 10 cc/kgbb

- Paracetamol 10 mg/kgbb /hari

D. UPAYA REHABILITATIF

- hindari faktor pencetus

2.8 PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad functionam :dubia ad bonam

2.9 FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN SOSIAL DARI PENYAKIT

Kesadaran diri dan kepedulian terhadap sesama

Rendahnya tingkat kesadaran dan kepedulian dari anggota keluarga

terhadap perilaku hidup sehat seperti menjaga sanitasi lingkungan secara langsung

dapat menyebabkan pasien mengalami keadaan seperti yang telah dijelaskan

diatas.