FICHA INFORMATIVA

ASSUNTO: Infertilidade e técnicas de reprodução assistida.

Diversos factores são importantes para o sucesso da procriação. No homem:
. produção adequada de gonadotropinas que actuam estimulando a espermatogénese;
. testículos capazes de responder àquelas hormonas, produzindo testosterona e espermatozóides;
. sistema de ductos intactos para a expulsão de esperma ao nível dos epidídimos, canais deferentes,
próstata e uretra),
. produção de fluido seminal e prostático;
. sistema nervoso intacto para controlo da erecção peniana e ejaculação;
. aspectos relacionados com os espermatozóides:
- número: numa ejaculação normal expulsam-se 2 a 5ml de sémen, contendo 20 a 250 milhões de
espermatozóides;
- morfologia: segundo dados da OMS, cerca de 60% dos espermatozóides devem ter um aspecto
normal;
- mobilidade espermática: pelo menos 50% dos espermatozóides produzidos devem ser móveis, e 25%
devem movimentar-se rapidamente.
Na mulher:
• produção adequada de gonadotropinas que actuam estimulando a oogénese;
• ovários capazes de responder àquelas hormonas, produzindo e libertando ovócitos II viáveis;
• existência de ovidutos onde possa ocorrer a fecundação;
• existência de um endométrio normal onde possa ocorrer nidação.

Uma modificação no normal funcionamento de um dos níveis acima referidos pode resultar em
infertilidade.
CAUSAS DE INFERTILIDADE
Masculinas Femininas
⋅ Anomalias congénitas dos testículos ⋅ Anomalias congénitas (ausência ou atrofia dos
⋅ Ausência de produção de espermatozóides ovários, trompas, útero...)
(azoospermia) ⋅ Ausência de produção de oócitos
⋅ Produção de espermatozóides em número ⋅ Anomalias na secreção hormonal, desencadeando
insuficiente problemas na ovulação
⋅ Deficiência na mobilidade dos gâmetas ⋅ Obstrução ou alteração das trompas
⋅ Percentagem elevada de espermatozóides anormais ⋅ Problemas ao nível do endométrio
⋅ Anomalias na libertação de espermatozóides ⋅ Infecções das vias genitais
⋅ Níveis baixos ou ausência de testosterona ⋅ Inflamações e tumores
⋅ Doenças do sistema circulatório, diabetes, etc. ⋅ Muco cervical desfavorável aos espermatozóides
⋅ Doenças dos órgãos sexuais (infecções, inflama- ⋅ Exposição a tóxicos, como tabaco, álcool, drogas
ções, cancro testicular) ⋅ Excesso de actividade física
⋅ Febres altas, exposição prolongada a altas ⋅ Anorexia
temperaturas ⋅ Stress
⋅ Exposição a tóxicos, como tabaco, álcool, drogas ⋅ Idade
⋅ Impotência

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 A impotência pode ser causada por desregulações hormonais, neurológicas, psicológicas, doenças ou
drogas.
Factores imunológicos podem contribuir também para a infertilidade pois os anticorpos contra o
esperma podem ser encontrados em ambos os sexos. Os anticorpos femininos reduzem as capacidades de
deslocação dos espermatozóides ao longo do útero, enquanto que os anticorpos masculinos provocam
aglutinação dos espermatozóides, dificultando a sua deslocação. A origem destes factores imunológicos é pouco
conhecida, mas o seu importante papel determina a prossecução da investigação nesta área.

Quando um casal tem problemas em atingir uma gravidez, o primeiro passo é determinar as suas
causas, através de exames médicos de diagnóstico. Nos homens:
. análises hormonais: para quantificação das gonadotropinas e testosterona;
. espermograma: para avaliar a quantidade e qualidade dos espermatozóides no sémen;
. testes genéticos: para despistagem de doenças associadas à produção de espermatozóides;
. biopsia aos testículos: permite inferir acerca do funcionamento e estrutura testiculares;
. análises à urina: para despistar microrganismos causadores de ISTs;
Nas mulheres:
• estudo das trompas de Falópio: para verificar se há alguma obstrução e, portanto, proceder à sua
eliminação;
• análises sanguíneas: para caracterização hormonal feminina;
• ecografia: para verificar o estado do útero, ovários e controlar o ciclo ovárico;
• análise ao muco cervical: com o objectivo de se avaliar a mobilidade dos espermatozóides no colo do
útero;
• laparoscopia (fig. 1): pode detectar e corrigir problemas no sistema reprodutor feminino,
nomeadamente bloqueios que impedem o transporte de espermatozóides e ovócitos;
• biopsia endometrial.
Também é preciso averiguar, quer no homem quer na mulher, os antecedentes sociais e culturais
(comportamentos de risco, por exemplo).

Fig. 1 – Laparascopia.

Há dois tipos de infertilidade: a primária, que consiste na incapacidade fisiológica de uma primeira
gravidez, e a infertilidade secundária, quando há incapacidade fisiológica de uma segunda ou mais gravidezes.
Entende-se por reprodução assistida um conjunto de técnicas que visam obter uma gestação substituindo
ou facilitando uma etapa deficiente no processo reprodutivo.

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 TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
1. Inseminação intra-uterina ou Inseminação artificial [IUI (ing.) ou IIU (port.)].
Permite a colocação de espermatozóides (previamente seleccionados) no interior do útero.
Este procedimento aplica-se nas seguintes situações:
. problemas ao nível do esperma, principalmente quanto ao número de espermatozóides;
. incompatibilidades entre o esperma e o muco cervical;
. incapacidade de o homem ejacular na vagina por motivos de impotência.

Fig.2 – Colocação de esperma na cavidade uterina.

Os espermatozóides podem ser crioconservados (crio= frio, gelo), permitindo organizar bancos de
esperma nos hospitais e clínicas, para posterior utilização. A técnica de crioconservação implica diversas etapas.
Primeiramente adiciona-se um crioprotetor e em seguida os espermatozóides são imersos e guardados
em criotubos a -196 °C, em azoto líquido. Cada tubo contém a quantidade de espermatozóides necessária para
uma inseminação. A crioconservação de espermatozóides é também efectuada em caso de ocorrerem problemas
graves de saúde, como intervenções cirúrgicas, quimioterapia e radioterapia, que podem afectar a produção de
espermatozóides do homem.

A IIU pode ser associada, nalgumas situações, à estimulação ovárica.

2. Estimulação ovárica ou hiperestimulação controlada dos ovários.

É praticada quando ocorrem anomalias no funcionamento dos ovários, por exemplo, por lesões
hipofisárias.
Numa primeira fase efectua-se um tratamento hormonal, a partir do 3° ou 5° dia do ciclo sexual. Utiliza-
-se um derivado sintético, próximo da FSH, que vai activar a maturação de vários folículos. A observação dos
folículos por ecografia a partir do 10° dia permite confirmar o desenvolvimento folicular. Quando este é
considerado suficiente, inicia-se uma nova fase através da injecção de uma hormona sintética idêntica à LH,
provocando assim a ovulação. Nalgumas técnicas, como na FIV, é preciso, um pouco antes da ovulação,
proceder-se à aspiração dos folículos.
Um dos problemas deste processo é o risco de gestações múltiplas devido à libertação de vários oócitos
que podem ser fecundados.
Pode também ocasionar efeitos secundários na mulher em função da aplicação de hormonas.

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3. Fecundação ou fertilização in vitro (IVF ou FIV).
A partir de 1978 iniciou-se uma verdadeira revolução na área da reprodução assistida. Foi nesse ano que
nasceu, no Reino Unido, a primeira criança cujo embrião foi concebido fora do corpo materno.
Esta técnica é utilizada em diversos casos de infertilidade, como disfunção ovárica grave, obstrução das
trompas, esperma com um número reduzido de espermatozóides, de má qualidade ou com reduzida mobilidade.
Também é aplicada em casos de infertilidade inexplicável.
Envolve as seguintes etapas:
- estimulação ovárica (forte); recolha, por aspiração, dos oócitos e sua observação ao microscópio para
determinar a sua maturidade e qualidade;
- recolha e selecção dos espermatozóides morfologicamente normais e mais móveis;
- colocação, numa placa de Petri com um meio de cultura apropriado, de um a quatro oócitos e uma
elevada concentração de espermatozóides (75 000 a 100 000). A placa é colocada numa incubadora asséptica, a
37 ºC, com ar humidificado, reconstituindo as condições do oviduto e do útero;
- após a fecundação e a formação de embriões, são seleccionados alguns, sendo transferidos, ao fim de
dois a três dias, 2 ou 3 (no estado de 2 a 8 células) para a cavidade uterina. Normalmente a mulher é submetida
previamente a um tratamento hormonal com progesterona, no sentido de melhorar o estado do endométrio,
facilitando a nidação.
Nem todos os oócitos II conseguidos são fecundados e, destes, nem todos formam embriões com
capacidade para se fixarem no útero, daí a necessidade de um número de oócitos II superior ao normal, sendo
muitos desperdiçados.
Uma das desvantagens da fecundação in vitro é a gestação múltipla. Actualmente, já pode ser evitada com a
transferência tardia dos embriões fecundados em laboratório, permitindo:
• transferir no estádio de blastocisto, com maior potencial de desenvolvimento e, portanto, com maior
probabilidade de nidação;
• proceder a uma selecção mais rigorosa dos blastocistos que reúnam as melhores condições;
• possibilitar maior sincronização com o ciclo menstrual natural, transferindo-se os embriões num altura
em que o endométrio se encontra preparado para a nidação (5º ou 6º dia após a ovulação).
Os embriões que não são transferidos podem ser crioconservados para posterior utilização pelo casal. A
crioconservação de embriões é mais complexa do que a crioconservação de espermatozóides, o que obriga a
uma mistura de crioprotetores e certos solutos, podendo ser efectuada com a descida automaticamente
programada da temperatura em aparelho especial (crioconservação lenta).
A crioconservação de oócitos II segue os parâmetros dos embriões devido à fragilidade que apresentam,
por se encontrarem em metafase II.
Após a crioconservação de embriões, a taxa de sobrevivência após descongelação é de cerca de 70%.
A taxa de anomalias anatómicas e cromossómicas após FIV é igual à da população em geral.

4. Injecção intracitoplasmática de um espermatozóide ou Microinjecçâo citoplasmática de um

espermatozóide (ICSI)
Esta técnica foi desenvolvida em Bruxelas, em 1991, estando intimamente associada à fertilização in vitro.
É indicada para homens cujo sémen possua uma muito baixa concentração de espermatozóides, quando
os espermatozóides apresentam anomalias que os tornam inaptos para a fecundação ou que tenham algum canal
obstruído, seja por patologia congénita ou adquirida por uma vasectomia e que não tenha tido sucesso na
reversão. Mesmo que não haja espermatozóides visíveis num espermograma, pode recorrer-se a uma aspiração
dos epidídimos ou a uma biopsia dos testículos para conseguir espermatozóides (mesmo que não sejam móveis)
e a partir daqui fazer uma injecção intracitoplasmática.
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 Trata-se de uma técnica de precisão, realizada ao microscópio através de dois micromanipuladores.
Normalmente o flagelo do espermatozóide é retirado para mais facilmente o introduzir no oócito.
Alguns oócitos mais frágeis não resistem à microinjecção, mas os restantes são posteriormente colocados
em incubadoras a 37 °C, até à transferência dos embriões para o útero ou para a trompa, caso a fecundação
tenha êxito.
É obrigatório o estudo genético do casal antes da aplicação desta técnica e aconselha-se o diagnóstico
pré-natal, uma vez que a ICSI é utilizada em situações de infertilidade grave.
No entanto, as taxas de anomalias fetais e as taxas de desenvolvimento físico-motor são idênticas às da
FIV.
Manipulação da fertilidade e bioética
Actualmente, variados problemas se colocam relativamente à manipulação dos mecanismos de
reprodução.
Todos os métodos ou técnicas de reprodução medicamente assistida apresentam taxas relativamente
elevadas de insucesso. Normalmente, a um casal que pretenda engravidar, mas que apresente dificuldades, são
realizados todos os exames de diagnóstico aos dois elementos. Posteriormente, elabora-se um plano de acção médica,
com escolha dos métodos mais adequados em função do casal, com a determinação da sua sequência se
necessário, bem como das possíveis conjugações de métodos para obtenção de melhores resultados.
Todavia, para muitos casais, nenhum dos métodos actualmente desenvolvidos permite a geração de
uma gravidez. Assim, abrem-se hoje perspectivas que põem em causa princípios e valores e a própria natureza
dos fenómenos biológicos. Técnicas novas vão surgindo, problemas novos se vão levantando, entre os quais
podemos citar:
∆ obtenção de gâmetas fora do casal (processo não autorizado em Portugal): se o homem sofrer de
azoospermia ou se os seus espermatozóides forem de má qualidade, o casal poderá optar por recorrer
a bancos de esperma, depois de esgotados todos os tratamentos para reposição da produção de
espermatozóides nos testículos. Ocorre uma situação semelhante para as mulheres que não
produzem oócitos (por ex. por menopausa precoce) ou estes não têm capacidade para originar uma
gestação ou, ainda, se um ou ambos os progenitores apresentarem doenças hereditárias. Os critérios
de selecção dos dadores deverão ser rigorosos, baseados em diversos exames de sangue e genéticos,
sendo realizados questionários para excluir doenças familiares hereditárias, sexuais ou outras.
∆ mães de substituição (casos de mulheres com ausência ou com anomalias congénitas do útero, casos
de mulheres que sofreram histerectomia);
∆ situações de monoparentalidade;
∆ situações de casais homossexuais;
∆ produção de um filho de acordo com determinado padrão genético;
∆ intervenção da clonagem na reprodução;
∆ futuro dos embriões excedentários;
∆ direitos dos seres humanos que vão nascer.
Os comités de bioética debruçam-se sobre estes assuntos, uma vez que as novas técnicas e as
modificações sociais delas resultantes põem em risco a própria identidade humana.
É preciso intervir para que a ciência e a tecnologia se orientem no sentido de privilegiar a qualidade da
vida humana.
Como cidadãos, aos quais os produtos da ciência se dirigem, não podemos continuar a ser meros
espectadores, mas conhecer as informações disponíveis, explorar diferentes opiniões, avaliar as opções, tomar
decisões responsáveis.