PONDOK PESANTREN

AL FURQON
SIDAYU – GRESIK - INDONESIA
‫ إندونيسيا‬- ‫غرسيك‬
Sekretariat : Srowo-Sidayu-Gresik- Jatim-Indonesia. 61153 Telp./Fax (031) 3949156

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

SURAT PERNYATAAN SEHAT

Dengan memohon pertolongan Allah Ta’ala, taufiq serta hidayah-Nya, saya yang bertandatangan di bawah
ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………

menyatakan bahwa putra/ putri kami :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

tidak pernah (tidak memilik) / pernah (memiliki) penyakit menular berbahaya/ penyakit bawaan / penyakit
turunan* :

1. ………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya, apabila pada kenyataannya saya tidak jujur, maka :

Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan berupa kambuhnya penyakit hingga menghilangkan nyawa pihak
pondok berlepas diri dari segala tuntutan.

Gresik, ……………………………….M
Kepala Sekolah Orang tua / wali santri

(…………………………………) (…………………………………………………)