ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS Obs. DYSPNEU, EFUSI PLEURA

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD “KANJURUHAN” KEPANJEN
KABUPATEN MALANG

DISUSUN OLEH :

MOH. THAMRIN LAISE

201320461011082

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2015
 ASUHAN KEPERAWATAN
EMERGENCY

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : TN. S Tgl MRS : 22-04-2015
Umur :70 tahun Jam masuk : 11.35 WIB
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Taman Asri 15/05 Ampel Gading
No.Reg : 37.43.99
Dx Medis : Obs. Dyspneu, Efusi Pleura

II. Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak
2. Mekanisme kejadian
Klien datang ke IGD dengan keluhan terasa sesak, batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk
dengan berdahak. Klien mempunyai riwayat penyakit asma, sesak sejak 2 bulan yang lalu.
3. SAMPLE
a. Sign and Symptom
Klien sesak, batuk dengan berdahak.
b. Allergies
Klien Tidak ada alergi obat maupun makanan
c. Medication
Klien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
d. Post medical history
Klien mempunyai riwayat penyakit asma sejak 2 bulan yang lalu.
e. Last meal
Klien mengatakan makan nasi dan lauk pas malam hari
f. Even before accident
Klien merasakan sesak dan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, dan klien langsung
di bawah ke IGD.
III. Data Objektif
a. Airway
Paten, tidak ada muntah (-)
b. Breathing
Bernafas secara spontan, cepat dan dangkal, pergerakan dinding dada simetris, RR 32
x/menit pernafasan reguler. Ada suara nafas tambahan (ronchi) di lapang paru sebelah
kiri.
c. Circulation
TD : 115/70 mmHg, nadi 100 x/menit, CRT < 2 detik, akral hangat.
d. Disability
Pasien sadar
GCS E4 V5 M6
Pupil (+) isokor 2 mm
e. Exposure / Environment
Edema -/- motorik 5 5
-/- 5 5
f. Full vital Sign
TD = 115/70 mmHg
S = 36,7 0C
N = 100 x/menit
RR = 32 x/menit
Five intervention
Pemberian oksigenasi Nasal 4 Lpm (+)
Pemasangan infus NaCl 0,9% 7 tpm (+)
Nebul Ventolin (+)
g. Give comfort
Menjaga privasi klien
h. Head to toe examination
- Kepala
Bentuk simetris.
- Telinga
 Bettle sign (-), jejas (-), lesi (-)
- Mata
Konjungtiva anemis (+) reaksi pupil (+) isokor +/+ 2 mm
- Leher
JVD (-), posisi trakhea di tengah
- Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostae (-), suara nafas tambahan
(ronchi) di lapang paru sebelah kiri.
- Abdomen
Abdomen cembung, nyeri tekan (-)
- Genetalia
Tidak terkaji

IV. Terapi
- IVFD NS 7 tpm
- Terpasang oksigen Nasal 4 lpm
- Observasi tekanan darah secara berkala
- Injeksi intravena Ranitidin 2x1 amp., Furosemide 1 amp., Cefotaxime 3x1 gr.
- Nebul Ventolin
 ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Mukus dalam Ketidakefektifan bersihan
- Klien mengatakan sesak jumlah berlebihan jalan nafas
- Klien mengatakan batuk
ada dahaknya
DO :
- Klien tampak sesak
- RR= 32 x/menit
- Pola nafas irreguler
- Dispneu
- Sputum (+)
- Ada suara nafas tambahan
(ronchi)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan.
 INTERVENSI

NO NOC NIC
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan klien dengan posisi
semifowler
keperawatan selama 3x20 menit jalan
2. Monitor TTV
nafas tetap efektif dengan kriteria hasil 3. Auskultasi bunyi nafas
4. Monitor frekuensi, kedalaman, dan
sebagai berikut :
kesimetrisan pernafasan.
No. Kriteria Score 5. Monitor warna kulit (adanya
1. Batuk (-) 5 sianosis)
6. Catat ada tidaknya suara nafas
2. Tidak ada suara 5 tambahan
nafas 7. Evaluasi refleks batuk
8. Ajari cara batuk eferktif
tambahan(ronchi,
9. Ajari tekhnik nafas dalam
wheezing) 10. Anjurkan klien untuk minum
3. RR= 12-20 5 minuman hangat
11. Kolaborasi pemebrian nebul
x/menit
4. Pola nafas reguler 5
5. Dispneu (-) 5
6. Sputum (-) 5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 22-04- 1. Memposisikan klien dengan posisi S :
15/11.35 semifowler
- Klien mengatakan masih sesak
11.40 2. Memonitor TTV : TD 115/70 - Klien mengatakan masih batuk
mmHg, Nadi 100x/menit, RR
berdahak
32x/menit, Suhu 36,7
O:
11.50 3. Mengauskultasi bunyi nafas (suara
- Klien tampak sesak
nafas tambahan/ronchi)
- Klien tampak batuk berdahak
- RR= 29 x/menit
11.55 4. Memonitor frekuensi, kedalaman,
dan kesimetrisan pernafasan (RR - Terdapat suara nafas tambahan
32x/menit)
12.00 5. Memonitor warna kulit (tidak ada (ronchi dibagian lapang paru sebelah
sianosis)
kiri)
12.05 6. Mencatat ada tidaknya suara nafas - Dyspneu (RR 29x/menit)
tambahan (suara nafas tambahan (+)
- Sputum (+)
ronchi)
No. Kriteria Score
12.20 7. Mengevaluasi refleks batuk (klien
batuk berdahak) 1. Batuk (-) 2
2. Tidak ada suara 2
12.25 8. Mengajari cara batuk eferktif
nafas
12.40 9. Mengajari tekhnik nafas dalam tambahan(ronchi,

10. Menganjurkan klien untuk minum wheezing)

12.45
minuman hangat 3. RR= 12-20 2

11. Kolaborasi pemebrian nebul (nebul x/menit

12.50
(+) ventolin 1 amp.) 4. Pola nafas reguler 3
5. Dispneu (-) 2
6. Sputum (-) 3

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan semua intervensi