FORMULIR HIDANGAN SEHARI (RECALL 24 JAM)

Makan Pagi Banyak Banyak

Selingan Pagi
Menu Bahan Makanan Gram URT Gram URT

Makan Siang Banyak Banyak

Selingan Sore
Menu Bahan Makanan Gram URT Gram URT

Makan Malam Banyak Banyak

Selingan Malam
Menu Bahan Makanan Gram URT Gram URT
ANALISIS HASIL RECALL 24 JAM
(lampirkan perhitungan di lembar kertas kosong)
Karbohidrat
Rata - rata sehari Kalori (kkal) Protein (gram) Lemak (Gram)
(gram)

Sikap pasien terhadap diet

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan/menjalankan diet

Tanggal Ahli Gizi Tanda tangan

 FORMULIR ASUHAN GIZI
Tanggal
Diagnosis medis

Riwayat personal klien

Suku/agama : pendidikan:
Pekerjaan : perokok :
Keterbatasan fisik : ______________________________
Riwayat medis : ______________________________
Assesmen gizi
Antropometri
BB Kg
TB Cm
IMT Kg/cm2

Kategori IMT
LILA Cm
Tinggi lutut Cm
Riwayat penurunan berat badan :
Berat badan biasanya : ..... Kg penurunan berat badan : .... % dalam .... Mingggu/bulan
Biokimia

Fisik Terkait Gizi :
Nafsu makan : baik/tidak
Mual : ada/tidak
Muntah : ada/tidak
Kembung : ada/tidak
Klinik/fisik
Diare : ada/tidak Edema : ada/tidak
Gangguan menelan : ada/tidak
Gangguan mengunyah : ada/tidak
Konstipasi : ada/tidak
Lain – Lain : __________________________________________________________________

Tanda Vital : _______________________________________________________________

Data Lain : _______________________________________________________________

Riwayat gizi
Riwayat konseling : pernah: .......... / tidak pernah
Alergi makanan :
Telur Ya / tidak
Susu sapi Ya / tidak
Produk hasil Ya / tidak
olahan susu sapi
Kacang kedelai Ya / tidak
Kacang tanah Ya / tidak
Gluten/gandum Ya / tidak
Udang/cumi Ya / tidak
Ikan Ya / tidak

Dll, ………………. Ya / tidak

Pola makan

Diagnosa gizi
Intervensi gizi
Monitoring dan evaluasi

Tanda tangan
Ahli Gizi

____________________
PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI DAN ZAT GIZI