ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 073961 Jam masuk : 13:00 WIT

Tanggal pengkajian : 10/12/2018 Jam pengkajian : 10:25 WIT
No Registrasi :- Diagnosa medis : P.O AbsesThorakalis
Anterior
I. IDENTITAS
A. Identitas klien
1. Nama pasien : Tn. A
2. Umur : 18 tahun
3. Suku/ bangsa: werinama/ indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : Mahasiswa ( stikip)
6. Pekerjaan : pelajar
7. Alamat : kampung kodok
B. Identitas penangguang jawab
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 43 thn / 40 thn
3. Suku/ bangsa : werinama/ indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan :Petani / Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Kampong kodok
8. Hubungan keluarga: suami dan istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama : pasien merasa nyeri pada bagian dada yang menyebabkan
abses sehinggga pasien dibawa kerumah sakit
2. Keluhan saat pengkajian : Pasien merasa nyeri pada daerah tempat post op
3. Sifat keluhan (PQRST) untuk keluhan nyeri
P :Provokatif (pencetus) : luka post op
Q : Qualitas (kualitas) :seperti disayat sayat
R : Regio (daerah/ lokasi): hilang timbul
S : Scale (skala) :5
T : Time ( interval waktu) : -/+ 2 menit
4. Keadaan yang memperberat/ memperingan keluhan utama : tidak ada
 5. Keluhan yang menyertai : pasien merasa nyeri pada daerah tempat operasi itu
sehingga terdapat kemerahan dan panas pada
sekitaran post op
B. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat penyakit kronis/ menular/ pembedahan : tidak ada
2. Pernah dirawat di rumah sakit/ puskesmas : tidak pernah
3. Riwayat penyakit keturunan : pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
begitupun dengan ayah pasien
4. Riwayat alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun terhadap
makanan
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/ keturunan/ kronis : tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidaka ada

Genogram 3 generasi
 KETERANGAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

TINGGAL SERUMAH

PASIEN

MENINGGAL

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL

1. Pola Nutrisi dan Cairan
K e b i a s a a n S e b e l u m s a k i t S a a t s a k i t
j e n i s m a k a n p o k o k N a s i B u b u r
J e n i s m e n u y a n g d i s a j i k a n N a s i + L a u k + s a y u r Bubur+lauk+sayur+bua h
F r e k u e n s i m a k a n 3 k a l i s e h a r i 2 k a l i s e h a r i
N a f s u m a k a n B a i k K u r a n g b a i k
J u m l a h p o r s i y a n g d i m a k a n 1 piring makanan dihabiskan ½ p o r s i d i h a b i s k a n
Jenis minuman yang disukai T e h T e h
J u m l a h y a n g d i m i n u m 6 g e l a s s e h a r i 3 g e l a s s e h a r i
M a k a n p a n t a n g a n T i d a k a d a Tidak boleh makan makanan yang lunak
P e r u b a h a n T i d a k a d a
D i e t s a a t i n i T i d a k a d a
B e r a t b a d a n 5 0 k g 4 8 k g

2. Pola eleminasi alvi/ BAB

K e b i a s a a n S e b e l u m s a k i t S a a t s a k i t
F r e k u e n s i 3 k a l i s e h a r i 2 k a l i s e h a r i
 K o n s i s t e n s i L u n a k L u n a k
W a r n a C o k e l a t C o k e l a t
B a u A m o n i a k A m o n i a k
P e r u b a h a n T i d a k a d a T i d a k a d a

3. Pola eliminasi urin

K e b i a s a a n S e b e l u m s a k i t S a a t s a k i t
F r e k u e n s i 3 k a l i s e h a r i 2 k a l i s e h a r i
P r o d u k s i u r i n 1 0 0 m l s e h a r i 1 0 0 m l s e h a r i
W a r n a O r a n g e o r a n g e
B a u P e s i n g P e s i n g
P e r u b a h a n T i d a k a d a T i d a k a d a
4. Pola istirahat dan tidur
K e b i a s a a n S e b e l u m s a k i t S a a t s a k i t
T i d u r m a l a m Jam 10 malam bangun jam 6 pagi Jam 12 malam bangun jam 4 pagi
T i d u r s i a n g Jam 1 siang bangun jam 4 sore Jam 1 bangun jam 3 sore
L a m a n y a t i d u r 9 j a m s e h a r i 5 j a m s e h a r i
R i t u a l t i d u r N o n t o n N o n t o n
A d a k e l u h a n l a i n T i d a k a d a B a t u k
P e r u b a h a n T i d a k a d a Ada (tidur siang hanya 3 jam dan malam hanya 5 jam)

5. Pola personal higine

K e b i a s a a n S e b e l u m s a k i t S a a t s a k i t
M a n d i 3 kali sehari pakai sabun mandi 2 kali sehar lap-lap badan pakai air sabun dan air bersih
S i k a t g i g i 3 kali sehari pakai pasta gigi T i d a k
M e n c u c i r a m b u t 1 kali sehari pakai samp o T i d a k
G a n t i p a k a i a n 3 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi
G a n t i p a k a i a n d a l a m 3 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi
K u k u t a n g a n d a n k a k i P a n j a n g b e r s i h P e n d e k b e r s i h
A d a k e l u h a n l a i n T i d a k a d a T i d a k a d a
P e r u b a h a n T i d a k a d a T i d a k a d a

6. Pola latihan dan olah raga

K a b i a s a a n S e b e l u m s a k i t S a a t s a k i t
O l a h r a g a r i n g a n Jalan pagi dan main bola kaki T i d a k a d a
A d a k e l u h a n l a i n T i d a k a d a T i d a k a d a
P e r u b a h a n Ada (tidak dapat bermain bola dan jalan pagi)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : batuk
b. Inspeksi
 Bentuk dada : asimetris
 Jenis pernafasan : abdomen dan thorakalais
 Frekuensi pernafasan : 20 kali/ menit
 Irama pernafasan : teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan
 Lainnya :tidak ada
c. Palpasi
 Kalainan atau benjolan : Ada
 Nyeri tekan : Ada
 Taktil fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi
 Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi nafas : vesikuler
 Bunyi nafas tambahan : tidak ada
2. Sistem cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : nyeri dada
Tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit , suhu : 38 derajat C
b. Inspeksi
 Ictus cordis : tampak jelas
 Kunjungtiva : merah muda
 Sclera mata : icterus
c. Palpasi
 Ictus kordis teraba
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Auskultasi
 Suara jantung : normal (S1 Dan S tunggal)
 Suara jantng tambahan : murmu/ galop

3. Sistem persyarafan (B3 : Brain)

a. Keluhan : pasien merasa nyeri pada persyarafan bagian dada karena baru di
operasi
 b. Kesadaran: composmentis
c. GCS : E 4 M 6 V 5 Jumlah 15
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : oval
 Pupil : isokor/anisokor
 Kaku kuduk : tidak
 Kelumpuhan : tidak
 Presepsi sensori :tidak ada gangguan (penglihatan, penglihatan, pencium,
pengecap, dan perabaan)
4. Sistem perkemihan (B4 : Bladder)
a. Keluhan :menetes
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : tidak
 Terpasang kateter : tidak
c. Intek cairan sehari : ya
5. Sistem pencernaan eleminasi alvi (B5 : Bowel)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bibir : lembab
 Gusi : merah muda tidak ada lesi
 Gigi : adanya karies gigi tidak memakai gigi palsu
 Lidah : bersih
 Tonsil : tidak ada
 Abdomen : normal

c. Auskultasi
 Bising usus : normal
d. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan atau massa
 Tidak ada
e. Perkusi
 Hipertimpany

6. Sistem tulang-otot-integumen (B : Bone)

a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : terbatas
 Ekstremitas : kelainan bagian dada bekas operasi
 Tulang belakang : tidak
 Kulit : Ikterik
 b. Palpasi
 Akral : hangat
 Turgor : kurang
c. Perkusi
 Reflex spesifik : patella
7. Sistem endokrin
a. Keluhan
 Polidipsi
 Sering berkeringat
b. Inspeksi
 Klien tidak gemetar
 Mudah berkeringat
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan tuhan
2. Ekpresi klien terhadap penyakitnya : menanhan kesakitan
3. Reaksi saat interaksi : curiga
4. Gangguan konsep diri : ya, citra diri
VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Shalat lima waktu : kadang-kadang
 Kegiatan keagamaan lain : aktif
2. Perubahan saat ini : sekarang pasien belum bisa shalat dan melakukan kegiatan
keagamaan dikarenakan pasien masih dalam masa pemulihan setelah
menjalani operasi pada bagian dada
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Radilogi
3. CT Scan, MRI, USG, EKG, dll
VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN
1. Pengobatan : saat ini dan sebelumnya
 Hari /Tgl/Bln/Thn N a m a O b a t D o s i s Nilai Normal
Kamis/06/12/2018-selasa/11/12/2018 C e f t r i a k s o n 2 x 1
K e t o r o l a c 3 x 1
R a n i t i d i n 2 x 1
Metronidazole 2 x 1
Ondon centron 3 x 1

IX. DATA TAMBAHAN

Orang tua pasien mengatakan pasien dilarikan kerumah sakit dikarenakan pasien jatuh dengan
motor dan terdapat pembengkakan di daerah dada dan membuat pasien demam
X. KLASIKASI DATA
D A T A S U B J E K T I F D A T A O B J E K T I F
 M e n g e l u h n y e r i S u l i t t i d u r
  T
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada tempat operasi t v n o r m a l
 Suhu pasien 28 derajat C

XI. ANALISA DATA

D A T A E T I O L O G I M A S A L A H
Ds : pasien mengeluh nyeri pada dada bagian post op Age pencedra fisik (operasi) N y e r i a k u t
D o :
 Bersikap protektif
 S u l i t t i d u r
Ds. Pasien mengeluh badannya panas dan berkeringat P r o s e p e n y a k i t H i p e r t e r m i a
D o .
 Suhu tubuh diatas nilai normal
 Kulit terasa hangat
 Bagian post op kemerahan
D s . R e s t r a i n f i s i k Gangguan pola tidur
 Pasien mengeluh sulit tidur
 mengeluh tidak puas tidur
 mengeluh pola tidur berubah
 mengeluh istirahat tidak cukup
Do. Terdapat lingkar hitam di mata pasien

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N o Diagnosa keperawatan D i t e m u k a n Dipecahkan masalah
T g l P a r a f T g l P a r a f
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik (operasi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada pasien tampak meringis
 2 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan badannya panas dan berkeringat suhu tubuh di atas normal 38 derajat C
3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik ditandai dengan pasien mengeluh sulit tidur tampak lingkar hitam pada mata pasien
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang Perawatan : Bangsal laki-laki No. Rekam Medis : 073961
Nama : Tn. A Diagnosa Medis : Abses
Thorakalis Anterior
Hari/ tgl Diagnosa keperawatan T u j u a n I nt er vens i Paraf
( N O C ) ( N I C )
S e n i n / 1 0 / 1 2 / 2 0 1 8 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik (operasi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada pasien tampak meringis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam diharapkan nyeri akut pasien dapat eratasi dengan kriteria hasil : Manajemen nyeri
Defisi : pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan keusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hinK
g a berat yangoberlangsunn
g kurang datri 3 bulanr o l n y e r i 1. kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lain ya untuk memilh dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi, sesuai kebutuhan
1. secara konsisten menunjukan dan mengenali kapan nyeri2.
terjadi ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menurunkan nyeri
2. secara konsisten menunjukan dan menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa anal3.
gesik berikan individu penurunan nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik
3. secara konsisten menunjukan dan mengenali apa yang terjadi dengan gej4.
ala nyeri informasikan tim kesehatan lain/ ang ota mengenai strategi non farmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong pendekatan preventif terkait dengan manajemennyeri

S e n i n / 1 0 / 1 2 / 2 0 1 8 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan badan ya panas dan berkeringat suhu tubuh di atas normal 38 de rajat C Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam diharapkan nyeri akut pasien dapat eratasi dengan kriteria hasil : Kontrol infeksi
Definisi : suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh Keparahan infeksi 1. Ajarkan pasien an dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan dan kapan harus melaporkan ya kepada penyedia perawatan kesehatan
1. sudah tidak ada demam
2. Berikan terapi anti biotik yang sesuai
2. nyeri sudah ringan
3. Pastikan teknik perawatan luka yan tepat
3. Jaringan lunak sudah sedang
4. Batasi jumlah pengunjung
S e n i n / 1 0 / 1 2 / 2 0 1 8 Gang uan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik ditandai dengan pasien mengeluh sulit idur tampak lingkar hitam pada mata pasie n Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam diharapkan nyeri akut pasien dapat eratasi dengan kriteria hasil : Peningkatan tidur
Definisi: gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal P o l a t i d u r 1. Dorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur untuk memfasil tasi perpindahan dari terjaga menuju tidur
1. Jam tidur yang di observasi sudah tidak terganggu
2. Kelompokan kegiatan perawatan untuk meminimalkan jumlah (jam), terbangun ; memungkinkan untuk siklus tidur minimal 90 menit
2. Kualitas tidur sudah tidak terganggu
3. Berikan pamflet dengan informasi mengenai teknik untuk meningkatkan tidur
3. Pola tidur tidak terganggu
4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake minuman yang dapat memfasil tasi/ mengganggu tidur

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : Bangsal laki-laki No. Rekam Medis : 073961
Nama : Tn. A diagnosa medis : Abses
Thorakalis Anterior
Hari/ tgl N o D x I m p l e m e n t a s i Nama/TTD
Senin/10/12/2018 I M a n a j e m e n n y e r i
1. Mengkolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk memilh dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi, sesuai kebutuhan
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk menurunkan nyeri
3. Memberikan individu penurunan nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik
4. Menginformasikan tim kesehatan lain/ anggota mengenai strategi non farmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong pendekatan preventif terkait dengan manajemen nyeri

Senin/10/12/2018 I I K o n t r o l i n f e k s i
1. Mengajarkan pasien an dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan kesehatan
2. Memberikan terapi anti biotik yang sesuai
3. Mempastikan teknik perawatan luka yan tepat
 4. M e m b a t a s i j u m l a h p e n g u n j u n g

Senin/10/12/2018 I I I P e n i n g k a t a n t i d u r
1. Mendorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur untuk memfasilitasi perpindahan dari terjaga menuju tidur
2. Mengkelompokan kegiatan perawatan untuk meminimalkan jumlah (jam), terbangun ; memungkinkan untuk siklus tidur minimal 90 menit
3. Memberikan pamflet dengan informasi mengenai teknik untuk meningkatkan tidur
4. Memonitor makanan sebelum tidur dan intake minuman yang dapat memfasilitasi/ mengganggu tidur

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam Diagnosa keperawatan E v a l u a s i Nama/TTD
( S O A P )
S e l a s a / 1 1 / 1 2 2 0 1 8 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik (operasi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada pasien tampak meringis S : pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
Defisi : pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan keusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hing a berat yang bO
erlangsung ku:rang dapasien
ri 3 bulan tampak senang
A : masalah t er atasi
P : intervensi di hentikan
S e l a s a / 1 1 / 1 2 2 0 1 8 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan badan ya panas dan berkeringat suhu tubuh di atas normal 38 derajat C S : pasien mengatakan badannya sudah tidak panas lag
Definisi : suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh O: pasien tampak ceria
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
S e l a s a / 1 1 / 1 2 2 0 1 8 Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik ditandai dengan pasien mengeluh sulit tidur tampak lingkar hitam pada mata pasien S: pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan baik
Definisi: gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal O: pasien tampak bahagia
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan