Laboratorium Ilmu Bedah Referat

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

PENATALAKSANAAN DEEP VEIN THROMBOSIS (DVT)

(EVIDENCE BASED MEDICINE TERBARU)

Disusun oleh :

Desy Nur Fatma Sari : 0808015003

Radhiyana Putri : 0910015031
Rahayu Asmarani : 0910015017
Suryanti Soewardi : 0808015033

Pembimbing:
dr. Ivan Joalshen, Sp.B,TKV

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2015
 Algoritma Diagnosis Deep Vein Thrombosis (DVT)

Gejala dicurigai Secara klinis Gejala dicurigai

Emboli Paru (EP) : deep vein
Lihat algoritma dicurigai thrombosis (DVT)
diagnosis emboi pada ekstremitas
paru tromboemboli
atas : lihat lampiran
vena?

Ekstremitas
bawah

Menentukan
CPTP
CPTP rendah Clinical pretest
sedang/tinggi
Probability (CPTP)

Lakukan USG
Dopler

D-dimer DVT terkonfirmasi

diatas – lihat alogaritma
Ya Ya
standar ? penanganan USG positif?
tromboemboli vena
Tidak

Tidak

D-dimer
DVT dieksklusi dan Tidak
diatas
dipertimbangkan
standar ?
diagnosis lain

Ya

Lakukan USG
kedua kali atau
venografi
T dieksklusi dan
dipertimbangkan
diagnosis lain

2
Clinical Pretest Probability (CPTP – Wells Score)
Kanker aktif (dalam masa pengobatan 6 bulan terakhir atau terapi paliatif) 1
Kelumpuhan, mati rasa, atau gangguan imobilisasi pada ekstremitas bawah 1
Imobilisasi 4 hari sebelumnya atau operasi besar ± 4 minggu sebelumnya 1
Localized tenderness sepanjang distribusi sistem vena 1
Bengkak pada seluruh kaki 1
Pembengkakan betis > 3 cm 1
Pitting edema 1
Vena superfisial kolateral (non varises) 1
Kemungkinan diagnosis lain -2
Risiko tinggi DVT = ≥ 3
Risiko DVT Sedang = 1-2
Risiko DVT rendah = ≤ 0

3
 Algoritma terapi pada Deep Vein Thrombosis (DVT)

Diagnosis
DVT

Komplikasi dari
tromboemboli vena dan
Ya
penyulit

Tidak

Antikoagulan inisiasi
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) /
Unfractionated Heparin (UPH) /
Fondaparinux/
Rivaroxaban

Antikoagulan maintenance
Warfarin/rivaroxaban

Cocokkah terapi pada

Ya Protokol terapi pada
pasien rawat jalan?
pasien rawat jalan

Tidak

Intervensi lain yang Terapi rawat inap Edukasi pasien

memungkinkan antara lain :
IVC Filter
USG serial pada betis
Terapi heparin induced
Ya Komplikasi
thrombocytopenia
Operasi selama terapi ?

Tidak

Ya Kegagalan terapi
Lanjutkan antikoagulasi antikoagulan?
dengan follow-up dan
pecegahan sekunder Tidak 4
Pengobatan trombosis vena diberikan pada kasus-kasus yang diagnosisnya sudah pasti
dengan menggunakan pemeriksaan yang objektif, oleh karena obat-obatan yang diberikan
mempunyai efek samping yang kadang-kadang serius.
Berbeda dengan trombosis arteri, trombosis vena dalam adalah suatu keadaan yang jarang
menimbulkan kematian.

Oleh karena itu tujuan pengobatan adalah :

1. Mencegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru.
2. Mengurangi morbiditas pada serangan akut.
3. Mengurangi keluhan post flebitis
4. Mengobati hipertensi pulmonal yang terjadi karena proses trombo emboli.

Mencegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru

Meluasnya proses trombosis dan timbulnya emboli paru dapat di cegah dengan
pemberian anti koagulan dan obat-obatan fibrinolitik. Pada pemberian obat-obatan ini di
usahakan biaya serendah mungkin dan efek samping seminimal mungkin. Pemberian anti
koagulan sangat efektif untuk mencegah terjadinya emboli paru, obat yang biasa di pakai
adalah heparin.
Prinsip pemberian anti koagulan adalah Save dan Efektif. Save artinya anti
koagulan tidak menyebabkan perdarahan. Efektif artinya dapat menghancurkan trombus
dan mencegah timbulnya trombus baru dan emboli. Pada pemberian heparin perlu dipantau
waktu trombo plastin parsial atau di daerah yang fasilitasnya terbatas, sekurang-kurangnya
waktu pembekuan.

Pemberian Heparin standar

 Heparin 5000 ini bolus (80 iu/KgBB), bolus dilanjutkan dengan drips konsitnus 1000 –
1400 iu/jam (18 iu/KgBB), drips selanjutnya tergantung hasil APTT. 6 jam kemudian di
periksa APTT untuk menentukan dosis dengan target 1,5 – 2,5 kontrol.
1. Bila APTT 1,5 – 2,5 x kontrol dosis tetap.
2. Bila APTT < 1,5 x kontrol dosis dinaikkan 100 – 150 iu/jam.
3. Bila APTT > 2,5 x kontrol dosis diturunkan 100 iu/jam.

5
 Penyesuaian dosis untuk mencapai target dilakukan pada hari ke 1 tiap 6 jam, hari ke 2
tiap 2 - 4 jam. Hal ini di lakukan karena biasanya pada 6 jam pertama hanya 38% yang
mencapai nilai target dan sesudah dari ke 1 baru 84%.
 Heparin dapat diberikan 7–10 hari yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian
heparin dosis rendah yaitu 5000 iu/subkutan, 2 kali sehari atau pemberian anti koagulan
oral, selama minimal 3 bulan.
 Pemberian anti koagulan oral harus diberikan 48 jam sebelum rencana penghentian
heparin karena anti koagulan oral efektif sesudah 48 jam.

Pemberian Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

Pemberian obat ini lebih di sukai dari heparin karena tidak memerlukan
pemantauan yang ketat, sayangnya harganya relatif mahal dibandingkan heparin. Saat ini
preparat yang tersedia di Indonesia adalah Enoxaparin (Lovenox) dan (Nandroparin
Fraxiparin). Pada pemberian heparin standar maupun LMWH bisa terjadi efek samping
yang cukup serius yaitu Heparin Induced Thormbocytopenia (HIT).
Pemberian Oral Anti koagulan oral
Obat yang biasa di pakai adalah Warfarin Cara. Pemberian Warfarin di mulai
dengan dosis 6 – 8 mg (single dose) pada malam hari. Dosis dapat dinaikan atau di
kurangi tergantung dari hasil INR (International Normolized Ratio). Target INR : adalah
2,0 – 3,0

Cara penyesuaian dosis

INR
Penyesuaian
1,1 – 1,4 hari 1, naikkan 10%-20% dari total dosis mingguan.
Kembali : 1 minggu
1,5 – 1,9 hari 1, naikkan 5% – 10% dari total dosis mingguan.
Kembali : 2 minggu
2,0 – 3,0 tidak ada perubahan.
Kembali : 1 minggu
3,1 – 3,9 hari : kurang 5% – 10% dari dosis total mingguan.
Mingguan : kurang 5 – 150 dari dosis total mingguan
Kembali : 2 minggu

6
 4,0 – 5,0 hari 1: tidak dapat obat
mingguan : kurang 10%-20% TDM
kembali : 1 minggu
> 50 :
 Stop pemberian warfarin.
 Pantau sampai INR : 3,0
 Mulai dengan dosis kurangi 20%-50%.
 kembali tiap hari.

Lama pemberian anti koagulan oral adalah 6 minggu sampai 3 bulan apabila
trombosis vena dalam timbul disebabkan oleh faktor resiko yang reversible. Sedangkan
kalau trombosis vena adalah idiopatik di anjurkan pemberian anti koagulan oral selama 3-6
bulan, bahkan biasa lebih lama lagi apabila ditemukan abnormal inherited mileculer.
Kontra indikasi pemberian anti koagulan adalah :
1. Hipertensi : sistilik > 200 mmHg, diastolik > 120 mmHg.
2. Perdarahan yang baru di otak.
3. Alkoholisme.
4. Lesi perdarahan traktus digestif.

Pemberian trombolitik selama 12-14 jam dan kemudian di ikuti dengan heparin,
akan memberikan hasil lebih baik bila dibandingkan dengan hanya pemberian heparin
tunggal. Peranan terapi trombolitik berkembang dengan pesat pada akhir abad ini, terutama
sesudah dipasarkannya streptiknase, urokinase dan tissue plasminogen activator (TPA).
TPA bekerja secara selektif pada tempat yang ada plasminon dan fibrin, sehingga efek
samping perdarahan relatif kurang. Brenner menganjurkn pemberian TPA dengan dosis 4
ugr/kgBB/menit, secara intra vena selama 4 jam dan Streptokinase diberikan 1,5 x 106 unit
intra vena kontiniu selama 60 menit. Kedua jenis trombolitik ini memberikan hasil yang
cukup memuaskan. Efek samping utama pemberian heparin dan obat-obatan trombolitik
adalah perdarahan dan akan bersifat fatal kalau terjadi perdarahan serebral. Untuk
mencegah terjadinya efek samping perdarahan, maka diperlukan monitor yang ketat
terhadap waktu trombo plastin parsial dan waktu protombin, jangan melebihi 2,5 kali nilai
kontrol.

7
1. Mengurangi Morbiditas pada serangan akut.
Untuk mengurangi keluhan dan gejala trombosis vena dilakukan.
- Istirahat di tempat tidur.
- Posisi kaki ditinggikan.
- Pemberian heparin atau trombolitik.
- Analgesik untuk mengurangi rasa nyeri.
- Pemasangan stoking yang tekananya kira-kira 40 mmHg.

Nyeri dan pembengkakan biasanya akan berkurang sesudah 24 – 48 jam serangan

trombosis. Apabila nyeri sangat hebat atau timbul flagmasia alba dolens di anjurkan
tindakan embolektomi.
Pada keadaan biasa, tindakan pembedahan pengangkatan thrombus atau emboli,
biasanya tidak di anjurkan.

2. Pencegahan Sindroma post-flebitis.

Sindroma post flebitis disebabkan oleh inkompeten katup vena sebagai akibat proses
trombosis. Biasanya terjadi pada trombosis di daerah proksimal yang eksistensif seperti
vena-vena di daerah poplitea, femoral dan illiaca. Keluhan biasanya panas, edema dan
nyeri terjadinya trombosis. Sindroma ini akan berkurang derajatnya kalau terjadi lisis
atau pengangkatan trombosis.

3. Pencegahan terhadap adanya hipertensi pulmonal.

Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang tidak sering dari emboli paru.
Keadaan ini terjadi pada trombosis vena yang bersamaan dengan adanya emboli paru,
akan tetapi dengan pemberian anti koagulan dan obat-obatan trombolitik, terjadinya
hipertensi pulmonal ini dapat di cegah.

Tujuan terapi jangka pendek DVT adalah mencegah pembentukan trombus yang
makin luas dan emboli paru. Tujuan jangka panjangnya adalah mencegah kekambuhan dan
terjadinya sindrom post trombotik. Kombinasi heparin dan antikoagulan oral merupakan
terapi inisial dan drug of choice DVT.

Unfractionated Heparin (UFH)

8
 Unfractionated heparin (UFH) memiliki waktu mula kerja yang cepat tapi harus
diberikan secara intravena. UFH berikatan dengan antitrombin dan meningkatkan
kemampuannya untuk menginaktivasi faktor Xa dan trombin (Mackman, 2010; Deitcher,
2009). Dosis Unfractionated heparin berdasarkan berat badan dan dititrasi sesuai
kadar activated partial-thromboplastin time (APTT). Dosis heparin yang disesuaikan
berdasarkan berat badan dan APTT dapat dilihat pada tabel-2. Target APTT yang
diinginkan adalah antara 1,5 sampai 2,3 kali kontrol. Respon antikoagulan dari UFH
berbeda pada tiap-tiap individu karena obat ini berikatan secara nonspesifik dengan plasma
dan protein sel. Efek samping meliputi perdarahan dan trombositopeni. Pada terapi inisial
resiko terjadinya perdarahan kurang lebih 7%, hal ini tergantung pada dosis, usia,
penggunaan bersama dengan antitrombotik atau trombolitik. Trombositopeni transien
terjadi pada 10-20% pasien. Pemberian heparin dapat dihentikan 4-5 hari setelah
penggunaanya bersama warfarin jika target International Normalized Ratio (INR)
dari prothrombin clotting time lebih dari 2,0.

Low Molecular Weight heparin (LMWH)

Low Molecular Weight Heparin (LMWH) bekerja dengan cara menghambat faktor
Xa melalui ikatan dengan antitrombin (Mackman, 2011). LMWH merupakan antikoagulan
yang memiliki beberapa keuntungan dibanding UFH antara lain respon antikoagulan yang
lebih dapat diprediksi, waktu paruh yang lebih panjang, dapat diberikan sub kutan satu
sampai dua kali sehari, dosis yang tetap, tidak memerlukan monitoring laboratorium.
LMWH banyak menggantikan peranan UFH sebagai antikoagulan.

9
 Tabel-2. Dosis heparin berdasarkan berat badan dan APT

Efek samping trombositopeni dan osteoporosis LMWH lebih jarang terjadi

dibanding penggunaan UFH. Kontraindikasi terapi antikoagulan antara lain kelainan darah,
riwayat stroke perdarahan, metastase ke central nervous system (CNS), kehamilan
peripartum, operasi abdomen atau ortopedi dalam tujuh hari dan perdarahan
gastrointestinal. Penggunaan LMWH pada pasien rawat jalan aman dan efektif terutama
jika pasien edukatif serta ada sarana untuk memonitor. Penggunaan LMWH pada pasien
rawat jalan sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan trombosis masif, memiliki
kecenderungan perdarahan yang tinggi seperti usia tua, baru saja menjalani pembedahan,
riwayat penyakit ginjal dan liver serta memiliki penyakit penyerta yang berat (Hirsh,
2002; Bates, 2004; Ramzi, 2004). LMWH diekskresikan melalui ginjal, oleh karena itu
pada penderita ganguan fungsi ginjal perannya dapat digantikan oleh UFH.
Seperti UFH pemberian LMWH juga dikombinasikan dengan warfarin selama
empat sampai lima hari dan dihentikan jika kadar INR setelah penggunaanya bersama
warfarin mencapai 2 atau lebih. Enoxaparin (lovenox) adalah LMWH pertama yang
dikeluarkan oleh U.S. Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi DVT dengan
dosis 1 mg/kgBB, dua kali sehari. Dalteparin (Fragmin) hanya digunakan untuk terapi
profilaksis dengan dosis 200 IU/kgBB/hari dalam dosis terbagi dua kali sehari. Tinzaparin
(Innohep) diberikan dengan dosis 175 IU/kgBB/hari. Pilihan lain adalah penggunaan
fondaparinux (Arixtra). Fondaparinux adalah pentasakarida sintetik yang bekerja
menghambat faktor Xa dan trombin (Mackman, 2011). Dapat digunakan sebagai
profilaksis dan terapi pada kondisi akut dengan dosis 5 mg (BB <50 kg), 7,5 mg (BB 50-
100 kg), atau 10 mg (BB >100 kg) secara subkutan, satu kali perhari.

TERAPI JANGKA PANJANG

Setelah terapi inisial dengan UFH atau LMWH, terapi antikoagulan dilanjutkan
dengan pemberian derivat kumarin sebagai profilaksis sekunder untuk mencegah
kekambuhan (Bates, 2004). Warfarin adalah obat yang paling sering diberikan. Warfarin
adalah antagonis vitamin K yang menghambat vitamin K-dependent clotting factor(faktor
II, VII, IX, X) melalui hambatan terhadap enzim vitamin K epoxide reductase(Dietrich,
2009). Dosis awal yang diberikan adalah 5 mg pada hari pertama sampai hari keempat,

10
dosis dititrasi tiap 3 sampai 7 hari dengan target kadar INR berkisar 2,0 sampai 3,0. Dosis
yang lebih kecil (2-4 mg) diberikan pada usia tua, BB rendah dan kondisi malnutrisi.
Therapeutic window warfarin sangat sempit sehingga monitoring INR secara
berkala diperlukan untuk mencegah trombosis rekuren dan efek samping perdarahan. INR
sebaiknya diperiksa 2 kali per minggu selama 1 sampai 2 minggu awal penggunaan, diikuti
1 kali perminggu untuk 4 minggu berikutnya, lalu tiap 2 minggu sekali untuk 1 bulan
berikutnya dan akhirnya tiap sebulan sekali jika target INR tercapai dan pasien dalam
kondisi optimal (Bates, 2004; Hirsh, 2002). Penggunaan LMWH sebagai terapi alternatif
jangka panjang sedang dievaluasi. LMWH memiliki beberapa keuntungan dibanding
warfarin yaitu tidak memerlukan monitoring INR sehingga cost effective dan dapat
digunakan jika ada kesulitan akses laboratorium, LMWH juga memiliki onset dan offset of
action yang lebih cepat daripada warfarin, lebih efektif pada trombosis pasien kanker dan
kasus rekurensi trombosis pada penggunaan warfarin jangka lama. Akan tetapi kelemahan
LMWH adalah penggunaannya yang tidak nyaman bagi pasien karena harus diberikan
subkutan disamping harganya yang mahal.
Warfarin sebagai terapi jangka panjang DVT memiliki banyak kelemahan antara
lain onset of action yang lambat, dosis yang bervariasi antar individu, interaksi dengan
banyak jenis obat dan makanan, therapeutic window yang sempit sehingga membutuhkan
monitoring ketat. Oleh karenanya dibutuhkan agen antikoagulan oral yang baru dan lebih
baik untuk menggantikannya. Ada beberapa macam antikoagulan baru yang telah banyak
dipakai sebagai profilaksis DVT seperti rivaroxaban (inhibitor faktor Xa), apixaban
(inhibitor faktor Xa) dan dabigatran etexilate (inhibitor trombin) tetapi belum ada yang
digunakan sebagai terapi pada DVT akut. Secara teori obat antikoagulan baru memiliki
kelebihan dibanding warfarin antara lain onset of action yang cepat dan tidak
membutuhkan terapi inisial dengan antikoagulan parenteral, tapi belum ada penelitian
tentang hal ini. Kekurangan obat antikoagulan baru adalah tidak adanya antidotum yang
spesifik terehadap efek samping perdarahan sehingga penggunaan obat-obat ini masih
memerlukan penelitian lebih lanjut, selain itu harganya jauh lebih mahal dari warfarin.

Obat antikoagulan baru dapat dibagi menjadi 3 kelompok berdasarkan target tempat
bekerja

11
1. Inhibitor langsung thrombin (atau
faktor lIa) , seperti dabigatran etexilate (Pradaxa ®) dan AZD0837;
2. Oral inhibitor faktor Xa
Mmeliputi Rivaroxaban (Xarelto ®), apixaban, betrixaban , edoxabandan eribaxaban,
dan
3. Inhibitor faktor Xa parenteral, yang
meliputi idrabiotaparinux (idraparinux terbiotinilasi, turunan darifondaparinux)
dan semuloparin.

DURASI PENGGUNAAN ANTIKOAGULAN

Durasi penggunaan antikoagulan tergantung pada resiko terjadinya perdarahan dan
rekurensi dari trombosis. Resiko perdarahan selama terapi inisial dengan UFH atau
LMWH kurang lebih 2-5%, sedangkan pada penggunaan warfarin kurang lebih 3%
pertahun. Annual case fatality rate pada penggunaan antikoagulan adalah 0,6%. Case
fatality rate rekurensi DVT kurang lebih 5% (Hirsh, 2002). Banyak studi membandingkan
keuntungan dan kekurangan pemberian oral vitamin K antagonis jangka panjang (>3
bulan) karena adanya fakta bahwa kejadian DVT sebenarnya merupakan kasus kronik
dengan angka rekurensi jangka panjang yang cukup signifikan (<50% setelah 10 tahun
penghentian antikoagulan) (Key, 2010; Zhu, 2009). Terapi antikoagulan yang inadekuat
dapat meningkatkan resiko terjadinya rekurensi dan sindroma post trombotik (Zhu, 2009).
Secara umum antikoagulan diberikan selama minimal 3 bulan. Pasien dengan
faktor resiko reversibel memiliki resiko rekurensi yang rendah setelah terapi antikoagulan
selama 3 bulan, sebaliknya pada pasien DVT idiopatik/unprovoked yang hanya diterapi
selama 3 bulan memiliki resiko rekurensi sekitar 10-27%. Berdasarkan hasil penelitian
prospektif dan ekstrapolasi dari penelitian terhadap resiko rekurensi setelah episode awal
trombosis, pasien dapat diklasifikasikan menjadi kelompok resiko rendah, sedang, tinggi
dan sangat tinggi.

Tabel-4.
Kategori
resiko
rekurensi dan
rekomendasi
durasi terapi.

12
TERAPI TROMBOLITIK
Trombolitik memecah bekuan darah yang baru terbentuk dan mengembalikan
patensi vena lebih cepat daripada antikoagulan (Bates, 2004). Trombolitik dapat diberikan
secara sistemik atau lokal dengan catheter-directed thrombolysis (CDT). Terapi trombolitik
pada episode akut DVT dapat menurunkan resiko terjadinya rekurensi dan post thrombotic
syndrome (PTS) (Key, 2010; Kahn, 2009). Serine protease inhibitor endogen seperti
urokinase dan rekombinan tissue plasminogen activator (r-TPA) menggantikan fungsi
streptokinase sebagai obat pilihan pada terapi trombolitik sistemik dengan efek samping
yang lebih minimal, akan tetapi banyak pusat-pusat kesehatan lebih memilih menggunakan
alteplase (Patterson, 2010). Trombolitik sistemik dapat menghancurkan bekuan secara
cepat tapi resiko perdarahan juga tinggi. Penggunaan trombolitik dengan CDT akan
menghasilkan konsentrasi lokal yang lebih tinggi daripada secara sistemik dan secara teori
seharusnya dapat meningkatkan efikasinya dan menurunkan resiko perdarahan.
Resiko terjadinya perdarahan pada penggunaan trombolitik lebih besar dibanding
penggunaan heparin. Indikasi dilakukan trombolisis antara lain trombosis luas dengan
resiko tinggi terjadi emboli paru, DVT proksimal,threatened limb viability, adanya
predisposisi kelainan anatomi, kondisi fisiologis yang baik (usia 18-75 tahun), harapan
hidup lebih dari 6 bulan, onset gejala <14 hari, tidak ada kontraindikasi dilakukan
trombolisis (Patterson, 2010; Scarvelis, 2006). Kontraindikasi trombolisis antara
lain bleeding diathesis/trombositopeni, resiko perdaraham spesifik organ (infark miokard
akut, trauma serebrovaskular, perdarahan gastrointestinal, pembedahan, trauma), gagal hati
atau gagal ginjal, keganasan (metastase otak), kehamilan, stroke iskemi dalam waktu 2
bulan, hipertensi berat yang tidak terkontrol (SBP>180 mmHg, DBP>110 mmHg).
CDT dilakukan dengan tuntunan ultrasound sehingga dapat meminimalkan
terjadinya komplikasi dan punksi multipel pembuluh darah (Patterson, 2010). Protokol
tindakan trombolisis dapat dilihat pada tabel 3.
Pemilihan untuk dilakukan trombolisis atau tidak, pemilihan agen trombolitik,
penggunaan venous stenting tambahan dan inferior vena cava filter (IVC) berbeda-beda
pada tiap pusat kesehatan. IVC tidak rutin dilakukan dan umumnya hanya dipakai
sementara, penggunaannya dilakukan pada kondisi tertentu seperti adanya kontraindikasi
penggunaan antikoagulan dan timbulnya DVT pada penggunaan rutin antikoagulan.

13
Penggunaanya harus melalui diskusi tim multidisiplin dan kasus per kasus. Pemasangan
stent endovaskular pada saat dilakukan CDT dapat dilakukan pada kasus tertentu seperti
adanya kelainan anatomi yang mendasari timbulnya DVT (May-Thurner syndrome). Pada
sindrom ini vena iliaka komunis ditekan oleh arteri iliaca komunis sehingga terjadi tekanan
dan kerusakan pembuluh darah. Penyebab lain yaitu kompresi oleh tumor daerah pelvis,
osteofit, retensi urin kronik, aneurisma arteri iliaka, endometriosis, kehamilan, tumor
uterus (Patterson, 2010). Aspiration thrombectomy juga dapat dilakukan bersama CDT
pada kasus tertentu. Terapi antikoagulan tetap harus dilakukan setelah tindakan trombolisis
untuk mencegah progresivitas dan munculnya kembali trombus.

Tabel-3. Protokol trombolisis pada DVT

14
TERAPI NON FARMAKOLOGIS
Terapi non farmakologis/physical therapy hanya sedikit evidence based nya. Latihan
dan compression dapat mengurangi pembengkakan, nyeri serta mengurangi insiden
terjadinya post thrombotic syndrome (PTS). Penggunaan compression stockings selama
kurang lebih 2 tahun dimulai 2-3 minggu ketika diagnosa DVT ditegakkan menurunkan
resiko timbulnya PTS.
Peranan compression stockings atau intermitten pneumatic compression (IPC) dalam
mencegah PTS belum sepenuhnya dimengerti, namun penggunaannya telah digunakan
secara luas. Compression stockingssebaiknya digunakan pada pasien dengan gejala berat
dan mereka yang memiliki fungsi vena yang jelek (JCS Guidelines, 2011; Kahn, 2009;
Bates, 2004).

TROMBEKTOMI
Indikasi open surgical thrombectomy antara lain DVT iliofemoral akut tetapi terdapat
kontraindikasi trombolitik atau gagal dengan trombolitik maupun mechanical
thrombectomy, lesi yang tidak dapat diakses oleh kateter, lesi dimana trombus sukar
dipecah dan pasien yang dikontraindikasikan untuk penggunaan antikoagulan. Trombus
divena iliaka komunis dipecah dengan kateter embolektomi fogarty dengan anestesi lokal.
Trombus pada daerah perifer harus dihilangkan dengan cara antegrade menggunakan
teknik milking dan esmarch bandage. Kompresi vena iliaka harus diatasi dengan dilatasi
balon dan atau stenting. Setelah tindakan pembedahan, heparin diberikan selama 5 hari dan
pemberian warfarin harus dimulai 1 hari setelah operasi dan dilanjutkan selama 6 bulan
setelah pembedahan. Untuk hasil yang maksimal tindakan pembedahan sebaiknya

15
dilakukan kurang dari 7 hari setelah onset DVT. Pasien dengan phlegmasia cerulea dolens
harus difasiotomi untuk tujuan dekompresi kompartemen dan perbaikan sirkulasi.

DAFTAR PUSTAKA

Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S, Marshall P, Messner

P, Skeik N. Institute for Clinical Systems Improvement. Venous Thromboembolism
Diagnosis and Treatment. Januari 2013.

16