A.

Definisi

Tumor Pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin
pankreas, serta jaringan penyangganya. Tumor pancreas terdapat tumor eksokrin dan
tumor endokrin. Tumor eksokrin pankreas adalah tumor ganas dari jaringan eksokrın
pankreas, yaıtu adenokarsinoma duktus pancreas, dan adenoma untuk yang jinak. Tumor
eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari sel duktus dan sel asiner. Sekitar 90%
merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktus pankreas (disingkat kanker
pankreas). Yang termasuk tumor endokrin pancreas ialah insulinoma, glukagonoma,
somastatinoma, dan gastrinoma.

Gastrinoma adalah tumor pankreas yang mneghasilkan hormon gastrin dalam

jumlah yang sangat besar yang akan merangsang lambung untuk mengeluarkan asam
dan ensim”nya sehingga terjadi ulkus peptikum. Tumor Pankreas merupakan tumor
ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi saluran pankreas.

B. Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi
Penyebab sebenarnya kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologic
menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa factor eksogen
(lingkungan) dan faktor endogen pasien. Etıologi kanker pankreas merupakan interaksi
kompleks antara faktor endogen pasien dan factor lingkungan.
a. Faktor Eksogen (Lingkungan)
Telah diteliti beberapa faktor resiko eksogen yang dihubungkan dengan kanker
pankreas, antara lain : kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alcohol, kopi, dan
zat karsinogen industry. Factor resiko yang paling konsisten adalah merokok.
b. Factor Endogen (Pasien)
Ada 3 hal penting sebagai faktor resiko endogen yaitu : usia, penyakit pancreas
(pankreastitis kronik dan diabetes militus) dan mutasi genetik.
c. Faktor Genetik
Pada masa kini peran faktor genetik pada kanker pancreas makin banyak
diketahui. Sekitar 10% pasien kanker pancreas mempunyai predisposisi genetik
yang diturunkan. Proses karsinogenesis kanker pankreas diduga merupakan
akumulasi dari banyak kejadian mutasi genetik.

Kebanyakan penderita gastrinoma memiliki beberapa tumor lainnya yang

berkelompok didalam atau didekat pancreas. 50% kasus merupakan suatu keganasan.
Kadang-kadang gastrinoma merupakan bagian dari suatu kelainan bawaan yaitu
neoplasia endokrin multiple. Neoplasia ini merupakan sumber yang berasal dari sel-sel
pada kelenjar endokrin yang berlainan seperti sel-sel yang menghasilkan insulin pada
pancreas.

Patofisologi
Kanker pancreas hampir 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk klasik
adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (70%),
lokasi kanker pada kaput pancreas, 15-20% pada badan dan 10% pada ekor. Pada waktu
di diagnosis, ternyata tumor pancreas relative sudah besar. Tumor yang dapat direseksi
biasanya besarnya 2,5-3,5cm. Pada sebagian besar kasus tumor sudah besar (5-6cm),
dan atau telah terjadi infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat
direkseksi.

Pada umumnya tumor meluas ke retroperitoneal ke belakang pankreas, melapisi dan

melekat pada pembuluh darah, secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak
peripankreas, saluran limfe, dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput pancreas
sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati dan kandung empedu.
Kanker pancreas pada bagian dan ekor pancreas dapat

metastasis ke hati, peritoneum, limpa, lambung dan kelenjar adrenal kiri. Karsinoma di
kaput pancreas sering menimbulkan sumbatan pada saluran empedu sehingga terjadi
kolestasis ekstra-hepatal. Disamping itu akan mendesak dan menginfiltrasi duodenum,
yang dapat menimbulkan peradangan di duodenum. Karsinoma yang letaknya di korpus
dan kauda, lebih sering mengalami metastasis ke hati dan ke limpa.

C. Faktor Resiko

Sebagian besar pasien kanker pankreas berusia di atas 65 tahun, dan faktor risiko
lainnya meliputi:
Suku bangsa: Orang kulit hitam memiliki risiko yang lebih tinggi.
Gender: pria memiliki risiko yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan wanita
Merokok: Peluang perokok untuk mengidap penyakit ini 2 hingga 3 kali lebih
tinggi daripada non-perokok.
Metabolisme gula yang tidak normal: Penderita diabetes mellitus memiliki risiko
yang lebih tinggi.
Kelebihan berat badan: Orang gemuk memiliki risiko yang lebih tinggi.
Pola makan: Orang dengan asupan lemak hewani yang berkepanjangan dan
konsumsi sayuran dan buah yang buruk lebih cenderung terkena penyakit ini.
Kimia: Orang yang terpapar secara berkepanjangan terhadap pestisida, minyak
bumi, atau pewarna lebih rentan terhadap penyakit ini.
 Infeksi Helicobacter pylori: Risiko orang yang terinfeksi bakteri ini 2 kali lebih
tinggi.
Pankreatitis herediter: Pankreatitis kronis herediter akan menambah risiko
terkena kanker pankreas, namun jarang terjadi.
Pankreatitis kronis: Pankreatitis kronis biasanya ditemukan bersamaan dengan
kanker pankreas, namun yang pertama mungkin bukan penyebabnya.

D. Gejala Klinis

Rasa nyeri,ikterus atau keduanya terdapat pada lebih dari 90% pasien,seiring dengan
penurunan berat badan,gejala tersebut dipandang sebagai tanda-tanda klasik karsinoma
pancreas. Manifestasi ini mungkin baru tampak setelah penyakitnya memasuki stadium
yang sangat lanjut. Tanda-tanda lain menyangkut penurunan berat badan yang cepat,
mencolok, dan progresif. Disamping gangguan rasa nyaman atau nyeri yang samar-
samar pada abdomen pada bagian atas atau bagian bawah gangguan ini susah dijelaskan
dan tidak disertai gangguan fungsi gastrointestinal. Gangguan rasa nyaman tersebut
menyebar sebagai rasa nyeri yang menjengkelkan kebagian tengah punggung dan tidak
berhungungan dengan postur tubuh dan aktivitas. Penderita karsinoma pancreas sering
merasakan bahwa serangan nyerinya dapat dikurangi jika ia membungkuk, rasa nyeri
tersebut acap kali bertambah parah ketika ia berbaring terlentang. Ini dapat bersifat
progresif dan hebat sehingga memerlukan penggunaan preparat analgesic narkotik.
Serangan nyeri ini sering terasa lebih berat pada malam harinya. Sel-sel ganas dari
kanker pankreas sering terlepas dan masuk kedalam rongga peritoneum sehingga
meningkatkan kemungkinan terjadinya metastasis. Asites umunya terjadi. Suatu tanda
yang sangat penting jika ada adalah timbulnya gejala-gejala defiisiensi insulin yang
terjadi atas glukosuria, hyperglikemia dan toleransi glukosa yang abnormal. Diabetes
dapat menjadi tanda dini karsinoma pankreas. Makan sering meningkatkan nyeri
epigastrium dan gambaran ini biasanya sudah terjadi beberapa minggu sebelum
munculnya ikterus serta pruritus. Pembuatan voto seri gastrointestinal memperlihatkan
deformitas organ visera didekat pankreas yang disebabkan oleh massa pankreas yang
terjepit itu.

Gejala klinis
Nyeri di bagian epigastrium, berat badan turun, timbulnya ikterus (kaput pancreas),
anoreksia, perut terasa penuh, kembung, mual, muntah, intoleransi makanan, nyeri
disekitar umbilikus dan badan melemah. Pada tumor di korpus dan kauda penkreas ,
nyeri terletak di epigastrium. Namun terutama di hipokondrium kiri dan kadang
menjalar ke punggung kiri, serangan hilang timbul. Timbulnya ikterus akibat adanya
duktus koledukus. Kadang juga terjadi perdarahan pada gastrointestinal. Perdarahan
tersebut terjadi karena adanya erosi duodenum yang disebabkan oleh tumor pancreas,
dan dapat juga dikarenakan adanya steatorea dan gajala dibetes militus.

Tanda klinis
Gizi kurang, pucat, lemah, kulit ikterik (kuning kehujauan), pruritus, hepatomegali,
kandung empedu membesar, masa epigastrium, splenomegali, asites (berarti sudah
terjadi invasi tumor ke peritoneum), tromboplebitis, edema tungkai, cairan asites
bersifat hemoragik.

E. Diagnosis dan Prognosis

Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker pancreas
antara lain : dari pengambilan darah yang perlu di perhatikan adalah serum lipase,
amylase dan glikosa darah.kadar limpase lebih sering meningkat bila di bandingkan
serum amylase. Karsinoma di kaput pancreas sering menyebabkan sumbatan di saluran
empedu, karena itu perlu di periksa tes faal hati. Dapat ditemukan karena kenaikan
kadar serum bilirubin, terutama kadar serum bilirubin konugasi (direk), fosfatase alkali,
dan kadar kolesterol. Pemeriksaan darah rutin umumnya masih dalam batas normal,
hanya LED yang meningkat kalau ditemukan pasien animea, baru terlihat penurunan
kadar Hb dan hematokrit. Petanda tumor CEA (carcinoembryonic antigen) dan Ca 19-
9 (Carbohydrate antigenic determinant 19-9), pemeriksaan tinja pada pasien dengan
Icterus akibat bendungan, tinjanya mengandung lemak yang busuk, gastroduodenografi,
duodenografi hipotonis, ultrasonografi, CT (Computed Tomography), Skintigrafi
pancreas, (magnetic resonance imaging) MRI, (Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancreatico Graphy) ERCP, ultrasonografi endoskopik, angiografi, (positron emission
tomography) PET, bedah laparaskopi dan biopsy.
Pemeriksaan diagnosis kanker antara lain :
1. Pemeriksaan USG
Ini dapat menjadi pemeriksaan awal jika seseorang menderita nyeri perut dan
jaundice. Tes ini efektif untuk mencari batu empedu, kondisi umum yang muncul
dengan gejala serupa dengan kanker pankreas. Jika tumor pankreas terlihat pada
ultrasound, CT scan masih diperlukan untuk mendapatkan lebih banyak informasi
2. CT Scan
Ini adalah tes pilihan untuk membantu mendiagnosa kanker pankreas. CT scan dapat
menemukan tumor kecil di pankreas yang mungkin terlewatkan oleh ultrasound.
Selain itu, CT scan dapat secara akurat menunjukkan apakah massa telah melampaui
pankreas dan hubungannya dengan pembuluh darah dan organ di dekatnya –
informasi penting bagi ahli bedah yang merencanakan operasi untuk menyingkirkan
kanker. Jika tumor pankreas dicurigai, maka CT scan khusus, yang disebut
pemindaian protokol pankreas, lebih disukai sebelum operasi.
3. Pemindai CT
4. EARCP
5. Pemeriksaan kolangiografi
6. Pemeriksaan angiografi
7. Biopsi
Biopsi perkutan: Ini mengacu pada biopsi yang dilakukan dengan memasukkan
jarum melalui kulit ke dalam tubuh. Seorang ahli radiologi biasanya melakukan
prosedur ini saat menggunakan pemindai ultrasound atau CT untuk memandu jarum
ke dalam tumor. Prosedur ini umumnya tidak menimbulkan rasa sakit.
Biopsi endoskopik: Seorang ahli gastroenterologi melakukan prosedur ini dengan
memasukkan tabung fleksibel dengan kamera di ujungnya (disebut endoskopi)
melalui mulut, masuk ke lambung, lalu masuk ke duodenum. Dari sini, biopsi jarum
dapat diperoleh dengan panduan dari ultrasound di ujung endoskopi. Seseorang
dibius untuk prosedur ini, dan umumnya tidak menimbulkan rasa sakit.

Prognosis
Pada penderita tumor pankreas biasanya ditemukan pada saaat terdiagnosis stadium
lanjut dan tidak dapat direseksi ketika tumor tesebut ditemukan pertama kali.
Kenyataannya karsinoma pankreas memiliki keberhasilan angka hidup kurang dari 5
tahun paling rendah bila dibandingkan pada 60 lokasi kanker lainnya.

F. Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi akibat kanker pankreas diantaranya adalah :

 Ikterik atau kekuningan. Kanker pankreas menghambat pengeluaran bilirubin.

Akibatnya terjadi kekuningan pada kulit dan mata, urin berwarna kuning tua, dan
kotoran berwarna pucat.
 Penurunan berat badan dapat terjadi karena pasien sering muntah. Selain itu, pasien
juga sulit makan, karena tumor menekan saluran pencernaan.
 Rasa nyeri dapat timbul karena tumor menekan saraf di dalam rongga perut. Jika
penekanan terjadi lebih hebat, maka rasa nyeri semakin bertambah.
 Komplikasi yang paling dikuatirkan adalah kematian. Biasanya terjadi pada stadium
lanjut.
Penatalaksanaan
a. Terapi non Farmakologi
 Pembedahan
Pembedahan merupakan pengobatan utama pada kanker pankreas. Pembedahan
dibedahan menjadi pembedahan kuratif (apabila semua kanker bisa diangkat) dan
pembedahan paliatif (apabila tumor tidak dapat diangkat semua). Tujuan operasi
paliatif hanya untuk meningkatkan kualitas hidup.
 Radiasi
Terapi radiasi adalah pengobatan yang menggunakan sinar-X berenergi tinggi yang
ditujukan untuk kanker untuk membunuh sel kanker atau mencegahnya tumbuh.
Untuk kasus kanker pankreas, terapi radiasi biasanya diberikan bersamaan dengan
kemoterapi. Tujuan terapi radiasi adalah sebagai berikut:
Membunuh sel kanker yang tidak bisa diangkat dengan operasi untuk mengurangi
risiko kanker kembali atau menyebar
Mengobati tumor yang tidak bisa diangkat melalui pembedahan dan yang
menyebabkan gejala, seperti rasa sakit atau sakit kuning.
 Kemoterapi
Kemoterapi ditujukan untuk mematikan sel kanker yang masih beredar di dalam
tubuh dan tidak bisa diangkat melalui pembedahan sehingga menjadi pilihan jika
pembedahan sudah tidak dapat lagi efektif. Terapi ini dapat dikombinasi dengan
radiasi.

b. Terapi farmakologi
Obat kemoterapi berikut dapat dimasukkan sebagai bagian dari rejimen pengobatan
tergantung pada stadium kanker pankreas:
 S-1, agen oral kemoterapi baru, dapat menggantikan gemcitabine (lihat di bawah)
sebagai obat kemoterapi yang paling efektif untuk mengobati kanker pankreas.
 Gemcitabine (Gemzar): Gemcitabine diberikan secara intravena sekali seminggu
selama 7 minggu (atau sampai batas toksisitas pengobatan), dan kemudian
dihentikan selama 1 minggu. Kemudian, siklus gemcitabine dilanjut lagi setiap
minggu selama 3 minggu berturut-turut diikuti dengan 1 minggu libur. Obat ini
memiliki efek langsung pada sel kanker dan biasanya diberikan sendiri untuk
pengobatan kanker pankreas metastatik. Efek sampingnya meliputi kelelahan, mual,
peningkatan risiko infeksi karena pengaruhnya terhadap sistem kekebalan tubuh,
dan anemia.
 Fluorouracil (5-FU): Fluorouracil biasanya diberikan secara intravena sebagai infus
kontinu dengan menggunakan pompa obat. Obat ini memiliki efek langsung pada
sel kanker dan biasanya digunakan bersamaan dengan terapi radiasi karena membuat
sel kanker lebih peka terhadap efek radiasi. Efek sampingnya meliputi kelelahan,
 diare, sariawan , dan sindroma tangan dan kaki (kemerahan, mengelupas, dan nyeri
di telapak tangan dan telapak kaki).
 Capecitabine (Xeloda): Capecitabine diberikan secara lisan dan diubah oleh tubuh
menjadi senyawa yang serupa dengan 5-FU. Capecitabine memiliki efek yang sama
pada sel kanker seperti efek dari 5-FU dan juga umumnya digunakan dalam
kombinasi dengan terapi radiasi. Efek sampingnya mirip infus 5-FU intravena.
 Oxaliplatin: Ini telah digunakan dalam kombinasi dengan 5-FU. Hal ini dapat
menyebabkan beberapa efek yang tidak biasa pada sistem saraf, termasuk
sensitivitas dingin.
 Irinotecan: Ini telah digunakan bersamaan dengan 5-FU dan oxaliplatin dalam
kombinasi dengan FOLFIRINOX. Hal ini dapat menyebabkan diare pada beberapa
kasus.
 Nab-paclitaxel (Abraxane): Ini juga menunjukkan beberapa manfaat dalam
kombinasi kemoterapi untuk penyakit ini. Agen ini juga dapat menurunkan jumlah
sel darah, seperti semua agen kemoterapi yang dibahas sebelumnya.
FORMULARIUM – ISO FARMAKOTERAPI
a. Monografi
Gemcitabine
 ringkasan
Sejak tahun 1993, kombinasi kemoterapi MVAC (di mana methotrexate,
vinblastine, doxorubicin dan cisplatin termasuk) dianggap sebagai pilihan pertama
dalam pengobatan kanker kandung kemih lanjut secara lokal atau metastasis. Dalam
penelitian secara acak, MVAC telah dibandingkan dengan kombinasi lain,
gemcitabine / cisplatin. Studi ini termasuk dalam waktu kurang dari dua tahun 426
pasien dari 99 pusat. Ketika menganalisis hasil, ditemukan bahwa dua alternatif
menunjukkan efek yang sama di semua variabel efek. Kombinasi gemcitabine /
cisplatin menunjukkan, dalam banyak hal, profil efek samping yang lebih baik
dibandingkan dengan MVAC (frekuensi rendah sepsis neutropenik, rambut rontok,
mucositis). Pasien yang diobati dengan gemcitabine / cisplatin memiliki kurang
perlu untuk perawatan infeksi dan pengobatan dengan G-CSF / GM-CSF di sisi lain
kebutuhan peningkatan eritrosit dan trombosit. Total waktu perawatan di median
kira-kira dua bulan lebih lama untuk gemcitabine / cisplatin dibandingkan dengan
MVAC.
 Bahan aktif
Gemcitabine hidroklorida sesuai dengan 200 mg dan 1 g masing-masing.
 Indikasi
Kanker kandung kemih maju atau metastatik lokal. Kanker paru-paru sel non-kecil
yang maju atau metastatik lokal. Adenokarsinoma lokal atau metastatik lanjut di
pankreas.
 Efek samping:
Hal-hal penting untuk diingat tentang efek samping Gemcitabine seperti
Kebanyakan orang tidak mengalami semua efek samping yang tercantum. Efek
samping sering dapat diprediksi dalam hal onset, durasi dan keparahan. Efek
samping hampir selalu reversibel dan akan hilang setelah perawatan selesai. Ada
banyak pilihan untuk membantu meminimalkan atau mencegah efek samping. Tidak
ada hubungan antara keberadaan atau tingkat keparahan efek samping dan
efektivitas obat. Efek samping berikut ini umum (terjadi pada lebih dari 30%) untuk
pasien yang memakai Gemcitabine:

 Gejala seperti flu (nyeri otot, demam, sakit kepala, kedinginan, kelelahan)
 Demam (dalam 6-12 jam dosis pertama)
 Kelelahan
 Mual (ringan)
 Muntah
  Nafsu makan yang buruk
 Ruam kulit
 Jumlah darah rendah. Sel darah putih dan merah Anda dan trombosit dapat
menurun sementara. Ini dapat menempatkan Anda pada peningkatan risiko
infeksi, anemia dan / atau perdarahan.
Ini adalah efek samping yang kurang umum (terjadi pada 10-29%) untuk pasien
yang menerima Gemcitabine:
 Diare
 Kelemahan
 Rambut rontok
 Luka mulut
 Kesulitan tidur
 Sesak nafas (lihat masalah paru-paru)
 Tidak semua efek samping tercantum di atas, beberapa yang langka (terjadi
pada kurang dari 10% pasien) tidak terdaftar di sini. Namun, Anda harus
selalu memberi tahu penyedia layanan kesehatan Anda jika Anda mengalami
gejala yang tidak biasa.
 Interaksi obat
Vaksin Rotavirus, Live
Vaksin Adenovirus Type 4, Live
Vaksin Adenovirus Type 7, Live
Aprepitant
Vaksin Bacillus Calmette dan Guerin, Live
Vaksin Virus Influenza, Live
Vaksin Virus Measles, Live
Vaksin Virus Mumps, Live
Vaksin Virus Rubella, Live
Vaksin cacar
Vaksin Typhoid
Vaksin Virus Varicella
Vaksin demam kuning
Warfarin

b. Spesiallite obat Gemcitabine

1. Gemcikal
 Bentuk sediaan : larutan steril
 Kekuatan : 200 mg, 1000 mg
 Rute pemberian : Intravena
 Dosis pemakaian :
 Kanker pankreas : Monoterapi : 1000 mg/m2 IV selama 30 menit 1 x/minggu
selama s/d 7 minggu dilanjutkan dengan 1 minggu periode istirahat & siklus
berikutnya 1 x/minggu selama 3 minggu dilanjutkan dengan 1 minggu periode
istirahat.
2. Getanosan
 Bentuk sediaan : serbuk injeksi steril
 Kekuatan : 200 mg
 Rute pemberian : Intravena
 Dosis pemakaian :
Kanker pankreas:
1000 mg/m2 infus IV selama 30 menit sekali seminggu selama 7 minggu;
istirahat selama 1 minggu; selanjutnya 1000 mg/m2 IV sekali seminggu selama
3 minggu setiap siklus 28 hari.
3. Abingem
 Bentuk sediaan : Injeksi steril
 Kekuatan : 200 mg
 Rute pemberian : Intravena
 Dosis pemakaian :
Pancreatic cancer: 1000 mg/m2 over 30 minutes once weekly for up to 7 weeks
(or until toxicity necessitates reducing or holding a dose), followed by a week of
rest from treatment. Subsequent cycles should consist of infusions once weekly
for 3 consecutive weeks out of every 4 weeks
4. Gemzar
 Bentuk sediaan : Injeksi steril
 Kekuatan : 200 mg, 1000 mg
 Rute pemberian : Intravena
 Dosis pemakaian :
Pancreatic cancer: 1000 mg/m2 over 30 minutes once weekly for up to 7 weeks
(or until toxicity necessitates reducing or holding a dose), followed by a week of
rest from treatment. Subsequent cycles should consist of infusions once weekly
for 3 consecutive weeks out of every 4 weeks
.