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SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - CHECK LIST

Orientações Gerais
Para fins de reembolso de despesas relativas à prestação de serviços médicos e odontológicos, o
recibo ou nota fiscal deve:
A. Ser emitido em papel timbrado;
B. Conter o número do registro do profissional no Conselho Regional da categoria, o CPF
ou, no caso de instituição, o CNPJ;
C. Ser emitido em nome do beneficiário titular ou em nome do dependente atendido (em
ambos os casos, deve ser informado, no verso, o nome do beneficiário atendido);
D. Caso o beneficiário atendido seja o dependente, devem ser informados, no verso, o nome e a
matrícula do beneficiário titular (com assinatura deste);
E. Trazer o carimbo ou número de inscrição do ISS (ou de inscrição estadual), conforme legislação
estadual ou municipal específica;
F. Ter sido emitido há menos de 90 (noventa) dias;
G. Conter a discriminação dos serviços prestados contendo descrição, data e valor ou o
relatório técnico do profissional anexado ao recibo/nota fiscal, com quitação confirmada;
H. Não conter rasuras

A falta de um dos referidos documentos impossibilitará o processamento do reembolso

Consulta
Recibo ou Nota Fiscal com os dados Exames Laboratoriais e Radiológicos
descritos nas orientações gerais Recibo ou Nota Fiscal com os dados
descritos nas orientações gerais
Anestesia Pedido médico com o nome de cada exame
Recibo ou Nota Fiscal com os dados e justificativa para respectiva solicitação
descritos nas orientações gerais Laudo dos exames realizados
Relatório Pós-Cirúrgico detalhado pelo
médico cirurgião ou Boletim Anestésico Tratamento Seriado (Acupuntura, Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional)
Honorários Médicos – Cirurgias Recibo ou Nota Fiscal com os dados
Recibo ou Nota Fiscal com os dados descritos nas orientações gerais
descritos nas orientações gerais Quantidade e data das sessões realizadas;
Relatório Pós-Cirúrgico detalhado pelo Pedido médico com a justificativa para
médico cirurgião respectiva solicitação
Comprovante da realização de perícia e/ou Relatório/laudo do profissional executante
laudo, se houverem com o planejamento terapêutico;

Honorários Médicos – Parto Cesárea Psicoterapia


Recibo ou Nota Fiscal com os dados Somente Recibo com os dados descritos
descritos nas orientações gerais nas orientações gerais
Partograma ou Relatório Pós-Cirúrgico Quantidade e data das sessões realizadas;
detalhado pelo médico cirurgião Relatório técnico justificando a necessidade
acompanhado do “Termo de de tratamento, modalidade de atendimento,
Consentimento Livre”. número de sessões semanais e as datas
realizadas
Honorários Médicos – Laqueadura e
Vasectomia Tiras Reagentes (Glicofitas)
Recibo ou Nota Fiscal com os dados Somente Nota ou Cupom Fiscal com os
descritos nas orientações gerais dados descritos nas orientações gerais,
Enviar também o “Termo de Esterilização exceto item F
Voluntária”. Emitido há menos de 120 dias;
Formulário de Solicitação de Reembolso de
Internação – Despesas Hospitalares (Diárias, Tiras Reagentes para Medição de Glicemia
Taxas, Materiais e Medicamentos) Capilar preenchido pelo médico assistente,
Somente Nota Fiscal com os dados válido por 1 ano a partir da data de emissão;
descritos nas orientações gerais Receita Médica com a prescrição de
Conta analítica contendo a discriminação insulina e carimbo do médico, válido por 1
de data, quantidade e valor (unitário e total) ano a partir da data de emissão;
de cada item

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Versão 04
10/05/2018
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - CHECK LIST

Visita Hospitalar Fisioterapia Domiciliar não PAD


Recibo ou Nota Fiscal com os dados Recibo ou Nota Fiscal
descritos nas orientações gerais Quantidade e data das sessões realizadas;
Relatório médico com justificativa das
visitas, datas das visitas e período de Auxílio Cuidador Idoso
internação Recibo ou Nota Fiscal
Período de referência
Remoção em Ambulância
Somente Nota Fiscal com os dados Auxílio Cuidador PAE
descritos nas orientações gerais Elegibilidade no Programa PAE
Relatório Médico justificando a solicitação Recibo ou Nota Fiscal
com indicação do tipo de ambulância e Período de referência
equipe;
Discriminação dos locais de origem e de Auxílio Cuidador PAD
destino, distância percorrida (Km), tipo de Elegibilidade no Programa PAD
ambulância e tempo de espera; Recibo ou Nota Fiscal
Período de referência
Materiais Especiais
Somente Nota Fiscal com os dados Auxílio Equipamento PAD
descritos nas orientações gerais
Elegibilidade no Programa PAD
Relatório médico detalhado justificando o
Recibo ou Nota Fiscal
uso do material e/ou medicamento;
Período de referência
Lacre nos casos de materiais especiais
(Lente Intraocular);
Formulário de Solicitação nos casos de
Equipamentos de Estomias (Bolsa de
colostomia);

Prótese Externa
Somente Nota Fiscal com os dados
descritos nas orientações gerais
Descrição do tipo, marca, modelo e número
do serial
Solicitação médica da prótese, contendo
sua descrição completa, material de que é
constituída, marca e modelo
Comprovante da realização de perícia e/ou
validação técnica realizada previamente,
quando obrigatória
Relatório médico detalhado
Apresentação de 3 cotações

Odontologia
Recibo ou Nota Fiscal
Comprovante da realização de perícia,
quando obrigatória;
Formulário de uso específico da área de
odontologia, quando obrigatório;
Orçamento ou relatório médico detalhado
para procedimentos realizados em situação
de emergência.

CPAP
Nota Fiscal de Compra do CPAP
Laudo da Polissonografia
Pedido Médico

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Versão 04
10/05/2018

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