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Orientações Gerais
Para fins de reembolso de despesas relativas à prestação de serviços médicos e odontológicos, o
recibo ou nota fiscal deve:
A. Ser emitido em papel timbrado;
B. Conter o número do registro do profissional no Conselho Regional da categoria, o CPF
ou, no caso de instituição, o CNPJ;
C. Ser emitido em nome do beneficiário titular ou em nome do dependente atendido (em
ambos os casos, deve ser informado, no verso, o nome do beneficiário atendido);
D. Caso o beneficiário atendido seja o dependente, devem ser informados, no verso, o nome e a
matrícula do beneficiário titular (com assinatura deste);
E. Trazer o carimbo ou número de inscrição do ISS (ou de inscrição estadual), conforme legislação
estadual ou municipal específica;
F. Ter sido emitido há menos de 90 (noventa) dias;
G. Conter a discriminação dos serviços prestados contendo descrição, data e valor ou o
relatório técnico do profissional anexado ao recibo/nota fiscal, com quitação confirmada;
H. Não conter rasuras
Consulta
Recibo ou Nota Fiscal com os dados Exames Laboratoriais e Radiológicos
descritos nas orientações gerais Recibo ou Nota Fiscal com os dados
descritos nas orientações gerais
Anestesia Pedido médico com o nome de cada exame
Recibo ou Nota Fiscal com os dados e justificativa para respectiva solicitação
descritos nas orientações gerais Laudo dos exames realizados
Relatório Pós-Cirúrgico detalhado pelo
médico cirurgião ou Boletim Anestésico Tratamento Seriado (Acupuntura, Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional)
Honorários Médicos – Cirurgias Recibo ou Nota Fiscal com os dados
Recibo ou Nota Fiscal com os dados descritos nas orientações gerais
descritos nas orientações gerais Quantidade e data das sessões realizadas;
Relatório Pós-Cirúrgico detalhado pelo Pedido médico com a justificativa para
médico cirurgião respectiva solicitação
Comprovante da realização de perícia e/ou Relatório/laudo do profissional executante
laudo, se houverem com o planejamento terapêutico;
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Versão 04
10/05/2018
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - CHECK LIST
Prótese Externa
Somente Nota Fiscal com os dados
descritos nas orientações gerais
Descrição do tipo, marca, modelo e número
do serial
Solicitação médica da prótese, contendo
sua descrição completa, material de que é
constituída, marca e modelo
Comprovante da realização de perícia e/ou
validação técnica realizada previamente,
quando obrigatória
Relatório médico detalhado
Apresentação de 3 cotações
Odontologia
Recibo ou Nota Fiscal
Comprovante da realização de perícia,
quando obrigatória;
Formulário de uso específico da área de
odontologia, quando obrigatório;
Orçamento ou relatório médico detalhado
para procedimentos realizados em situação
de emergência.
CPAP
Nota Fiscal de Compra do CPAP
Laudo da Polissonografia
Pedido Médico
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Versão 04
10/05/2018