LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L DENGAN TUMOR COLORECTAL

DI RUANG KEPODANG LANTAI DASAR

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:

RISKA YULIYATI
18912326

PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

TAHUN 2018
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. L DENGAN TUMOR COLORECTAL

DI RUANG KEPODANG LANTAI DASAR

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh

RISKA YULIYATI
18912326

Disetujui Oleh

Pembimbing Kepala Ruang

 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TUMOR COLORECTAL

DATA SOSIAL PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Ny.L

No Rekam Medik : C694279
No Register : 9692462
Nama DPJP : dr. M Mulyono,Sp.B-KBD
Nama PPJP : Eko Widi Subakti
Tempat, Tanggal Lahir : Poso, 2 Juli 1951
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Janda
Suku Bangsa : Tionghoa
Bahasa sehari-hari : Indonesia
Pendidikan terakhir : Tamat SMA
Keterbatasan Fisik : Tidak Ada
Alamat Tempat Tinggal : Siranda No.1A Sidorejo Lor, Salatiga
Tanggal rujukan : 13 Agustus 2018
Debitur : JKN Non PBI
 NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
ASESMEN AWAL PASIEN TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1 BLN
NO.REGISTER : 9692462
RAWAT INAP NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR

PERAWAT / BIDAN *coret yang tidak perlu

Alergi: Tidak ada
Nama Obat / Bahan Bentuk Reaksi Alergi

Tidak ada Tidak ada

Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal ____13-08-2018____ Jam ___17.30___ WIB

Skrining
Skrining Gizi (Untuk usia > 14 tahun)
Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai
Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1. Perubahan berat badan
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan: √ tidak ada □ ada, lambat □ ada, cepat
a. Perubahan ukuran pakaian
b. Apakah “terlihat lebih kurus”
2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir √ cukup □ menurun □ NGT
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/ muntah/ diare/anoreksia √ tidak ada □ ada ringan □ ada berat
4. Faktor Pemberat (misal skor B: infesi, DM, penyakit jantung kongestif;
Skor C: colitis ulseratif, peritonitis, kanker, multiple trauma) √ tidak ada □ ada ringan □ ada berat
5. Penurunan kapasitas fungsional
√ tidak ada □ ada ringan □ ada berat
Kategori Status Gizi:
A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat Kategori:
Catatan:
1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada. A
2. Pasien dengan B dan C dilaporkan ke Tim Terapi Gizi untuk Asesmen Lanjut saat Visite Gizi
Skrining Nyeri
Apakah pasien merasakan nyeri? □ Tidak √ Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini : Skor Nyeri dengan VAS /
Lokasi : Perut bagian bawah Wong Baker / CPOT* :
Onset : √Akut □ Kronik
Waktu: √ Intermiten □ Terus menerus 2
Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri : __sewaktu-waktu ___
Tipe: √ Tekanan □ Terbakar □ Tajam tusukan □ Tajam diiris □ Mencengkeram □ Melilit □ Lainnya:_____
Asesmen ulang nyeri : Penatalaksanaan nyeri :
 Nyeri Ringan setiap 8 jam  Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP.
 Nyeri Sedang setiap 4 jam  Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi dalam kurun
 Nyeri Berat setiap 1 jam
waktu 3x24 jam DPJP wajib konsul pada Tim Nyeri. (hotline : 6043)
Skrining Fungsional – Indeks Barthel
Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor
1. Personal Hygiene 5 6. Memakai Pakaian 10
2. Mandi 5 7. Kontrol BAB 10
3. Makan 10 8. Kontrol BAK 10
4. Toileting 10 9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda 15
5. Menaiki Tangga 10 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur 15
Kategori (beri tanda √ pada □ yang sesuai) :
Skor Total :
□ Ketergantungan Total (0-24) □ Ketergantungan Sedang (50-74)
□ Ketergantungan Berat (25-49) □ Ketergantungan Ringan (75-90) √ Ketergantungan Minimal (91-99) 100
 Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsultasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis
 Skor Ketergantungan Minimal s.d Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan.
ASESMEN KEPERAWATAN
Psikologis dan Sosial Ekonomi
Pasien dalam kondisi : □ Depresi □ Khawatir □ Sulit / Suka Melawan Perintah □ Berpotensi menyakiti diri / orang lain √ Baik
Hubungan dengan anggota keluarga Baik / Tidak*
Keinginan khusus pasien: (misalnya tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat jenis kelamin sama, dll)
_____Tidak ada______
Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit : ___Tidak Ada____
(misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut, mitos budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll)
Kebutuhan Cairan
Minum : 1500 cc / hari; Perasaan haus berlebihan: Ya / Tidak; Mukosa Mulut : Kering / Normal*
Turgor Kulit : Kembali cepat / kembali lambat; Edema : Ya / Tidak*
Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK: 4 x / hari; Jumlah 800 cc
Frekuensi BAB: 1 x / hari: Warna : Kuning ; Bau : Khas ; Konsistensi : Lembek,berlendir ;Tgl. Terakhir BAB : 11-08-2018
Kebutuhan Persepsi / Sensori
Penglihatan : Baik / Tidak*; Pendengaran : Baik / Tidak*; Penciuman : Baik / Tidak*;
Pengecapan : Baik / Tidak*; Perabaan : Baik / Tidak*
Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : Lancar/Tidak*; Jika tidak apa penyebabnya : Tidak Ada ; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren
Disorentasi :Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorientasi : Tidak Ada ; Menarik diri :Ya /Tidak*; Apatis :Ya / Tidak*
Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan : Berdoa
Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah di Rumah Sakit dalam bentuk : Tidak Ada
Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : 7 Jam/ hari; Obat tidur : Minum / Tidak*, Jika pakai, macamnya: Tidak Ada x Tidak Ada Dosis : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesadaran : √ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
Kondisi Umum : √ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya: Tidak ada
Tekanan darah 170/100 mmHg Nadi 80 x / menit Pernapasan 20 x /menit Suhu 36 oC
Tinggi Badan / Panjang Badan : 143 cm Berat Badan : 53,5 Kg
DOKTER
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari: √ Anamnesis □ Alloanamnesis* dengan Nama : Ny. Lo may kioe hubungan dengan pasien sendiri
Keluhan Utama: BAB berlendir
Riwayat Penyakit Sekarang :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

+_ 2 tahun yang lalu mengeluh bab tidak tuntas dan berlendir.BAB berdarah disangkal,
konsistensi normal.Penurunan berat badan disangkal
Riwayat Penyakit Lain

a. Rawat Inap di RSUP dr. Kariadi Semarang sebelumnya : √ Tidak □ Ya, karena :

b. Riwayat Operasi : √ Tidak □Ya

Waktu Nama Operasi Tempat

X X
X

c. Penyakit Yang Pernah Diderita :

Kolesterol tinggi

NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
ASESMEN AWAL PASIEN TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1 BLN
NO.REGISTER : 9692462
RAWAT INAP NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan / atau dibawa pasien saat ini :
 Tidak ada
Hasil Pemeriksaan Penunjang (Untuk Pemeriksaan Penunjang yang Telah Ada)
Tanggal Pemeriksaan Kesan Hasil
x x x

Pemeriksaan Fisik
Sistem Respirasi :
suara napas vesikuler, suara nafas tambahan tidak ada

Sistem Kardiovaskuler :
Bunyi jantung I- II reguler,normal, mur-mur tidak ada

Sistem Gastrointestinal :
Bising usus normal, supel

Pemeriksaan Fisik Terkait Keluhan Saat Ini :

Regio abdomen I : Datar
P : Supel
P:
A:

DOKTER DAN PERAWAT / BIDAN

Informasi Tambahan

Tidak ada

Daftar Masalah Dan Diagnosis

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

c/ tumor colorectal

Instruksi Awal Dokter

- Cek darah rutin,cek elektrolit,

GDS,ur,cr,PPT/PPTK,HBSAG
Rencana colonoscopy

Semarang, Tgl 14-08-2018 jam 11.00 Semarang, Tgl 14 Juli 2018 jam 11.00 Semarang, 14 Juli 2018 jam 17.30
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Asisten DPJP (bila ada) Tanda Tangan Perawat
Mulyono Aitara
Uggun DU
Nama : dr. Mulyono,Sp.B-KBD Nama : dr. P Aitara Nama : Unggun D U, AMK
Bedah – Level III 1790 21940
 NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
PERENCANAAN PEMULANGAN TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1 BLN
NO.REGISTER : 9692462
PASIEN RAWAT INAP NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR

Kriteria passien yang dilakukan Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning) saat assesmen awal
a. Pasien lanjut usia > 60 tahun
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang berkelanjutan
panjang (misalnya: penyakit kronis, pasien dengan rawat luka yang lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari di rumah
Diagnosa utama : C/ tumor colorectal

Diagnosa sekunder:
KEBUTUHAN
Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam aktivitas sehari-
hari selama di rumah
Membutuhkan edukasi gizi
yang kompleks terkait
penyakitnya
Membutuhkan penanganan
nyeri kronis
Diperkirakan akan memerlukan
pengelolaan penyakit secara
berkelanjutan di luar RSUP dr
Kariadi
Kebutuhan Lainnya
PEMENUHAN KEBUTUHAN
□ konsultasi rehabilitasi □membutuhkan alat bantu gerak
membutuhkan anggota gerak palsu □terapi wicara
□ lainnya : Tidak ada
□ Konsultasi Gizi □ penggunaan alat bantu makan khusus
□ Lainnya: Tidak ada
□ Konsultasi kepada Tim Nyeri □ edukassi tentang obat-obat nyeri
√ Penanganan nyeri secara mandiri □Lainnya:
□ Tujuan : Penatalaksanaan Penyakit □tindakan, sebutkan ----------
Tempat : □ Dokter Keluarga □ Dokter Praktek √ Rumah Sakit
□ Home Care □ Panti/Rumah Singgah □ Lainnya:
□ Kebutuhan kepada:
Lainnya :

Semarang, Tgl 14-08-2018 jam10.00 Semarang, Tgl 14-08- 2018 jam 10.00
Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Perawat

Mulyono Eko Widi

Nama : dr. Mulyono,Sp.B-KBD Nama : Eko Widi
 Pengkajian dilakukan tanggal 14 Agustus 2018, didapatkan data sebagai berikut :

Keluhan utama: Pasien mengeluh BAB tidak tuntas, BAB susah, terasa nyeri d bagian perut
bawah , BAB lendir dan berdarah sejak 2 athun yang lalu.

 Penyakit yang pernah diderita : Kolesterol,Hipertensi

 Riwayat penyakit lain : -
 Riwayat penyakit sekarang : pasien didiagnosa suspect tumor colorectal dengan pro tindakan
colonoscopy.Keluhan BAB susah, Konsistensi keras, berdarah dan berlendir. Mual Muntah
(-).BAK tidak ada keluhan.
 Hasil pengukuran Vital Sign:
TD : 170/100 mmHg Nadi : 80 Kali/menit
Suhu : 36. °C RR : 22 kali/menit
Keadaan umum: baik, kesadaran composmentis GCS: E4M6V5
 Pemeriksaan fisik :
- Sistem respirasi : dada simetris, perkembangan dada kanan dan kiri simetris, sonor di
kedua paru , suara napas vesikuler di kedua paru, tidak ada suara nafas tambahan.
- Sistem kardiovaskuler : redup di bagian sinistra, bunyi jantung s1 dan s2 normal,
tidak ada suara tambahan.
- Sistem gastrointestinal : Bissing usus (+), tidak teraba adanya massa intra abdomen,
pada perut bagian bawah terasa nyeri ketika di palpasi
- Sistem perkemihan :
Inspeksi : tampak perut bagian datar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, BAK lancar.
- Sistem Sirkulasi : tidak tampak oedem pada kedua tungkai, turgor kulit baik, CRT < 2
detik

 Pasien tidak membutuhkan bantuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari

 Pasien dengan kategori status gizi A (Baik)
 Skor resiko jatuh : 10 (Resiko Rendah)
 Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan / atau dibawa pasien saat ini :-

Dari hasil pengkajian didapatkan masalah keperawatan :

1. Nyeri b.d Agen injury
2. Ansietas b.d kurangny pengetahauan/koping tentang kondid penyakit yang diderita.
 NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
RENCANA PELAYANAN PASIEN TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1 BLN
NO.REGISTER : 9692462
INTERDISIPLIN NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR

Diagnosis: c/ tumor colorectal

PPJP / petugas
Kebutuhan yang Tanda Tercapai / tidak Tanda Tanda tangan
Tanggal Target capaian individu yang Tanggal
diidentifikasi tangan tercapai tangan dokter
bertanggungjawab

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 2x24 jam nyeri
13/8/2018 Unggun Unggun Tercapai 15/8/3018 riska dr. mulyono
Nyeri Akut pasien berkurang jadi skala
VAS 1

Setelah dilakukan asuhan

14/8/2018 Anxietas keperawatan 2x24 jam Eko Widi Eko Tercapai 15/8/2018 Riska dr. mulyono
anxietas teratasi
 LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

INTERDISIPLIN

A. Pengkajian Kebutuhan Pra Edukasi Pasien dan Keluarga

Kesediaan menerima edukasi: Ya
Bahasa yang dipakai: Indonesia
Nama perawat pengkaji:
Pendidikan terakhir: Tamat
SMA
Kebutuhan Penerjemah:Tidak
TTD: Tanggal:31/7/2018
NAMA : Ny. L
Hambatan: Tidak ada NO.RM : C694279
TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1 BLN
NO.REGISTER : 9692462
NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
Kebutuhan Edukasi : RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR

Unggun Unggun Jam: 16.35 □ Proses penyakit □ Obat-obatan

√ Penggunaan alat medis √ Prosedur Operasi
□ Manajemen nyeri √ Gizi
B. Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga

Profesi, Tanda
Tanggal & Pengetahuan Penerimaan Metode Tangan & Nama Nama & Tanda Tangan
Kebutuhan Edukasi Evaluasi Edukasi
Jam Pra Edukasi Edukasi Edukasi Pemberi Penerima Edukasi
Edukasi
13/8/2018 Perawat:
Pasien dan
Managemen nyeri ; relaksasi nafas dalam Belum tahu Demonstrasi Mampu Ny. L
keluarga mendemostrasikan
17.30 Unggun

14/8/2018
Pasien dan
Dokter : Ny. L
Rencana Pemeriksaan Belum tahu Diskusi Mampu
keluarga menjelaskan
05.00 dr.Aitara

14/08/2018
Mampu
Apoteker : Ny. L
Edukasi Obat pre op Belum tahu Pasien Diskusi
menjelaskan
14.25 Putri S

15/8/2018 Penjelasan pelayanan gizi selama dirawat Ceramah Gizi:

Pasien dan
Belum tahu Mampu Ny. L
keluarga menjelaskan
10.30 Diskusi Budi Sulistyani
 NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1 BLN
CATATAN KEPERAWATAN NO.REGISTER : 9692462
NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR

Tanggal Nomor Tanda

Diagnosa Catatan Tindakan Keperawatan Tangan
Jam Perawatan Perawat

14/8/2018
07.10 Memonitor keadaan umum pasien, KU baik Riska
07.15 Memeriksa TTV pasien, TD: N: T: RR: Riska
07.40 Melakukan anamnesa tentang keluhan yang di derita pasien Riska
07.50 Melakukan pengkajian nyeri pasien ( PQRST ), mengajarkan teknik
relaksai nafas dalam untuk mengurangi nyeri.
3/8/2018
07.10 Memonitor keluhan dan keadaan umum pasien Ambar
07.15 00133 Menganjurkan relaksasi nyeri nafas dalam saat nyeri Ambar
08.00 00016 Memantau irigasi kateter urine dengan NaCl 0,9%, aliran lancar Ambar
08.05 00016 Melakukan aff traksi kateter urine (melepas plester) Ambar
08.10 Melakukan pengkajian resiko jatuh score 75 (resiko jatuh tinggi) Ambar
09.00 00016 Memonitor keluhan dan keadaan umum Ambar
10.00 Menganjurkan memasang sisi pengaman tempat tidur Ambar
11.00 00133 Memotivasi pasien untuk bisa bertoleransi dengan nyeri yang Ambar
dirasakan dan mengulang teknik relaksasi nafas dalam Ambar
12.00 Melakukan pengkajian resiko jatuh score 75 (resiko jatuh tinggi) Ambar
12.50 00133 Melakukan pengkajian nyeri post operasi VAS 3 Ambar
13.00 00016 Memonitor produksi urine 500 cc, urine berwarna kuning Ambar
kemerahan Ambar
13.15 00133 Memberikan terapi ketorolac 30 mg intravena Ambar
13.30 00016 Memberikan terapi injeksi asam tranexamat 500 mg intravena
13.45 00016 Menge-klem infus NaCl 0,9% untuk irigasi DC
13.50 00016 Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
4/8/2018
07.30 Memonitor keluhan dan keadaan umum pasien Ambar
07.45 00133 Menganjurkan relaksasi nafas dalam saat nyeri Ambar
08.00 00016 Memonitor produksi urine 100 cc, warna kuning orange Ambar
09.00 00016 Melakukan pelepasan kateter urine Ambar
09.15 00016 Menganjurkan kepada pasien untuk BAK ke kamar mandi atau Ambar
menggunakan urinal Ambar
10.00 00016 Menginstruksikan kepada pasien dan keluarga untuk memonitoring Ambar
 produksi urine, frekuensi, jumlah, warna, bau, pancaran urine dan Ambar
mencatat output urine Ambar
12.00 00016 Mengkaji keadaan umum setelah pelepasan DC, pasien mengatakan Ambar
terasa lebih lega setelah pelepasan DC Ambar
12.10 00133 Melakukan pengkajian nyeri post operasi (VAS 3) Ambar
12.15 Melakukan pengkajian resiko jatuh score 35 (resiko jatuh rendah) Ambar
13.15 00133 Memotivasi pasien untuk bisa bertoleransi dengan nyeri yang Ambar
dirasakan (VAS 3) dan mengulang teknik relaksasi nafas dalam Ambar
13.30 00133 Memberikan terapi injeksi ketorolac 30 mg intravena
00016 Memberikan terapi asamtranexamat 500 mg intravena Ambar
13.45 00016 Memonitor BAK, pasien sudah BAK di kamar mandi, BAK lancar,
nyeri VAS 3 saat BAK, pancaran urine sedikit memancar, 200 cc,
warna urine kuning orange, bau khas
13.50 00016 Menganjurkan pasien untuk minum air putih 2 liter per hari selama
urine belum jernih
5/8/2018
14.30 Memonitoring keluhan dan keadaan umum pasien Ambar
15.00 Memberikan terapi obat pulang kepada pasien Ambar
Cefixime 200mg / 8jam (P.O) Ambar
Asam mefenamat 500mg/ 8jam (P.O) Ambar
15.10 00016 Mengevaluasi BAK pasien, BAK lancar, bau khas, frekuensi sehari Ambar
4 x, produksi urine 200cc tiap BAK, urine memancar, tidak nyeri, Ambar
warna urine kuning pekat Ambar
15.15 00016 Menganjurkan pasien untuk minum air putih 2 liter per hari selama Ambar
urine belum jernih Ambar
15.20 Melakukan pengkajian resiko jatuh score 15 (resiko jatuh rendah) Ambar
15.30 Menganjurkan untuk minum obat pulang secara rutin dan terjadwal
15.45 00016 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga cara
memonitoring eliminasi urine ketika dirumah
 NAMA : Ny. L
NO.RM : C694279
LEMBAR CATATAN TGL LAHIR : 02/06/1951 UMUR: 67 TH 1
BLN
NO.REGISTER : 9692462
TERINTEGRASI NAMA DPJP : M Mulyono, dr. Sp.B-KBD
NAMA PPJP : Eko Widi Subakti
RUANG RAWAT: KEPODANG LT.DSR

Nama Terang
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi & Tanda
Tangan

2/8/2018 16.00 S : pasien mengeluh nyeri

P : saat bergerak / aktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah (post opeasi)
S : VAS 3
T : hilang timbul
O : keadaan umum lemah, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5, terpasang infus di tangan kiri infus RL 20 tpm,
terpasang kateter urine irigasi 3 lumen dengan cairan
NaCl 0,9%
A:
Perawat Ambar
Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan
P:
Monitoring keadaan umum dan tanda vital pasien
Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
Motivasi untuk relaksasi nafas dalam jika nyeri
Berikan kompres hangat pada bagian yang nyeri
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
2/8/2018 16.10 S :-
O : keadaan umum lemah, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5, terpasang infus di tangan kiri infus RL 20 tpm,
terpasang kateter urine irigasi 3 lumen dengan cairan
NaCl 0,9%
A:
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab
multiple (BPH)
P:
Monitoring Keadaan umum dan tanda vital Perawat Ambar
pasien
Monitoring eliminasi urine, termasuk produksi
urine, warna, bau, konsistensi dan volume urine
Pertahankan irigasi DC tetap lancar
Anjurkan minum air putih 2 liter per hari
Kolaborasi dengan dr. Anastesi advice :
 Bila pasien sadar penuh, tidak mual dan
tidak muntah, boleh makan minum secara
bertahap
 Injeksi ketorolac 30mg/ 8jam (intravena)
untuk 2 hari
 Kolaborasi dengan DPJP, advice :
 Injeksi ceftriaxone 1gr/ 12 jam (intravena),
asam tranexamat 500mg/ 8jam (intravena)
 Pertahankan DC + drip NaCl 0,9% (30tpm)
sampai dengan urine jernih
 Aff traksi DC besok pagi
 Sadar baik, boleh makan / minum
 Monitor keluhan, tanda-tanda vital, dan
produksi urine
3/8/2018 13.00 S : pasien mengeluh nyeri
P : saat bergerak / aktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah (post operasi)
S : VAS 3
T : hilang timbul
O : keadaan umum cukup, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5, terpasang infus di tangan kiri infus RL 20 tpm,
terpasang kateter urine 3 lumen
A: Perawat Ambar
Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan
tidak tercapai
P:
Monitoring keadaan umum dan tanda vital pasien
Kaji ulang nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
Motivasi pasien untuk mengulang teknik
relaksasi nafas dalam jika nyeri
Ajarkan teknik distraksi, yaitu pasien
diikutsertakan dalam perbincangan dengan
keluarga
3/8/2018 13.10 S :-
O : keadaan umum cukup, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5, terpasang infus di tangan kiri infus RL 20 tpm,
terpasang kateter urine irigasi 3 lumen
A:
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab
multiple (BPH)
P:
Monitoring Keadaan umum dan tanda vital
pasien Perawat
Ambar
Monitoring eliminasi urine, termasuk produksi
urine, warna, bau, konsistensi dan volume urine
Anjurkan pasien untuk minum air putih 2 liter
per hari
Kolaborasi dengan DPJP, advice :
 STOP irigasi
 Besok aff DC
 Bila bisa BAK, Minggu rawat jalan

4/8/2018 13.00 S : pasien mengeluh nyeri

P : saat bergerak / aktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah (post operasi)
 S : VAS 3
T : hilang timbul
O : keadaan umum cukup, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5, terpasang infus di tangan kiri infus RL 20 tpm
A:
Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan
Perawat Ambar
P:
Monitoring keadaan umum dan tanda vital pasien
Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
Motivasi pasien untuk mengulang teknik
relaksasi nafas dalam jika nyeri
Ajarkan teknik distraksi, yaitu pasien
diikutsertakan dalam perbincangan dengan
keluarga
4/8/208 13.05 S :-
O : keadaan umum cukup, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5, terpasang infus di tangan kiri infus RL 20 tpm,
BAK spontan, makan minum per oral, diit biasa
A:
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab
multiple (BPH)
P:
Monitoring Keadaan umum dan tanda vital
pasien Perawat Ambar
Instruksikan keluarga untuk mencatat output
urine
Monitoring eliminasi urine (frekuensi,
konsistensi, volume urine, warna, bau dan
pancaran urine)
Fasilitasi pasien ketika BAK
Anjurkan pasien untuk minum air putih 2L per
hari
Kolaborasi dengan DPJP, advice :
 Bila bisa BAK besok rawat jalan
5/8/2018 13.30 S : pasien mengeluh nyeri
P : saat bergerak / aktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah (post operasi)
S : VAS 2
T : hilang timbul
O : keadaan umum cukup, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5, terpasang infus di tangan kiri infus RL 20 tpm
A:
Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan Perawat Ambar
P:
Monitoring keadaan umum dan tanda vital pasien
Kaji skala nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
Motivasi pasien untuk mengulang teknik
 relaksasi nafas dalam jika nyeri
Ajarkan teknik distraksi, yaitu pasien
diikutsertakan dalam perbincangan dengan
keluarga
5/8/2018 15.20 S :-
O : keadaan umum cukup, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5, tidak terpasang infus, BAK spontan, makan
minum per oral, diit biasa
A:
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab
multiple (BPH) tercapai Perawat Ambar
P:
Monitoring Keadaan umum dan tanda vital
pasien
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga cara
memonitoring eliminasi urine (frekuensi,
konsistensi, volume urine, warna, bau dan
pancaran urine) ketika dirumah
Memberikan edukasi kepada keluarga untuk
memfasilitasi pasien ketika BAK dirumah
Anjurkan pasien untuk minum air putih 2L per
hari

ANALISA LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

Nomor CM : C694279 Ruang : KUTILANG LT.1

No.Lab : 180812044/CM2781687 Tgl. Terima : 13 Agustus 2018

Nama : Ny. L Tgl. Selesai : 13 Agustus 2018

Alamat : Siranda No.1A

Umur : 67 th 6 bl 7 hr/ L

Dokter : M. Mulyono, dr. Sp.B-KBD

Diagnosa : H69.9 – Eustahcias tube disorder,

unspecified

MIKROSKOPIK :
Sediaan konsultasi slide dari Blok RSI Surakarta No JL 178585

MAKROSKOPIK :

Sediaan dari blok JL178585 terdiri dari proliferasi asinus dan duktus dengan lumen sebagian berisi massa
eosinofilik dan corpora amilasea, dilapisi 2 jenis sel berupa sel basal dan sel sekretoryyang sebagian dilapisi
epitelkuboid selapis dengan inti bulat-oval, pleomorfik, vesikuler, nucleoli prominent, membentuk struktur
kelenjar, ukuran kecil-kecil,tersusun padat, back to back, dalam stroma jaringan ikat fibromuscular yang sembab
hiperemis.

KESIMPULAN :

Adenocarcinoma prostat moderately differentiated (Gleason score 3+3 = 6)

INSTALASI RADIOLOGI

Nama : Tn. Y / L / 65 th No. RM : C671805

HASIL
PEMERIKSAAN Klinik : POLI GARUDA Tanggal : 28 Juni 2018

Dokter Pengirim : dr. Nanda D.,Sp.U

 RADIOLOGI Alamat : SEMARANG

PEMERIKSAAN RADIOLOGI : URETHROGRAPHY

KLINIS : STRIKTUR URETRA

X FOTO PELVIS :

 Tak tampak kelainan opasitas patologis dalam kavum pelvis

PEMERIKSAAN URETHROGRAPHY :

Kontras water soluble yang telah diencerkan dimasukkan secara retrograde melalui orificium urethra
eksterna menggunakan abocath. Aliran kontras lancar mengisi urethra pars penile, pars bulbosa, pars
membranosa dan pars prostatika. Tak tampak penyempitan uretra pars anterior,tetapi tampak
irregularitas pada urethra posterior pars prostatika. Tak tampak ekstravasasi kontras. Tak tampak
additional shadow maupun filling defect.

KESAN :

Irregularitas pada urethra posterior pars prostatika, curiga stricture

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Nomor CM : C671805 Ruang : P. KLINIK

No.Lab : 180723460 / OM2755631 SPESIALIS BEDAH-

Nama : Tn. Y GARUDA

Pasien
Alamat : Pasekan No. Spesimen : PG009489

Umur : 66 th 4 bl 20 hr/ L Tgl. Terima : 26-07-2018 11:38

Dokter : Nanda Daniswara,dr.,Sp.U Tgl. Selesai : 26-07-2018 13:13

Diagnosa : R33 – Retention of urine

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.3 g/dL 13.00-16.00
Hematokrit 38.6 ϐ 40-54 L
Eritrosit 4.29 10^6/uL 4.4-5.9 L
MCH 31 pg 27.00-32.00
MCV 90 fL 76-96
MCHC 34.5 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 8.7 10^3/uL 3.8-10.6
Trombosit 327 10^3/uL 150-400
RDW 13.5 ϐ 11.6-14.80
MPV 8.4 fL 4.00-11.00

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 144 mg/dL 80-160
Ureum 24 mg/dL 15-39
Kreatinin 1.1 mg/dl 0.60-1.30
KOAGULASI

Plasma Prothrombin
Time (PPT)
Waktu Prothrombin 12.0 detik 11.0-14.5
PPT Kontrol 13.8 detik
Partial
Thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu 30.7 detik 24.0-36.0
Thromboplastin
APTT Kontrol 31.1 detik

TANGGAL TERAPI RUTE

14/8/2018 Ringer Lactat 20 tpm Intra vena
Ketorolac 30 mg ( KP) Intra vena
Amlodipine 5 mg Per Oral
Dulcolac Suppositoria

15/5/2018 Ringer Lactat 20 tpm Intra vena

Ketorolac 30 mg ( KP) Intra vena
 Amlodipine 5 mg Per Oral
Dulcolac Suppositoria
Flat Enema Suppositoria

16/8/2018 Ringer Lactat 20 tpm Intra vena

Ketorolac 30 mg (KP) Intra vena