Professional Documents
Culture Documents
ERRNVPHGLFRVRUJ
Preliminares Espanol:Layout 2 3/23/09 1:55 PM Page ii
ii
PRODUCCION
MERCADEO
©Derechos de Autor, Edición en Español, 2009 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
Todos los derechos son reser vados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, alma -
cenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones co-
piadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimien-
tos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias
de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de
aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de
la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida.
Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.
ISBN 978-9962-678-05-2
iii
Editores
iv
Autores Contribuyentes
Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth Dra. Anaika Concepción
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals Departamento de Glaucoma y Campos Visuales
Chennai, India Centro Oftalmológico Clinica Boyd,
Panamá, Rep. de Panamá
Dra. Athiya Agarwal, DO
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals Dr. Jay S. Duker
Chennai, India New England Eye Center, Tufts-New England Medical
Center, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.
Dra. Sunita Agarwal, MS, DO
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals Dr. Howard Fine
Chennai, India The Oregon Eye Institute
Eugene, Oregon, EE.UU.
Dr. Georges Baikoff
Clinique Monticelli Dr. Jeffrey G. Gross
Marsella, Francia Carolina Retina Center
Columbia, South Carolina, EE.UU.
Dr. Rosario Brancato
Profesor de Oftalmología Dr. Richard S. Hoffman
Director de la Escuela de The Oregon Eye Institute
Especialización Oftalmológica Eugene, Oregon, EE.UU.
Hospital de la Universidad San Raffaele,
Milano, Italia Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMS
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals
Dr. Dan Bourla Chennai, India
Asociado de Internacional de Oftalmología
Jules Stein Eye Institute y Dr. Miguel A. Materin
Departamento de Oftalmología Servicio de Oncología Ocular, Wills Eye Institute,
Universidad de California, Los Angeles (UCLA) Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA,
Los Angeles, California, EE.UU. EE.UU.
vi
Tabla de Contenido
vii
viii
Capítulo 13: OCT en Retinopatía Diabética 109 Capítulo 17: Interpretación de OCT -
Dra. Catalina Montoya Perlas en Degeneración Macular Relacionada
con la Edad 133
Introducción 109 Dr. Royce W. S. Chen, Dr. Jay S. Duker
OCT y Diagnóstico del Edema Macular Diabético 110
Seguimiento 113 Introducción
Cuándo Solicitar una OCT en el Edema Macular Diabético Manifestaciones Clínicas en OCT
Conclusiones 114 DME "Seca": Drusas, Atrofia Geográfica 133
DME "Húmeda": Desprendimiento del
Epitelio Pigmentario, Neovascularización
Coroidea, Desgarro del Epitelio Pigmentario
Retiniano, Hemorragia Subretiniana, Líquido
Intraretiniano/ Subretiniano, Cicatriz Disciforme 135
Respuesta al Tratamiento y Aplicaciones Futuras 136
Preliminares Espanol:Layout 2 3/18/09 3:44 PM Page ix
ix
Introducción 139
Hallazgos Clínicos
Desprendimiento Posterior de Vítreo (DPV)
Estafiloma Posterior (EP) 141
Desprendimiento de Retina Posterior (DR),
Agujero Macular Miópico (AM) y Retinosquisis 142
Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia del
Epitelio Pigmentario (EPR)
Estrías de Laca
Maculopatía Miópica Traccional 143
Neovascularización Coroidea (NVC)
y Mancha de Fuchs 145
Introducción 147
Principios de Operación
OCT de Dominio Espectral frente a Dominio Temporal 148
OCT de Dominio Temporal (TD-OCT)
OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT)
Nuevos Avances en OCT 150
Preliminares Espanol:Layout 2 3/18/09 3:44 PM Page x
x
Preliminares Espanol:Layout 2 3/18/09 3:44 PM Page xi
xi
Prefacio
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) ha llegado a su mayoría de edad. Ha pasado de ser un ins-
trumento de laboratorio que realizaba un solo barrido en modo A y de ser una herramienta de investigación que
proporcionaba imágenes de secciones in vivo de los tejidos oculares, a ser un procedimiento clínico para la detec-
ción y seguimiento del glaucoma y de los procesos retinianos y del segmento anterior. Esta tecnología sigue evolu-
cionando, y el presente volumen explora las aplicaciones actuales y futuras de la OCT.
Esta recopilación de trabajos trata del uso y la interpretación de la OCT y de sus aplicaciones en
Oftalmología tanto en el segmento anterior como en el estudio de la retina. Se describe el uso de la OCT en el
diagnóstico y tratamiento del glaucoma y en la degeneración macular asociada a la edad. Además se discute tam-
bién la integración de la OCT y de la angiografía fluoresceínica, así como el empleo de la OCT en el diagnóstico
y manejo de los tumores oculares.
Las nuevas versiones de OCT permiten obtener imagines tridimensionales gracias a los nuevos avances
que posibilitan la captura de imágenes de alta resolución a gran velocidad. Frente a los 400 barridos por segundo
que se realizaban con el OCT de dominio temporal o convencional, el OCT de dominio espectral permite adqui-
rir 20,000 a 40,000 barridos por segundo. Estas imágenes tridimensionales ofrecen nuevas oportunidades y desa-
fíos. La mayor resolución de las imágenes posibilita una mejora de repetibilidad, sensibilidad y especificidad. El
OCT tridimensional permite obtener mapas OCT del fondo de ojo y un registro más preciso de la imagen. La
mayor resolución logra segmentar y topografiar las capas de la retina. Las nuevas versiones de OCT mejoran la
visualización de los tejidos, lo que facilita la detección y el manejo de la patología ocular.
Por otro lado, la OCT tridimensional da lugar a enormes archivos de datos, y aún faltan mejorar los procedimien-
tos de análisis de estos datos.
La OCT es una tecnología robusta que sigue creciendo y evolucionando. Es una herramienta útil para el
diagnóstico y tratamiento de la patología ocular y tiene una buena relación costo/eficacia para el estudio básico y
clínico de la patología ocular. Por supuesto que la última meta es el diagnóstico lo más precoz posible de la enfer-
medad y de su progresión para evitar la pérdida de visión de nuestros pacientes.
xii
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 1
Introducción a la Tomografía
Capítulo
1
de Coherencia Óptica
Dr. Rosario Brancato
Dr. L. Pierro
facilitar la interpretación de las imágenes se añade un esque- das polares para estimar el espesor de las zonas comprendidas
ma de color falso en el cual los colores más brillantes como el entre dos barridos sucesivos. Para facilitar la interpretación
blanco y el rojo se corresponden con las zonas de alta reflec- de las imágenes, la mácula se divide en 9 regiones (similares a
tividad y los más oscuros como el azul y el negro con las áreas las del estudio ETDRS) con un círculo central de 500 micras,
de baja reflectividad. Los mapas topográficos obtenidos y dos círculos exteriores de 1500 y 3000 micras de radio.
mediante OCT se muestran con colores falsos. Las secciones a La Figura 1 muestra una retina normal comparada
90º muestran las zonas de alta reflectividad con colores brillan- con casos anormales. La Figura 2 muestra alteraciones en la
tes y las áreas de baja reflectividad con colores oscuros. Los DME con neovascularización coroidea. La Figura 3 muestra
mapas topográficos muestran con colores brillantes las áreas una coroidopatía serosa central y la Figura 4 una retinopatía
retinianas engrosadas y en oscuro las zonas más adelgazadas. diabética grave con edema macular. La Figura 5 muestra una
El espesor retiniano de cada uno de los 600 puntos oclusión de vena central de la retina con edema macular quís-
medidos en un radio de 3000 micras se convierte en valores tico.
de color falso. Se realiza una interpolación de las coordena-
Figura 8: Aparece una banda hiperreflectante justo por delante de la retina neuro-
sensorial. Se aprecia un engrosamiento de la retina neurosensorial y un edema
macular difuso por debajo de la tracción de la membrana epiretiniana.
foveal es una entidad específica que puede ser resultado de La OCT ha demostrado que el desprendimiento
una separación incompleta de la cortical vítrea en el centro de macular foveal y la retinosquisis son frecuentes en los pacien-
la fóvea. tes altos miopes con estafiloma posterior, cunado la biomi-
La OCT también ha aclarado el papel de la cortical croscopía tan sólo revelaba un desprendimiento de retina. El
vítrea en la formación de agujeros maculares(6,7 ) (Figura 7). desprendimiento de retina puede ser previo a la formación de
Pero los principales avances de la OCT se refieren a la un agujero macular en los altos miopes (10).
cirugía vitreoretiniana. De hecho, la capacidad de la OCT de Además, la retinosquisis idiopática posterior de los
identificar con precisión los agujeros maculares permite al clí- ojos altos miopes se diagnostica fácilmente mediante OCT, y
nico predecir el resultado quirúrgico con mayor precisión. La se puede establecer la extensión real de estos cambios macu-
OCT muestra la configuración anatómica de los agujeros cerra- lares(11).
dos quirúrgicamente a las 24 horas del éxito quirúrgico(8). En presencia de membranas idiopáticas maculares,
También se han logrado resultados interesantes la OCT puede proporcionar información complementaria en
mediante la OCT en el estudio de la retinosquisis, que apare- la evaluación de las características anatómicas de la mácula
ce como una separación de las capas externas de la retina en antes y después de la extracción quirúrgica de la membrana.
la mácula con puentes de tejido que unen la retina interna Las membranas epiretinianas se ven en la OCT
con la externa(9). cuando se separan de la cara interna de la retina y aparecen
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 9
como una delgada banda hiperreflectante anterior a la retina. La OCT es un procedimiento sensible también en el
Cuando están muy adheridas a la superficie de la retina se estudio de la retinopatía diabética en la detección precoz de
pueden identificar por una imagen de reflectividad aumenta- defectos retinianos y en la medición del espesor retiniano tras
da de la retina (Figura 8). La OCT, a diferencia de otros pro- el tratamiento con láser. (12,13)
cedimientos diagnósticos como los ultrasonidos, puede detec- La OCT permite diferenciar el edema quístico y el
tar alteraciones ocultas de la retina, como el edema macular edema difuso. En el edema quístico aparecen espacios de baja
quístico, el desprendimiento de retina subfoveal o el agujero reflectividad divididos por delgadas membranas hipereflec-
traccional de mácula. tantes que se corresponden con los espacios quísticos de la
La OCT ha demostrado que el espesor de la mácula plexifome externa y de la nuclear interna. A veces se puede
disminuye tras la cirugía de la membrana epiretiniana. ver un gran quiste central por debajo de la limitante interna.
El acúmulo de fluido intraretiniano reduce la reflectividad
OCT en la Retinopatía Diabética óptica. En el edema difuso se aprecia un área de baja reflecti-
vidad en el interior de la retina.
La precisión de la comparación de series de medicio- También se han podido detectar diferencias signifi-
nes longitudinales con el OCT depende de que éstas se reali- cativas de espesor retiniano al comparar sujetos sanos con
cen sobre la fóvea. En los pacientes que presentan fijación pacientes con retinopatía diabética, incluso en ausencia de
central, la OCT se centra sobre el punto de fijación de forma edema macular clínicamente significativo, y se ha demostrado
que cada medición pasa por la fóvea central. En aquellos el aumento de espesor macular en los diabéticos sin retinopa-
casos que tienen una fijación excéntrica o imperfecta, la fóvea tía ni edema frente a los controles (14,15). También se emplea
puede estimarse en cada examen mediante un algoritmo com- para documentar y evaluar el edema macular y su topogra-
putarizado que busca un mínimo focal en el total de la reflec- fía(16) (Figuras 9 y 10).
tividad intraretiniana que típicamente coincide con la depre- Después de la cirugía de vítreo en pacientes con
sión foveal. edema macular diabético, la agudeza visual mejor corregida
que se alcanza es mejor en promedio en los ojos que antes de La alta resolución de la OCT permite visualizar flui-
la cirugía habían tenido menor engrosamiento de la retina do subretiniano engrosamiento macular y en ocasiones neo-
neurosensorial(17). Recientemente se ha desarrollado un mapa vascularización coroidea. Por este motivo, la OCT puede ser
del espesor de la retina mediante OCT para lograr medicio- de gran utilidad en el control de los nuevos tratamientos de
nes más precisas del edema macular (18). la DME.
Aplicaciones, Protocolos y
Capítulo
2
Procedimientos del Equipo de
Tomografía de Coherencia Óptica
Dr. Samuel Boyd
Este capítulo intenta explicar detalladamente las • Details (Detalles): en esta vista, los protocolos de barrido
aplicaciones que ofrece el Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec, se enumeran por grupos (Scan Groups) según el nombre e
Dublin, CA, USA). También se aplica para ayudarlo en la incluyen una columna de descripción (Description). Es posi-
selección del protocolo indicado a usar y saber como usarlo ble arrastrar los encabezados para reorganizar las columnas.
en un momento determinado. Haga clic en los encabezados para invertir el orden.
• Large Icon (Iconos grandes): en esta vista, los protocolos se
FICHA SCAN (Scan Tab) enumeran con iconos que representan su patrón de barrido.
Es posible arrastrar los iconos para reorganizarlos. Haga clic
Puede seleccionar protocolos de adquisición de tomogra- en el icono para ver el nombre completo.
fías desde la Ficha Scan (Explorar) de la main window • List (Lista): en esta vista, los protocolos aparecen sólo por
(ventana principal) del Stratus OCT. nombre y no se pueden reorganizar.
• Small Icon (Iconos pequeños): en esta vista, los protocolos
aparecen sólo por nombre pero pueden reorganizarse hacien-
do clic y arrastrándolos.
GRUPOS DE PROTOCOLOS
Botones de Opción Activity (Actividad)
Los cuatro botones de opción Activity (Actividad) situa-
dos arriba de la ficha Scan (Explorar) permiten visualizar los
grupos de protocolos siguientes: los designados para el
examen del Glaucoma o de la Retina (otras patologías
Figura 1: Protocolo de Adquisición. retinianas), todos los protocolos de barrido (All) y cualquier
protocolo personalizado (Custom) que se haya creado.
• Si no se encuentra en main window (ventana principal), Nueve de los 19 protocolos pertenecen a los grupos
haga clic en el botón Select Acquisition Protocol (Seleccionar Glaucoma o Retina (tres pertenecen a ambos). Los demás
protocolo de adquisición) para abrir dicha ventana, tal como pueden considerarse protocolos de uso general y pueden
se ilustra en la Figura 1. Si ya se encuentra en main window emplearse para generar protocolos de barrido personalizados.
(ventana principal), pero no se visualiza la ficha Scan
(Explorar), haga clic en dicha ficha para abrirla.
• Para seleccionar un protocolo e iniciar una tomografía,
Protocolos de Glaucoma
puede optar por hacer clic en el protocolo y luego en el botón Los protocolos diseñados para la detección y manejo del
Scan (Explorar) en la parte inferior o bien puede hacer doble glaucoma son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular Thickness Map
clic en el protocolo. (Mapa del grosor macular), 3) Optic Disc (Disco óptico),
4) RNFL Thickness (Grosor RNFL), 5) Fast Macular
Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular), 6) Fast
Vistas de la Ficha Scan (Scan Tab Views)
Optic Disc (Rápido del disco óptico), 7) Fast RNFL
Haga clic con el botón derecho del ratón en cualquier
Thickness (Grosor RNFL rápido, 8) Fast RNFL Map (Mapa
parte de la ficha Scan (Explorar) para elegir entre cuatro vis-
RNFL rápido).
tas distintas:
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 14
Repetir (Repeat)
El protocolo Repeat (Repetir) permite volver a adquirir
cualquier grupo de tomografías guardadas utilizando el
mismo conjunto de parámetros.
Lineal (Line)
Seleccione Line (Lineal) para realizar varios barridos
lineales sin volver a main window (ventana principal). El
patrón predeterminado es una línea horizontal (0°) de 5 mm
de longitud. Es posible ajustar la longitud, el ángulo y la posi-
ción de cada barrido. Este protocolo de uso general permite
realizar múltiples barridos lineales, cada uno de los cuales se
puede repetir o adaptar individualmente. Es posible promedi-
ar tomografías del mismo tamaño en análisis ulteriores.
Circular (Circle)
Seleccione el protocolo Circle (Circular) para realizar
varios barridos circulares sin volver a main window (ventana
principal). Los barridos circulares suelen aplicarse alrededor del
disco óptico (en la región peripapilar) para medir el grosor de la
capa de fibras nerviosas. Este protocolo de uso general permite
realizar múltiples barridos circulares, cada uno de los cuales se
puede repetir o adaptar individualmente.
Tabla de Correlaciones
Líneas Radiales (Radial Lines) ñado exclusivamente para examinar el disco óptico en busca
de indicios de glaucoma. Los barridos que se crean con este
El protocolo Radial Lines (Líneas Radiales) se com- patrón deben utilizarse con el protocolo de análisis Optic
pone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes Nerve Head (Cabeza del nervio óptico) (Cabeza del nervio
entre sí a través de un eje central común, como los radios de óptico).
una rueda. Se trata de um patrón de uso general que se repite
en diversos protocolos con variaciones de tamaño y capacidad Círculo Proporcional (Proportional Circle)
de ajuste de los parámetros. Este protocolo ofrece el máximo
nivel de ajustabilidad y puede emplearse para definir un El protocolo Proportional Circle (Círculo Proporcional)
barrido personalizado. le permite adaptar un barrido circular de la capa de fibras
nerviosas peripapilares para tener en cuenta la variabilidad de
Mapa del Grosor Macular tamaño del disco óptico. Este protocolo de propósito general
(Macular Thickness Map) le permite adquirir varias tomografías sin regresar a main win-
dow (ventana principal).
El protocolo Macular Thickness Map (Mapa del Grosor Para cada barrido, es posible ajustar el tamaño del círcu-
Macular) es una versión del patrón de líneas radiales. Se com- lo objetivo y su factor de multiplicación, los cuales en conjun-
pone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre to determinan el tamaño del círculo de exploración.
sí a través de un eje central común. El diámetro del círculo obje-
tivo (y por ende, la longitud de línea) está fijado en 6 mm. 3 Anillos Concéntricos (Concentric 3 Rings)
Grosor RNFL (RNFL Thickness) mide el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina que
lo rodea. El diámetro típico del disco óptico es de 1,5 mm
El protocolo RNFL Thickness (Grosor RNFL) permite aproximadamente; el círculo estándar a su alrededor para
realizar tres barridos circulares de 3,4 mm de diámetro alrede- medir el grosor RNFL tiene un diámetro de 3,4 mm.
dor del disco óptico. El círculo de 3,4 mm de diámetro repre-
senta un tamaño estándar o típico empleado para medir el Línea X (X-Line)
grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). Este
protocolo de glaucoma ofrece un método sencillo para El protocolo X-Line (Línea X) se compone de dos barri-
adquirir tres tomografías que pueden promediarse y ser obje- dos lineales que se intersecan en sus centros para formar una
to de análisis de grosor RNFL. X. Este protocolo de uso general resulta útil para examinar un
determinado punto de interés clínico con dos barridos
Círculo de la Cabeza del Nervio lineales que comparten un punto central. Es posible prome-
(Nerve Head Circle) diar barridos del mismo tamaño más adelante y utilizar este
patrón para crear barridos personalizados.
El protocolo Nerve Head Circle (Círculo de la Cabeza
del Nervio) le permite realizar un único barrido circular Mapa RNFL (RNFL Map)
alrededor del disco óptico. El patrón predeterminado tiene
un círculo objetivo de 1,5 mm de diámetro (“Radius 1”) y un El protocolo RNFL Map (Mapa RNFL) se compone de
círculo de exploración de 3,4 mm de diámetro (“Radius 2”). un conjunto de seis barridos circulares concéntricos de un
Tanto Radius 1 como Radius 2 son ajustables. Este protocolo radio predeterminado (Figura 3). Este protocolo de glaucoma
de uso general permite adaptar un único círculo para exami- está diseñado para valorar con exactitud el grosor de la capa
nar el grosor RNFL.
de fibras nerviosas de la retina. Los tamaños de barrido pre- en 1,92 segundos de exploración. Este protocolo de retina está
determinados producen resultados óptimos con el protocolo diseñado para emplearse con los análisis de grosor retiniano.
de análisis RNFL Thickness Map (Mapa de grosor) (Mapa del
grosor RNFL). Rápido del Disco Óptico (Fast Optic Disc)
El protocolo Fast Optic Disc (Rápido del Disco Óptico)
combina los seis barridos de Optic Disc (Disco óptico) en una
sola tomografía. Este protocolo realiza 6 barridos de líneas
radiales de 4 mm en 1,92 segundos de exploración. Este pro-
tocolo de glaucoma está diseñado para el análisis de la cabeza
del nervio óptico.
ANALISIS DE UN PACIENTE
Iniciar un Análisis
El análisis debe iniciarse desde la main window (ventana
principal) del Stratus OCT. Si no se encuentra en la main
window (ventana principal), haga clic en el botón Select
Analysis Protocol (Seleccionar protocolo de análisis) para
abrir dicha ventana, tal como se ilustra en la Figura 4.
Figura 5: Prótocolo de Análisis
Medición del Espesor de la Retina y RNFL. Los algoritmos retinianos y de la RNFL emplean un pro-
de la Capa de Fibras (RNFL) ceso activo mediante la aplicación de diferentes procedimientos
en una progresión lógica fija, primero para lograr unas estima-
El OCT Stratus calcula el espesor retiniano como la distan- ciones aproximadas de los límites de las capas y luego para refi-
cia entre la interfase vitreoretiniana (IVR) y la unión entre los narlos. Los algoritmos de cálculo operan sobre valores de reflec-
segmentos externos e internos de los fotorreceptores, justo por tividad (en decibelios) de cada medición en modo A. El OCT
encima del epitelio pigmentario (EPR). Calcula el espesor de la Stratus elimina (difumina) los protocolos de análisis incompati-
RNFL como la distancia entre la IVR y el límite posterior de la bles, seleccionando tan sólo los análisis compatibles.
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 19
tes temporal, superior, nasal e inferior. Si analizó más de una los Circle (Circular), Proportional Circle (Círculo propor-
tomografía, utilice la barra de desplazamiento situada a la cional), (Fast) RNFL Thickness (Grosor RNFL), RNFL
izquierda para ver los resultados de las demás tomografías. Thickness (Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Círculo de
• El grosor RNFL puede encontrarse en cada ubicación de la cabeza del nervio). Los datos normativos aparecerán en el
barrido A. Dirija el puntero del ratón a cualquier lugar de la resultado si analiza tomografías de Fast RNFL Thickness
imagen tomográfica o escriba en el campo A-Scan Value (Valor (Grosor RNFL rápido) o RNFL Thickness (Grosor RNFL).
de barrido A) y aparecerá una línea vertical en el gráfico que Los gráficos representan los cuadrantes nasal, superior,
corresponderá a la ubicación del puntero. En la parte inferior temporal e inferior. Los gráficos OD y OS incluyen un códi-
derecha aparece el grosor de la capa de fibras nerviosas de la go cromático verde, amarillo y rojo basado en los datos nor-
retina (RNFL Thickness) en esa posición de barrido A. mativos para grosor de RNFL asociados con la edad cuando
• A la derecha aparecen diagramas circulares que muestran se aplican a las clases de tomografías adecuadas. El código cro-
promedios del grosor RNFL por cuadrante y hora de reloj. En mático se aplica a cada posición particular de barridos A en
la parte inferior derecha aparece RNFL Average (Promedio de el gráfico, a los promedios por cuadrante y hora del reloj en
RNFL). los mapas circulares en la parte superior central y a las colum-
• Haga clic en la casilla de verificación Caliper ON nas OD y OS de la tabla de datos (pero no a la columna OD-
(Calibrador activado) para medir distancias entre los calibrado- OS). Entre las personas de la misma edad en la población
res con forma de cruz que aparezcan. Caliper Length (Longitud normal, los percentiles se aplican a cada medición de grosor
del Calibrador) aparece en la parte inferior derecha. RNFL.
Cabeza del Nervio Óptico • Rim Length (Horizontal) (Longitud del borde [horizon-
(Optic Nerve Head) tal]): diferencia entre el diámetro del disco y el de la copa.
En esta aplicación seleccione Optic Nerve Head (Cabeza Grosor Retiniano (Retinal Thickness)
del nervio óptico) para acceder a un análisis interactivo de
múltiples funciones de la cabeza del nervio óptico. Este proto- Seleccione Retinal Thickness (Grosor retiniano) para
colo se puede aplicar a un grupo de tomografías de (Fast) obtener gráficos del grosor retiniano para cada tomografía.
Optic Disc (Disco óptico) a la vez. En la misma ventana de Retinal Thickness (Grosor retiniano) analiza un único grupo
visualización, los resultados permiten evaluar y medir de de tomografías de cualquier protocolo de barrido a la vez,
manera interactiva el nervio óptico (incluido el disco, la copa, excepto (Fast) Optic Disc (Disco óptico). Los datos norma-
el borde y el índice copa/disco) utilizando cada barrido tivos aparecerán en el resultado si analiza una tomografía de
individualmente, así como una combinación de todos los Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular
barridos. – Figura 11).
Con seis barridos lineales de sección transversal adquiri- • Los gráficos de resultados muestran el grosor retiniano
dos radialmente, el análisis Optic Nerve Head (Cabeza del (línea negra, en micras) en el eje vertical y la posición del
nervio óptico) cuantifica la cantidad de fibras nerviosas de la barrido A en el eje horizontal. La escala es lineal. Si analizó
cabeza del nervio óptico. más de una tomografía, utilice la barra de desplazamiento de
Calcula dos mediciones de cantidad de fibra nerviosa. la izquierda para ver los resultados de las demás tomografías.
Una es el área de la sección transversal de la fibra nerviosa • El grosor retiniano puede encontrarse en cada ubicación
situada sobre la copa. Se denomina Rim Area (Área del borde de barrido A. Arrastre el puntero del ratón a cualquier lugar
[sección transversal vertical]). Se indica en rojo en la tomogra- de la imagen tomográfica o escriba en el campo A-Scan Value
fía radial individual (en la parte izquierda de la pantalla). La (Valor de barrido A) y aparecerá una línea vertical que corres-
otra medición es la distancia mínima entre la superficie de la ponderá a la ubicación del barrido A seleccionado que apare-
RNFL y el EPR. A cada lado de la cabeza del nervio, el análi- ce en el gráfico. En la parte inferior derecha aparece el valor
sis calcula esta distancia (indicada en líneas amarillas) y calcu- de Retinal Thickness (Grosor retiniano) para esa posición de
la la media para obtener la anchura medio del nervio en el barrido en micras.
disco (Avg Nerve Width @ Disk). El análisis calcula estos valo- • Haga clic en la casilla de verificación Caliper ON
res para cada uno de los barridos de líneas radiales y, a conti- (Calibrador activado) para medir distancias entre los calibra-
nuación, los integra para obtener los resultados de toda la dores con forma de cruz que aparezcan. Caliper Length
cabeza del nervio. La pantalla de análisis presenta los valores (Longitud del calibrador) aparece en la parte inferior derecha.
integrados en la parte derecha junto con una imagen com- • Haga clic en la casilla de verificación Mirror Image (Reflejo
puesta de la cabeza del nervio elaborada a partir de todas las exacto) para invertir horizontalmente la imagen tomográfica y
tomografías. el correspondiente Thickness chart (Gráfico de grosor).
Cuando se aplica a una tomografía de Fast Macular
Medición de Barridos Individuales Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular), el código cro-
(Individual Scan Image Measurements) mático de los datos normativos se aplica a cada posición parti-
cular de barridos A en el gráfico. Las bandas de color rojo
• Rim Area (Vertical Cross Section) (Área del borde [Sección claro, amarillo claro, verde, amarillo y rojo resultantes indican
transversal vertical]): área de marcas rojas situada encima de los percentiles de distribución normal para los datos normati-
la línea de la copa hasta la superficie anterior del disco. vos asociados a la edad. Entre las personas de la misma edad en
• Average Nerve Width @ Disc (Anchura media del nervio la población normal, los percentiles se aplican a cada medición
en el disco): promedio de las anchuras del fascículo nervioso de grosor retiniano.
a cada lado del disco; se representa en forma de línea amari-
lla recta que abarca desde cada punto de referencia del disco Mapa Retiniano (Retinal Map)
al punto más próximo en la superficie anterior.
• Disc Diameter (Diámetro del disco): línea recta azul clara Para esta aplicación, seleccione Retinal Map (Mapa
entre los dos puntos de referencia del disco; se representa con retiniano) para obtener dos mapas del grosor retiniano en un
una cruz azul dentro de un círculo. Los puntos de referencia área circular centrada sobre la mácula. Un mapa muestra el
del disco corresponden a los bordes superior e interior del grosor retiniano en forma de código de colores, mientras que
EPR. Esta línea recibe el nombre de línea “RPE anatomic” o el otro muestra su grosor medio (en micras) en nueve sectores
línea del disco. del mapa. Este protocolo de análisis funciona en un grupo
• Cup Diameter(Diámetro de la copa): línea roja recta de de tomografías de Radial Lines (Líneas radiales) o (Fast)
guiones. Esta línea se extiende hacia el borde azul claro para Macular Thickness Map (Mapa del grosor macular) a la vez.
representar el límite posterior de éste. Estos protocolos están compuestos de un grupo de entre 6 y
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 24
Referencias
1. Stratus OCT Users Manual 2006, Carl Zeiss Meditec
(Dublin, California, USA)
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 25
Aplicaciones de la Tomografía
Capítulo
3
de Coherencia Óptica en
Oftalmología
Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMS
Dra. Sunita Agarwal, MS, DO
Dra. Athiya Agarwal, DO
Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Introducción está limitado por las aberraciones ópticas de cada ojo en con-
creto, a diferencia de otras aplicaciones de imagen (7). La resolu-
El desarrollo de la Tomografía óptica de coherencia ción de la imagen también depende de la velocidad de adquisi-
(OCT) se llevó a cabo mediante la cooperación entre el New ción, del pixelado de la imagen y de la resolución básica del sis-
England Eye Center, Facultad de Medicina de Tufts, el tema. Su inconveniente en comparación con la ecografía es que
Departamento de Ingeniería Eléctrica y Ciencias Informáticas la luz es absorbida o dispersada por la mayoría de los tejidos
del MIT y el Lincoln Laboratory del MIT. Es un procedimien- biológicos, especialmente por los tejidos opacos. Por ello sólo
to transpupilar de diagnóstico novedoso, no invasivo y sin con- se puede obtener una imagen óptica en los tejidos superficiales
tacto, que permite estudiar in vivo las estructuras retinianas. que son ópticamente accesibles.
Posee una resolución de 10 a 17 micras. Se parece a la ecogra-
fía en modo B en que produce imágenes con secciones del teji-
do, y se diferencia de ella en que se sirve de la luz reflejada por
Principio de la OCT
las estructuras en lugar de utilizar ondas de ultrasonidos. Así Sir Isaac Newton fue el primero en establecer la técnica
aprovecha las propiedades ópticas del tejido en lugar de las de la baja coherencia o interferometría de la luz blanca. La
acústicas, lo que le permite obtener una resolución axial OCT realiza secciones ópticas basándose en la interferome-
mucho mayor, de unas 10 micras. Ello permite diferenciar las tría de baja coherencia utilizando un haz continuo de luz de
capas histológicas de la retina y medir su espesor. Además, baja coherencia. Esta luz es reflejada por las interfases de los
puede utilizarse en la exploración del segmento anterior (cór- diferentes tejidos y la máquina mide el retraso del eco y la
nea, iris, cristalino y ángulo) (1). Para la exploración de la retina intensidad de la luz dispersada o reflejada por las microestruc-
se utiliza una luz de una longitud de onda de aproximadamen- turas de los tejidos. Dependiendo de sus propiedades ópticas
te 800 nm, y para el segmento anterior de 1300 nm. y de sus índices de refracción, la luz tiene un reflejo y una dis-
La imagen se muestra en una imagen de falso color que se persión diferente en los tejidos no homogéneos. Se realizan
corresponde con la detección de luz reflejada en niveles de 4 x mediciones axiales seriadas en diferentes posiciones transver-
10-10 a 10-6 de la luz incidente. En estos momentos su principal sas. La intensidad de estas señales es procesada por el ordena-
aplicación es el estudio de la retina, pero puede utilizarse ade- dor y se muestra en una escala de grises o de falso color. En
más en otras múltiples aplicaciones aparte de la oftalmolo- la escala de grises el blanco se corresponde con el máximo de
gía.(2,3,4) Su principal ventaja es la capacidad de realizar una biop- la señal reflejada y el negro con el mínimo. La escala de gri-
sia in vivo no quirúrgica en tiempo real, aportando una infor- ses no proporciona tanta información como la de falso color,
mación detallada cualitativa y cuantitativamente. Otra de sus puesto que los monitores de ordenador poseen una resolu-
ventajas es permitir una resolución axial de unas 10 micras, 10 ción de grises de 8 bits, es decir, de 256 niveles de gris, y el
a 20 veces mayor que la que se obtienen en la eco B estándar. ojo tiene una capacidad limitada de discriminación de mati-
(5)
Los nuevos prototipos de OCT presentan una resolución ces de gris (7). El procesamiento posterior de la imagen permi-
aún mayor, de unas 3 micras.(6) La resolución axial de la OCT te realizar mediciones o reconstruir mapas topográficos. El
viene determinada por las propiedades físicas de la fuente de software permite adaptarse a diferentes patrones de examen y
iluminación, mientras que la resolución transversal lo está por protocolos de proceso de imagen.
el tamaño del spot enfocado del rayo de luz y se encuentra en
torno a las 20-25 micras. El tamaño mínimo absoluto del spot
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 26
Tabla 1: Código de Colores en la OCT (OPL) mucho más), y por lo tanto aparecen en rojo mientras
que las capas nucleares (capa de células ganglionares (GCL),
nuclear interna (INL) y externa (ONL)) reflejan poca luz y
Falso Color
Capas de la Retina Reflejo en OCT
por lo tanto aparecen en azul o negro. La GCL aumenta de
espesor en la zona perifoveal. El reflejo entre los segmentos
1 NFL y plexiforme Alta Rojo
5 Plexiforme interna Moderada Verde a amarillo que contienen rodopsina. IS y OS son más gruesos en la
fóvea como puede apreciarse en la OCT. La membrana limi-
tante externa (ELM) puede verse a veces como una delgada
Límite entre segmentos internos y Delgado y alto Rojo
6
externos de los fotoreceptores
capa reflectante por detrás de la ONL. El RPE y la coriocapi-
lar son visibles en el límite posterior de la retina en rojo (muy
7 RPE Fuerte Rojo
Protocolos de Examen
OCT Circumpapilar
Análisis de la Papila
Topografía Retiniana
La combinación de múltiples exámenes puede recons-
truir un mapa topográfico bidimensional de la retina. La
información se elabora en forma de un código de falso color
que puede compararse directamente con la imagen de la reti-
na que tiene el observador. Figura 4 A-B: A.- Retinografía de una oclusión de rama venosa
temporal inferior no isquémica que muestra hemorragias en
llama por encima de la arcada temporal inferior que se extienden
OCT en Diferentes Situaciones hacia la mácula. B.- Aumento del grosor perifoveal en el lado
izquierdo con edema de retina. Aparecen unos espacios quísticos
A A
B B
Figura 5 A-B: A.- Retinografía de una retinopatía diabética no Figura 6 A-B: A.- Retinografía de una retinopatía diabética proli-
proliferante con exudados duros en un patrón circinado y engro- ferante con una extensa proliferación fibrovascular que se extien-
samiento de la mácula en relación con un edema macular clíni- de hacia delante desde la papila. Aparecen también cicatrices
camente significativo. Aparecen también hemorragias puntifor- antiguas de láser. B.- Banda preretiniana hiperreflectante que se
mes y localizadas. B.- Engrosamiento retiniano en la región corresponde con la proliferación. Aparece una tracción retiniana
macular con acúmulo de fluido intraretiniano en espacios quísti- con engrosamiento retiniano secundario y acúmulo de fluido
cos, bien visibles en el lado derecho de la OCT. Aparecen áreas intraretiniano en cavidades quísticas, especialmente en el lado
hiperreflectantes con sombra posterior que se corresponden con derecho.
los exudados duros.
Figura 7A-B: A.- Angiografía fluoresceínica (FA) con áreas hiperfluorescentes perifoveales en patrón petaliforme típico de edema macu-
lar quístico. B.- Examen lineal de la mácula con pérdida del contorno foveal y aumento del espesor retiniano en la mácula con múl-
tiples espacios quísticos grandes ópticamente claros y de baja reflectividad, con tabiques en la retina interior.
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 30
A A
A A
B B
C C
Figura 10 A-B-C: A.- Retinografía que muestra un agujero macu- Figura 11 A, B, C: A.- Retinografía en un caso de CSR que mues-
lar de espesor completo con un manguito de fluido subretiniano, tra un área ovalada de elevación serosa de la retina neurosenso-
rodeado por defectos del RPE. B.- FA que muestra el anillo hiper- rial de la mácula. B.- FA con hiperfluorescencia en mancha de
fluorescente en relación con los defectos del RPE visibles en la tinta china en la fase precoz. C.- La OCT confirma la separación
retinografía. C.- Examen lineal a través de la mácula que mues- serosa de la retina neurosensorial en la mácula en forma de una
tra el defecto de espesor completo a nivel de la fóvea, con un zona ópticamente clara entre la retina neurosensorial y el EPR.
mínimo acúmulo de fluido subretiniano en forma de espacio
hiporeflectante en ambos extremos del agujero. En la base del
agujero sólo se ve el RPE, lo cual es típico del agujero de espesor
completo.
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 32
Nevus Coroideos
C
Figura 14 A, B, C: A.- Retinografía sugerente de membrana neo-
vascular subretiniana. B.- La FA muestra un área borrosa de fuga
en la zona foveal avascular en tiempos precoces que sugiere una
neovascularización oculta. C.- La OCT muestra un engrosamien-
to fusiforme del complejo RPE-coriocapilar con atenuación de la
fóvea. Se puede apreciar también un desprendimiento posterior
de la hialoides en el lado izquierdo con una membrana de reflec-
tividad intermedia.
Figura 16 A-B: A.- Retinografía de atrofia óptica con marcada palidez papilar. B.- Adelgazamiento marcado de la NFL en los cuatro
cuadrantes. El análisis estadístico muestra que todos los parámetros están muy alterados.
El análisis de la NFL muestra un adelgazamiento de esta El análisis de la NFL es muy útil en el diagnóstico precoz
capa. La localización de este adelgazamiento y su intensidad del glaucoma antes de que se produzca la pérdida perimétri-
vienen determinados por el tipo y la extensión de la atrofia ca. En estos casos se aprecia una pérdida del patrón en doble
(Figuras 16 A, B). joroba: aparece primero un adelgazamiento de la NFL en los
cuadrantes superotemporal e inferotemporal. También se
pueden comparar los resultados con los de referencia ajusta-
dos por edad y raza (Figura 17).
El análisis de la papila utiliza algoritmos de detección del
borde de la papila para cuantificar los parámetros de excava-
ción, papila y anillo neuroretiniano (Figura 18).
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 35
e. Implantes Fáquicos
f. Córnea
g. Glaucoma
Figura 3. Construcción de incisión por córnea clara con el cuchi- Figura 4: Imagen de OCT de un ojo control mostrando la perife-
llete completamente insertado. ria de la córnea incluyendo el ángulo de la cámara anterior.
avanza por 2.0mm dentro de la córnea antes de incidir la mem- Varios tipos de cuchillas fueron empleadas para crear las inci-
brana de Descemet (Figura 3). Estas incisiones tempranas fue- siones por córnea clara durante la cirugía de catarata.
ron hechas con cuchillas de bordes rectos; sin embargo, éstas Las Figuras 5 a la 13, las cuales fueron tomadas en el
fueron subsecuentemente reemplazadas por cuchillas de forma primer día post-operatorio, muestran que las incisiones por
trapezoidal para poder alargar la incisión sin violar la arquitec- córnea clara construidas en la forma que hemos descrito son en
tura al cortar hacia los lados. Desde el comienzo del uso de in- realidad curvilíneas, y no en línea recta como fueron vistas en
cisiones por córnea clara, la hidratación estromal de las incisio- los dibujos artísticos. Esta es una incisión arqueada con una
nes fue apoyada fuertemente, la cual engrosa la córnea, forzan- longitud de arco la cual es considerablemente más larga que el
do el techo de la incisión hacia el piso de la incisión y facilitan- largo del cordón estimado originalmente para el largo de la in-
do el bombeo endotelial hacia las partes superiores de la cór- cisión. Es muy importante notar que la arquitectura de la inci-
nea. De igual forma se apoyó el examen del sello de la incisión sión permite un ajuste como en piezas de encaje, lo cual adicio-
con una prueba de Seidel usando fluoresceína. Estas prácticas na una medida de estabilidad a estas incisiones y hace conside-
no han cambiado desde 1992, excepto por la eliminación de la rablemente menos probable el deslizamiento de una superficie
depresión del labio posterior de la incisión. sobre la otra.
Examinamos el perfil de las incisiones por córnea cla- Todas las incisiones por córnea clara demostraron una
ra usando el sistema de visualización del segmento anterior por arquitectura arqueada similar, aunque operando fueron hechas
tomografía (OCT). Esta tecnología ha permitido la observa- usando una variedad de cuchillas. Las Figuras 5 y 6 muestran
ción por primera vez de una incisión por córnea clara en un ojo incisiones por córnea clara hechas con el cuchillete Rhein 3D
vidente en el período postoperatorio temprano. Todas las ob- Trapezoidal (#05-5088, Rhein Medical, Tampa Fl). El BD Ko-
servaciones previas fueron hechas en autopsias de ojos seccio- jo Slit (BD Medical-Ophthalmic Systems, Franklin Lakes NJ,
nados a través de la incisión, lo cual introduce artefactos. La #372032) es una cuchilla metálica que está curvada en la direc-
Figura 4 muestra un ejemplo de la periferia corneana en un ojo ción del ancho de la incisión. Esta crea una incisión arqueada
de control que incluye el ángulo de la cámara anterior. Puede paralela a la curvatura de la córnea periférica con una longitud
verse claramente la regularidad de la unión del epitelio cornea- de cordón cuyo ancho es considerablemente más pequeño que
no en la conjuntiva y la unión del estroma corneano claro den- la incisión arqueada en la dimensión tangencial al mismo lim-
tro de la esclera. bo, lo cual puede sumar un grado mayor de estabilidad. Una
Todas las incisiones por córnea clara fueron hechas vez más, la ventajosa arquitectura de la incisión, la construida
por un cirujano (IHF). Las imágenes de OCT de cada ojo ope- con la cuchilla BD, se observa en la Figura 11. Es interesante
rado fueron tomadas en el primer día post-operatorio, dentro notar que la longitud de arco es considerablemente más larga
de 24 horas de la cirugía de catarata, y son representativas de que la del largo del cordón y es probablemente una incisión hi-
múltiples imágenes de múltiples pacientes. El ancho de la inci- per-cuadrada debido a que es tan solo 2.0mm de ancho. La ar-
sión es definido como la medida paralela al limbo. El largo de quitectura ventajosa puede ser lograda con cualquiera de los
la incisión es la distancia, en una línea recta, entre la incisión cuchilletes siempre y cuando la construcción de la incisión es-
externa y la entrada a través de la membrana de Descemet. té realizada apropiadamente.
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 47
Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) 47
A B
C D
Figura 5 (A - D): Imágenes de OCT de incisiones por córnea clara hechas con el cuchillete Rhein 3D Trapezoidal 2.5 – 3.5 mm.
La imagen del cuchillete está insertada.
Figura 6: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con un Figura 7: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con el
surco de 300 micras en el borde externo de la incisión. La ima- cuchillete Accutome Simplicity 2.5-3.5mm. La imagen del cuchi-
gen del cuchillete Rhein 3D está insertada. llete está insertada.
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 48
Figura 8: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con el Figura 9: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con
cuchillete Accutome Black 2.5-3.5mm. La imagen del cuchillete el cuchillete ASICO Clear Cornea Fixed Angle 2.5-2.8mm. La
está insertada. imagen del cuchillete está insertada.
Figura 10: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con Figura 11: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara he-
el cuchillete Mastel Superstealth 2.4-3.0mm. La imagen del cu- cha con el cuchillete BD Kojo 3.2mm Slit. La imagen del cuchi-
chillete está insertada. llete está insertada.
Figura 12: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara he- Figura 13: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara he-
cha con un cuchillete Alcon 2.2mm Metal. La imagen del cuchi- cha con un cuchillete BD Atomic Edge Metal. La imagen del cu-
llete está insertada. chillete está insertada.
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 49
Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) 49
A
Figura 14: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara que
no recibió hidratación estromal.
A B
C D
E F
Figura 16 (A – F): Imágenes de OCT de más incisiones de puerto lateral apropiadamente construidas.
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 51
Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) 51
6
Tomografía de Coherencia Óptica
Capítulo
y Tomografía de Retina en
Glaucoma
Dr. Tarkan Mumcuoglu
Dr. Gadi Wollstein
Dr. Joel S. Schuman
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) colores falsos que revela la microestructura del tejido y que
resulta ser sorprendentemente parecido a las secciones histo-
La Tomografía óptica de coherencia (OCT) es una lógicas. Las mediciones de cada barrido se muestran en forma
técnica de exploración reproducible y no invasiva que permi- de una gráfica de espesor de la NFL y se comparan con una
te obtener imágenes de secciones transversales del ojo con base de datos de una población normal ajustada por edad.
alta resolución. Esta tecnología proporciona mediciones Los valores medios del espesor de la NFL se muestran en cua-
cuantitativas de la capa de fibras nerviosas peripapilares tro cuadrantes equivalentes y en 12 secciones de 30º rodean-
(NFL) y de la mácula, y mediciones topográficas de la cabeza do la papila.
del nervio óptico. Estas mediciones pueden utilizarse en el Las exploraciones de mácula y de la papila con el
diagnóstico, evaluación y tratamiento del glaucoma y de la OCT, se forman a partir de 6 barridos lineales equidistantes
patología retiniana. trazados en una configuración radial. El espesor retiniano se
muestra en un mapa con un código de colores, y se da una
¿Qué es la OCT? medida cuantitativa para 9 regiones, incluyendo el anillo cen-
tral (1 mm de diámetro), el interior (3 mm) y el exterior
El Stratus OCT, fabricado por Carl Zeiss Meditec (6 mm). Los datos de la papila se obtienen una vez que el soft-
(Dublín, CA) es un dispositivo no invasivo y sin contacto que ware determina automáticamente los bordes de la papila y el
permite realizar secciones ópticas de la retina de alta resolu- final de la capa de epitelio pigmentario (RPE). El resultado
ción y en tiempo real. De una manera similar al empleo de del análisis muestra el área de la papila, el área de la excava-
ondas de ultrasonidos por la ecografía en modo B, el OCT ción, el área del anillo neuroretiniano, y la relación excava-
realiza secciones ópticas midiendo el retraso y la intensidad ción/papila, junto a otros parámetros estereométricos.
de la luz reflejada por el tejido retiniano, logrando así la máxi- Las molestias para el paciente son mínimas, dado
ma resolución posible con un procedimiento de diagnóstico que la OCT utiliza luz en el infrarrojo cercano. Las medicio-
in vivo. El Stratus OCT posee una resolución axial (longitu- nes se ven mínimamente afectadas por la longitud axial, la
dinal) en el ojo de unas 8 a 10 micras y una resolución trans- refracción o el grado de esclerosis nuclear; sin embargo, las
versal del haz incidente de 20 micras. Los instrumentos de cataratas subcapsulares o corticales densas pueden dificultar
OCT estándar utilizan como fuente de luz un diodo superlu- la adquisición de imágenes. Se necesita un diámetro pupilar
miniscente que genera una luz de 830 nm con un ancho de de al menos 3 mm, lo que en ocasiones puede requerir una
banda de 25 nm. Para la medición del espesor de la NFL se midriasis farmacológica.
emplea un patrón de barrido circumpapilar de un diámetro
de 3.4 mm centrado en la cabeza del nervio óptico. Las imá- Importancia de la NFL
genes de OCT se adquieren mediante un patrón circular alre-
dedor de la cabeza del nervio óptico que se muestra como El adelgazamiento de la NFL es un indicador sensi-
una sección plana. La medida cuantitativa del espesor de la ble de daño glaucomatoso y según se ha sugerido, en algunos
NFL se obtiene de forma automática mediante un algoritmo casos puede preceder a la pérdida de campo visual y a la apa-
computarizado que busca cambios característicos en la reflec- rición de cambios detectables en la papila. La pérdida de
tividad de los límites superficiales y profundos de la retina. El campo visual puede no ser evidente hasta que se ha dañado
monitor muestra entonces una imagen en tiempo real en un 50% de las fibras nerviosas (1). La detección precoz y el
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:29 AM Page 54
Figura 2 A-D. Glaucoma inicial. El campo visual (VF) mues- de con el daño del VF, mientras que el daño superior aún no
tra un escalón nasal superior inicial (A). El gráfico de grosor es evidente en el VF y puede reflejar una fase pre campimétri-
circumpapilar muestra un adelgazamiento del área inferotem- ca. El mapa del grosor macular (macular thickness map) (C)
poral y en menor grado del área superotemporal. Estos hallaz- indica un adelgazamiento retiniano en la región inferior
gos aparecen también en forma de adelgazamiento localizado externa que se corresponde con los hallazgos de la NFL y VF.
de la NFL en el meridiano de las 5, y un adelgazamiento lími- No se observó un daño aparente en el análisis de la papila
te entre la 1 y las 2. El daño de la NFL inferior se correspon- (D).
Figura 2-C: Análisis de la zona macular (OCT) de un paciente con Figura 2-D: Análisis de la región de la papila (OCT) de un
un glaucoma inicial. paciente con un glaucoma inicial.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 57
Figura 3 A-E. Glaucoma moderado-avanzado. La fotografía NFL. El examen macular (D) indica un adelgazamiento reti-
de la papila (A) muestra un excavación papilar vertical con niano en el cuadrante inferior que se corresponde con los
adelgazamiento temporal del anillo neuroretiniano. El VF (B) hallazgos del VF. El análisis de la papila muestra un aumento
muestra un marcado defecto del hemicampo superior con del área de la papila con pérdida del anillo neuroretiniano en
afectación central. El examen peripapilar de la OCT (C) la región temporal (E).
muestra una atenuación completa de la joroba inferior de la
Figura 4-B: Campo visual de un paciente sano. Figura 4-C: Análisis del tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT) de un paciente
sano.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 60
Figura 5 A-C: Glaucoma Precoz. La papila (A) adelgazamiento anormal del cuadrante inferior del anillo
muestra una atrofia peripapilar con un adelgazamiento del neuroretiniano (C) definido según el análisis de regresión de
anillo inferotemporal. El campo visual (B) muestra escotomas Moorfields y por el perfil de RNFL. Estos hallazgos se corres-
superonasal y central. El HRT del ojo derecho muestra un ponden con los escotomas del campo visual.
Figura 5-B: Campo visual de un paciente con Figura 5-C: HRT en un paciente con un glaucoma inicial.
un glaucoma inicial.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 61
Figura 6 A-D: Glaucoma Moderado - Avanzado. La reborde papilar se encuentra por debajo de los límites norma-
papila (A) muestra una excavación vertical aumentada con un les con una relación excavación papila límite. La mayoría de
adelgazamiento del anillo inferotemporal. El campo visual (B) los parámetros aparecen en el límite al comparar un ojo con
muestra un defecto en la mitad superior. El HRT muestra un el otro. (D) Copa glaucomatosa avanzada ilustrada y compa-
adelgazamiento anormal inferior del anillo neuroretiniano rada entre daño moderado y severo a la papila.
(C) y un adelgazamiento límite temporal y nasal. El área del
Figura 6-B: Campo visual de un paciente con Figura 6-C: HRT en un paciente con glaucoma avanzado.
un glaucoma avanzado.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 62
Referencias graphy in ocular hypertensive eyes using confocal scanning laser ophthal-
moscopy. Am J Ophthalmol 1996;122(4): 520-525.
1. Quigley HA, Addicks EM, Green WR. Optic nerve damage in human glau- 12. Iester M, De Ferrari R, Zanini M. Topographic analysis to discriminate glau-
coma. III. Quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect comatous from normal optic nerve heads with a confocal scanning laser:
in glaucoma, ischemic neuropathy, papiledema, and toxic neuropathy. Arch new optic disk analysis without any observer input. Surv Ophthalmol
Ophthalmol. 1982; 100(1): 135-146. 1999;44: 33-40.
2. Bowd C, Weinreb RN, Williams JM, Zangwill LM. The retinal nerve fiber 13. Mikelberg FS, Parfitt C.M., Swindale, N.V., Graham, S.L., Drance, S.M.,
layer thickness in ocular hypertensive, normal, and glaucomatous eyes with Gosine, R. Ability of the Heidelberg retinal tomograph to detect early glau-
optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2000; 60:152-156. comatous visual field loss. J Glaucoma 1995; 4(4): 242-247.
3. Mok KH, Lee VW, So KF. Retinal nerve fiber layer measurements of the 14. Bathija R, Zangwill L, Berry CC, et al. Detection of early glaucomatous
Hong Kong Chinese population by optical coherence tomography. J structural damage with confocal scanning laser tomography. J Glaucoma
Glaucoma 2002; 11(6): 481-483. 1998;7(2):121-127.
4. Varma R, Bazzaz S, Lai M. Optical tomography-measured retinal nerve fiber 15. Wollstein G, Garway-Heath DF, Hitchings RA. Identification of early glau-
layer thickness in normal Latinos. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44(8): coma cases with the scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmology
3369-3373. 1998;105(8):1557-1563.
5. Zeimer R, Asrani S, Zou S, Quigley H, Jampel H. Quantitative detection of 16. Kamal DS, Viswanathan AC, Garway-Heath DF, et al. Detection of optic
glaucomatous damage at the posterior pole by retinal thickness mapping. A disc change with the Heidelberg retina tomograph before confirmed visual
pilot study. Ophthalmology 1998; 105: 224-231. field change in ocular hypertensives converting to early glaucoma. Br J
6. Guedes V, Schuman JS, Hertzmark E, Wollstein G, Correnti A, et al. Ophthalmol 1999;83(3):290-4.
Optical coherence tomography measurements of macular and nerve fiber 17. Chauhan BC, Blanchard JW, Hamilton DC, LeBlanc RP. Technique for
layer thickness in normal and glaucomatous human eyes. Ophthalmology detecting serial topographic changes in the optic disc and peripapillary reti-
2003; 110: 177-189. na using scanning laser tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci
7. Lederer DE, Schuman JS, Hertzmark E,Heltzer J, Velásquez LJ, Fujimoto 2000;41(3):775-82.
JG, Mattox C. Analysis of macular volume in normal and glaucomatous
eyes using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2003; 135(6):
838-843.
8. Schuman JS, Wollstein G, Farra T, Hertzmark E, Aydin A, et al.
Comparison of optic nerve head measurements obtained by optical cohe-
rence tomography and confocal scanning laser ophthalmoscopy. Am J
Ophthalmol. 2003; 135: 504-512.
9. Wollstein G, Schuman JS, Price LL, Aydin A, Stark PC, et al. Optical cohe-
rence tomography longitudinal evaluation of retinal nerve fiber layer thick-
ness in glaucoma. Arch Ophthalmol 2005; 123(1): 464-470.
10. Wojtkowski M, Bajraszewski T, Gorczynska I, Targowski P, Kowalczyk A.
Ophthalmic imaging by spectral optical coherence tomography. Am. J
Ophthalmol. 2004;138(3): 412-9.
11. Zangwill LM, van Horn S, de Souza Lima M, et al. Optic nerve head topo-
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 63
El OCT, ha abierto un nuevo camino en el estudio y la capa de los fotorreceptores. Estas dos estructuras terminan
entendimiento de las patologías y anomalías de la cabeza del en el nervio óptico, y este final abrupto lo registra el OCT que
nervio óptico. Por un lado nos ofrece imágenes que podemos lo utiliza para los protocolos de medición (Figura 1).
evaluar y medir, y por otro lado, el barrido de tipo circular del El OCT nos brinda 2 tipos de análisis en la papila
OCT nos permite cuantificar la capa de fibras nerviosas de la óptica. En primer lugar tenemos los análisis de las medicio-
retina en toda la circunferencia peripapilar, lo que nos brinda nes individuales, que ofrecen varios resultados y varias medi-
valiosa información en múltiples patologías del nervio óptico. das. Una es el área de la sección transversal de la capa de
Con el OCT podemos identificar daños que afectan la capa de fibras nerviosas situada sobre la copa. Se denomina Rim
fibras nerviosas de la retina, y por lo tanto ofrecer a nuestros Área. La otra medición es la distancia mínima entre la super-
pacientes un pronóstico más eficaz. En este capítulo vamos a ficie de la capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmentario.
repasar las informaciones que obtenemos con el OCT y ofre- A ambos lados de la cabeza del nervio, el análisis calcula esta
ceremos algunas imágenes de casos de interés en esta rama de distancia y calcula la media para obtener el ancho medio del
la oftalmología. El OCT es útil en casos de neuritis, de nervio en el disco (Avg Nerve Width). Además el protoco-
papiledema, de drusas de nervio óptico, de anomalías con- lo de análisis de la cabeza del nervio óptico localiza y mide
génitas del disco óptico, entre otras. Lo novedoso de este el diámetro del disco (Disc Diameter) trazando una línea
instrumento, hace que las posibilidades futuras sean enormes recta entre los dos puntos de referencia del disco. El diáme-
para obtener cada día mejores y más completas informaciones. tro de la copa (Cup Diameter) se mide en una línea parale-
En el aspecto normal de la cabeza del nervio óptico con el la a la línea del disco, desplazada 150 micras hacia adelante
OCT veremos como datos significativos dos zonas de alta que es el valor establecido por omisión para la profundidad
reflectividad, que son la capa de fibras nerviosas de la retina y de la copa (Figura 2).
El Segundo grupo de análisis se denominan de la ima-
gen compuesta, y traza los contornos del disco en rojo y los de
la copa en verde. Muestra las líneas horizontales y verticales
más largas entre el disco y la copa del mismo color. Los cua-
drantes nasal (N), inferior (I), temporal (T) y superior (S) se
indican en el ojo (OD u OS). Para cada barrido se muestran los
puntos de referencia del disco con una cruz roja dentro de un
círculo y los bordes de la copa con cruces verdes pequeñas. Nos
brinda varios resultados, pero hay dos que son las mas impor-
tantes: Vertical Integrated Rim Area (Volume): es un cálculo
del volumen total del tejido de la capa de fibras nerviosas de
la retina en el borde, que se realiza multiplicando el promedio
de todas las áreas del borde por la circunferencia del disco.
Horizontal Integrated Rim Width (Area) (Anchura horizontal
integrada del borde [Área]): es un cálculo del área total del
borde que se realiza multiplicando el promedio de todas las
Figura 1: Se observa el aspecto tomográfico de un nervio normal,
Figura 2: Reporte del protocolo de análisis de la cabeza del nervio óptico. Los datos de
mayor relevancia están en tinta roja.
Figura 3B: Desprendimiento seroso macular en el paciente de la Figura 4: Anomalía congénita en la excavación, con remanente
figura 3 A. de tejido.
Figura 8: Reporte de análisis de la cabeza del nervio óptico del paciente de la figura 7, en donde se
evidencia el marcado incremento del valor del anillo neurosensorial que llega a duplicar lo normal.
Otro paciente referido por anomalías en el nervio, El OCT juega un papel importante en el diagnóstico
consistentes con Drusas del N.O., aquí presentamos la ima- y seguimiento de la Neuritis Óptica. Ya que vamos a encon-
gen tomografica y el reporte de análisis de las mediciones trar una disminución de los valores de la capa de fibras ner-
(Figuras 7 y 8). viosas de la retina, en la que no tendremos la asociación con
Una aplicación interesante del OCT es en pacientes un aumento de la relación E/D, que seria un hallazgo en los
con esclerosis múltiple, porque el OCT nos ayuda a comple- pacientes con glaucoma. Además una vez diagnosticado el
mentar el estudio de la neuritis óptica en estadios relativa- paciente con neuritis, el seguimiento y pronóstico de la visión
mente tempranos al ofrecer una disminución del valor del del paciente se puede hacer de forma objetiva con el OCT.
anillo neurosensorial. Además al evaluar la capa de fibras Hemos visto a través del tiempo que mientras mayor es la pér-
nerviosas de la retina encontraremos asimetrías que pueden dida de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peor
ser el primer aviso de trastornos a nivel del nervio. Por otro será el pronóstico y la capacidad de recuperar la agudeza
lado, el OCT nos va a permitir evaluar y dar seguimiento a los visual. Un paciente con pérdida de 40 a 45% de los valores
daños que ha producido la neuritis óptica en pacientes con normales 6 meses después del episodio de neuritis tiene mal
esclerosis múltiple, al ser una técnica no invasiva. En estos pronóstico visual en nuestra experiencia (Figura 10). En la
pacientes la asimetría es clave en su seguimiento (Figura 9). imagen 10 A mostramos el caso de una paciente con diagnós-
tico de esclerosis múltiple y tres episodios de neuritis, en la
que se aprecia el aplanamiento y la moderada elevación.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 67
Figura 10: La imagen tomográfica de la paciente de la figura 9, en Figura 10A: Imagen de una paciente con varios episodios de neu-
la que se observa el aplanamiento de las estructuras de la papila ritis.
por la elevación asociada al caso.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 68
Figura 11: Scanner de 10mm de un paciente Figura 12: OD de una paciente con diagnóstico de papiledema.
con edema papilar.
En el caso del papiledema y del pseudopapiledema, cas, como la relación excavación disco. Desde luego uno de
la imagen tomográfica nos indica claramente el proceso que los reportes mas alterados será el del volumen de la papila, así
está ocurriendo en esa papila, en donde se evidencia la pre- como estará aumentado el valor del anillo neurosensorial.
sencia de líquido, que se ve oscuro por su escasa reflectividad, Esta imágen tomográfica de 10 mms. de longitud
en la zona afectada de la papila. El OCT nos brinda informa- horizontal, nos ofrece una vista panorámica de la papila ópti-
ción de la posición en que se ha realizado el barrido lo que ca edematizada y otras estructuras de la retina (Figura 11).
nos ubica en la zona afectada en la papila. Notamos además Para ilustrar mejor esta patología mostraremos dos
los valores alterados de las diferentes mediciones morfométri- casos, uno de una joven de 21 años que presentaba las
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 69
en la foto Figura 16 A y el reporte de análisis de la cabeza del muestra que el volumen de la papila ha bajado a 1.6 mm3, lo
nervio óptico Figura 17, aquí nos llama la atención el volu- que implica una importante mejoría, en esta paciente que
men de la papila que llega a 7.4 mm3. La paciente fue seguida además en el momento del estudio mas reciente se encuentra
y volvió en septiembre del 2007 para revisión, la imagen es embarazada, lo que impide realizar algunas pruebas, Figura
parecida Figura 18, sin embargo el análisis de la información 19.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 71
Integración de la OCT y la
Capítulo
8
Angiografía por Fluoresceína en la
Evaluación de Enfermedades de la
Retina
Dr. Samuel Boyd
Varias modalidades diagnósticas han sido empleadas identificación de neovascularizaciones subretinales ocultas.
en el pasado para la evaluación de enfermedades de la retina La profundidad de las lesiones vistas en fotografías de fondo
y la mácula. La angiografía por fluoresceína (RFG) ha sido la de ojo y en angiografía por fluoresceína generalmente no son
modalidad diagnóstica principal utilizada en enfermedades exactas. Estas técnicas no pueden ofrecer suficiente resolución
de la mácula por cerca de tres décadas (Figura 1). La de profundidad en el segmento posterior del ojo para estudiar
angiografía por fluoresceína tiene ciertos inconvenientes detalles por cortes de la estructura retinal.1
como el ser invasiva, sus efectos secundarios y reacciones al La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una
material de la fluoresceína asi como ciertas limitaciones en la tecnología diagnóstica de alta resolución muy confiable en
Figura 2. Tomografía de Coherencia Óptica de la retina y sus capas. Capa de fibras nerviosas (NFL),
Capa de células ganglionares (GCL), Capa plexiforme interna (IPL), Capa nuclear externa (ONL),
capa plexiforme externa (OPL), Epitelio pigmentado de la retina (RPE).
Cuando Aplicarlo y Cuando No recomendable darle seguimiento al paciente por medio de estu-
dios de OCT subsecuentes y, si presenta recurrencias o persis-
La tomografía de coherencia óptica es una tecnolo- tencias, se procede con una angiografía por fluoresceína para
gía complementaria que reafirmará su decisión y le permitirá determinar el tamaño del disparo en caso de utilizar láser y los
diferenciar entre ciertas lesiones y le ayudará a identificar parámetros de tratamiento.
muy sutiles cambios en su evaluación de la retina. Por ejem- Si se planea emplear algún tipo de tratamiento como
plo, en pacientes con DME, es recomendable solicitar un los medicamentos anti-VEGF, no es necesario realizar la
OCT junto a su evaluación clínica, si usted sospecha que su angiografía por fluoresceína. En realidad, para darle segui-
paciente presenta una neovascularización coroidea y no se miento a estos pacientes solamente se necesita la OCT.
observa alguna evidencia clínica (sangre o líquido). En cam-
bio, si el OCT revela líquido o quistes en la retina, es impor- Aplicaciones y Seguimientos
tante solicitar una angiografía por fluoresceína sobre todo
para documentar estos hallazgos al momento del tratamiento. Brindarle un seguimiento al protocolo de escaneo,
Esto se debe a que el OCT no permite delinear la exacta mejorará la eficacia de los hallazgos y la documentación de
extensión de la neovascularización (Figuras 4 y 5). Sin embar- una patología determinada.
go, si el OCT no revela nada entonces es probable que usted La maculopatía diabética es otra patología que puede
no necesite recomendar una angiografía por fluoresceína. ser rastreada con el OCT simplemente. El edema macular
Si está tratando un paciente con una DME exudati- intraretinal es evidente en este tipo de estudios. El engrosa-
va, es recomendable solicitar una OCT y una angiografía por miento y el volumen retinal se pueden obtener en forma
fluoresceína como estudios de base. seriada con el OCT para darle seguimiento al paciente y al
De acuerdo al Dr. Peter Kaiser, del Cole Eye Institute tratamiento empleado (Figura 6).
en Ohio, EE.UU., una vez administrado el tratamiento, es
OCT Capitulo 8 NUEVO:Layout 2 3/18/09 3:25 PM Page 77
Es recomendable el uso del OCT para determinar si a la angiografía (FA) especialmente al realizar decisiones de
su paciente ha pasado de la fase seca a la húmeda en una tratamiento. El potencial de poder cuantificar y localizar pato-
DME5 . Si el paciente presenta una fase seca, observará dru- logías de la retina empleando un solo instrumento promete
sen especialmente grandes, acompañado de pequeñas eleva- un gran beneficio. La combinación adecuada entre modalida-
ciones en el complejo de capas ecogénicas de la coriocapilaris- des diagnósticas podrá ofrecer ayuda importante al realizar
membrana de Bruch-EPR. Si el paciente presenta ya una neo- diferencias en relación a cantidad y calidad permitiendo a la
vascularización coroidea (fase húmeda), esta capa se observa- vez una mayor ventaja al momento de preservarle la visión a
rá más gruesa y pobremente definida. El OCT usualmente sus pacientes.
revela fluido subretinal, intarretinal o sub-EPR el cual no se
presenta en una fase seca.
También el OCT es particularmente útil cuando se Referencias
le da seguimiento a un paciente con líquido subretinal o neo-
vascularización coroidea post-tratamiento (Figura 7 A-B). El 1. Metha DK, Vats P, Arora R, Kaur J, Jain S. OCT: A useful tool in AMD.
edema intraretinal es un factor de fuga continua. Con la AIOC Proceedings. All India Ophthalmological Soc. 2004.
2. Nagpal K, Nagpal M, Narendra GV, Nagpal PN. Optical coherence
angiografía, a veces es difícil de definir si las fotos de fases tar-
tomography. J Bombay Ophthalmologists’ Ass 13 (No. 2), 2004.
días del estudio son precisamente escape o simplemente tin-
3. Kaiser PK. Realizing the potential of OCT. Retinal Physician J. August
ción del tejido cicatrizal.6
2004. Lippincott, Williams & Wilkins.
Un estudio retrospectivo realizado por Puliafito y 4. Brancato R, Lumbroso B. Guide to Optical Coherence Tomography
colaboradores7, determinó un sistema de grados para evaluar Interpretation. Rome: Innovation-News-Communication, 2004.
con OCT los resultados de aquellos ojos tratados con PDT en 5. Kaiser P. Managing AMD with optical coherence tomography.
una DME y se demostró que el OCT era muy valioso en el Ophthalmology Times. Sept, 2005.
diagnóstico complementario al FA. Los estudios han demos- 6. Schuman J., Puliafito C., and Fujimoto J. Ocular Coherence
trado que dichos hallazgos encontrados en el OCT se pueden Tomography of Ocular Diseases. Thorofare NJ: Slack Inc., 2004.
correlacionar con los resultados de la PDT dándole soporte a 7. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of macular diseases with
este tratamiento.8 optical coherence tomography. Ophthalmology. 1995;102:217-229.
En conclusión, se espera que el OCT se convierta en 8. Taban M, Boyer DS, Thomas EL, Taban M. Chronic central serous
chorioretinopathy: photodynamic therapy. Am J Ophthalmol.
el estudio diagnóstico por imagenología y sobre todo en la
2004;137:1073-1080.
detección de enfermedades retinales/maculares. Actualmente
muchos retinólogos utilizan el OCT como un complemento
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 79
Capítulo
9
Tomografía de Coherencia Optica
para Tumores Intraoculares
Dra. Carol L. Shields
Dr. Miguel A. Materin
B
A
Figura 1 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo pigmentado que muestra drusen superpuesto. B) El OCT muestra engrosamiento e
hiperreflectividad de la capa EPR/coriocapilaris e hiporreflectividad (oscurecimiento óptico) de la coroides en el sitio del nevus. Noten
las elevaciones multifocales sutiles a nivel de la EPR/coriocapilaris sugestiva de drusen.
B
A
Figura 2 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo pigmentado que muestra desprendimiento superpuesto del EPR contorneado con
pigmento naranja sutil. B) El OCT muestra obvio desprendimiento superpuesto del EPR con residuos en el espacio subepitelial pigmenta-
rio.
B
A
Figura 3 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo ligeramente pigmentado que muestra alteraciones crónicas del EPR inferiormente
sugestivas de líquido subretiniano resuelto. B) El OCT revela edema retiniano cistoideo difuso sobre la porción elevada del nevus y exten-
diéndose hacia la fóvea.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 81
Hallazgos coroideos
Reflectividad coroidea anterior*
Hiporreflectiva 61 (68%) 2 (18%)
Isorreflectiva 23 (26%) 6 (55%)
Hiperreflectiva 6 (7%) 3 (27%)
*La información sobre la reflectividad coroidea anterior fue disponible solo para
101 nevus. Hubo 19 nevus pigmentados y 0 no pigmentados donde los datos no
fueron disponibles. EPR - epitelio pigmentario retiniano
espesor mayor de 2 mm, pigmento naranja superpuesto, líquido con el examen clínico, estos autores concluyeron que el OCT
subretiniano asociado, síntomas de destellos, flotadores, o visión fue más sensible en la detección del edema de retina, líquido sub-
borrosa, y localización de la masa en el disco óptico.4-6 La presen- retiniano, adelgazamiento retiniano, atenuación de fotorrecepto-
cia de tres o más de estos cinco factores de riesgo imparten más res, y desprendimiento del EPR relacionados.7
del 50% de riesgo que el tumor crecerá, una señal de melanoma Los hallazgos en el OCT de edema retiniano, alteracio-
maligno. nes del EPR, pérdida de fotorreceptores, y desprendimiento del
El nevus coroideo es pobremente visualizado en el EPR están relacionados a degeneración retiniana crónica y su-
OCT debido a su localización profunda en la coroides. Sin em- gieren un nevus coroideo crónico estable.7 Por otro lado, la
bargo, la retina superpuesta puede mostrar varias alteraciones. presencia de líquido subretiniano y preservación de fotorrecepto-
En una valoración de 120 ojos con nevus coroideo usando OCT, res sugieren una situación más aguda y potencialmente una le-
Shields y colaboradores encontraron hallazgos relacionados en la sión más activa con riesgo de crecimiento hacia melanoma.8
retina que incluyeron edema retiniano superpuesto (15%), líqui-
do subretiniano (26%), adelgazamiento retiniano (22%), drusen Melanoma Coroideo
(41%), y desprendimiento del EPR (12%)7 (Figuras 1-3). Ade-
más, el OCT permite la clasificación del edema retiniano super- El melanoma maligno de la coroides es poco común,
puesto como cistoideo focal (3%), cistoideo difuso (8%), cistoi- encontrado en 6 personas por un millón de población.1,2,9,10 El
deo coalescente (3%), y edema no cistoideo (1%). Por el OCT, melanoma usualmente crece como una masa elevada localizada
la retina superpuesta fue de espesor normal (32%), adelgazada protuyendo hacia la cavidad vítrea en su aspecto interno y limi-
(22%), o engrosada (45%) y fue notado en 51% de los casos pér- tada por la esclera en su aspecto externo. Ocasionalmente, este
dida o atenuación de fotorreceptores. Hallazgos específicos en el crecerá hacia una configuración de hongo o crecerá horizontal-
OCT del nevus coroideo fueron limitados a su superficie ante- mente como una lesión plana, difusa.11 A medida que el tumor
rior con información mínima en la profundidad de la masa. Es- crece este puede asociarse con cambios amplios en el EPR super-
tos hallazgos incluyen incremento en el espesor de la capa puesto incluyendo degeneración del EPR, pigmento naranja
EPR/coriocapilaris (68%) y cualidades ópticas dentro de la por- agrupado, desprendimiento seroso del EPR, desprendimiento
ción anterior del nevus de hiporreflectividad (62%), isorreflecti- sensorial de la retina, infiltración o erosión sensorial de la retina,
vidad (29%), e hiperreflectividad (9%). La hiporreflectividad fue edema retiniano cistoideo, y ocasionalmente hemorragia.
observada en 68% de los nevus pigmentados y 18% de los El melanoma coroideo, en general, es pobremente
nevus no pigmentados (Tabla 1). Cuando compararon el OCT visualizado en el OCT. Sin embargo, la detección por OCT de
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 82
líquido subretiniano superpuesto puede ser importante para tivo en la identificación de tumores melanocíticos coroideos que
confirmar la sospecha de melanoma en ojos con tumores de ta- tienen tendencia a crecer.8 En una valoración usando OCT en
maño en el límite pequeños o intermedios.8 Esto confirma las 30 ojos con sospecha de lesiones melanocíticas coroideas, fue en-
observaciones clínicas previas donde la presencia de líquido sub- contrado crecimiento del tumor en solo 8% de aquellos sin líqui-
retiniano es un factor de riesgo para el crecimiento eventual del do subretiniano, 50% de aquellos con líquido subretiniano acti-
tumor.4-6 Espinoza y colaboradores demostraron que los hallazgos vo, y 11% de aquellos con atrofia o edema retiniano.
por OCT de líquido subretiniano podrían tener un valor predic- El OCT es particularmente útil para determinar la pre-
sencia y grado de la maculopatía o papilopatía relacionadas a la
radiación que sigue a la radioterapia de melanoma coroideo. La
retinopatía por radiación es la causa más común de pérdida vi-
A sual irreversible en pacientes tratados con radioterapia de placas
o de partículas cargadas para melanoma coroideo. Las manifes-
taciones clínicas de retinopatía por radiación aparecen como
vasculopatía retiniana oclusiva de comienzo lento llevando a
edema intrarretiniano, exudación, hemorragia y eventual atrofia
retiniana. El OCT puede detectar edema retiniano antes que es-
te sea visualmente sintomático o apreciable clínicamente. El
OCT también es útil en monitorear la resolución del edema ma-
cular inducido por radiación después de la terapia con fotocoa-
gulación láser o acetato de triamcinolona intravítreo (Figura 4).
En una valoración de 31 pacientes con melanoma coroideo irra-
diado con placas y maculopatía por radiación, el espesor foveal
por OCT al momento de la detección clínica de la maculopatía
fue en promedio de 417 µm y luego del acetato de triamcinolo-
na intravítreo, el espesor disminuyó a 207 µm en 1 mes, 305 µm
en 6 meses, y 273 µm en 12 meses.12 Los efectos a largo plazo del
B acetato de triamcinolona intravítreo para maculopatía por radia-
ción aun no son conocidos, pero el monitoreo del edema macu-
lar con OCT es informativo y provee una guía objetiva para la do-
cumentación de los resultados del tratamiento.
Metástasis Coroidea
Hemangioma Coroideo
El hemangioma coroideo es un tumor vascular y usual-
mente no es detectable clínicamente hasta la segunda o tercera
década de vida.1,2,15-17 Esta lesión aparece como una masa redon-
da u ovalada, ligeramente elevada y de color naranja. Esta mues-
tra un diámetro promedio de 6 mm y espesor promedio de
3 mm.15 Clásicamente, el hemangioma coroideo ocurre en el
polo posterior.15 Este usualmente exhibe un agrandamiento
lento a temprana edad y para la edad adulta joven, se pueden
desarrollar cambios atróficos superpuestos en el EPR, degenera-
ción cistoidea de la retina sensorial, y desprendimiento de la
B retina sensorial. El hemangioma coroideo difuso el cual
permeabiliza a través de toda la coroides es frecuentemente
asociado con hemangioma facial (enfermedad Sturge-Weber).
En OCT, las imágenes del hemangioma coroideo son
generadas con poca resolución de la masa en sí misma. La masa
parece ser ópticamente reflectiva en su superficie anterior pero
con poco detalle profundo. El OCT es beneficioso para generar
C imágenes de la retina superpuesta y determinar la razón de pér-
dida visual. La pérdida visual ocurre debido a líquido subretinia-
no, edema intrarretiniano, pérdida crónica de fotorreceptores,
hipermetropía inducida, inclinación de la fóvea sobre la masa
elevada así como ambliopía relacionada de larga duración. Un
hemangioma coroideo activo reciente muestra líquido subreti-
niano y capa de fotorreceptores preservada con mínimo edema
intrarretiniano.18 Un hemangioma coroideo con filtración cróni-
ca muestra atenuación adicional de fotorreceptores y edema in-
trarretiniano superpuesto e incluso retinosquisis bullosa.19 Cuan-
do un tumor es descubierto con actividad reciente o característi-
cas crónicas causando pérdida visual, se aconseja tratamiento.
Opciones de tratamiento incluyen fotocoagulación láser, termo-
terapia transpupilar, aplicación de una placa de radiación, y más
A A
B B
C C
D D
Figura6A-D.Hemangiomacoroideo.A)Esnotadounheman- Figura7A-D.Hemangiomacoroideo.A)Hemangiomacoroideo
giomacoroideosubfovealconlíquidosubretinianosuperpuestoy yuxtapapilarconedemamacularcistoideoquecausóunaagude-
agudezavisualde20/50.B)EsdocumentadoenelOCTlíquido zavisualde20/200.B)ElOCTmuestraedemamacularcistoideo
subretinianoehiperplasiafocaldelEPR.C)Luegodeterapiafo- extenso. C) Luego de terapia fotodinámica, el tumor aparece
todinámica,eltumorregresóylaagudezavisualretornóa20/20. atróficoylaagudezavisualmejoróa20/25.D)Luegodeterapia
D)Luego de terapia foto-dinámica, el líquido subretiniano se fotodinámica,eledemacistoideoresolvióenelOCT.
resolvióenelOCT.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 85
recientemente, terapia fotodinámica. El OCT es una herramien- Shields y sus asociados después reportaron en un grupo de 74
ta importante en resaltar la resolución del líquido subretiniano y ojos afectados que la probabilidad de crecimiento del tumor a 10
edema foveal luego de la terapia. Esto es especialmente útil para años fue del 51%, descalcificación del tumor fue del 46%, neo-
aquellos ojos que reciben terapia fotodinámica para el manejo vascularización coroidea relacionada fue del 31%, pérdida de
del hemangioma coroideo ya que el líquido subretiniano o intra- agudeza visual fue del 45%, y pobre agudeza visual fue del 56%.23
rretiniano generalmente se resuelve rápidamente y paralelamen- Debido a que esta condición ocurre típicamente en pacientes jó-
te retorna la agudeza visual18,19 (Figuras 6, 7). venes por otro lado saludables, la mayoría puede anticipar la ex-
periencia de uno o varios de estos resultados.23
Osteoma Coroideo Las características en el OCT del osteoma coroideo in-
cluyen preservación de las capas retinianas internas con atrofia
El osteoma coroideo es un tumor intraocular benigno de las capas externas, especialmente la capa de fotorreceptores de
compuesto de hueso maduro que reemplaza la coroides. Este tu- la retina. Frecuentemente es notado líquido subretiniano o sepa-
mor se manifiesta clásicamente como una placa amarillo-naran- ración de la retina neurosensorial de la excavación subyacente
ja profunda en la retina en la región yuxtapapilar o macular.20-23 del tumor coroideo. La capa del EPR es indistinguible ya que
Este ocurre a menudo como una condición unilateral en adoles- tanto el tumor calcificado como la capa del EPR aparecen como
centes o mujeres jóvenes adultas. Desafortunadamente, la etiolo- una capa de señal brillante.24,25 Son características de un osteoma
gía y patogénesis de este tumor son pobremente entendidas. A coroideo la elevación abrupta del tumor coroideo en su margen,
pesar de su histopatología benigna, este puede comprometer la reflectividad óptica densa, y oscurecimiento completo. Se pue-
agudeza visual. Aylward y sus asociados analizaron 36 pacientes den encontrar áreas de elevación y excavación (Figura 8). En las
afectados y encontraron que la probabilidad de crecimiento del áreas de descalcificación del osteoma, donde la lesión aparece clí-
tumor a 10 años fue del 41%, la neovascularización coroidea re- nicamente atrófica y blanca, hay una leve transmisión de luz a
lacionada fue del 47%, y pobre agudeza visual fue del 58%. 22 través del tumor, mientras que en las áreas donde el osteoma es-
tá calcificado y luce naranja, la transmisión de luz es bloqueada
y es notado un oscurecimiento más completo.
A
Lesiones del EPR
Las lesiones del EPR que serán discutidas en esta sec-
ción incluyen hipertrofia del EPR, hamartoma simple congénito
del EPR, y hamartoma combinado del EPR y retina. Otras lesio-
nes del EPR están bien documentadas en la literatura.26
A A
B B
Figura 9 A-B. Hipertrofia congénita del EPR (HCEPR). A) La ima- Figura 10 A-B. Hamartoma simple congénito del EPR. A) La ima-
gen Panoret™ muestra HCEPR superonasal al disco óptico. B) El gen Panoret™ muestra el hamartoma como una masa negra pe-
OCT muestra reflectividad incrementada de la capa del EPR con queña en la retina foveal. B) En el OCT, la masa muestra un do-
retina superpuesta adelgazada y pérdida de fotorreceptores en la mo, de apariencia reflectiva, saliendo hacia la cavidad vítrea con
región de la HCEPR plana. Noten la retina adyacente normal con oscurecimiento abrupto de los tejidos más profundos.
la capa clara de fotorreceptores a la izquierda.
la coroides subyacente. La retina superpuesta es adelgazada y hay mo, saliendo de la retina hacia la cavidad vítrea, con oscureci-
pérdida de la capa de fotorreceptores (Figura 9). Este tumor es miento completo de los niveles profundos31 (Figura 10). Esta apa-
típicamente difícil de visualizar por OCT ya que está usualmen- riencia en el OCT ha sido hallada con otros hamartomas simples
te localizado en el fondo periférico. varios del EPR que hemos visualizado.
comentaron que la retina adyacente aparecía normal y separada Interesantemente, la retina adyacente fue normal en arquitectu-
de la masa. El edema cistoideo fue encontrado en un caso. ra y pareció engrosarse gradualmente en el tejido desorganizado.
Shields y asociados reportaron una serie de 11 pacientes, ocho de Se puede especular que el componente de tracción de la mem-
los cuales eran adolescentes o niños.34,35 Ellos encontraron una brana epirretiniana fue la única fuente de los hallazgos distorsio-
clara membrana epirretiniana con pliegues y estrías de retina nados de la retina.35 Por otro lado, otros han especulado que el
secundarios en casi todos los 11 casos.35 La membrana mostró componente epirretiniano podría ser secundario al tumor reti-
tracción horizontal en todos los casos y en 2 casos la membrana niano.36
fue configurada en picos múltiples, sugiriendo tracción vertical
dentro de la cavidad vítrea (Figura 11). La membrana, sospecho- Tumores de la Retina
sa de ser tejido glial, fue prerretiniana sin evidencia de entrelazo y Disco Óptico
en el tumor. Esta fue asociada con pliegues retinianos ondulados
suaves en el OCT consistentes con las características clínicas de En esta discusión hay seis entidades diferentes de tu-
tracción retiniana. Hallazgos adicionales en el OCT incluyen mores de la retina sensorial y del disco: (1) hemangioma capilar,
desorganización retiniana de espesor total en todos los casos. (2) hemangioma cavernoso, (3) hemangioma racemoso, (4) ha-
martoma astrocítico, (5) retinoblastoma, y (6) melanocitoma.
Hemangioma Capilar
A
El hemangioma capilar retiniano es un hamartoma
vascular que puede involucrar el disco óptico y/o retina.1,2,37-39
Este puede ser esporádico o puede tener un patrón hereditario
dominante. Cuando se asocia con lesiones similares del sistema
nervioso central, este es llamado síndrome de Von Hippel-Lin-
dau.1,2,37-39 El hemangioma capilar retiniano localizado lejos del
disco es usualmente asociado con una o más arterias alimentado-
ras y venas de drenaje. Son manifestaciones acompañantes co-
munes la exudación lipídica en la mácula y desprendimiento de
retina. En el disco el tumor puede ocurrir como una lesión yux-
tapapilar retiniana interna (endofítica) o retiniana profunda
B (exofítica). Este aparece como un tumor rojizo-naranja de tama-
ño variable, con rango desde menos de 1 mm a varios mm en
diámetro. La exudación lipídica intrarretiniana y subretiniana
puede extenderse en la mácula, aún si el tumor descansa en la
periferia lejana. Histopatológicamente, este es caracterizado por
capilares dilatados e hiperplásicos y células claras típicas llamadas
células foam o espuma.
Con el OCT, el hemangioma capilar retiniano muestra
engrosamiento y desorganización de las capas retinianas. La le-
C sión es densa ópticamente debido a interfaces múltiples de los ca-
nales capilares difusos dentro de la masa vascular. Es visto fre-
cuentemente oscurecimiento leve de los tejidos más profundos.
El OCT es más beneficioso en la detección de líquido subretinia-
no, edema intrarretiniano, y fibrosis prerretiniana en la región
macular que pueden acompañar el hemangioma capilar retinia-
no (Figura 12). Casos crónicos con edema intrarretiniano pue-
den manifestarse con una apariencia cistoidea e incluso la apa-
Figura 11 A-C. Hamartoma combinado de la retina y EPR. A) El riencia de retinosquisis. El líquido subretiniano crónico mues-
hamartoma se localiza en el haz papilomacular con agudeza vi- tra adelgazamiento de la capa fotorreceptora. El OCT es usado
para monitorear la respuesta a la terapia con resolución del líqui-
sual de 20/100. B) El OCT vertical a través del centro de la ma-
A Hemangiomas Cavernosos
El hemangioma cavernoso de la retina o del nervio óp-
tico es un tumor poco común que aparece como una lesión os-
cura en forma de uva en la retina sensorial.1,2,37,38 Este puede va-
riar en tamaño de unos pocos racimos vasculares a lesiones más
grandes de 10-15 mm en diámetro. Las exudaciones intrarretinia-
na y subretiniana no son asociadas generalmente con esta lesión
aunque ocasionalmente puede ocurrir hemorragia vítrea. Existe
ocasionalmente una tendencia familiar, con un patrón de heren-
cia autosómico dominante, casos en los cuales pueden estar pre-
sentes hemangiomas intracraneales y cutáneos. El tumor es rela-
tivamente estable y rara vez muestra crecimiento verdadero. His-
B topatológicamente, este es caracterizado por un racimo de venas
dilatadas de pared delgada que reemplazan la arquitectura nor-
mal de la retina o la cabeza del nervio óptico.
El OCT del hemangioma cavernoso retiniano muestra
una masa densa ópticamente con una superficie lobulada. Pue-
de ser vista fibrosis prerretiniana de hemorragia vítrea crónica. Si
el aneurisma es grande, una apariencia quística puede ser sugeri-
da en el OCT; sin embargo, la reflectividad anterior puede cau-
sar oscurecimiento y tapar la visibilidad de los niveles más pro-
fundos.
Hemangioma Racemoso
C
El hemangioma racemoso retiniano es realmente una
malformación congénita arteriovenosa que puede ser una comu-
nicación simple o una formación compleja de vasos entrelaza-
dos.1,2,37,38,40 Los vasos involucrados son dilatados, tortuosos, y fre-
cuentemente más numerosos que en el ojo normal. La función
visual puede ser normal, y ocurre raramente hemorragia espon-
tánea. La obstrucción vascular de rama retiniana es una preocu-
pación en el sitio de intersección de los grandes vasos angioma-
Figura 12 A-C. Hemangioma capilar retiniano. A) Se notan
A B
C
D
Figura 13 A-D. Hemangioma racemoso retiniano. A) La imagen Panoret™ muestra configuración como de
serpiente de la malformación arteriovenosa. B) La masa oscurece la visión del disco óptico. C) La angio-
grafía fluoresceínica demuestra los vasos ampliamente dilatados, no filtrantes. D) El OCT muestra irregu-
laridad de la superficie retiniana por los vasos de gran calibre y oscurecimiento de las estructuras más pro-
fundas. Hay una membrana epirretiniana tenue.
A A
B
B
Figura 14 A-B. Hamartoma astrocítico de la retina. A) Un hamarto- Figura 15 A-B. Retinoblastoma. A) Fue encontrado un retinoblas-
ma astrocítico retiniano calcificado es notado superior a la fóvea. toma con cavidades (flecha) en una niña de 4 años de edad.
B) El OCT muestra una masa intrarretiniana con apariencia anterior B) El OCT muestra una masa retiniana homogénea densa con ca-
homogénea pero con apariencia profunda en "mordida de polilla" y vidades anteriores.
reflectividad abrupta y oscurecimiento consistente con nódulos de
calcificación.
A B
C D
E F
Figura 16 A-F. Retinoblastoma. A) Retinoblastoma avanzado con desprendimiento total de retina en el ojo dere-
cho. B) Retinoblastoma avanzado con desprendimiento total de retina en el ojo izquierdo. C) Después de quimio-
rreducción y termoterapia, los tumores regresaron y la retina se aplanó en el ojo derecho. D) Después de quimio-
rreducción y termoterapia, los tumores regresaron y la retina se aplanó en el ojo izquierdo. E) Seis años luego de
regresión estable, el OCT del ojo derecho muestra arquitectura macular normal sin edema o líquido subretiniano
pero con depresión foveal roma. F) Seis años luego de regresión estable, el OCT del ojo izquierdo muestra arqui-
tectura macular superotemporal normal sin edema o líquido subretiniano y con depresión foveal normal, pero con
engrosamiento del epitelio pigmentario retiniano.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 92
21. Shields CL, Shields JA, Augsburger JJ. Choroidal osteoma. Surv
Ophthalmol 1988;33:17-27.
22. Aylward GW, Chang TS, Pautler SE, Gass JD. A long-term follow-up of cho-
roidal osteoma. Arch Ophthalmol 1998;116:1337-1341.
23. Shields CL, Sun H, Demirci H, Shields JA. Choroidal osteoma: Factors
predictive of tumor growth, tumor decalcification, choroidal neovasculari-
zation, and visual outcome in 74 eyes. Submitted for publication.
24. Ide T, Ohguro N, Hayashi A, et al. Optical coherence tomography patterns
of choroidal osteoma. Am J Ophthalmol 2000; 130: 131-4.
25. Fukasawa A, Iijima H. Optical coherence tomography of choroidal
osteoma. Am J Ophthalmol. 2002;133:419-21.
26. Shields JA, Shields CL, Gunduz K, Eagle RC Jr. Neoplasms of the retinal
pigment epithelium. The 1998 Albert Ruedemann Sr. Memorial Lecture.
Part 2. Arch Ophthalmol 1999;117:601-8.
27. Shields CL, Mashayekhi A, Ho T, Cater J, Shields JA. Solitary congenital
hypertrophy of the retinal pigment epithelium: Clinical features and fre-
quency of enlargement in 330 patients. Ophthalmology 2003;110:1968-76.
28. Shields JA, Shields CL, Singh AD. Acquired tumors arising from congeni-
tal hypertrophy of the retinal pigment epithelium. Arch Ophthalmol
2000;118:637-41.
29. Shields CL, Materin MA, Walker C, Shields JA. Retinal thinning and pho-
toreceptor attenuation overlying congenital hypertrophy of the retinal pig-
ment epithelium. Submitted for publication.
30. Shields CL, Shields JA, Marr BP, Sperber DE, Gass JDM. Congenital sim-
ple hamartoma of the retinal pigment epithelium. A study of five cases.
Ophthalmology 2003;110:1005-11.
31. Shields CL, Materin MA, Karatza E, Shields JA. Optical coherence tomo-
graphy (OCT) of congenital simple hamartoma of the retinal pigment epit-
helium. Retina 2004;24:327-8.
32. Schachat AP, Shields JA, Fine SL, Sanborn GE, Weingeist TA, Valenzuela
RE, Brucker AJ, the Macula Society Research Committee. Combined
hamartomas of the retina and retinal pigment epithelium. Ophthalmology
1984; 91: 1609-14.
33. Ting TD, McCuen BW 2nd, Fekrat S. Combined hamartoma of the retina
and retinal pigment epithelium: optical coherence tomography. Retina.
2002;22:98-101.
34. Shields CL, Mashayekhi A, Dai VD, Materin MA, Shields JA. Optical cohe-
rence tomography findings of combined hamartoma of the retinal pigment
epithelium in 11 patients. Submitted.
35. Shields CL, Mashayekhi A, Luo CK, Materin MA, Shields JA. Optical cohe-
rence tomography in children. Analysis of 44 eyes with intraocular tumors
and simulating conditions. J Ped Ophthalmol Strabism 2004;41:338-44.
36. Stallman JB. Visual improvement after pars plana vitrectomy and membrane
peeling for vitreoretinal traction associated with combined hamartoma of
the retina and retinal pigment epithelium. Retina. 2002; 22: 101-4.
37. Shields JA, Shields CL. Tumors of the retina and optic disc. In Regillo CD,
Brown GC, Flynn HW Jr, eds. Vitreoretinal Disease. The Essentials. New
York: Thieme Medical Publisheres, Inc, 1999. pp 439-54
38. Shields CL, Shields JA. Phakomatoses. In Regillo CD, Brown GC, Flynn
HW Jr, eds. Vitreoretinal Disease. The Essentials. New York: Thieme
Medical Publisheres, Inc, 1999. pp 377-90.
39. Singh AD, Shields CL, Shields JA. Major review: Von Hippel-Lindau dise-
ase. Surv Ophthalmol 2001;46:117-142.
40. Materin MA, Shields CL, Marr BP, Demirci H, Shields JA. Retinal racemo-
se hemangioma. Retina 2005; in press.
41. Shah GK, Shields JA, Lanning R. Branch retinal vein obstruction secon-
dary to retinal arteriovenous communication. Am J Ophthalmol,
1998;126:446-8.
42. Shields CL, Shields JA. Recent developments in the management of retino-
blastoma. J Ped Ophthalmol Strabismus 1999;36:8-18.
43. Shields CL, Meadows AT, Leahey AM, Shields JA. Continuing challenges
in the management of retinoblastoma with chemotherapy. Editorial.
Retina 2005; in press..
44. Mashayekhi A, Shields CL, Eagle RC Jr, Shields JA. Cavitary changes in reti-
noblastoma. Relationship to chemoresistence. Ophthalmology 2005; in
press.
45. Shields CL, Materin MA, Shields JA. Restoration of foveal anatomy and
function following chemoreduction for bilateral retinoblastoma with total
retinal detachment. Arch Ophthalmol 2005;123:1610-3
46. Shields JA, Demirci H, Mashayekhi A, Shields CL. Melanocytoma of the
optic disc in 115 cases. The 2004 Samuel Johnson Memorial Lecture.
Ophthalmology 2004;111:1739-46.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 94
La Tomografía de Coherencia
10 Capítulo
Optica en la Evaluación de
Tumores de la Coroides
Dr. Bradley R. Straatsma
Dr. Dan Bourla
Dra. Tara A. Young
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una téc- Aunque la transformación de un nevus coroideo a un
nica de imagenología no invasiva que emplea la interferometría melanoma coroideo es rara, signos de un proceso activo incluyen
de baja coherencia para construir imágenes de cortes transver- el incremento del diámetro o del espesor del tumor, el paso en la
sales de la retina con una resolución axial de ≈ 10 micras y una ecografía de una reflectividad alta a una baja o media, la aparición
resolución lateral de ≈ 20 micras. Con las imágenes de alta reso- de pigmento color naranja, el incremento de la vasculatura y la
lución de los cortes transversales de la retina, la capacidad de me- acumulación de líquido sub-retiniano.3-5 La acumulación sutil de
dir el espesor retiniano y la reproducibilidad de los exámenes se- líquido sub-retiniano por encima o adyacente al tumor, se docu-
cuenciales, la OCT suministra información clínica cuantitativa y menta de manera más precisa con la OCT.
relevante con respecto a la retina y a sus estructuras adyacentes.1
Aplicable a un amplio rango de enfermedades retinia- Melanoma Coroideo
nas, la OCT está siendo utilizada cada vez más en la evaluación
inicial y el seguimiento de los tumores coroideos. Empleada jun- El melanoma coroideo es un cáncer que amenaza la vi-
to con el examen oftalmológico integral, la ecografía, la fotografía da, con una incidencia de 5 a 6 casos por millón de habitantes
y la angiografía, el papel de la OCT (Stratus OCT Model 3000, por año en los Estados Unidos. El Collaborative Ocular Melano-
Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, California, E.U.A.) se describe ma Study (COMS), ensayo clínico aleatorizado del tratamiento
en la evaluación de los nevus coroideos, los melanomas coroi- para melanomas coroideos de tamaño mediano (de 2.5 a 10 mm
deos, las metástasis coroideas y el hemangioma coroideo. de altura y hasta 16 mm de diámetro basal), mostró una mortali-
dad por cualquier causa a los 5 años del 18%, y no evidenció una
Nevus Coroideos diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre el
tratamiento con braquiterapia con Iodo-125 y la enucleación.6
Los nevus coroideos, presentes en aproximadamente el Típicamente, el melanoma coroideo se presenta como
7% de los adultos caucásicos, generalmente se observan como una masa café o beige, con una base redonda u oval y elevada, con
una lesión sub-retiniana café o beige con una forma oval o redon- forma de domo o champiñón. Otras características incluyen un
da y un espesor mínimo o moderado (Figura 1).2 Son comunes aspecto moteado o atrofia del EPR suprayacente, acumulación de
las drusas y las anormalidades del epitelio pigmentario retiniano pigmento naranja en la superficie del tumor, una vasculatura pro-
(EPR) suprayacentes, pero es infrecuente la presencia de anorma- minente y desprendimiento exudativo de la retina (Figura 2). El
lidades retinianas identificables al examen clínico y de líquido diagnóstico del melanoma coroideo se basa en el examen oftal-
sub-retiniano. La OCT de la retina suprayacente al nevus usual- mológico integral, la ecografía, la angiografía y, en algunos casos,
mente muestra anormalidades tales como engrosamiento, algo de en la citología por aspiración con aguja delgada (FNAB por sus si-
desorganización, espacios quísticos y atenuación de la capa de fo- glas en inglés).
torreceptores, así como engrosamiento e irregularidad de las capas Como una ayuda diagnóstica, la OCT del melanoma
del EPR/coriocapilaris.3 Estas anormalidades retinianas concuer- coroideo generalmente muestra anormalidades de la retina supra-
dan con los escotomas localizados relativos o absolutos que pue- yacente, incluyendo engrosamiento, desorganización y retinosqui-
den asociarse con los nevus coroideos. sis. Casi siempre se evidencia líquido sub-retiniano y las capas
EPR/coriocapilaris son irregulares y engrosadas.
OCT Capitulo 10 NUEVO 6/4/08 1:37 PM Page 96
Figura 1 A-D: Nevus coroideo. A) Una mujer de 53 años con un nevus coroideo
parapapilar de 5 x 4 x 1 mm. En la angiografía fluoresceínica el nevus era hipofluo-
rescente y estable en los exámenes oftalmológicos de 1.998 a 2.005. B) La ecogra-
fía no mostraba engrosamiento coroideo. C) OCT. El barrido horizontal axial a tra-
vés del nevus mostró leves desorganización y engrosamiento retinianos, con pro-
minente engrosamiento de las capas EPR/coriocapilaris. D) OCT. El Mapa Rápido
del engrosamiento retiniano sobre el nevus confirmó el leve engrosamiento retinia-
no.
En diversas partes del mundo, la mayoría de los pacien- y una acumulación prominente de líquido subretiniano. Pueden
tes con un melanoma coroideo de mediano tamaño se tratan ya presentarse como tumores únicos o múltiples, afectando uno o
sea con radiación o enucleación. Aunque existen diversas formas ambos ojos.
de terapia por radiación, la empleada con placa de radiación oftál- La OCT ayuda en la evaluación inicial de las metástasis
mica es la más comúnmente utilizada. A pesar de que los resulta- coroideas documentando la extensión de las anormalidades reti-
dos del Estudio Colaborativo del Melanoma Ocular nianas y de las alteraciones asociadas del EPR. La OCT también
(Collaborative Ocular Melanoma Study - COMS), el cual sugiere es de valor en los exámenes secuenciales programados para moni-
que la terapia bajo placas radioactivas y la enucleación del globo torizar la eficacia del manejo endocrino, la quimioterapia, la ra-
ocular son igualmente efectivas en la prevención del melanoma dioterapia o los tratamientos alternos para las metástasis.
coroideo metastásico, pocos pacientes con melanoma coroideo
de mediano tamaño son tratados con enucleación. Un paciente Hemangioma Coroideo
con un melanoma coroideo muy grande puede ser tratado con
enucleación directamente. Esto se debe a que la cantidad de El hemangioma coroideo es un tumor vascular benigno
radiación requerida para tratar un melanoma coroideo que ocupa que puede ser circunscrito o difuso. Al examen clínico, un he-
un gran área ocular podría ser muy poco tolerado por el ojo. mangioma coroideo circunscrito es de color rosado o naranja ro-
jizo, usualmente está localizado en el polo posterior y está acom-
Metástasis Coroideas pañado de un desprendimiento de retina exudativo. Cuando el
hemangioma coroideo esta asociado a un desprendimiento de re-
Son las lesiones malignas intraoculares más comunes, tina y a compromiso de la visión, el tratamiento con terapia foto-
frecuentemente secundarias a cáncer de seno en las mujeres y a dinámica empleando verteporfina puede ser efectivo para dismi-
cáncer de pulmón en los hombres. Se presentan típicamente co- nuir la perfusión de los canales vasculares, resolviendo el despren-
mo tumores homogéneos, amarillo-cremosos, ovales o irregulares dimiento de retina y mejorando la agudeza visual.7 Las terapias al-
en su base, en forma de meseta y no de domo, y se localizan en ternas para los hemangiomas coroideos incluyen la fotocoagula-
la coroides posterior (Figura 3). A menudo se acompañan de ción con láser, la crioterapia, la radioterapia y la termoterapia
cambios en el EPR suprayacente (aspecto moteado o en cúmulos) transpupilar.8,9
Figura 3 A-D: Metástasis coroidea. A) Hombre de 58 años con cáncer de pulmón con
metástasis a la coroides. Metástasis coroidea yuxtafoveal (7 x 6 x 2 mm) asociada con
líquido sub-retiniano que se extendía a la fóvea. B) Ecografía mostrando un tumor en
forma de meseta con estructura interna irregular, reflectividad interna media y líquido
sub-retiniano adyacente. C) OCT. Barrido axial oblicuo a través de la metástasis mos-
trando desorganización y engrosamiento retiniano, líquido sub-retiniano y una capa
EPR/coriocapilaris prominente. D) OCT. Mapa Rápido del espesor retiniano sobre la
metástasis que confirmó el engrosamiento de la retina.
OCT Capitulo 10 NUEVO 6/4/08 1:37 PM Page 98
Referencias
1. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of macular diseases with opti-
cal coherence tomography. Ophthalmology 1995;102:217-229.
2. Sumich P, Mitchell P, Wang JJ. Choroidal nevi in a white population: the Blue
Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1998;116:645-650.
3. Shields CL, Mashayekhi A, Materin MA, et al. Optical coherence tomography
of choroidal nevus in 120 patients. Retina 2005;25:243-252.
4. Muscat S, Parks S, Kemp E et al. Secondary retinal changes associated with
choroidal nevi and melanomas documented by optical coherence tomo-
graphy. Br J Ophthalmol 2004;88:120-124.
5. Espinoza G, Rosenblatt B, Harbour JW. Optical coherence tomography in the
evaluation of retinal changes associated with suspicious choroidal melanocy-
tic tumors. Am J Ophthalmol 2004;137:90-95.
6. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial
of Iodine-125 brachytherapy for choroidal melanoma, III. Initial mortality
findings: COMS Report No.18. Arch Ophthalmol 2001;119:969-982.
7. Singh AD, Kaiser PK, Sears JE et al. Photodynamic therapy of circumscribed
choroidal hemangioma. Br J Ophthalmol 2004;88:1414-1418.
8. Humphrey WT. Choroidal hemangioma: response to cryotherapy. Ann
Ophthalmol 1979;11:100-104.
9. Gunduz K. Transpupillary thermotherapy in the management of circumscri-
bed choroidal hemangioma. Surv Ophthalmol 2004;49:316-327.
OCT Capitulo 10 NUEVO 6/4/08 1:37 PM Page 100
Beneficios de la OCT en el
Capítulo
11
Diagnóstico de las Enfermedades
Retinianas
Dr. José A. Roca
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT por sus cirugía la OCT también es útil para evaluar la presencia de re-
siglas en inglés) es un procedimiento no invasivo introducido manentes de membranas.
en 1991, que ha cambiado la forma en que abordamos algu- En el tratamiento del edema macular diabético con
nas patologías maculares. Entre las enfermedades retinianas la ayuda de la OCT (Figuras 4 y 5), Hilel Lewis de mostró
que se benefician de esta nueva herramienta diagnóstica es- que, en algunos pacientes, la vitrectomía puede ser una mejor
tán el edema macular diabético, la coroido-retinopatía central opción que la rejilla con láser, particularmente en aquellos ca-
serosa, el agujero macular (Figura 1), las oclusiones vasculares sos con una membrana premacular tensa, que a veces es clíni-
retinianas, las membranas epirretinianas y los síndromes de camente difícil de visualizar, especialmente en los pacientes
tracción macular (Figura 2), y la degeneración macular rela- que han recibido fotocoagulación con láser.
cionada con la edad. En los agujeros maculares, la OCT es una herra-
En lo relativo al edema macular cistoideo, la OCT mienta diagnóstica muy útil para los estadios 1 y 2 y el aguje-
muestra de manera clara la cantidad y el tamaño de los quis- ro macular oculto. En agujeros maculares estadios 3 y 4, la
tes intra-retinianos, puede medir el espesor retiniano (Figura OCT permite medir el tamaño y el espesor, y evaluar la pre-
3) lo que puede servir para monitorizar la eficacia del los tra- sencia de quistes retinianos y de desprendimiento de retina al-
tamientos (AINEs, triamcinolona, sustancias anti-VEGF). Ya rededor del agujero. Existe un índice de pronóstico quirúrgi-
que la OCT es un procedimiento no invasivo, puede realizar- co que resulta de comparar el tamaño y el espesor del aguje-
se cada semana (o más frecuentemente) para evaluar los bene- ro con los resultados. Luego de una cirugía exitosa, la OCT
ficios del tratamiento empleado. nos permite confirmar que el agujero se ha cerrado. La nece-
En casos de membranas epirretinianas o síndromes sidad y la duración de la posición en decúbito prono luego de
traccionales, cuando se afecta la agudeza visual (metamorfop- una cirugía exitosa están siendo evaluadas, ya que en algunos
sias) por distorsión de la mácula o por tracción de la hialoi- casos la OCT muestra que el agujero ya está cerrado en las
des posterior sobre la mácula, la decisión de practicar una vi- primeras 24 horas luego de la cirugía.
trectomía puede ser tomada más tempranamente. Luego de la
Figura 1: OCT de agujero macular con espacios quísticos en el Figura 2: Membrana epimacular.
borde del agujero.
OCT Capitulo 11 NUEVO 6/4/08 1:41 PM Page 102
En el estudio y manejo de la coroido-retinopatia cen- más se beneficia de la OCT. El estudio puede confirmar la lo-
tral serosa la OCT muestra si se trata sólo de un desprendi- calización exacta de la membrana – subfoveal, yuxtafoveal, o
miento de la neurorretina o si existe también un desprendi- extrafoveal- y puede demostrar si la membrana es tipo 1 o ti-
miento asociado del epitelio pigmentario. Se puede medir la po 2 en relación con el EPR, si la membrana está dentro de
acumulación de líquido, y lo que es más importante, es que la retina neurosensorial, y la presencia o no de edema.
puede ayudar a descartar la presencia de una membrana neo- Una membrana neovascular coroidea (MNVC) se
vascular. puede relacionar como la fase inicial de una cicatriz coroidea.
Debido a su alta frecuencia, la degeneración macular Debido a que estas estructuras se observan angiográficamen-
relacionada con la edad (DME) es una de las patologías que te como una gran red de vasos, generalmente se le conocen
Figura 4: Edema macular diabético pre-inyección. Figura 5: Edema macular diabético post-inyección de
Triamcinolona 4 mg intravítrea.
OCT Capitulo 11 NUEVO 6/4/08 1:41 PM Page 103
como “red”. A la fase temprana de estas lesiones se le cono- En conclusión, el advenimiento de la OCT está de-
ce como exudativa mientras que a la fase tardía se le conoce mostrando constituir un gran beneficio para el estudio y el
como cicatrizal. proceso de toma de decisiones sobre la aplicación de trata-
El Factor de Crecimiento Vascular Endotelial mientos y re-tratamientos en las enfermedades maculares
(VEGF) esta presente durante la fase neovascular. Ya que la
cicatriz usualmente es circular por naturaleza, se le conoce Referencias
como disciforme una vez entra al proceso o fase de cicatriza-
ción. Una MNVC, como todos los procesos cicatrizales pare- 1. Baumal. Clinical applications of optical coherent tomography. Curr Opin
Ophthalmol 1999; 10: 182-188.
ce ser un evento de reparación acompañado de pérdida de 2. Gallemore RP, Jumper JM, McCuen BW II, Jaffe GJ, Postel EA, Toth CA.
tejido. La causa de destrucción tisular en la DME es probable- Diagnosis of vitreoretinal adhesions in macular disease with optical coheren-
mente la apoptosis, una muerte celular programada. La hipo- ce tomography. Retina 2000; 20: 115-120.
xia localizada relacionada al aumento de la propiedad hidro- 3. Hee MR, Baumal CR, Puliafito CA, Duker JS, Reichel E, Wilkins JR, Coker
JG, Schuman JS, Swanson EA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography
fóbica de la membrana de Bruch, puede representar un factor of age-related macular degeneration and choroidal neovascularization.
importante. Ophthalmology 1996; 103: 1260-1270.
La OCT también es empleada en la toma de decisio- 4. Hee MR, Puliafito CA, Duker JS, Reichel E, Coker JG, Wilkins JR , Schuman
nes en cuanto a diversos tratamientos o re-tratamientos (Te- JS, Swanson EA, Fujimoto JG. Topography of diabetic macular edema with
optical coherence tomography. Ophthalmology 1998; 105: 360.
rapia fotodinámica, medicamentos anti-VEGF, triamcinolo- 5. Hee MR, Puliafito CA, Wong C, Reichel E, Duker JS, Schuman JS, Swanson
na). Cuando la OCT muestra más líquido que fibrosis otra se- EA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of central serous choriore-
sión de tratamiento o la aplicación de otra dosis de agente tinopathy. Am J Ophthalmol 1995; 120: 65
pueden ser útiles, pero si hay más fibrosis que líquido, la op- 6. Ip M, Baker BJ, Duker JS, Reichel E, Baumal CR, Gangnon R, Puliafito CA.
Anatomical outcomes of surgery for idiopathic macular hole as determined
ción de un re-tratamiento, particularmente con terapia foto- by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2002; 120: 29-35
dinámica, puede no ser le decisión correcta. La OCT muestra 7. Jumper JM, Gallemore RP, McCuen BW II, Toth CA. Features of macular
de forma clara los desprendimientos del epitelio pigmentario hole closure in the early post-operative period using optical coherence topo-
con membranas neovasculares (el tipo oculto). graphy. Retina 2000; 20: 232-237.
8. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, Reichel E, Schuman JS, Duker JS, et al.
Imaging of macular diseases with optical coherence tomography.
Como Funciona la OCT Ophthalmology 1995; 102: 217-229.
9. Voo I, Mavrofrides EC, Puliafito CA. Clinical applications of optical coheren-
La tomografía por coherencia óptica (OCT) es un ce tomography for the diagnosis and management of macular diseases.
Ophthalmology Clinics of North America 2004; 17: 21-31
procedimiento diagnóstico con láser que puede ser usado
para el diagnóstico temprano y monitoreo de enfermedades
retinales y maculares. Con el ojo dilatado, un láser infrarrojo
es dirigido hacia el fondo del ojo. El OCT funciona semejan-
te a una biopsia óptica ofreciendo imágenes cortes o seccio-
nes bi-tridimensionales, al recolectarlos de la luz reflejada en
la retina. Debido a su alta resolución se pueden presentar no
solo cambios en el grosor retinal, sino daños a estructuras
dentro de la retina semejantes a agujeros maculares y cambios
en el vítreo.
El OCT puede realizar escaneos circulares alrededor
al nervio óptico, componer escaneos a lo largo de un solo cua-
drante y realizar escaneos lineales de cualquier diseño. Ya que
el OCT esta basado en el sistema de interferometría infrarro-
ja, no se proyecta una deslumbrante luz directa causando muy
poca incomodidad al paciente.
OCT Capitulo 11 NUEVO 6/4/08 1:41 PM Page 104
Comparaciones de la OCT
Capítulo
12
Tridimensional y la Convencional
en la Evaluación de la Enfermedad
Retiniana
Dr. Alexander Walsh
Desde su descripción inicial hace sólo 15 años la To- sionales pueden luego ser vistos de frente como un "modo- C"
mografía de Coherencia Óptica (OCT) ha emergido como o en cualquier orientación o dirección con el propósito de vi-
una herramienta crítica de diagnóstico en el manejo de los sualizar regiones específicas del fondo de ojo.
pacientes con enfermedades vitreorretinianas.1 De manera si-
milar al ultrasonido que emplea ecos para identificar las es- OCT Convencional
tructuras, la OCT detecta las interfases tisulares en el ojo mi-
diendo el retraso en la luz reflejada como resultado de los A pesar de los numerosos y rápidos avances tecnoló-
cambios en el índice de refracción de los tejidos. Un punto gicos en la última década, los equipos de OCT convencional
único de luz reflejado desde la retina forma lo que se lla- tienen algunas limitaciones. Ya que estos equipos se basan en
ma un modo A y contiene información de alta resolución el movimiento mecánico de los componentes internos para
(< 10 µm) acerca de la ubicación axial de las interfases tisula- realizar medidas de los espesores, su velocidad de adquisición
res dentro del ojo. Estos puntos únicos de luz pueden ser ali- de imágenes es limitada. Esto restringe el número de barridos
neados lateralmente para conformar las imágenes modo B que pueden ser capturados antes que el individuo pierda la fi-
que son las empleadas comúnmente en la clínica. Los equipos jación, haciendo que estos sistemas sean demasiado lentos pa-
más nuevos pueden conformar cubos de información densa ra realizar un verdadero barrido de OCT Tridimensional. Las
tridimensional, capturando muchos barridos modo B en rá- imágenes de OCT Convencional son capturadas mediante
pida sucesión (OCT Tri-dimensional).2-5 Los datos tridimen- seis barridos modo B orientadosradialmente (Figura 1 a) cen-
trados en la fóvea para reconstruir el mapa de espesor macu- recientes han documentado errores en un porcentaje sustan-
lar. De esta forma, sin embargo, el instrumento mide menos cial de los barridos radiales capturados con el OCT conven-
del 5% de área macular total que está siendo estudiada y de- cional.6-10 Y aún cuando el instrumento identifique correcta-
be realizar aproximaciones en más del 95% de los datos de su mente los límites de alta reflectividad, está siendo cada vez
resultado final (Figura 1b). Esto lleva a errores de interpola- más claro que la interfase detectada como el límite retiniano
ción y puede causar que el instrumento pase por alto peque- externo, puede ser en realidad la unión entre los segmentos
ñas lesiones focales (Figura 1 c) que pueden caer entre dos lí- externos e internos de los fotorreceptores.7,11 Finalmente, en
neas de barridos radiales adyacentes.5 Además los movimien- enfermedades con hallazgos sub-retinianos, el OCT conven-
tos oculares durante y entre los barridos en modo B, así co- cional a menudo no puede cuantificar de manera precisa las
mo la ausencia de puntos de alineación adecuados, tales co- características clínicamente relevantes, tales como el líquido
mo vasos retinianos, hace que estos mapas sean difíciles de re- sub-retiniano y los desprendimientos del epitelio pigmenta-
construir y de comparar con los tomados en otro momento. rio, e incluye todo el espacio sub-retiniano dentro de la me-
(Nota del Editor: El OCT convencional tiene una dida del espesor retiniano.
velocidad de 400 barridos modo A por segundo. El Fast Ma- (Nota del Editor: Antes de aceptar los valores de es-
cular Thickness Map realiza 6 barridos radiales en línea cen- pesor calculados por los algoritmos de los programas del
trados en la fovea de 768 barridos modo A en 1.92 segundos OCT, el clínico debe evaluar cada barrido para identificar po-
cada uno (Figura 2) Este es el protocolo comúnmente sibles errores en la identificación de la retina interna o exter-
empleado - SB). na. Si se encuentra un error se pueden emplear las medidas
Una característica final de los actuales equipos de con el calibrador manual para determinar el espesor retinia-
OCT yace en el programa empleado para detectar automáti- no en el área comprometida – SB)
camente los límites retinianos internos y externos. Estudios
OCT Capitulo 12 NUEVO 6/5/08 3:22 PM Page 107
Capítulo 12: Comparaciones de la OCT Tridimensional y la Convencional en la Evaluación de la Enfermedad Retiniana 107
OCT Basada en Análisis de Fourier Además de la mayor velocidad, la más alta resolución
y el mejor índice entre la señal y el ruido de los sistemas FD
La OCT basada en análisis de Fourier (FD OCT) es OCT deben llevar a un mejor desempeño del programa. Esto
un sistema de medición diferente que reemplaza las partes puede mejorar la detección de los verdaderos límites externos
mecánicas móviles por un espectrómetro y aplica la transfor- retinianos y de las capas individuales dentro de la retina, y
mada de Fourier.5 Estos sistemas pueden capturar datos al también posibilitar la detección y cuantificación de caracterís-
menos cincuenta veces más rápidamente que el OCT conven- ticas patológicas clínicamente significativas tales como el líqui-
cional y son por tanto capaces de recoger información do sub-retiniano (Figura 3 d). La combinación de la detección
completa tridimensional antes de que el paciente pierda la automatizada de patología y las mediciones precisas del espe-
fijación (Figura 3 a). Mientras que el OCT convencional sor retiniano hacen de los equipos avanzados de FD OCT una
emplea seis barridos radiales en modo B para medir menos elección ideal para programas de tamizaje diseñados para de-
del 5% del área macular estudiada, los equipos FD OCT tectar retinopatía diabética, degeneración relacionada con la
pueden capturar un denso mapa de cientos de barridos edad y glaucoma.
modo B en menos de la mitad del tiempo (Figura 3 b). Esta
rejilla densa de barridos permite una cobertura integral de la Nuevos Horizontes
retina con menos posibilidades de pasar por alto lesiones
focales pequeñas (referirse a Figura 1 c) y permite una recons- Esta interesante era de las nuevas técnicas de imageno-
trucción precisa de la topografía del nervio óptico. Además logía diagnóstica promete expandir aún más las indicaciones de
estos datos pueden ser empleados para reconstruir un mapa la OCT. En el futuro estas herramientas pueden permitirnos
de los vasos retinianos que facilite la alineación de exámenes realizar análisis más detallados para glaucoma, para buscar en-
tomados en diferentes controles del paciente (Figura 3 c) así fermedades con riesgo de ceguera y posiblemente explorar la
como para el registro de los datos de la OCT en otras moda- imagenología funcional del ojo. Tecnologías adjuntas, tales co-
lidades de imagenología como la angiografía fluoresceínica. mo la óptica adaptativa pueden mejorar nuestra capacidad de
OCT Capitulo 12 NUEVO 6/4/08 1:47 PM Page 108
Referencias
1. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science
1991;254:1178-81.
2. Podoleanu A, Rogers J, Jackson D, et al. Three dimensional OCT images
from retina and skin. Optics Express 2000;7:292-298.
3. Nassif N, Cense B, Park B, et al. In vivo high-resolution video-rate spectral-
domain optical coherence tomography of the human retina and optic nerve.
Optics Express 2004;12:367-376.
4. Cense B, Nassif N, Chen T, et al. Ultrahigh resolution high-speed retinal ima-
ging using spectral-domain optical coherence tomography. Optics Express
2004;12:2435-2447.
5. Wojtkowski M, Srinivasan V, Fujimoto J, et al. Three-dimensional Retinal
Imaging with High-Speed Ultrahigh-Resolution Optical Coherence
Tomography. Ophthalmology 2005;112:1734-1746.
6. Hee MR. Artifacts in optical coherence tomography topographic maps. Am J
Ophthalmol 2005;139(1):154-155.
7. Pons ME, Garcia-Valenzuela E. Redefining the limit of the outer retina in opti-
cal coherence tomography scans. Ophthalmology 2005;112(6):1079-1085.
8. Podoleanu A, Charalambous I, Plesea L, et al. Correction of distortions in
optical coherence tomography imaging of the eye. Phys Med Biol
2004;49(7):1277-1294.
9. Ray R, Stinnett S, Jaffe G. Evaluation of image artifact produced by optical
coherence tomography of retinal pathology. Am J Ophthalmol
2005;139(1):18-29.
10. Sadda S, Wu Z, Walsh A, et al. Errors in retinal thickness measurements
obtained by optical coherence tomography. Ophthalmology
2006;113(2):285-293.
11. Ko T, Fujimoto J, Schuman J, et al. Comparison of ultrahigh- and standard-
resolution optical coherence tomography for imaging macular pathology.
Ophthalmology 2005;112(11):1922-1935.
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 109
Introducción
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) lleva en
el mercado ya varios años, adquiriendo una importancia cre-
ciente en los últimos años de la pasada década(1-4) y los prime-
ros años de ésta, aumentando su difusión y su papel en el
estudio de múltiples patologías retinianas(5-7). En estos
momentos asistimos a las aplicaciones de la OCT de Alta
Resolución y Tridimensional(8), con un creciente número de
ensayos clínicos en diferentes procesos y tratamientos.
La OCT nos ha ayudado a visualizar, comprender y
medir los efectos de diferentes patologías sobre la mácula y la
retina. Es especialmente útil por ser una prueba de no contac-
to, que proporciona una imagen en tiempo real del espesor de
la retina, con detalles de la fóvea, proporcionando no sola- Figura 1: Discriminación espectral de la OCT. Discriminación
mente información morfológica acerca de la configuración y
espectral por OCT de barrido. Los componentes incluyen: fuente
El edema macular diabético (EMD) es el resultado es variable a lo largo del día (18), que guarda una correlación
de cambios en la microvasculatura retinal ocurridos en con la agudeza visual (19,20,21) y revela lesiones intraretinianas
pacientes con diabetes. El engrosamiento de la membrana como quistes, exudados y obviamente, el estado de la interfa-
basal y la reducción en el número de pericitos es lo que con- se vitreoretiniana, específicamente el de la hialoides poste-
lleva al aumento de la permeabilidad y la incompetencia de la rior, lo cual es una de las principales utilidades de la OCT en
vasculatura retinal. Este compromiso en la barrera hemato- la patología macular. (6,19,20,23,24,25,26)
retinal conlleva a la fuga de constituyentes del plasma en Actualmente es el procedimiento diagnóstico más
áreas aledañas a la retina, ocasionando el edema macular. preciso para medir in vivo el espesor retiniano (21). La angio-
El EMD se define como un engrosamiento retinal grafía no muestra el volumen, y la biomicroscopía no tiene la
dentro de dos diámetros de disco del centro de la mácula. misma precisión y es subjetiva, como ya se ha mencionado.
• El edema macular focal esta asociado con anillos de exu- Los mapas de los resultados de OCT proceden del ETDRS, y
dados duros resultantes de la fuga de los microaneurismas. muestran la fóvea, los 3 mm que la rodean y un círculo exte-
• El edema macular difuso, resulta del desequilibrio de la rior de otros 3 mm, divididos en zonas superior, inferior,
barrera hemato-retinal con fuga de los microaneurismas, capi- nasal y temporal. De esta forma los mapas son muy similares
lares y arteriolas. al diagnóstico ETDRS (Figura 2) cuando se refieren al espe-
sor (definición del ETDRS: “1. Engrosamiento de la retina a
OCT y Diagnóstico del 500 micras o dentro de las 500 micras del centro de la mácu-
Edema Macular Diabético la. 2. Exudados duros a 500 micras o dentro de las 500 micras
del centro de la mácula si se asocian a engrosamiento de la
A partir de estos datos y según ha sido demostrado, retina adyacente y 3. Una o varias zonas de engrosamiento
el edema macular diabético puede detectarse más precozmen- retiniano de 1 diámetro de disco o mayor, y que se encuentre
te y a veces con mayor precisión (como cuando no hay exuda- al menos en parte a 1 diámetro de disco del centro de la
dos duros y el edema es difuso) (13). En este aspecto los mapas mácula(22)). La OCT también permite el seguimiento y la com-
son también útiles para evaluar la topografía de la mácula paración de los mapas de una visita a otra, lo cual no sólo es
cuando el edema macular diabético es sutil, proporcionándo- útil desde un punto de vista clínico sino también para educar
nos datos cuantitativos. al paciente mostrándole los cambios anatómicos, y ayudando
¿Qué puede evaluar la OCT en el edema macular por tanto a mejorar el cumplimiento o a definir tratamientos
diabético? Se ha demostrado que el edema de los diabéticos futuros (21,23).
Figura 2. Mapa de ambos ojos, en mujer con edema macular antes de láser.
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 111
Se ha intentado clasificar el edema macular diabéti- demuestra un edema generalizado y necrosis del citoplasma
co mediante la OCT, lo que ahora se emplea para describir de las células de Müller en ojos con acúmulos de pigmento,
las imágenes OCT del edema macular diabético: se ha dividi- que en la OCT presentan espacios quísticos y edema retinia-
do en patrones relacionados con el aspecto anatómico en la no. Este edema cuando no se asocia a quistes, puede deberse
OCT (28,29). Su importancia radica en que guardan relación al edema de las células de Müller. (31) En otras palabras, el
con el daño retiniano y ayudan a decidir el planteamiento edema macular diabético se debe al efecto citotóxico sobre las
terapéutico. Estos son: engrosamiento retiniano difuso células de la retina (33). Pero además parecen intervenir otros
(Figura 3), edema macular diabético quístico (Figura 4), des- factores como la influencia vasogénica, la producción de
prendimiento seroso de retina (Figura 5), tracción hialoidea VEGF secundaria a la isquemia y en ocasiones a una hialoi-
posterior (Figura 6) y desprendimiento de retina traccional des posterior rígida e incluso a una tracción localizada sobre
(Figuras 7 y 8) (28,29,30). la fóvea (24,25,27,31). Los dos últimos casos serían indicación de
Los estudios histopatológicos realizados en autopsias cirugía. Se ha demostrado que el pronóstico visual tras la ciru-
han mostrado que el edema macular quístico en la maculopa- gía es mejor en los casos en los que hay tracción, frente a
tía diabética se debe principalmente a cambios en la plexifor- aquéllos en los que sólo hay engrosamiento difuso o esquisis
me externa, que puede terminar afectando a la capa ganglio- (30)
. Aquí la OCT juega un papel vital demostrando la trac-
nar y de fibras nerviosas (31,32). La microscopía electrónica ción.
Seguimiento cativa muy útil, no sólo para nuestros estudiantes sino tam-
bién para los pacientes. Los pacientes comprenden mejor la
Como puede deducirse de todo esto, la OCT es tam- OCT que la angiografía (o que la explicación verbal) y al pare-
bién de gran ayuda en el seguimiento de estas patologías (35,36) cer les gusta la comparación entre el antes y el después del tra-
(Figura 2b). El resultado de las imágenes “pre” y “post” tie- tamiento, tan popular gracias a los medios de comunicación.
nen un gran impacto sobre el paciente, y ayudan a explicar el También se puede ver, comparando su propia OCT con otra
proceso y a mejorar el cumplimiento (Figuras 2 y 9). Este es normal, la necesidad de un tratamiento como la cirugía. Por
un aspecto importante de la OCT. Es una herramienta edu- último, es útil por motivos legales.
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 114
Cuándo Solicitar una OCT en el Edema También es un buen instrumento en el seguimiento del trata-
Macular Diabético miento, como ya se ha mostrado. La OCT es importante si
hay una mala respuesta al tratamiento (37), nuevamente con
El examen clínico, el seguimiento y la angiografía angiografía y si se sospecha de tracción vítrea.
han sido bien definidos por las prácticas clínicas preferidas de También debe solicitarse una OCT después de un
la Academia Americana de Oftalmología (37) y por el Congreso tratamiento (láser, triamcinolona, inyecciones anti VEGF o
Internacional de Oftalmología (www.icoph.org). De modo vitrectomía). Si el paciente está estable, puede realizarse el
que ¿cuándo debe solicitarse una OCT para un paciente dia- seguimiento por un procedimiento menos invasivo, en lugar
bético? de la angiografía.
Debe solicitarse una OCT cuando haya dudas acer-
ca del engrosamiento retiniano, con o sin pérdida de visión
(Figura 10). Esto es importante, dado que en ocasiones el Conclusiones
engrosamiento es leve y no hay exudados. La OCT puede
detectar un edema macular precoz. Es útil pedir también una La OCT es una herramienta diagnóstica relativa-
OCT cuando se pide la primera angiografía para comprobar mente nueva, no invasiva, cómoda, rápida y con mayor reso-
si hay correlación entre ellas o si puede haber otros factores lución que los procedimientos clínicos, y nos proporciona
que contribuyan, como una hialoides engrosada (29,32). datos cuantitativos. Sus indicaciones en el edema macular
diabético incluyen el diagnóstico en el edema precoz, compa-
raciones de seguimiento, y diagnóstico de la tracción, vital
para decidirse por la cirugía. También puede ayudar en el pro-
nóstico de los tratamientos. La OCT de alta resolución nos
permitirá mejorar estos aspectos y puede que nos ayude a
comprender mejor la patología y el pronóstico de nuestros
pacientes. También es un instrumento muy útil para educar y
explicar a nuestros pacientes su problema, ayudando en la dis-
cusión y toma de decisión de tratamientos y de su cumpli-
miento. De modo que aunque sea un procedimiento joven,
ya se ha ganado un lugar de importancia en el diagnóstico,
seguimiento y tratamiento del edema macular diabético.
Debe mencionarse que no sustituye el diagnóstico clínico ni
a la angiografía, aunque las complementa bien y es de gran
ayuda.
Referencias 23. Sadda et al. Automated CSME detection by optical coherence tomography.
Ophthalmology 2006;113:1187-1196.
24. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular traction detachment
1. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of macular diseases with and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction.
optical coherence tomography. Ophthalmology. 1995; 1 (9): 970-972. Am J Ophthalmol. 2001;131:44-49.
2. Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS, Fujimoto JG. Optical Coherence 25. Gaucher D, Tadayoni R, Erginay A, Haouchine B, Gaudric A, Massin P.
Tomography of Ocular Diseases. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; Optical coherence tomography assessment of the vitreoretinal relationship
1996. in diabetic macular edema, AmJ Ophthalmol. 2005;139;807-813.
3. Hrynchak P, Simpson T. Optical Coherence Tomography: An 26. Johnson MW . Tractional cystoid macular edema: A subtle variant of the
Introduction to the Technique and its Use. Optometry and Vision Sc. vitreomacular traction syndrome. AmJ Ophthalmol. 2005; 140:184.e1-
2000; 77(7): 347-356. 184.e10.
4. Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical Coherence Tomography 27. Gallemore RP, Jumper JM, McCuen BW, Jaffe GJ, Postel EA, Toth CA.
of Ocular Diseases. SLACK Incorporated; 2nd Ed, 2004. Diagnosis of vitreoretinal adhesions in macular disease with optical cohe-
5. Jaffe GJ, Caprioli J. Optical coherence tomography to detect and manage rence tomography. Retina 2000;20:115-120.
retinal disease and glaucoma. Am J Ophthalmol. 2004; 137: 156-169. 28. Otani T, Kishi S, Maruyama Y. Patterns of diabetic macular edema with
6. Voo I, Mavrofrides EC, Puliafito CA. Clinical applications of optical cohe- optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 1999;127:688-693.
rence tomography for the diagnosis and management of macular diseases. 29. Kim, Smith, Kaiser. Optical coherence tomographic patterns of diabetic
Ophthalmol Clinics. 2004; 17; 21-31. macular edema. Am J Ophthalmol 2006;142:405-412.
7. Massin, P, Vicaut, E, Haouchine, B, Erginay, A, Paques M., Gaudric A. 30. Imai M, Iijima H, Hanada N. Optical coherence tomography of tractional
Reproducibility of retinal mapping using optical coherence tomography. macular elevations in eyes with proliferative diabetic retinopathy. Am J
Arch Ophthalmol 2001;119:1135-1142. Ophthalmol; 2001;132:458-461.
8. SrinivasanV, Wojtkowski M, Witkin A, Duker J, Ko T, Carvalho M, 31. Tso MO. Pathology of cystoid macular edema. Ophthalmology
Schuman J, Kowalczyk A, Fujimoto J. High-definition and 3-dimensional 1982;89:902-915.
imaging of macular pathologies with highspeed ultrahigh-resolution opti- 32. Otani, Kishi. Correlation between optical coherence tomography and fluo-
cal coherence tomography. Ophthalmology 2006; 113:2054-2065. rescein angiography findings in diabetic macular edema. Ophthalmology
9. Chen TC, Cense B, Miller JW, Rubin PAD, Deschler DG, Gragoudas ES, 2007; 114:104-107.
deBoer JF. Histologic correlation of in vivo optical coherence tomography 33. Tranos, P. , Wickremasinghe, S., Stangos, N., Topouzis, F., Tsinopoulos, I.,
images of the human retina. Am J Ophthalmol. 2006; 141;1165-1168. Pavesio, C. Macular edema. Survey Ophthalmol. 2004; 49:(5): 470-490.
10. Ghazi NG, Dibernardo C, Ying H, Mori K, Gehlbach PL. Optical coheren- 34. Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between fluorescein angio-
ce tomography of peripheral retinal lesions in enucleated human eye speci- graphic and optical coherence tomographic features in clinically significant
mens with histologic correlation. Am J Ophthalmol. 2006; 141: 740-742. diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2004;137:313-322.
11. Ghazi N, Dibernardo C, Ying H, Mori K, Gehlbach, P. Optical coherence 35. Massin P, Duguid G, Erginay A, Haouchine B, Gaudric A. Optical cohe-
tomography of enucleated human eye specimens with histological correla- rence tomography for evaluating diabetic macular edema before and after
tion: origin of the outer “red line”. AmJ Ophthalmol; 2006;141:719-726. vitrectomy. Am J Ophthalmol. 2003;135:169-177.
12. Hee MR, Puliafito CA, Duker JS, Reichel E, Coker, JG, Wilkins, JR, 36. F Bandello, A Polito, M Del Borrello, N Zemella, and M Isola. "Light" ver-
Schuman JS, Swanson EA, Fujimoto JG. Topography of diabetic macular sus "classic" laser treatment for clinically significant diabetic macular oede-
edema with optical coherence tomography. Ophthalmology. 1998;105;360- ma. Br. J. Ophthalmol;2005; 89: 864 - 870.
370. 37. Prefered Practice Patterns. Table 5. American Academy of Opthalmology.
13. Browning, McOwen, Bowen,Jr, Marah. Comparison of the clinical diagno- 2003: 10-12.
sis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherent tomo-
graphy. Ophthalmology 2004; 11: 712-715.
14. Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, Schachat AP,DiBernardo C, Bressler
NM. Detection of diabetic foveal edema: contact lens biomicroscopy com-
pared with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2004; 122:
330 – 335.
15. Wilkinson CP, Ferris FL, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, Dills D,
Kampik A, Pararajasegaram R, Verdaguer, JT. Proposed international clini-
cal diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales.
Ophthalmology 2003;110:1677-1682.
16. Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes.
Ophthalmology 1984;91:1-9.
17. Frank, RN. Diabetic Retinopathy. New England J Med. 2004;350:48-58.
18. Frank R, Schulz L, Abe K, Iezzi R. Temporal variation in diabetic macular
edema measured by optical coherence tomography. Ophthalmology.
2004;111:211-217.
19. Browning D, Glassman A, et al. Diabetic retinopathy clincal research net-
work. Relationship between optical coherence tomography-measured cen-
tral retinal thickness and visual acuity in diabetic macular edema.
Ophthalmology 2007;114:525-536.
20. Catier A, Tadayoni R, Paques M, Erginay A, Haouchine B, Gaudric A,
Massin P. Characterization of macular edema from various etiologies by
optical coherence tomography. Am JOphthalmol 2005;140;200.e1-200.e9.
21. Goebel W, Kretzchmar-Gross T. Retinal thickness in diabetic retinopathy.
A study using optical coherence tomography (OCT). Retina 2002;22:759-
767.
22. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group:
Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS Report Number 1.
ArchOpthalmol 1985; 103 1796-1806.
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 116
El edema macular diabético (EMD) es la causa más subestimar el espesor en las estereo fotos, comparadas con la
frecuente de pérdida moderada y la segunda causa más fre- oftalmoscopía binocular. De una forma empírica, se sabe que
cuente de pérdida grave de visión en pacientes diabéticos. la fóvea presenta un espesor máximo en los casos de DME
Entre los pacientes con diabetes de tipo 2 el EMDes la causa difuso. Aun en los casos de edema moderado, es posible com-
más frecuente de pérdida visual y de ceguera legal. Según el parar el espesor percibido en estereo fotografía, con el espesor
Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy, la en valor absoluto (o incluso el volumen) medido mediante
incidencia a los 4 años de EMD es de 4.3% en el grupo de OCT. Aunque la medición de volúmenes pudiera aportar
diabetes juvenil, 2.9% en el de diabetes del adulto y 5.1% una información añadida, es la combinación de los dos pro-
entre aquéllos en tratamiento con insulina.1 cedimientos mencionados en términos de área y localización
del edema el sistema más útil en los casos de procesos más
Evaluación del Edema Macular Diabético leves.5, 6
El diagnóstico del EMD se realiza a partir del estudio Angiografía Fluoresceínica y OCT
estereoscópico del fondo de ojo mediante biomicroscopía del
polo posterior, oftalmoscopía indirecta o estereo fotografía y La AF sirve para diferenciar el edema focal del difu-
angiografía fluoresceínica (AF). Los estudios de observación e so y para descartar la presencia de isquemia macular. La OCT
intervención sobre el EMD requieren estereo fotografías del descarta o demuestra la presencia de tracción macular y per-
fondo del ojo. Pese a que este procedimiento se considera el mite la evaluación anatómica y objetiva de los cambios produ-
procedimiento patrón en la evaluación del EMD, precisa de cidos tras el tratamiento. En cada visita es necesario registrar
un personal entrenado tanto para la realización de la fotogra- además la agudeza visual corregida. Sobre la base del estudio
fía como para su evaluación. El procedimiento de estudio con biomicroscopía binocular, la AF, la OCT y la medida de
con el OCT requiere unos 10 minutos, incluyendo las ins- la agudeza visual se puede clasificar el EMD en 5 categorías
trucciones dadas al paciente. El OCT es un procedimiento que permitan tratamiento racional:
útil en la detección y cuantificación de varias enfermedades
maculares, entre ellas el edema maculas clínicamente signifi- Tipo 1. DME con Punto de Fuga Localizado en la AF
cativo (CSME), la corioretinopatía serosa central el edema sin Signos de Tracción en OCT
macular cistoide, las membranas epiretinianas y los agujeros
maculares.2, 3 Estos pacientes suelen presentar exudados duros
organizados en forma de un anillo (circinado), que afecta o
Procedimientos de Examen Objetivos amenaza el centro de la mácula, con microaneurismas visibles
y Subjetivos que fugan en la AF (Figura 1).
Los ojos con CSME y fuga focal se pueden tratar
La evaluación precisa del espesor retiniano en las este- mediante fotocoagulación con láser focal según las guías reco-
reo fotos es difícil porque depende de la estereopsis del obser- mendadas por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
vador y de la calidad de las fotografías.4 En ocasiones se puede (ETDRS) (Figura 2).
OCT Capitulo 14 NUEVO 6/5/08 3:26 PM Page 118
Figura 1: EMD con filtración focal a la angiografía fluoresceínica: presencia de anillo circinado y filtración
localizada temporal a la mácula. Indicación de láser focal.
Figura 2: EMD con filtración focal, antes y después del tratamiento con laser focal.
OCT Capitulo 14 NUEVO 6/5/08 3:26 PM Page 119
Capítulo 14: Diagnóstico y Tratamiento delEdema Macular Diabético: Aplicación de la OCT 119
Tipo 2. DME Difuso sin Tracción en OCT En este tipo de EMD es clave lograr un control de la
glucemia, de la hipertensión arterial y de la hiperlipemia. En
La AF muestra un patrón de fuga difuso que puede estos pacientes que presentan un patrón mixto de EMD con
tener aspecto quístico (Figura 3 A). La retina puede estar muy microaneurismas que fugan, y fuga difusa a partir de los capi-
engrosada, pueden faltar los exudados duros y si existen no sue- lares peri foveales, podría indicarse el láser focal como trata-
len presentar un patrón circinado. Aunque el ETDRS reco- miento preliminar; un tratamiento que consiga reducir la pro-
mendaba la fotocoagulación en cualquier tipo de CSME, la ducción de VEGF podría mejorar el edema y la calidad de la
mayoría de los clínicos creen que este tratamiento es ineficaz y visión (Figura 3B).
que puede ser peligroso en los casos de retinas muy engrosadas.
Figura 3B: (izquierda) A) EMD difuso sin anomalías de la interfase vitreoretinal. AVOD 20/60.
(derecha) B) 1 mes después de la inyección intravítrea de 4mg de triamcinolona, AVOD 20/25.
Tipo 3. Edema Macular Diabético Traccional. (Figura 4). El tratamiento de estas formas de EMD es quirúr-
gico (vitrectomía con eliminación de la hialoides posterior),
El OCT muestra la presencia de alteraciones de la con o sin pelado de la membrana limitante interna.
interfase con tracción vítrea (anterio-posterior o tangencial)
Figura 4: EMD traccional, antes (AV: 0.2) y después (AV: 0.33) de vitrectomía vía pars plana con remoción de la hialoides
posterior y pelaje de la limitante interna bajo Kenalog.
OCT Capitulo 14 NUEVO 6/5/08 3:26 PM Page 121
Capítulo 14: Diagnóstico y Tratamiento delEdema Macular Diabético: Aplicación de la OCT 121
Interpretación de OCT:
Capítulo
15
Perlas en Agujeros Maculares
Dr. Jeffrey G. Gross
Figura 1: Imagen de OCT de un agujero macular estadío 3 con Figura 2: Agujero macular estadío 2 con diámetro pequeño,
espacios cistoideos. Líquido subretiniano y opérculo. colgajo excéntrico, espacio cistoideo pequeño y sin
líquido subretiniano.
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 124
maculares estadío 2 más pequeños pueden tener agujeros ex- Imagen Postoperatoria
céntricos, colgajos o agujeros irregulares (Figura 2). Pocas
veces hay líquido subretiniano. Estos tipos de agujeros tie- La vitrectomía vía pars plana con taponamiento con
nen muy buen pronóstico con vitrectomía. Recientemente gas ha resultado en una tasa muy alta de cierre de agujeros
un nuevo agujero macular estadío 0 ha sido descrito en los maculares.5,6 El OCT es extremadamente útil en determinar
ojos contralaterales.4 Los "agujeros" maculares estadío 0 tie- si el cierre del agujero ha sido alcanzado y la configuración
nen una forma foveal normal y una unión vitreomacular fo- postoperatoria de la fóvea. Presentar a los pacientes las imáge-
cal oblícua hacia al menos un lado de la fóvea que puede pre- nes de antes y después es estimulante especialmente en las po-
disponer éstos ojos a la formación del agujero. Frecuentemen- cas primeras semanas cuando la visión puede estar aún redu-
te, en agujeros maculares crónicos grandes hay nódulos ama- cida. Sin embargo, el OCT también es útil en determinar por-
rillos en la superficie de la capa del EPR que son vistos con el qué la visión no mejora en algunos pacientes luego de la ciru-
OCT. Sin embargo, no es claro si ellos tienen algún significa- gía. Esto puede ser debido a líquido subfoveal persistente,
do visual ya que ellos desaparecen con el cierre del agujero. adelgazamiento de la capa de fotorreceptores foveales o cierre
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 125
incompleto del agujero macular.7 La reabsorción gradual de la de la retina externa foveal con pérdida o adelgazamiento de la
cavidad de líquido subfoveal persistente lleva a la correspon- capa de fotorreceptores o la pérdida de la capa del epitelio pig-
diente mejoría visual y no parece impedir la recuperación vi- mentario retiniano pueden impedir la recuperación visual sig-
sual total (Figura 3 A-B). Este líquido subfoveal probable- nificativa. Esto es demostrado por una fóvea en forma de V
mente representa líquido vítreo residual. Es importante visua- con poca o ninguna retina externa foveal8 (Figura 4). Así, el
lizar la mácula cuidadosamente con muchas líneas de barri- diagnóstico temprano con OCT de éstos tipos de anormalida-
do, ambas horizontal y verticalmente, para detectar éstas pa- des retinianas después de cirugía de agujero macular puede
tologías algunas veces sutiles. Es inusual que los espacios cis- ser usado para explicarle a los pacientes sobre su pronóstico
toideos persistan una vez que el agujero macular cierra, así visual. En los casos de deterioro visual que ocurre tardíamen-
que ésta es una causa improbable de pérdida visual persisten- te luego de cirugía, puede determinarse con el OCT que sea
te. Sin embargo, el edema macular cistoideo (EMC) puede causado por una membrana epiretiniana, EMC, o una recu-
presagiar y ser una causa de reapertura tardía del agujero co- rrencia del agujero macular.
mo puede ocurrir luego de cirugía de catarata. Los defectos
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 126
Figura 7: Cierre espontáneo de un agujero macular reabierto, que había sido previamente reparado. Arriba izquierda: Agujero
macular abierto con espacios quísticos siete años luego de cirugía previa de agujero macular. Agudeza visual de 20/60. Arriba
derecha: Reaproximación temprana de las capas con menos espacios quísticos dos semanas después.
Abajo izquierda: Cierre del agujero con formación de puentes entre las capas y persistencia de un espacio de líquido subre-
tiniano residual un mes después. Agudeza visual de 20/40.
Abajo derecha: Cierre completo del agujero macular con reabsorción del líquido subretiniano y normalización del contorno
foveal un mes después. Agudeza visual de 20/30. (Con permiso del American Journal of Ophthalmology)
Pseudoagujero Macular visualizar con OCT y puede ser impresionante. El OCT pue-
de usarse para seguir ésta condición, ya que ésta puede algu-
Un rol muy útil del OCT es diferenciar agujeros ma- nas veces convertirse en un agujero de espesor total.
culares verdaderos de pseudoagujeros maculares causados
por una membrana epirretiniana. El pseudoagujero tiene la Resumen
apariencia clínica de un agujero pequeño que es distorsiona-
do y fácilmente visible una membrana epiretiniana presente, En resumen, el OCT es una prueba muy sensible pa-
asociada con estrías prominentes. Un signo negativo Watzke- ra diferenciar los agujeros maculares de condiciones simula-
Allen está presente. doras como los agujeros lamelares, tracción vitreomacular o
El OCT demuestra la membrana epiretiniana y fre- pseudosagujeros maculares causados por una membrana epi-
cuentemente un defecto de espesor parcial de ángulo empina- rretiniana. La inspección cercana de líneas de barrido puede
do, que representa compresión de la fóvea. En los pseudoagu- revelar detalles sutiles que pueden explicar la pobre recupera-
jeros maculares hay leve engrosamiento de los bordes perifo- ción visual, como el líquido subfoveal persistente o defectos
veales y el tejido retiniano está siempre presente anterior al retinianos externos foveales. Este es un método preciso para
EPR. La vitrectomía con pelaje de membrana resulta en la determinar el diámetro del agujero, el cual es útil en predecir
gradual normalización de la fóvea. el éxito quirúrgico y resultados visuales. El OCT provee para
el paciente imágenes post-quirúrgicas confiables y satisfacto-
Tracción Vitreomacular rias del cierre exitoso del agujero y las razones por las que la
recuperación visual puede ser retardada.
La tracción vitreomacular con un quiste foveal pro-
minente puede semejar un agujero macular. Esto es fácil de
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 128
Referencias
1. Puliafito CA, Hee MR Lin CP, et al. Imaging of macular disease with opti-
cal coherence tomography. Ophthalmology. 1995;102:217-229.
2. Gass JDM. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of devel-
opment of a macular hole. Am J Ophthalmol. 1995;119:752-759.
3. Ulrich S, Haritoglou C, Gass C, et al. Macular hole size as a prognostic fac-
tor in macular hole surgery. Br J Ophthalmol. 2002;86:390-393.
4. Stage 0 macular holes: Observations by optical coherence tomography.
Chan A, Duker JS, Schuman JS, Fujimoto, JG. Ophthalmology.
2004;1111:2027-2032.
5. Park DW, Sipperley JO, Sneed SR, et al. Macular hole surgery with inter-
nal-limiting membrane peeling and intravitreous air. Ophthalmology.
1999;106:1392-1397.
6. Brooks HL Jr. Macular hole surgery with and without internal limiting
membrane peeling. Ophthalmology. 2000;107:1939-1948.
7. Gross JG. OCT demonstrates focal abnormalities in the early post opera-
tive period following short tamponade ICG-enhanced macular hole sur-
gery. Presentation at the American Society of Retinal Specialists Annual
Meeting - 2003.
8. Imai M, Iijima H, Gotoh, T, Tsukahara S. Optical coherence tomography of
successfully repaired idiopathic macular holes. Am J Ophthalmol
1999:128:621-627.
9. Haouchine B, Massin P, Tadayoni R, et al. Diagnosis of macular pseudo-
holes and lamellar macular holes by optical coherence tomography. Am J
Ophthalmol. 2004;138:732-739.
16
Indicaciones y Aplicaciones del
Capítulo
El uso de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) En el proceso de las prostaglandinas, la inflamación causa
está ganando popularidad creciente en la práctica de oftalmo- que la enzima fosfolipasa libere ácido araquidonico de las pare-
logía. La precisión y versatilidad del instrumento lo han hecho des de la célula. Subsecuentemente, la ciclooxigenasa el ácido
indispensable para el diagnóstico y manejo de nuestros pacien- araquidonico a prostaglandina. La enzima fosfolipasa es
tes. Los Edemas Maculares Cistoideos (EMC) son uno de los inhibida por los esteroides, y la ciclooxigenasa es inhibida por
mejores exponentes de ésta realidad desde que el OCT nos la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no-
permite obser var las cosas que intuitivamente sabíamos que es- esteroideos (NSAID). Las prostaglandinas tienen efectos
taban ahí, pero no podíamos establecerlo con certeza usando vasoactivos que causan vasodilatación, aumentan la perme-
otros métodos como la angiografía fluoresceínica (AF) (Figura abilidad capilar, y la ruptura de la barrera hemato-retinal. Esto
1). resulta en debilitamiento de las uniones endoteliates en los
Diversas teorías se han relacionado a la patofisiología capilares retinales y disminuyen el bombeo del fluido retinal
del edema macular quístico o cistoideo (EMC). La teoría más del epitelio pigmentado de la retina.
popular se desarrolla a causa de inflamación ocular como por Los leucotrienos cuentan como una vía alterna en
ejemplo, cuando el EMC se complica secundario a una uveitis donde la enzima lipooxigenasa convierte el ácido araquidon-
o a una tracción/distorsión del iris. Mediadores inflamatorios ico a leucotrienos, los cuales son agentes quimiotacticos. Sin
como las prostaglandinas y leucotrienos se han visto implica- embargo, el papel exacto de los leucotrienos en el EMC es aún
dos en la patogénesis. incierto. La tracción vitreomacular es otro factor etiológico y
Capa de Fibras
Nerviosas de la Retina
Plexiforme Externa
Fotorreceptores
Figura 1: Comparación entre el escaneo de retina normal y edema macular.
OCT Capitulo 16 NUEVO:Layout 2 3/18/09 3:39 PM Page 130
en algunas ocasiones se puede identificar en pacientes vitrec- En cuáles pacientes es necesario usar el OCT (Carl
tomizados con EMC. Zeiss Meditec)? En pacientes diabéticos con disminución de
El OCT (Stratus, Carl Zeiss, Meditec) ha sido capaz la agudeza visual, o en pacientes diabéticos con problemas pa-
de demostrar una correlación entre el espesor de la retina y la ra percibir los objetos; o en pacientes con retinitis pigmento-
agudeza visual mejor corregida, así como tres cambios estruc- sa; pacientes luego de cirugía de catarata o luego de cirugía de
turales básicos de la retina en edema macular diabético: ede- retina, o en pacientes con degeneración macular relacionada
ma retiniano, edema cistoideo, y desprendimiento seroso de a la edad (DME). Un caso que merece atención especial es la
retina. De ésta manera el OCT nos permite diagnosticar, cla - obstrucción de la vena central de la retina, donde el OCT nos
sificar y seguir los edemas maculares (Figuras 2 y 3). deja evaluar el edema como causa de pérdida visual, y tam-
El edema macular tiene múltiples causas, y presenta - bién nos guiará en el tratamiento y seguimiento. Un grupo a
ciones clínicas diversas. Un OCT nos permitirá distinguir ca- quienes hemos indicado frecuentemente un examen de OCT
da una. Indicar un examen de OCT para el paciente en quien son aquellos quienes han sufrido de uveítis, ya que el OCT
sospechemos un edema macular o para el paciente en quien nos permute identificar edema o acumulación quística como
hayamos confirmado su presencia a través de la lámpara de causa de pérdida de visión, y para seguir éstos pacientes fácil-
hendidura o con AF, nos permitirá distinguir los varios tipos mente y no invasivamente. Debemos tener en mente los nue-
de edema macular: difuso, localizado o cistoideo. Debido a la vos tratamientos disponibles para el tratamiento de uveítis
naturaleza del examen, veremos claramente dónde yace el con implantes intra-vítreos que requieren seguimiento preci-
edema en la estructura retiniana, si éste es focalizado, o si es- so para saber cuándo suspender el tratamiento. El síndrome
tá presente en espacios quísticos. de Ir vine-Gass es una forma de edema asociado con cirugía de
OCT Capitulo 16 NUEVO:Layout 2 3/18/09 3:39 PM Page 131
Capítulo 16: Indicaciones y Aplicaciones del OCT en Edema Macular Cistoideo 131
Figura 4: Reporte del Retinal Thickness Analysis. La escala de color explica fácilmente el
espesor. Información del diámetro del mapa, espesor foveal promedio y volumen macular.
catarata, y nosotros estamos en la posibilidad de identificar y tocolo realiza 6 escaneos radiales de 6 mm de largo. También
seguir ésta condición con el OCT. Los factores de riesgo para podemos usar el protocolo line, el cual nos permite crear esca-
el síndrome de Ir vine-Gass, y así las indicaciones para el OCT neos de 3 a 10 mm de longitud. El OCT también nos da el
son: Cirugía intraocular complicada por ruptura de la cápsu - protocolo repeat, el cual es muy útil en seguir el proceso de
la posterior, pérdida vítrea; implante secundario de lente; edema sobre el tiempo, porque duplicará los mismos ajustes
edad avanzada; enfermedades inflamatorias oculares o uveítis que usamos todas las veces. Luego también tenemos disponi-
pre-existente; EMC, principal causa de pérdida visual en pa - bles los protocolos de análisis de información: el protocolo
cientes con pars planitis, sarcoidosis, artritis reumatoidea ju - RetinalThickness, que nos muestra gráficamente el espesor de
venil, u otros tipos de uveítis y queratoplastia penetrante se - cada uno de los puntos escaneados. En este protocolo debe-
cundaria a queratopatía bullosa pseudofáquica. La capsuloto - mos desplazar una línea azul que indicará las variaciones
mía YAG se asocia con un riesgo incrementado de EMC (0- de espesor a través de la longitud del escaneo. Este protocolo
5.6%). es muy útil en identificar dónde comienza el proceso ede-
Cuáles protocolos para OCT debemos usar? Por su- matoso. El protocolo RetinalThicknessMap nos ofrece una es-
puesto el más frecuentemente usado es macularthickness, tan - cala de colores, con la distribución del espesor retiniano
to en su formato standard como en su formato fast. Este pro - (Figura 4). En los reportes tabulados o en el mapa de color,
OCT Capitulo 16 NUEVO:Layout 2 3/18/09 3:39 PM Page 132
el espesor macular normalizado mostrará el color rosado Actualmente tenemos un arsenal terapéutico amplio
cuando éste tenga 99% de probabilidad de ser normal, verde disponible para nosotros. Tenemos fotocoagulación láser, in-
cuando tenga 95% de probabilidad de normalidad, amarillo yecciones intra-vítreas de triamcinolona, inyecciones subteno-
con 10% de probabilidad de normalidad y rojo indicando nianas, agentes inhibidores de VGEF (Pegaptanib sódico, ra-
99% de probabilidad de espesor por fuera y abajo de los valo- nibizumab, y bevacizumab son 3 de los inhibidores de
res normales. También tenemos el protocolo de análisis tabu- VEGF), y dispositivos intravítreos para liberación prolongada
lado que nos proveerá todos los datos de espesor expresados de medicamentos. En todas estas circunstancias el OCT es la
en micras, o el volumen en milímetros cúbicos. Una caracte- mejor herramienta para evaluar nuestros pacientes. Este nos
rística del OCT es que nos permite seguir los cambios en el permitirá obser var reducciones en el espesor y volumen ma-
espesor macular o en el volumen en el tiempo usando el pro- cular, y nos permitirá evaluar cambios en la morfología de la
tocolo de changesinretinalthicknessovolume. retina. Hay evidencia fuerte en la relación entre el espesor re-
¿Qué encontraremos en los exámenes de estos pa- tiniano y la agudeza visual; esto es importante también en el
cientes? Primero, un incremento en los valores del grosor seguimiento de nuestros pacientes, y el pronóstico en diferen-
aceptados como normales, los cuales van de 168 a 239 micras tes casos.
para el espesor macular, y de 6.48 a 7.42 mm3 para el volu- Existen estudios que han evaluado los cambios en el
men macular. Luego debemos analizar la morfología de la re - espesor macular en diferentes momentos del día. Todas estas
tina. Recuerden que en un examen normal podemos obser - posibilidades son disponibles para nosotros desde que el uso
var diferentes capas como la más superficial: la capa de fibras del OCT es un método no invasivo, fácilmente aplicado. So-
ner viosas de la retina, que aparece como una línea roja. Por lo 3 segundos son suficientes para obtener un escaneo. Es im-
debajo encontraremos una línea gruesa amarillo-verdosa que portante recordar que el paciente debe parpadear repetida-
representa la capa de células ganglionares, y debajo de ella, mente para evitar la sequedad de la córnea y resultados enga-
una línea más delgada que representa la membrana plexifor- ñosos. El OCT no puede evaluar la presencia de isquemia y
me interna. Luego nuestra atención es tomada por un espa- en la presencia de edema difuso, éste puede sobreestimar el
cio que representa la membrana elástica interna, limitada su- espesor macular. Estas limitaciones no aplican para el edema
periormente por la membrana plexiforme externa e inferior- quístico, donde el OCT es la herramienta diagnóstica más efi-
mente por la capa de fotorreceptores. Si encontramos un exa- caz disponible hoy.
men con aumento del espesor macular y la aparición de espa-
cios oscuros redondos, podemos sospechar edema quístico.
Encontraremos edemas quísticos en las capas externas de la
Referencias
retina, mientras que el engrosamiento difuso de la retina se 1. “Guia para la interpretacion de la Tomografa de Coherencia Optica”.
localiza más en las capas internas. Cuando encontramos un Stern H. Editora Taína. Santo Domingo, 2005.
2. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence tomographic patterns of
paciente con edema cistoideo de larga duración, muchas es- diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2006;142:405-412.
tructuras quísticas pueden coalescer para formar una bulla 3. Lam DS, Chan CK, Mohamed S, Lai TY, Tsang CW, Chan WM,
única o quiste que puede comprometer el total del espesor re- Shanmugam MP. A prospective randomized trial of different doses of
intravitreal triamcinolone for diabetic macular Edema. Br J Ophthalmol.
tiniano. Es interesante apuntar que en diversas series estadís- 2006 Sep 14.
ticas y en nuestra experiencia, cerca de la mitad de los edemas 4. Massin P, Girach A, Erginay A, Gaudric A. Optical coherence tomography:
maculares son de naturaleza quística. En el caso de los pacien- a key to the future management of patients with diabetic macular oedema.
Acta Ophthalmol Scand. 2006;84:466-474.
tes diabéticos encontramos edemas mixtos, con aumento di- 5. Catier A, Tadayoni R, Paques M, Erginay A, Haouchine B, Gaudric A,
fuso del espesor y edemas quísticos presentes en un 90% de Massin P. Characterization of macular edema from various etiologies by
los pacientes diabéticos con edema macular clínicamente sig - optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2005;140:200-206.
nificativo. En el paciente diabético la clasificación de severi- 6. Schneeberg AE, Gobel W. Diagnosis and follow-up of non-diabetic macu-
lar edema with optical coherence tomography (OCT) Ophthalmologe
dad del edema se relaciona a la extensión y localización del es- 2003;100:960-966.
pesor, y el protocolo retinalmap del OCT nos presenta exac - 7. Otani T, Kishi S, Maruyama Y. Patterns of diabetic macular edema with
tamente estos datos. La precisión del OCT también permiti - optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 1999;127:688-693.
8. Panozzo G, Gusson E, Parolini B, Mercanti A. Role of OCT in the diagno-
rá la detección de la presencia de tracción vítrea sobre el área sis and follow up of diabetic macular edema. Semin Ophthalmol
macular, indicando la necesidad de vitrectomía. Seremos 2003;18:74-81.
igualmente capaces de decidir qué tratamiento usar con cada
caso patológico.
OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 133
17
Interpretación de OCT: Perlas en
Capítulo
Figura 3: Fotografía a color del fondo de ojo, angiografía fluoresceínica (FA), angiografía con indocia-
nina verde (IA) y tomografía de coherencia óptica de un paciente con neovascularización coroidea
que se extiende subfovealmente.
OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 135
Capítulo 17: Interpretación de OCT - Perlas en Degeneración Macular Relacionada con la Edad 135
DME "Húmeda": Desprendimiento del hay un agrandamiento fusiforme de la banda externa hiperre-
Epitelio Pigmentario, Neovascularización flectiva que es limitada y bien demarcada.
Coroidea, Desgarro del Epitelio La NVC oculta se define en la AF como filtración tar-
Pigmentario Retiniano, Hemorragia día desde un lugar indeterminado o como DEPR fibrovascu-
Subretiniana, Líquido lar.6
Intraretiniano/ Subretiniano, Debido a hiperfluorescencia intensa en la AF y en la
Cicatriz Disciforme AVI, es frecuente la dificultad de determinar la razón para el
compromiso visual en un ojo. Puede haber un bolsillo de líqui-
La DME neovascular se caracteriza por crecimiento de do subretiniano, edema macular, o alternamente, puede haber
vasos desde la coriocapilaris a través de la membrana de Bruch. una cicatriz fibrótica en la macula. El OCT es capaz de distin-
Muchas de las manifestaciones clínicas de la DME húmeda tie- guir entre éstas diferentes posibilidades debido a su habilidad
nen apariencias características en el OCT. de tomar imágenes seccionales cruzadas precisas. La habilidad
Los desprendimientos del epitelio pigmentario de distinguir la causa de pérdida de visión en la DME, puede
(DEPR) se manifiestan como elevaciones en forma de domo en ser útil en guiar alternativas de terapia.
la banda hiperreflectiva externa del OCT (Figura 2). Los Los desgarros del EPR semejan el DEPR con un bor-
DEPR hemorrágicos se diferencian de los DEPR serosos en de ondulado en el EPR. Imágenes de OCT en serie pueden su-
que la sangre evita la penetración de la luz en la coroides sub- gerir debilidad focal temprana en el EPR que eventualmente
yacente. En contraste, la reflección coroidea es visible en el lleva a un desgarro. La hemorragia subretiniana resulta en una
DEPR seroso debido a que la vasculatura no está obstruida. retina elevada con una capa altamente reflectiva (sangre) que
Tanto la neovascularización coroidea (NVC) clásica oscurece las estructuras por debajo, el EPR/Bruch/Coriocapi-
como la oculta tienen distintas apariencias en la AF y en la AVI laris (Figura 4).
(Figura 3). Mientras estas apariencias han sido establecidas por La cicatriz disciforme representa el estadío final de la
muchos años, el OCT ha venido siendo útil como un examen DME neovascular (Figura 5). En el OCT, hay atrofia retiniana
de diagnóstico coadyuvante por su habilidad de resolución de que generalmente lleva a mayor penetración de las estructuras
las capas de la retina. La NVC clásica se manifiesta como una por debajo. La presencia de una cicatriz fibrótica contribuye a
hiperfluorescencia brillante y reticulada en la AF con filtración mayor hiper-reflectividad de las estructuras externas en estos
tardía que oscurece el margen original de la NVC. En el OCT, pacientes.
OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 136
Capítulo 17: Interpretación de OCT - Perlas en Degeneración Macular Relacionada con la Edad 137
Figura 6: Para realizar una adecuada inyección intravítrea existen varias reglas que deben cumplirse. Primero,
asegurarse que al inyectar el medicamento, no se afecte la estructura retinal. Segundo, evitar el sangrado para
disminuir el riesgo de infecciones. Tercero, dirigir la aguja hacia el centro del ojo para evitar una catarata
traumática al tocar el cristalino. En resumen, lo más importante es colocar el medicamento exactamente en la
cavidad vítrea. También, es importante que la inyección se realice en pars plana, o sea, aproximadamente a
3.0 mm de la región limbal del ojo. (Arte de Highlights of Ophthalmology).
5. Pieroni CG, Witkin AJ, Ko TH, et al. Ultrahigh resolution optical coheren- 9. Costa RA, Farah ME, Cardillo JA, et al. Immediate indocyanine green
ce tomography in non-exudative age related macular degeneration. Br J angiography and optical coherence tomography evaluation after photody-
Ophthalmol 2006;90:191-197. namic therapy for subfoveal choroidal neovascularization. Retina
6. Macular diseases. In: Berkow JW, Flower RW, Orth DH, Kelley JS, eds. 2003;23:159-165.
Fluorescein and Indocyanine Green Angiography-Technique and 10. Rosenfelt PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherence tomography
Interpretation. San Francisco, CA: American Academy of findings after an intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) for neovas-
Ophthalmology;1997:91-103. cular age-related macular degeneration. Ophthalmic Surgery, Lasers &
7. Ozdemir H. Karacorlu SA. Karacorlu M. Early optical coherence tomo- Imaging. 2005;36(4):331-5.
graphy changes after photodynamic therapy in patients with age-related 11. Schuman S, Rogers AH, Duker JS, et al. Six-week outcomes after pegapta-
macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2006;141(3):574-576. nib. Ophthalmology 2006;113(3):501
8. Rogers AH, Martidis A, Greenberg PB, Puliafito CA. Optical coherence 12. Bashshur ZF, Bazarbachi A, Schakal A, et al. Intravitreal bevacizumab for
tomography findings following photodynamic therapy of choroidal neovas- the management of choroidal neovascularization in age-related macular
cularization. Am J Ophthalmol 2002;134:566-576. degeneration. Am J Ophthalmol. 2006;142:141-143.
OCT Capitulo 18 NUEVO 6/4/08 2:18 PM Page 139
La OCT permite la visualización de la concavidad la retina en el área macular causando diferentes lesiones
del polo posterior secundaria al estafiloma y al adelgazamien- como el DR traccional, la retinosquisis de la capa interna y
to de la retina y de otras capas del ojo. externa y agujeros lamelares y AM con o sin DR, que pueden
La hialoides posterior, que suele encontrarse altera- confirmarse mediante la OCT (Figuras 1-5).
da en el ojo miope magno, puede ejercer una tracción sobre
Figura 1: Agujero macular miópico con Figura 2: Agujero macular de 200 µm con
desprendimiento de retina posterior. desprendimiento de retina.
Capítulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes- Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la OCT 141
Capítulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes- Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la OCT 143
Un estudio sobre la retinosquisis concluyó que evo- El crecimiento escleral produce roturas del complejo
lucionaba hacia la formación de AM en los casos con tracción membrana de Bruch-coriocapilar-EPR, dando lugar a estas
vitreoretiniana, y hacia DR posterior cuando ésta no existía10. lesiones. Su pronóstico visual es favorable, excepto en los
Otra explicación posible para la retinosquisis se basa casos en los que la fóvea se ve afectada.
en los cambios degenerativos del polo posterior en el estafilo-
ma. Las imágenes de OCT parecen reflejar la descripción his- Maculopatía Miópica Traccional
tológica de la degeneración microquística periférica.
Aún está por aclarar por qué una lesión que normal- Los cambios en la composición y en la morfología
mente se encuentra en la periferia, puede aparecer en el polo del vítreo pueden originar tracciones sobre la retina y distor-
posterior en los ojos miopes9. siones de la mácula, produciendo DPV incompleto, con
adherencias al área macular.
Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia del Puede deberse asimismo a la condensación y con-
Epitelio Pigmentario (EPR) tracción del vítreo tras episodios inflamatorios, vasculares y
metabólicos.
El agrandamiento del ojo produce un adelgazamien- Una forma especial de maculopatía es la presencia
to de la coriocapilar y del EPR, dando un aspecto atigrado al de tracciones tangenciales generadas por el córtex vitreo pre-
polo posterior que permite ver los grandes vasos coroideos. foveal, el desplazamiento anterior de la fóvea y la formación
En los casos más avanzados se pueden llegar a ver placas blan- de AM idiopáticos5.
quecinas de atrofia escleral que pueden llegar a confluir. El diagnóstico se basa en la oftalmoscopía y biomi-
croscopía con la visualización del DPV incompleto, que se
Estrías de Laca localiza habitualmente en la región parafoveal más que en la
propia fóvea. La OCT es muy útil en este cuadro puesto que
Las roturas espontáneas de la membrana de Bruch proporciona información sobre las alteraciones de la interfa-
aparecen en forma de líneas amarillas irregulares que se loca- se vitreoretiniana y muestra las tracciones de la hialoides
lizan típicamente en la base del estafiloma. Aparecen de sobre el polo posterior12 (Figuras 8 y 9).
manera precoz en la evolución de la miopía degenerativa en El DPV incompleto puede completarse en cuestión
los jóvenes. Según los distintos estudios, estas roturas vienen de días o semanas, con normalización de la función visual,
precedidas de hemorragias en forma de moneda (numulares), pero puede formarse una membrana epiretiniana (MER)
cuando no aparecen MNV. Suelen ser más extensas que las secundaria que produzca pliegues maculares y metamorfop-
hemorragias subretinianas previas y aparecen unos cuatro sias.
meses más tarde.
OCT Capitulo 18 NUEVO 6/4/08 2:18 PM Page 144
Figura 8B: OCT 2 - Agujero macular Grado 2 asociado a retinosquisis externa (3 meses).
Capítulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes- Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la OCT 145
Referencias
1. Pruett RC. Pathologic Myopia. In: Albert DM, Jacobiec FA. Principles and
Practice of Ophthalmology. Philadelphia: Saunders; 2000; III: 2062-2067.
2. Tano Y. Pathologic Myopia: Where are we now? Am J Ophthalmol
2002;134:645-660.
3. Ward B. Degenerative myopia: a review of its nature and its treatment. Oct.
2006. www.mdsupport.org/library/degenmyopia.html. (consultada en Dic
2006).
4. Saw SM. et al. Myopia and associated pathological complications.
Ophthalmic and Physiological Optics 2005;25:381-391.
5. Gass DJ. Macular dysfunction caused by vitreous and vitreoretinal interfa-
ce abnormalities. In: Gass DJ. Stereoscopic Atlas of Macular Diseases. St.
Louis: Mosby; 1997; II: 903-973.
6. Sebag J. Vitreous Structure. In: Albert DM, Jacobiec FA. Priciples and
Practice of Ophtalmology. Philadelphia: Saunders; 2000; III: 1786-1798.
7. Baba T. et al. Prevalence and characteristic of foveal retinal detachment wit-
hout macular hole in high myopia. Am J Ophthalmol 2003;135: 338-342.
8. Matsumura N, Ikuno Y, Tano Y. Posterior vitreous detachment and macu-
lar hole formation in myopic foveoschisis. Am JOphthalmol 2004;138:
1071-3.
9. Benhamou N, Massin P, Haouchine B, Erginay A, Gaudric A. Macular reti-
noschisis in highly myopic eyes. AmJ Ophthalmol 2002;133:794-800.
10. Shimada N. et al. Natural course of macular retinoschisis in highly myopic
eyes without macular hole or retinal detachment. AmJ Ophthalmol
2006;142:497-500.
11. Nadal J. et al. OCT en Patología macular: manual de interpretación.
Barcelona: Euromedice; 2006.
12. Schuman JS. et al. Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases.
Thorofare: Slack; 2004.
13. Ratiglia R, Osnaghi S, Bindella A, Pirondini C. Posterior traction retinal
detachment in highly myopic eyes: clinical features and surgical outcome as
evaluated by optical coherence tomography. Retina. 2005;25:473-478.
OCT Capitulo 19 Nuevo:Layout 2 3/18/09 2:47 PM Page 147
La Evolución de la Tomografía de
Capítulo
19
Coherencia Óptica: OCT de Dominio
Espectral frente a OCT de Dominio
Temporal
Dr. Samuel Boyd
Dra. Anaika Concepción
Introducción
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es un
procedimiento de diagnóstico óptico, no invasivo que propor-
ciona imágenes con resolución en profundidad del tejido,
con una resolución de unas 2 a 10 micras, a profundidades
que pueden llegar a muchos milímetros. Esta técnica fue pre-
sentada en 1991 como procedimiento de obtención de imáge-
nes tomográficas del ojo humano por el grupo de Fujimoto
en el MIT. Desde entonces la OCT ha sido desarrollado por
diferentes grupos de investigación de manera muy activa en
múltiples aplicaciones clínicas.1 La OCT utiliza como fuente
de iluminación un diodo superluminiscente. Puede alcanzar
resoluciones de menos de 10 micras en secciones transversa-
les del tejido, o conseguir imágenes tomográficas de tejidos
biológicos.2 La tecnología que utiliza se basa en los principios
de interferometría de baja coherencia. La luz procedente de
un diodo superluminiscente se dirige hacia un espejo semi-
trasparente (divisor de haces), con lo que se crean dos haces
de luz, el de medición (que se dirige hacia el ojo del sujeto) y
el de referencia.3, 4
La OCT posee unas ventajas críticas sobre otros pro-
cedimientos de obtención de imagen. La ecografía, la reso-
nancia nuclear magnética (RNM), y la microscopía confocal Figura 1: Se presentan imágenes de OCT como barridos trans-
no permiten obtener una imagen morfológica adecuada del versales a través de las diferentes capas del tejido mediante
tejido; las dos primeras por su escasa resolución, y la última mediciones longitudinales axiales rápidas. Los datos que se
por carecer de penetración en profundidad. La OCT es obtienen son un mapa de sección de la luz reflejada y dispersa-
como la ultrasonografía, excepto que el instrumento utiliza da dentro del tejido y se pueden mostrar como una imagen de un
luz en vez de sonido, y la resolución de las capas tisulares es corte.
mucho mayor.5
El márgen de interferencia se forma cuando el
patrón luminoso reflejado de la muestra se compara con el de
referencia dentro de la fuente de luz.6 En la OCT de dominio líneas A adyacentes se combina para formar imágenes bidi-
temporal, el barrido del brazo de referencia proporciona una mensionales (Figura 1). La resolución en profundidad y
imagen en profundidad axial (línea A), formando flecos de transversal de la imagen depende respectivamente de la longi-
interferencia localizados, con una amplitud proporcional a la tud de coherencia de la fuente y del tamaño de spot del foco
reflectividad del tejido.7, 8 La intensidad de los flecos en las del haz en el tejido.
OCT Capitulo 19 Nuevo:Layout 2 3/18/09 2:47 PM Page 148
Figura 2: OCT de dominio temporal. Muestra las capas de la retina en diferentes colores.
(Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)
OCT Capitulo 19 Nuevo:Layout 2 3/18/09 2:47 PM Page 149
Capítulo 19: Evolución de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal 149
OCT de Dominio Temporal (TD-OCT) información del escaneo tipo A. Los Dominios Espectrales
tienen una resolución 65 veces más alta que el Dominio
En el OCT de dominio temporal se traslada el cami- Temporal (Time-Domain). En realidad, en lugar de producir
no de onda del brazo de referencia longitudinalmente en el 400 escaneos tipo A/segundo, el modelo Espectral captura
tiempo. Una propiedad de la interferometría de baja coheren- entre 18,000-40,000 escaneos tipo A/segundo. Los médicos
cia es que las interferencias (es decir, las series de flecos claros obtienen rápidamente imágenes de alta definición y resolu-
y oscuros) sólo se producen cuando la diferencia de los cami- ción. Tan rápido que en muchas ocasiones ni siquiera afecta
nos de onda se encuentran dentro de la longitud de coheren- el movimiento del paciente o el parpadeo.
cia de la fuente de luz.17, 18 Esta interferencia se llama autoco-
rrelación en un interferómetro simétrico (en el que ambos Imageneología de Alta Velocidad
brazos tienen la misma reflectividad) o correlación cruzada en
el caso más frecuente. La envolvente de esta modulación varía Recientemente, han aumentado los avances en técni-
a medida que se modifica la diferencia del camino de onda, cas diagnósticas oculares. En la actualidad, el Dominio de
en donde el pico de la envolvente se corresponde con la OCT-Espectral hace posible detectar los ecos de luz y mejora
superposición del camino de onda. significativamente la velocidad del estudio.
Como resultado, podemos adquirir gran cantidad de
OCT de Dominio Espectral imágenes en el mismo período de tiempo que antes, así como
datos que pueden ser usados en la asignación de trabajos en
La FDA (Federal Drug Administration) aprobó el 3D. Esto se traduce en un gran avance ya que los investigado-
primer Tomógrafo de Coherencia Òptica de Dominio res han encontrado que la detección de las células gangliona-
Espectral (SD-OCT por sus siglas en inglés) en el año 2006, res en un área extensa de la mácula actualmente mejora el
seguido de cuatro que se produjeron posteriormente.19 En el diagnóstico del glaucoma en lo que respecta a la sensibilidad
último año, más equipos han llegado al mercado con diferen- y especificidad observada en la capa de fibras nerviosas alre-
tes opciones al Dominio Espectral. dedor del nervio óptico, versus lo que se puede observar con
El Dominio Espectral algunas veces conocido como el modelo estandard (TD-OCT). La tecnología de OCT tam-
Fourier o de Alta Definición es más rápido, con mayores bién ha sido estudiada para medir la fibras nerviosas en el
detalles en la presentación y más exacto que el Dominio diagnóstico del glaucoma así como la evaluación de la cór-
Temporal (Time Domain). Estas ventajas clínicas lo han con- nea.
vertido en el estudio de oro entre los sistemas de imageneolo- De acuerdo al Dr. D. Huang del Doheny Eye
gía ocular en tomografía, en los avances en programas de Institute en California, el Doppler OCT “es una tecnología
computadoras, en la integración en la web y en otras discipli- reciente a la cual se le pueden atribuir muchas aplicaciones clínicas
nas. La última generación de OCT, está basada en la tecnolo- sobre todo a nivel del riego sanguíneo retinal. Esto es un dato funcio-
gía del OCT- Dominio Temporal (Time-Domain). Esta tecno- nal adicional al OCT convencional que no incrementaría mucho los
logía se basa en la realización de un escaneo tipo A y la infor- costos pero que ayudaría en muchas aplicaciones en enfermedades de
mación obtenida en dirección longitudinal se acumula sobre la retina y el glaucoma.23”
un período de tiempo en escaneo longitudinal. Debido a la
naturaleza lenta en la velocidad del movimiento mecánico, el Nuevos Adelantos en OCT
tiempo de escaneo en el modelo OCT- Dominio Temporal es
relativamente lento. Por ejemplo, el actual escaneo retinal En comparación con la TD-OCT convencional que
comercial solo realiza 400 escaneos tipo A/segundo. se basa en el retraso óptico, la SD-OCT puede obtener imáge-
En lo referente a imageneología y mediciones del nes de mayor sensibilidad y con mayor rapidez. Se han desa-
ojo, así como mapas corneales y medidas del ángulo en el seg- rrollado dos procedimientos para emplear la técnica de domi-
mento anterior o la retina y el nervio óptico, el Dominio nio de Fourier: la SD-OCT que emplea un espectrómetro con
Espectral ha reemplazado la tomografía estandard pues se ha un analizador multicanal, y la SD-OCT que emplea una fuen-
convertido en el equipo de elección para muchos de los médi- te de láser de barrido rápido. Además de la imagen estructu-
cos y técnicos en el tema. Esto, por supuesto, cuando los cos- ral morfológica, la SD-OCT puede proporcionar información
tos vayan acorde a las situación financiera de cada persona. funcional sobre la fisiología tisular, como la absorción, la
En el Dominio Espectral, la información en el esca- velocidad del flujo sanguíneo, y la birrefringencia. Sin embar-
neo completo tipo A se obtiene a través de una cámara de go, la mayoría de los trabajos sobre SD-OCT funcional se
forma simultanea. 20-22 El período de adquisición de escaneo basan en sistemas con espectrómetros y cámaras de alta velo-
tipo A está limitado solamente por el período de transferen- cidad de barrido lineal.
cia de la cámara y el tiempo que calcula la computadora para La SOCT es una modificación de la TD-OCT tradi-
realizar la transformación de los datos adquiridos hacia la cional. Las principales ventajas de la SOCT son su sensibili-
OCT Capitulo 19 Nuevo:Layout 2 3/18/09 2:47 PM Page 151
Capítulo 19: Evolución de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal 151
Figura 5: OCT de dominio espectral de un melanoma coroideo difuso. Degeneración de la retina neurosen-
sorial compatible con un tumor subfoveal. (Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye
Institute, UCLA, USA)
dad y velocidad. Estos dos rasgos permiten un avance consi- miento, tales como la forma espectral y la corrección de dis-
derable en los estudios clínicos. La alta velocidad permite persión. Además, las exposiciones cortas con una alta estabi-
recoger más información: o bien reconstruir la estructura tri- lidad de fase aumentan el rango de mediciones.
dimensional de un objeto, o aumentar la definición de una Las imágenes de OCT miden el retraso temporal del
imagen de sección bidimensional. Esta última permite mejo- eco y la intensidad de la luz dispersada. Cada capa de la reti-
rar la SNR, y la calidad resultante de las imágenes de seccio- na presenta diferentes propiedades de dispersión y aparece en
nes. En el caso de imágenes retinianas, permite mejorar la un color diferente en la imagen (escala de colores), y los espa-
visualización de las capas intraretinianas. La imagen de alta cios rellenos de fluido aparecen como bolsas negras hipore-
velocidad también elimina los artefactos derivados del movi- flectantes.
miento y ayuda a reconstruir la verdadera topografía de la reti- La OCT se comporta de una forma similar a los ultra-
na (Figura 5). sonidos, salvo en el aspecto de que utiliza luz en lugar de soni-
Finalmente, es posible examinar el ojo en tiempo do y que la resolución de las capas de tejido es mucho mayor.
real. La SOCT ofrece un acceso directo a la información La OCT Cirrus de alta definición (HD-OCT, Carl
espectral, lo que facilita las manipulaciones post procesa- Zeiss Meditec) utiliza una tecnología diferente, espectral o de
OCT Capitulo 19 Nuevo:Layout 2 3/18/09 2:47 PM Page 152
xiii
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) 1-152 Hamartoma congénito simple 86
Mapa del grosor macular 16,26
Analisis cuantitativos 17 Nervio óptico 26,28,66
Análisis de rastreo retinal 69 Evaluación del 63
Analisis y Generalidades 19 Mapa del 16,26
Angiografía Retinal vs OCT 73,117 Nueva era en diagnóstico de imagenes 107
Aplicaciones clinicas 7 OCT
Aplicación de rastreo 13 Agujeros maculares 123
Cámara Anterior, OCT de (Visante) 37 Cierre espontanéo 126
Aplicación 38 Clasificación de los 123
Indicaciones 48 Espacios quísticos 125
Capa de fibras nerviosas 53 Imagenes post operatorias 124
Importancia de 53 Lamelar 125
Códigos de color 25 Pseudoagujeros 126
Collaborative ocular melanoma study (COMS) 97 Tracción vitreomacular 127
Confocal scanning laser ophthalmoscopy 58 Anormalidades del nervio óptico 65
Corioretinopatía Serosa Central 4,101 Beneficios 102
Córnea y el OCT de cámara anterior 40 Como funciona el 111
Descripción de protocolos 13,26 Convencional vs 3D 105
Diagnóstico del edema macular diabético 110,114,117 Definición de 1,26,54
Indicaciones de OCT 121 Degeneración macular relacionada a la edad y 133
Diagnóstico de enfermedades de la retina 102 Atrofía geografica 133
Diagnóstico preoperatorio 101 DME húmeda 134
Edema macular quístico y OCT 6,129 Hemorragia subretinal 134
Evaluación del cristalino 39 Neovascularización coroidea 134
Evaluación del segmento anterior 39 DME seca 133
Experiencia en la interpretación del OCT 74 Desprendimiento del epitelio pigmentado
FAG vs OCT 3,73,75,117 de la retina 134
Tipo 1. EMD 117 Manifestaciones clínicas 133
Tipo 2. EMD Dífuso 119 Edema macular quístico 6,129
Tipo 3. EMD Traccional 120 Aplicaciones 129
Tipo 4. EMD Isquemico 121 Capas de la retina 129
Tipo 5. Exudación Lipida Masiva 121 Grosor retinal 131
Grosor de capa de fibras nerviosas 15,20,21 Indicaciones 129
Imagenes anormales en OCT 74 Evolución del OCT 147
Desprendimiento de EPR 74 Alta Definición (AD) 152
Hiperreflectividad 74 Fourier Domain 107,150
Hiporeflectividad 74 Nuevos adelantos 150
Líquido Subretinal 74 Principios de operación 150
Implantes fáquicos 40 Spectral Domain 148
Incisiones por córnea clara 45 Time Domain 148,150
Constitución de las 46 Glaucoma y 53
OCT en 45 Introducción al 1,25
Integración del OCT y la FAG 74 Mapa del 10
Lesiones del EPR 85 Miopía y 139
Hamartoma mixto 86 Agujeros maculares 142
Hipertrofía congénita 85 Atrofía del epitelio pigmentado de la retina 143
Indice Espanol 6/5/08 9:03 AM Page xii
xiv
Complicaciones de 141
Desprendimiento del vítreo posterior 141
Estafiloma posterior 141
Fuchs spots 145
Hallazgos clínicos 141
Lacquer cracks 143
Maculopatía Tractional 143
Neovascularización coroidea 145
Retinosquisis 142
OCT vs FAG 3,73,75
Principios del OCT 25
Procedimientos 13
Protocolos 13,26
Protocolos en Glaucoma 13
Retinopatía diabética y 109
Evaluación del edema macular en 117
Métodos Objetivos vs Subjetivos 117
Rastreo macular 27
Retinopatía diabética y OCT 5,109
Situaciones diferentes en OCT 28
Tomografía retinal en glaucoma 53,58
Interpretación 59
Topografía retinal 28
Tumores Intraoculares 79
Tumores Coroideos 79,95
Evaluación de 95
Hemagioma 83
Melanoma 81,95
Metastasis 82,97
Nevus 79,95
Osteoma 85
Tumores de la retina y el nervio óptico 87
Hamartoma Astrocitico 89
Hemangioma Capilar 87
Hemangioma Cavernoso 88
Hemangioma en Racimo 88
Melanocitoma del nervio óptico 92
Retinoblastoma 90
Tratamiento del edema macular diabético 117
Volumén del grosor retinal 17