ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

SITEM PENCERNAAN

1. Pengkajian
a. Identtitas
Identitas klien yang bisa di kaji pada penyakit sistem integumen adalah usia,
karena ada beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada klien diatas 60
tahun.
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit pencernaan
seperti: ulkus peptikum dan gastritis adalah klien mengeluh nyeri ulu hati,
disertasi mual dan muntah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh
klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai klien dibawah rumah
sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke tempat lain selain dirumah sakit
umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dari bagaimana perubahan
dan data yang didapatkan saat pengkajian.
d. Riwayat penyakit dahulu
riwayat kesehatan yanglalu seperti riwayat penyakit integumen sebelumnya,
riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan riwayat konsumsi
makanan yang merangsang atau pedas, penggunaaan obat-obatan, riwayat
mengkonsumsi alcohol dan merokok.
e. Riwayat penyakit keluarga
Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
karena faktor genetik / keturunan.
f. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Yang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang biasa dilakukan sehubungan
dengan adanyanyeri ulu hati, mual dan muntah.
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan pencernaan biasanya
lemah
 2) Kesadaran
Kesadaran klien biasanya composmentis, apatis sampai somnolen
3) Tanda-tanda vital
a. Suhu meningkat (>37oC)
b. Nadi meningkat atau normal (N: 70-82x/menit)
c. Tekanan darah meningkat
d. Pernapasan biasanya mengalami normal atau meningkat
4) Pemeriksaan Review Of System ( ROS)
a) Sistem pernafasan (B1: Breathing)
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas
normal
b) Sistem sirkulasi (B2: Bleeding)
Dapat ditemukan peningkat nadi atau dalam batas normal, adanya
peningkat TD, akral hangat.
c) Sistem pernafasan (B3. Brain)
Kaji adanya hilangnya gerakan/ sensari , spasme otot, terlihat kelemahan
/hilang fungsi. Pergerakan mata/kejelasan melihat, dilatasi pupil. Agitasi
(mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas)
d) Sistem perkemihan B4: Bleder
Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, disuria, distensi
kandung kemih, warna dan bau urine dan kebersihannya.
e) Sistem pencernaan (B5: Bowel)
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi
bising usus, anoreksia , adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
f) Sistem muskulosketelal (B6: Bone)
Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/ mungkin terlokalisasi pada area jaringan,
dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan
perubahan

h. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Klien tidak merokok, meminum minuman keras, maupun ketergantungan
terhadap obat, klien hanya menggunakan obat dari puskesmas.
 b. Nutrisi metabolik
Klien minum air putih ± 1000ml/hari, klien minum kopi setiap pagi, klien
makan 3x sehari dengan nasi, ikan sayur dan kadang di tambah dengan buah,
klien tidak ada alergi terhadap makanan.
c. Eliminasi
BAB 1x/hari dengan konsisten silembek, BAK >5x/hari.
d. Aktifitas Pola Latihan
Klien tidak bekerja, klien hanya berdiam diri di rumah.
e. Pola istirahat tidur
Klien tidur cukup, tidur malam ± 7 jam dan tidur siang ± 1 jam dalam sehari,
klien merasa puas saat bangun.
f. Pola Kognitif Persepsi
Klien mengalami gangguan pendengaran tetapi tidak memakai alat bantu.
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Klien menyadari bahwa klien sudah lansia, emosi klien labil, klien mulai sulit
untuk beradaptasi terhadap lingkungan maupun orang baru.
h. Seksualitas
Ketika ditanya klien mengatakan bahwa klien masih berhubungan seksual
dengan suaminya tapi sekarang sudah mulai jarang karena keinginan untuk
berhubungan itu mulai menurun sementara suami klien masih mempunyai
keinginan yang kuat.

APGAR KELUARGA
No Item Penilaian Selalu (2) Kadang – Kadang (1) Tidak Pernah (0)
1 A = Adaptasi √

2 P = Partnership √

3 G = Growth √

4 A = Afek √

5 R = Resolve √

Jumlah 2 3 0
Keterangan:
Nilai: 0 – 3 = Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai: 4 – 6 = Disfungsi keluarga sedang
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF (SPSMQ)
No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang? √

2 Tahun berapa sekarang? √

3 Kapan bapak/ibu lahir? √

4 Berapa umur bapak/ibu sekarang? √

5 Dimana alamat bapak/ibu sekarang? √

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu? √

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu? √

8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia? √

9 Siapa nama presiden Republik Indonesia sekarang? √

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? √

Jumlah 6 4
Keterangan:
Skor salah: 0 – 2 = Fungsi intelektual tubuh
Skor salah: 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan
Skor salah: 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang
Skor salah: 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE
Benar Salah
No Item Penilaian
(1) (0)
1 Orientasi
1. Tahun berapa sekarang? √

2. Musim apa sekarang? √

3. Tanggal berapa sekarang? √

4. Hari apa sekarang? √

5. Bulan apa sekarang? √

6. Dinegara mana anda tinggal? √

7. Diprovinsi mana anda tinggal? √

8. Dikabupaten mana anda tinggal? √

9. Dikecamatan mana anda tinggal? √

10. Didesa mana anda tinggal? √

2 Registrasi
Minta klien menyebutkan 3 obyek √

3 Perhatian dan Kalkulasi

Minta klien mengeja 5 kata dari belakang √ √

4 Mengingat
Minta klien mengulang 3 obyek yang disebutkan √ √

5 Bahasa
a. Penamaan: tunjukkan 2 benda dan minta klien sebutkan
√
namanya
b. Pengulangan: minta klien mengulang 3 kalimat √ √

c. Perintah 3 langkah √

d. Turuti hal berikut √

Jumlah 28 4
Keterangan:
Nilai ≤ 21: Kerusakan kognitif
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL (KATZ)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √

2 Berpakaian √

3 Ke kamar kecil √

4 Berpindah √

5 Kontinen √

6 Makan √

Keterangan:
Nilai A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B: Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai F: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

No Pertanyaan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Tidak
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
2 Ya
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Tidak
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
6 Ya
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya
 Apakah anda sering dirumah daripada pergi keluar dan
9 Ya
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
10 Ya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang
11 Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya
Apakah anda pikir bahwa oran lain, lebih baik keadaanya daripada
15 Ya
anda?
Keterangan:
Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor “1 “ ( satu )
Skor 5-9: kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih: depresi
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimia, fisik, psikologis
ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal, posisi
untuk mengurangi nyeri, ekspresi wajah klien meringis.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhunganbdengan
ketikmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena
faktor biologi, psikologi atau ekonokmi ditandai dengan: BB 20% atau lebih
dibawah ideal. Klien melaporkan intake makanan, melaporkan kurang makan,
melaporkan perubahan sensai makanan, penurunan BB dengan intake yang
adekuat, kengganan untuk maka, kram abdomen, kurang berminat terhadap
makanan.
3. Konstipasi berhubungan dengan kelemhana otot abdomen, kelemahan neurologis,
perubahan motilitas traktus gastrointestinal, perubahan pola makan dan makanan
dan biasanya ditandai dengan perubahan pola BAB menurun, feses yang kering,
keras dan berbentuk, teraba massa pada rectum, nyeri abdomen, tidak mampu
mengeluarkan feses, nyeri kepala, flatus hebat.
4. Diare berhubungan dengan inflamasi, malabsobsi,penyalahgunaan laksatif
ditandai dengan bab cair > 3x sehari, suara usus hiperaktif, nyeri perut, kram.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Perencanaan

1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri
(biologis, kimia, fisik,
psikologis ditandai
dengan klien melaporkan
nyeri secara verbal ,
ekspresi wajah klien
meringis.
Tujuan dan kriteria Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Mamajemen nyeri:
keperawatan diharapkan - Kaji secara
klien dapat: konprehensif tentang
1. Mengontrol nyeri nyeri, meliputi: lokasi,
dengan kriteria karakteristik dan onset,
a. Klien dapat durasi, frekuensi,
mengetahui kualitas, intensitas
penyebab nyeri beratnya nyeri dan
 b. Klien mampu faktor-faktor presipitas
menggunakan - Obs isyarat-isyarat non
teknik non verbal dari
farmakologi ketidaknyamanan,
untuk khususnya dari
mengurangi ketidakmampuan untuk
nyeri dan komunikasi secara
tindakan efektif
pencegahan - Gunakan komunikasi
nyeri terapeutik agar klien
c. Klien mampu dapat mengekspresikan
mengetahui nyeri
tanta-tanda - Kaji latar belakang
pencetus nyeri budaya klien
untuk mencari - Tentukan dampak dari
pertolongan ekspresi nyeri terhadap
d. Melaporkan kualitas hidup: pola
bahwa nyeri hidup, tidur, nafsu
berkurang makan, aktivitas,
dengan mood, pekerjaan,
menggunakan tanggung jawab, peran
manajemen nyeri - Kaji pengalam individu
terhadap yeri, keluarga
dengan nyeri kronis
- Berikan informasi
2. Menunjukan tentang nyeri seperti:
tingkatan nyeri: penyebab, berapa
klien melaporkan lama. Dan tindakan
nyeri dan pencegahan
pengaruhnya, skala - Kontol faktor-faktor
nyeri, frekuensi, rasa lingkungan yangdapat
nyaman setelah mempengaruhi respon
nyeri berkurang, klien terhadap
 TTV dalam batas ketidaknyamana
normal, ekspresi seperti: tempratur
wajah tenag ruangan, cahaya dll
- Anjurkan klien monitor
sendiri nyeri
- Tingkatkan tidur dan
istrahat yang cukup

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajeemen nutrisi dan

nutrisi: kurang dari keperawatan selama x 24 monitor nutrisi :
kebutuhan tubuh jam diharapkan kebutuhan pengkajian :
berhunganbdengan nutrisi adekuat (Status - Tentukan motivasi
ketikmampuan dalam Nutrisi : Asupan klien untuk
memasukkan, mencerna, makanan, cairan dan zat mengubah
mengabsorbsi makanan gizi) adekuat dengan kriteria kebiasaan mkan.
karena faktor biologi, - Adanya peningkatan - Identifikasi faktor
psikologi atau ekonokmi berat badan sesuai penyebab mual dan
ditandai dengan: BB 20% tujuan. muntah.
atau lebih dibawah ideal. - Tidak terjadi - Identifikasi faktor-
Klien melaporkan intake penurunan berat faktor yang
makanan, melaporkan badan yang berarti berpengaruh
kurang makan, - Klien mampu terhadap hilangnya
melaporkan perubahan mengidentifikasi nafsu makan klien.
sensai makanan, kebutuhan nutrisi. - Tanyakan klien
penurunan BB dengan - Intake nutrisi dan tentang alergi
intake yang adekuat, cairan adekuat. makanan.
kengganan untuk maka, - Klien melaporkan - Tanyakan mkanan
kram abdomen, kurang keadekuatan tingkat kesekuaan klien
berminat terhadap energi - Tentukan
makanan. kemampuan klien
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
- Pantau kandungan
 nutrisi dan kalori
pada catatan asupan
- Anjurkan untuk
mkan buah dan
sayuran
- Anjurkan untuk
banyak minum air
putih sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan klien dan
keluarga tentang
makanan bergizi
tapi tidak mahal
- Berikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi
dan bagaimana
memenuhinya
- Intruksikan klien
agar menarik nafas
dalam, perlahan dan
menelan secara
sadar untuk
mengurangi
mual/muntah.
- Kolaborasi dengan
ahli gizi mengenai
jumlah kalori dan
zat gizi yang
dibutuhkan untuk
memenuhhi
kebutuhan energi
- Berikan obat

3. Konstipasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan kelemhana otot x 24 jam diharapkan
abdomen, kelemahan kemampuan saluran
neurologis, perubahan gastrointestinal untuk
motilitas traktus membentuk dan
gastrointestinal, mengeluarkan feses secara
perubahan pola makan efektif, dengan kriteria :
dan makanan dan - Pola eliminasi dalam
biasanya ditandai dengan rentang yang
perubahan pola BAB diharapkan : fese
menurun, feses yang lembut dan
kering, keras dan berbentuk.
berbentuk, teraba massa - Klien mengeluarkan
pada rectum, nyeri feses tanpa bantuan
abdomen, tidak mampu - Klien
mengeluarkan feses, nyeri mengkonsumsi
kepala, flatus hebat. cairan dan serat
dengan adekuat
- Klien dapat
mempertahankan
konsistensi BAB
lunak 1x sehari
- Klien dpat
mengidentifikasi
pencegahan dan
pengobatan
konstipasi
- Klien melaporkan
keluarnya feses
antiementik
sebelum makan
atau sesuai jadwal
yang dianjurkan
Manajeman konstipasi:
- Dapatkan data dasar
pada program
defekasi, aktifitas,
pengobatan dan pola
kebiasaan defekasi
klien.
- Kaji dan
dokumentasikan :
warna dan konsistensi
feses, keluarnya flatus,
tidak adanya bising
usus dan distensi
abdomen pada
keempat kwadran.
- Observasi pola
kebiasaan BAB,
riwayat pengunaan
obat-obatan laksatif,
riwayat diet termasuk
intake cairan, pola
latihan, pola latihan,
riwayat obstetric dan
pembedahan.
- Kaji ulang pengunaan
obat-obatan yang
dapat mempengaruhi
fungsi bowel termasuk
anti depresan, anti
dengan hipertensi anti
berkurangnya nyeri konvulsan, diuretic,
dan mengejan. anti kolinergik,
sumplemen besi dan
obat penenang.
- Intruksikan klien
dalam bantuan
eliminasi defekai yang
akan meningkatkan
pola defekasi yang
optimal dirumah
- Ajarkan kepada klien
tentang efek diet
misalnya: cairan dan
serat.
- Intruksikan klien
tentang konsekwensi
pengunaan laksatif
jangka panjang.
- Tekankan
penghindaran
mengejan selama
defekasi untuk
mencegah perubahan
TTV, sakit kepala,
atau pendarahan
- Konsultasikan kepada
ahli gizi untuk
peningkatan serat dan
cairan dalam diet
- Kolaborasi dalam
pemberian laksatif dan
supposutoria
 - Palpasi adanya
distensi abdomen,
perkusi bunyi
dullnesdan austulkasi
bunyi peristaltik usus
pada klien konstipasi,
abdomen sering
mengalami distensi
- Dorong intake
makanan berserat,
seperti buahan segar
dan syur-sayuran.
- Dorong intake cairan
1,5 L s/d 2 L per hari.

4. Diare berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen diare :

dengan inflamasi, keperawatan diharapkan - Kaji riwayat diare
malabsobsi,penyalahguna diare dapat - Kaji dan catat
an laksatif ditandai dikendalikan/dihilangkan frekuensi dan jumlah
dengan bab cair > 3x dengan kriteria eliminasi feses
sehari, suara usus defekasi efektif. - Ajarkan klien
hiperaktif, nyeri perut, - Pola eliminasi dalam penggunaan obat anti
kram. rentang yang diare yang tepat
diharapkan - Anjurkan klien atau
- Diare tidak ada anggota keluarga
- Darah dan lender untuk mencatatwarna,
pada feses tidak ada volume,frekuensi, dan
- Nyeri kram tidak ada konsistensi feses
- Kembung tidak ada - Evaluasi catatan
asupan kandungan
nutrisi
- Ajarkan klien untuk
memberitahu petugas
 setiap kali diare
- Ajarkan klien tentang
teknik menurunkan
stress dengan cara
yang tepat
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
stressor yang berperan
terhadap terjadinya
diare
- Pantau adanya iritasi
pada bagian perineal
- Konsultasikan kepada
dokter jika diare terus
menerus
- Anjurkan klien makan
makanan rendah serat,
tinggi protein, tinggi
kalori sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan klien untuk
tidak minum obat
laksatif
- Lakukan tindakan
untuk
mengistirahatkan usus
besar

4. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa keperawatan nyeri akut
a. Klien menunjukan kemampuan menggunakan teknik non farmakologi
untukmengurangi nyeri, dan tindakan pencegahan nyeri
b. Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari pertolongan
 c. Klien melaporkan nyeri berkurang
d. Klien mengungkapkan kenyamanan setelah nyeri berkiurang
e. Klien melaporkan TTV dalam batas normal
f. Klien menunjukan ekspresi wajah tenag

Diagnosa kepearawata ketidakseimbangan nutrisi dari ketubuhan

a. Klien menunjukan adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
b. Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
c. Klien melaporkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat
d. Klien melaporkan keadekuatan tingkat energi
Diagnosa keperawatan konstipasi
a. Klien melaporkan pola eliminasi dalam batas normal (feses lembut dan berbentuk
)
b. Klien melaporkan dapat mengeluarkan feses tanpa bantuan
c. Klien melaporkan sudah mengkonsumsi cairan dan serat dengan adekuat
d. Klien melaporkan sudah konsisten BAB lunak, BAB 1x hari