PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1646 /PKM-T/SPT-X/2017

Dasar : 1 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 33/PMK.02/2016 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2017
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 09 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dalam
Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
3 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 30 Tahun 2016 Tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran
2017
4 Undangan Terlampir

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Siti Radhiyah, A.Md.Kep

NIP : 19811004 201101 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana

2. Nama : Fitri Tika Soraya, A.Md.Keb

NRPTTD : 2788
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan Honorer

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI Ekslusif dan MP-ASI pada tanggal 06 Oktober 2017
di Posyandu Bunda Desa Bangkal, Kecamatan Seruyan Raya

Ketentuan : 1. Lama Perjalanan dinas 1 (satu) hari pada tanggal 06 Oktober 2017
2. Melaporkan Kepada Pejabat ditempat tujuan
3. Melaporkan secara tertulis kepada pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
6. Dibebankan melalui Pos Anggaran Belanja : 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Seruyan Raya

Pada tanggal : 05 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
3. Bendahara Pengeluaran Dinas / Badan / Kantor Satuan Kerja yang bersangkutan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1672 /PKM-T/SPT-X/2017

Dasar : 1
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 33/PMK.02/2016 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2017
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 09 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dalam
Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
3 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 30 Tahun 2016 Tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran
4 2017
Undangan Terlampir

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Ikhwatun Hasanah, AMG

NIP : 19860103 200802 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Nutrisionist Pelaksana Lanjutan

2. Nama : Henny Cicilia, S.Kep, Ners

NIP : 19800614 200501 2 024
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI Ekslusif dan MP-ASI pada tanggal 09 Oktober 2017
di Posyandu Melati Desa Lanpasa, Kecamatan Seruyan Raya

Ketentuan : 1. Lama Perjalanan dinas 1 (satu) hari pada tanggal 09 Oktober 2017
2. Melaporkan Kepada Pejabat ditempat tujuan
3. Melaporkan secara tertulis kepada pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
6. Dibebankan melalui Pos Anggaran Belanja : 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Seruyan Raya

Pada tanggal : 07 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

Tembusan disampaikan kepada :

 1. Kepala Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
3. Bendahara Pengeluaran Dinas / Badan / Kantor Satuan Kerja yang bersangkutan
4. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1674 /PKM-T/SPT-X/2017

Dasar : 1
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 33/PMK.02/2016 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2017
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 09 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dalam
Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
3 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 30 Tahun 2016 Tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran
2017
4 Undangan Terlampir

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Lenny R.R Saragih, A.Md.Kep

NIP : 19750722 200604 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Perawat Mahir

2. Nama : Iba Fawzi, AMG

NIP : 19870224 201001 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Nutrisionist Pelaksana

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI Ekslusif dan MP-ASI pada tanggal 10 Oktober 2017
di Posyandu Kasih Ibu Desa Terawan, Kecamatan Seruyan Raya

Ketentuan : 1. Lama Perjalanan dinas 1 (satu) hari pada tanggal 10 Oktober 2017
2. Melaporkan Kepada Pejabat ditempat tujuan
3. Melaporkan secara tertulis kepada pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
6. Dibebankan melalui Pos Anggaran Belanja : 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Seruyan Raya

Pada tanggal : 09 Oktober 2017
 Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
3. Bendahara Pengeluaran Dinas / Badan / Kantor Satuan Kerja yang bersangkutan
4. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1676 /PKM-T/SPT-X/2017

Dasar : 1
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 33/PMK.02/2016 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2017
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 09 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dalam
Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
3 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 30 Tahun 2016 Tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran
2017
4 Undangan Terlampir

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Endriyani, S.Farm. Apt

NIP : 19810605 201001 2 010
Pangkat / Golongan : Penata III c
Jabatan : Apoteker Muda

2. Nama : Rizi Amalia, A.Md.Kep

NIP : 19841223 201001 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III a
Jabatan : Perawat Mahir

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI Ekslusif dan MP-ASI pada tanggal 10 Oktober 2017
di Posyandu Kamboja Desa Bangkal, Kecamatan Seruyan Raya
Ketentuan : 1. Lama Perjalanan dinas 1 (satu) hari pada tanggal 10 Oktober 2017
2. Melaporkan Kepada Pejabat ditempat tujuan
3. Melaporkan secara tertulis kepada pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
6. Dibebankan melalui Pos Anggaran Belanja : 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Seruyan Raya

Pada tanggal : 09 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
3. Bendahara Pengeluaran Dinas / Badan / Kantor Satuan Kerja yang bersangkutan
4. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1678 /PKM-T/SPT-X/2017

Dasar : 1 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 33/PMK.02/2016 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2017
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 09 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dalam
Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
3 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 30 Tahun 2016 Tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran
4 2017
Undangan Terlampir

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Ikhwatun Hasanah, AMG

NIP : 19860103 200802 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Nutrisionist Pelaksana Lanjutan
 2. Nama : Nurlela Manurung, A.Md.Keb
NIP : 19850608 200903 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI Ekslusif dan MP-ASI pada tanggal 12 Oktober 2017
di Posyandu Permata Bunda Desa Selunuk, Kecamatan Seruyan Raya

Ketentuan : 1. Lama Perjalanan dinas 1 (satu) hari pada tanggal 12 Oktober 2017
2. Melaporkan Kepada Pejabat ditempat tujuan
3. Melaporkan secara tertulis kepada pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
6. Dibebankan melalui Pos Anggaran Belanja : 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Seruyan Raya

Pada tanggal : 11 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
3. Bendahara Pengeluaran Dinas / Badan / Kantor Satuan Kerja yang bersangkutan
4. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 1700 /PKM-T/SPT-X/2017

Dasar : 1 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 33/PMK.02/2016 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2017
2 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 09 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dalam
Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
3 Peraturan Bupati Seruyan Nomor 30 Tahun 2016 Tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran
4 2017
Undangan Terlampir
 MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Rumodang Siagian

NIP : 19790920 200802 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/ III d
Jabatan : Dokter Muda

2. Nama : Iba Fawzi, AMG

NIP : 19870224 201001 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Nutrisionist Pelaksana

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI Ekslusif dan MP-ASI pada tanggal 16 Oktober 2017
di Posyandu Anggrek Desa Terawan, Kecamatan Seruyan Raya

Ketentuan : 1. Lama Perjalanan dinas 1 (satu) hari pada tanggal 16 Oktober 2017
2. Melaporkan Kepada Pejabat ditempat tujuan
3. Melaporkan secara tertulis kepada pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
6. Dibebankan melalui Pos Anggaran Belanja : 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Seruyan Raya

Pada tanggal : 14 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
3. Bendahara Pengeluaran Dinas / Badan / Kantor Satuan Kerja yang bersangkutan
4. Arsip
AN

Masukan Tahun

n Perjalanan Dalam

m Tahun Anggaran
AN

Masukan Tahun

n Perjalanan Dalam

m Tahun Anggaran
AN

Masukan Tahun

n Perjalanan Dalam

m Tahun Anggaran
AN

Masukan Tahun

n Perjalanan Dalam

m Tahun Anggaran
AN

Masukan Tahun

n Perjalanan Dalam

m Tahun Anggaran
AN

Masukan Tahun

n Perjalanan Dalam

m Tahun Anggaran
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan

2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Siti Radhiyah, A.Md.Kep
19811004 201101 2 010
Iba Fawzi, AMG b. Fitri Tika Soraya, A.Md.Keb
NIP. 19870224 201001 1 001 2788
3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. 6 tahun a. 1. Pengatur Tk. I / II d
1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Perawat Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas
2. Bidan Honorer
Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di
Posyandu Bunda Desa Bangkal, Kecamatan Seruyan
Raya

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. Posyandu Bunda
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. ###
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan mata anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan

2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Ikhwatun Hasanah, AMG
19860103 200802 2 002
Iba Fawzi, AMG b. Henny Cicilia, S.Kep, Ners
NIP. 19870224 201001 1 001 19800614 200501 2 024
3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. 6 tahun a. 1. Penata Muda / III a
1997 2. Penata Muda / III a

b. Jabatan/Instansi b. 1. Nutrisionist Pelaksana Lanjutan

2. Perawat Ahli Pertama
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di
Posyandu Melati Desa Lanpasa, Kecamatan Seruyan
Raya
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. Posyandu Melati
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. ###
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan mata anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan

2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Lenny R.R Saragih, A.Md.Kep
19750722 200604 2 003
Iba Fawzi, AMG b. Iba Fawzi, AMG
NIP. 19870224 201001 1 001 19870224 201001 1 001
3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. 6 tahun a. 1. Penata Muda Tk.I / III b
1997 2. Pengatur Tk. I / II d

b. Jabatan/Instansi b. 1. Perawat Mahir

2. Nutrisionist Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di
Posyandu Kasih Ibu Desa Terawan, Kecamatan Seruyan
Raya
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. Posyandu Kasih Ibu
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. ###
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan mata anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan

2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Endriyani, S.Farm. Apt
19810605 201001 2 010
Iba Fawzi, AMG b. Rizi Amalia, A.Md.Kep
NIP. 19870224 201001 1 001 19841223 201001 2 005
3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. 6 tahun a. 1. Penata III c
1997 2. Penata Muda/ III a

b. Jabatan/Instansi b. 1. Apoteker Muda

2. Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di
Posyandu Kamboja Desa Bangkal, Kecamatan Seruyan
Raya
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. Posyandu Kamboja
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ###
 c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. ###
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan mata anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan

2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Ikhwatun Hasanah, AMG
19860103 200802 2 002
Iba Fawzi, AMG b. Nurlela Manurung, A.Md.Keb
NIP. 19870224 201001 1 001 19850608 200903 2 005
3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. 6 tahun a. 1. Penata Muda / III a
1997 2. Penata Muda / III a

b. Jabatan/Instansi b. 1. Nutrisionist Pelaksana Lanjutan

2. Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di
Posyandu Permata Bunda Desa Selunuk, Kecamatan
Seruyan Raya
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. Posyandu Permata Bunda
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. ###
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan mata anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN

Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan

2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. dr. Rumodang Siagian
19790920 200802 2 001
 Iba Fawzi, AMG b. Iba Fawzi, AMG
NIP. 19870224 201001 1 001 19870224 201001 1 001
3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. 6 tahun a. 1. Penata Tk. I/ III d
1997 2. Pengatur Tk. I / II d

b. Jabatan/Instansi b. 1. Dokter Muda

2. Nutrisionist Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di
Posyandu Anggrek Desa Terawan, Kecamatan Seruyan
Raya
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. Poyandu Anggrek
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. ###
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan mata anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain
N SERUYAN
N

S TERAWAN
yan Raya, Seruyan.
ail.com

1647 /PKM-T/SPPD-X/2017

NAN DINAS

PTD Puskesmas Terawan

adhiyah, A.Md.Kep
004 201101 2 010
ika Soraya, A.Md.Keb

ngatur Tk. I / II d

awat Pelaksana
an Honorer

nakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di

u Bunda Desa Bangkal, Kecamatan Seruyan

n Umum
Puskesmas Terawan

n keluarga/Keterangan

Kesehatan Kabupaten Seruyan

Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan : Seruyan Raya Seruyan Raya

Pada Tanggal : 05 Oktober 2017 04 November 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
N SERUYAN
N

S TERAWAN
yan Raya, Seruyan.
ail.com

1673 /PKM-T/SPPD-X/2017

NAN DINAS

PTD Puskesmas Terawan

tun Hasanah, AMG
103 200802 2 002
y Cicilia, S.Kep, Ners
614 200501 2 024
nata Muda / III a
nata Muda / III a

trisionist Pelaksana Lanjutan

awat Ahli Pertama

nakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di

u Melati Desa Lanpasa, Kecamatan Seruyan

n Umum
Puskesmas Terawan

n keluarga/Keterangan

Kesehatan Kabupaten Seruyan

Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan : Seruyan Raya

Pada Tanggal : 07 Oktober 2017
Kepala
 SAPTO LEGOWO, SKM
NIP. 19740803 199303 1 002

N SERUYAN
N

S TERAWAN
yan Raya, Seruyan.
ail.com

1675 /PKM-T/SPPD-X/2017

NAN DINAS

PTD Puskesmas Terawan

R.R Saragih, A.Md.Kep
722 200604 2 003

224 201001 1 001

nata Muda Tk.I / III b
ngatur Tk. I / II d

trisionist Pelaksana

nakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di

u Kasih Ibu Desa Terawan, Kecamatan Seruyan

n Umum
Puskesmas Terawan
ndu Kasih Ibu

n keluarga/Keterangan

Kesehatan Kabupaten Seruyan

Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01
 Dikeluarkan : Seruyan Raya
Pada Tanggal : 09 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

N SERUYAN
N

S TERAWAN
yan Raya, Seruyan.
ail.com

1677 /PKM-T/SPPD-X/2017

NAN DINAS

PTD Puskesmas Terawan

yani, S.Farm. Apt
605 201001 2 010
malia, A.Md.Kep
223 201001 2 005

nata Muda/ III a

oteker Muda

nakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di

u Kamboja Desa Bangkal, Kecamatan Seruyan

n Umum
Puskesmas Terawan
ndu Kamboja
n keluarga/Keterangan

Kesehatan Kabupaten Seruyan

Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan : Seruyan Raya

Pada Tanggal : 09 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

N SERUYAN
N

S TERAWAN
yan Raya, Seruyan.
ail.com

1679 /PKM-T/SPPD-X/2017

NAN DINAS

PTD Puskesmas Terawan

tun Hasanah, AMG
103 200802 2 002
a Manurung, A.Md.Keb
608 200903 2 005
nata Muda / III a
nata Muda / III a

trisionist Pelaksana Lanjutan

an Pelaksana Lanjutan
nakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di
u Permata Bunda Desa Selunuk, Kecamatan
Raya
n Umum
Puskesmas Terawan
ndu Permata Bunda

n keluarga/Keterangan

Kesehatan Kabupaten Seruyan

Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan : Seruyan Raya

Pada Tanggal : 11 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002

N SERUYAN
N

S TERAWAN
yan Raya, Seruyan.
ail.com

1701 /PKM-T/SPPD-X/2017

NAN DINAS

PTD Puskesmas Terawan

modang Siagian
920 200802 2 001
 224 201001 1 001
nata Tk. I/ III d
ngatur Tk. I / II d

trisionist Pelaksana

nakan Kegiatan Penyuluhan ASI dan MP-ASI di

u Anggrek Desa Terawan, Kecamatan Seruyan

n Umum
Puskesmas Terawan
du Anggrek

n keluarga/Keterangan

Kesehatan Kabupaten Seruyan

Nomor 1.02.1.02.01.16.55.5.2.2.15.01

Dikeluarkan : Seruyan Raya

Pada Tanggal : 14 Oktober 2017
Kepala

SAPTO LEGOWO, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Bunda Desa Bangkal
Pada Tanggal : ###

Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Posyandu Bunda Desa Bangkal Berangkat dari : Posyandu Bunda Desa Bangkal
Pada Tanggal : Friday, October 06, 2017 Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Friday, October 06, 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa/ Pejabat Desa Bangkal Kepala Desa/ Pejabat Desa Bangkal

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Saturday, October 07, 2017 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran

Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes

NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Kamboja Desa Bangkal
Pada Tanggal : ###

Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Posyandu Kamboja Desa Bangkal Berangkat dari : Posyandu Kamboja Desa Bangkal
Pada Tanggal : Tuesday, October 10, 2017 Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Tuesday, October 10, 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa/ Pejabat Desa Bangkal Kepala Desa/ Pejabat Desa Bangkal

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Wednesday, October 11, 2017 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran

Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes

NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
 Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan

( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Kasih Ibu Desa Terawan
Pada Tanggal : ###

Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Posyandu Kasih Ibu Desa Terawan Berangkat dari : Posyandu Kasih Ibu Desa Terawan
Pada Tanggal : Tuesday, October 10, 2017 Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Tuesday, October 10, 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa/ Pejabat Desa Terawan Kepala Desa/ Pejabat Desa Terawan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Wednesday, October 11, 2017 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran

Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan
 Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes
NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan

( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Melati Desa Lanpasa
Pada Tanggal : ###

Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Posyandu Melati Desa Lanpasa Berangkat dari : Posyandu Melati Desa Lanpasa
Pada Tanggal : Monday, October 09, 2017 Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Monday, October 09, 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa/ Pejabat Desa Lanpasa Kepala Desa/ Pejabat Desa Lanpasa

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Tuesday, October 10, 2017 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran

Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes

NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan

( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Permata Bunda
Desa Selunuk
Pada Tanggal : ###

Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Posyandu Permata Bunda Berangkat dari : Posyandu Permata Bunda
Desa Selunuk Desa Selunuk
Pada Tanggal : Thursday, October 12, 2017 Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Thursday, October 12, 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa/ Pejabat Desa Selunuk Kepala Desa/ Pejabat Desa Selunuk
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Friday, October 13, 2017 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran

Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes

NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan

( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Anggrek Desa Terawan
Pada Tanggal : ###

Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Posyandu Anggrek Desa Terawan Berangkat dari : Posyandu Anggrek Desa Terawan
Pada Tanggal : Monday, October 16, 2017 Ke : UPTD Puskesmas Terawan
 Pada Tanggal : Monday, October 16, 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Rt. 04 Desa Terawan Ketua Rt. 04 Desa Terawan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Tuesday, October 17, 2017 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran

Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes

NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003
uskesmas Terawan

u Bunda Desa Bangkal

kesmas Terawan
an Raya

wo, SKM
199303 1 002
u Bunda Desa Bangkal
uskesmas Terawan
October 06, 2017

at Desa Bangkal

entuan bahwa
ar dilakukan
a-mata untuk
waktu yang

Anggaran
n Kab.Seruyan

SKM M. Kes
199003 1 008
uskesmas Terawan

u Kamboja Desa Bangkal

kesmas Terawan
an Raya

wo, SKM
199303 1 002
u Kamboja Desa Bangkal
uskesmas Terawan
October 10, 2017

at Desa Bangkal

entuan bahwa
ar dilakukan
a-mata untuk
waktu yang

Anggaran
n Kab.Seruyan

SKM M. Kes
199003 1 008
uskesmas Terawan

u Kasih Ibu Desa Terawan

kesmas Terawan
an Raya

wo, SKM
199303 1 002
u Kasih Ibu Desa Terawan
uskesmas Terawan
October 10, 2017

at Desa Terawan

entuan bahwa
ar dilakukan
a-mata untuk
waktu yang

Anggaran
n Kab.Seruyan
SKM M. Kes
199003 1 008

uskesmas Terawan

u Melati Desa Lanpasa

kesmas Terawan
an Raya

wo, SKM
199303 1 002
u Melati Desa Lanpasa
uskesmas Terawan
October 09, 2017

at Desa Lanpasa
entuan bahwa
ar dilakukan
a-mata untuk
waktu yang

Anggaran
n Kab.Seruyan

SKM M. Kes
199003 1 008

uskesmas Terawan

u Permata Bunda

kesmas Terawan
an Raya

wo, SKM
199303 1 002
u Permata Bunda

uskesmas Terawan
y, October 12, 2017

bat Desa Selunuk

entuan bahwa
ar dilakukan
a-mata untuk
waktu yang

Anggaran
n Kab.Seruyan

SKM M. Kes
199003 1 008

uskesmas Terawan

u Anggrek Desa Terawan

kesmas Terawan
an Raya

wo, SKM
199303 1 002
u Anggrek Desa Terawan
uskesmas Terawan
 October 16, 2017

esa Terawan

entuan bahwa
ar dilakukan
a-mata untuk
waktu yang

Anggaran
n Kab.Seruyan

SKM M. Kes
199003 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Daftar Hadir Penyuluhan ASI Ekslusif

Tanggal : 2018

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD. Puskesmas Terawan
 SAPTO LEGOWO, SKM
NIP. 19740803 199303 1 002
 I. Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Desa Lanpasa Berangkat dari :
Pada Tanggal : Friday, November 10, 2017 Ke :
Pada Tanggal :

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa/ Pejabat Desa Lanpasa Kepala Desa/ Pejabat Desa Lanpasa

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Saturday, November 11, 2017 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran

Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes

NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003
 UPTD Puskesmas Terawan
pat Kedudukan )
Desa Lanpasa
Friday, November 10, 2017

Kepala UPTD Puskesmas Terawan

Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM

NIP. 19740803 199303 1 002
Desa Lanpasa
UPTD Puskesmas Terawan
Friday, November 10, 2017

pala Desa/ Pejabat Desa Lanpasa

diperiksa dengan ketentuan bahwa

anan diatas benar-benar dilakukan
erintahnya dan semata-mata untuk
ingan Jabatan/Dinas waktu yang
kat-singkatnya.

Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Mahdiniansyah,SKM M. Kes
NIP. 19670924 199003 1 008

n. Lampiran VI (2 dari 4)
/ KMK. 02 / 2003