DATOS PARA CREACION DE PROVEEDOR (Nacional)

Tipo de Persona
Razon Social
Numero de
Tipo de Documento RUC
Documento
Dirección de oficina o local principal
Rubro(s) del proveedor
Años de experiencia en el mercado
Tipo del bien o servicio a otorgar

Contacto Tipo doc. de N° doc. de

contacto contacto
Correo electrónico

Teléfono(s)

Banco(s)
Numero de cuenta(s) bancaria(s)
Tipo(s) de cuenta(s)
Moneda
Cuentade Detracción
Representante del área tributaria ( para el envío de comprobantes de retención electrónicos)
Nombres Celular

Apellidos
Correo electrónico
Cuentas Bancarias ( Para Proveedores del Exterior)
Datos del Beneficiario
Banco Beneficiario
Número de cuenta del Beneficiario
Datos del Banco Corresponsal o Intermediario
Banco Intermediario o Corresponsal
Dirección del Banco corresponsal
Número de cuenta del Banco Beneficiario o
Corresponsal
Codigo SWIFT Codigo ABA
REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES)
Nombres
Apellidos
Tipo de Documento
Número de Documento
Nacionalidad
* Es PEP?
ACCIONISTA(S), SOCIO(S) O ASOCIADO(S) CON MAS DEL 25% DEL CAPITAL SOCIAL
Tipo Persona
Nombres y Apellidos
Tipo de Documento
Numero de Documento
Nacionalidad
* Es PEP?

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 DECLARACIONES DEL PROVEEDOR

I. MODELO DE PREVENCIÓN DEL DELITO

EL PROVEEDOR declara conocer que Corredores de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios
Generales SAC ha adoptado un Modelo de Prevención de acuerdo a lo requerido por la Ley 30424 que
establece la Responsabilidad Administrativa de las Personas Jurídicas y sus modificaciones, respecto de los
delitos de colusión, cohecho, tráfico de influencias, lavado de activos y financiamiento del terrorismo, así
como cualquier otro delito que sea incorporado a la Ley. Conforme a lo anterior, EL PROVEEDOR declara
que no cometerá en beneficio o provecho de Corredores de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios
Generales SAC o alguna de sus filiales, los delitos señalados en las normas mencionadas, absteniéndose de
ejecutar o autorizar cualquier pago o promesa de pago o de obsequio o de liberalidad de cualquier tipo
directa o indirectamente, de manera ilícita, a cualquier funcionario público o privado, de Corredores de
Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC o de terceros. Asimismo EL PROVEEDOR se
compromete a cumplir con las disposiciones contenidas en las normas sobre la prevención del lavado de
activos y financiamiento del terrorismo, siendo el único responsable de asegurar su cumplimiento por
parte de cualquiera de sus funcionarios, empleados, miembros y representantes. En ese sentido, EL
PROVEEDOR se obliga a informar a sus accionistas, socios, directores, ejecutivos, funcionarios, abogados,
asesores, representantes, agentes, mandatarios, apoderados, asesores y personal en general, acerca de la
obligación de cumplimiento de dichas normas, debiendo informar inmediatamente al Encargado de
Prevención de la empresa respecto de cualquier conducta sospechosa, a través del canal de denuncias
que Corredores de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC tenga disponible en la
página web o por correo electrónico, y que el conocimiento de Corredores de Seguros Falabella SAC y/o
Falabella Servicios Generales SAC de la infracción de las reglas contenidas en el presente párrafo
constituyen causa para resolver el presente contrato por incumplimiento de EL PROVEEDOR.

II. CONFLICTOS DE INTERESES

EL PROVEEDOR emite la presente DECLARACIÓN JURADA DE CONFLICTO DE INTERESES

afirmando que:

1. Ninguna persona jurídica o natural relacionada a EL PROVEEDOR guarda relación o vinculación con algún
colaborador, personal contratado o cualquier otro miembro directo perteneciente a Corredores de
Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC, y en donde haya oportunidad de dar o recibir
trato preferencial, gozando de su influencia.

2. Cuando se refiere a miembros directos pertenecientes a Corredores de Seguros Falabella SAC y/o
Falabella Servicios Generales SAC, se hace referencia a los parientes consanguíneos (padres, hijos, nietos,
hermanos) y parientes por afinidad (cónyuge, padres políticos) de los colaboradores o de los integrantes
de personas jurídicas en calidad de partícipes en el capital y/u ocupando cargos directivos en Corredores
de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC.

3. También aplica a los ex colaboradores que a la fecha no presenten algún vínculo laboral con Corredores
de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC.

III. ANTECEDENTES PENALES

La empresa y su representante legal declaran no registrar antecedentes penales. En caso resulte falsa la
información que declaran, EL PROVEEDOR declara conocer que habrá incurrido en el delito de falsa
declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Código Penal y Delito contra la fe Pública –
Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

I. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

1. En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley 29733 (Ley de Protección de Datos Personales) y su

Reglamento, en caso el servicio que EL PROVEEDOR brinde en el marco de El Contrato, involucre el
tratamiento de datos personales deberá cumplir con las obligaciones establecidas en la presente cláusula.
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 2. En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley 29733 (Ley de Protección de Datos Personales) y su
Reglamento, en caso el servicio que EL PROVEEDOR brinde en el marco de El Contrato, involucre el
tratamiento de datos personales deberá cumplir con las obligaciones establecidas en la presente cláusula.

EL PROVEEDOR tratará los datos personales a los que tiene acceso en ejecución de El Contrato
únicamente en nombre de Corredores de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC, de
conformidad con los términos de El Contrato, encontrándose prohibido de tratar de cualquier manera los
mismos en beneficio propio, directamente o a través de terceros, y/o en asuntos, negocios y/o actividades
de cualquier tipo, distintas a aquellas acordadas previamente por las partes o autorizados por Corredores
de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC.

3. EL PROVEEDOR se obliga a no realizar ninguna subcontratación de los servicios objeto del presente
contrato, que implique la comunicación a terceros distintos a las partes, de los datos personales a los que
tiene acceso como consecuencia de la ejecución del mismo, salvo acuerdo por escrito de las partes
suscrito por representantes con facultades suficientes.

En el supuesto que EL PROVEEDOR subcontratara todos o algunos de los servicios objeto del presente
contrato, con arreglo a lo descrito en el párrafo anterior, lo hará exclusivamente mediante un acuerdo
escrito con el sub-contratista, en el que se le impongan a éste las mismas obligaciones impuestas a EL
PROVEEDOR. Dicho subcontratista calificará como sub-encargado del tratamiento de datos personales. En
este caso, EL PROVEEDOR continuará siendo plenamente responsable frente a Corredores de Seguros
Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC del cumplimiento de las obligaciones del sub-
encargado del tratamiento de datos personales.

4. Durante la ejecución de El Contrato, EL PROVEEDOR deberá adoptar las medidas de seguridad de índole
legal, técnica y organizativa necesarias para garantizar la seguridad de los Datos Personales y evitar su
alteración, pérdida, sustracción, tratamiento o acceso no autorizado, teniendo en cuenta el estado de la
tecnología, la naturaleza de los datos personales materia del tratamiento por encargo y los riesgos a que
estén expuestos, ya provengan de la acción humana o del medio físico o natural.

Para dicho efecto, EL PROVEEDOR declara expresamente que tiene implementados los controles de
seguridad exigidos por la Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento.

5. Las partes acuerdan que Corredores de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC tiene
la facultad de realizar las auditorías que considere necesarias, con la finalidad de verificar el cumplimiento
de las obligaciones de EL PROVEEDOR establecidas en El Contrato, entre ellas, las obligaciones relacionadas
al tratamiento por encargo de datos personales. Para ello, dará aviso previo a EL PROVEEDOR con una
anticipación no menor a 10 días hábiles.

II. CONFIDENCIALIDAD

1. Las partes declaran que los datos personales a los que tenga acceso como consecuencia de la suscripción
y/o ejecución del presente contrato, se encuentran sujetos a la obligación de confidencialidad; y en
consecuencia, EL PROVEEDOR se obliga a mantener total reserva y confidencialidad respecto de los
mismos, estando por ende EL PROVEEDOR prohibido de divulgar, reproducir y suministrar dicha
información a cualquier persona natural o jurídica distinta a las partes del presente contrato, así como de
utilizar los datos personales en beneficio propio, directamente o a través de terceros, en asuntos, negocios
y/o actividades de cualquier tipo, distintas a aquellas acordadas por las partes y/o previamente autorizados
por Corredores de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC.

2. EL PROVEEDOR se obliga a limitar el acceso a los datos personales a los que tiene acceso en virtud
ejecución del presente contrato, al personal estrictamente necesario para cumplir con la
prestación de servicios a su cargo, comprometiéndose a suscribir con sus empleados y terceros de quienes
se valga para el cumplimiento de sus obligaciones derivadas del presente contrato, un convenio de
confidencialidad que disponga cuando menos, las mismas obligaciones de confidencialidad que las que
son de su cargo.

3. Una vez finalizada la relación contractual, EL PROVEEDOR se obliga a devolver los datos personales
materia del tratamiento a Corredores de Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC, bajo
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 4. los niveles de seguridad necesarios y bajo el formato indicado por esta última, salvo que Corredores de
Seguros Falabella SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC disponga expresamente que esta obligación
no le resulta aplicable por tratarse de un mero acceso a los datos personales y no de una cesión o
comunicación de los mismos.

5. Destruir los datos personales en su totalidad, sin conservar ninguna copia, teniendo en cuenta los distintos
soportes o documentos donde estos puedan constar: bases de datos en discos, bases de datos temporales,
copias de seguridad, soportes en papel, o cualquier otro que pudiere haberse generado para la ejecución
del presente contrato.

6. EL PROVEEDOR se compromete a entregar una declaración por escrito a Corredores de Seguros Falabella
SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC en la que conste que ha cumplido con efectuar la destrucción
mencionada en el punto precedente.

III. DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL PLAFT

EL PROVEEDOR emite la presente DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL PLAFT

afirmando que:

1. Sus directivos, ejecutivos y empleados, conocen la normativa de Prevención del Lavado de Activos y
Financiamiento del Terrorismo aplicable en el Perú, compuesta por la Ley N° 27693 y Resolución SBS 2660-
2015, así como sus normas reglamentarias y complementarias (en adelante “Normativa PLAFT”).

2. EL PROVEEDOR y sus empleados cumplen con la Normativa PLAFT vigente y se obligan a seguirla
cumpliendo en el futuro.

3. En línea con lo anterior, EL PROVEEDOR se compromete a proveer cualquier información sobre su

empresa y sus accionistas y que sea razonablemente necesaria para que Corredores de Seguros Falabella
SAC y/o Falabella Servicios Generales SAC pueda cumplir con la Normativa PLAFT.

Al suscribir la presente ficha, EL PROVEEDOR declara conocer y aceptar que el incumplimiento de las
disposiciones presentadas en esta será sancionado con la terminación inmediata del contrato.

Proveedor:

Representante Legal:

RUC:

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