Professional Documents
Culture Documents
ES
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS
TANGGAL 28 SEPTEMBER 2016 DI PUSKESMAS PEMBANTU KUTUH
I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : WM
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Status Marital : Kawin
Pendidikan/Pekerjaan : SLTA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Alamat : Banjar Petangan Ds.Kutuh
Tanggal Kunjungan : 28 September 2016 Jam 08.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 28 September 2016 Jam 08.25 WITA
B. Keluhan Utama
Gatal gatal hilang timbul di badan sejak satu mingu yang lalu
1. Provocative/Pallitiv
Dari penuturan klien, sejak kurang lebih satu minggu yang lalu badan gatal terutama
daerah tungkai bawah yang akan muncul terutama pagi hari atau cuaca dingin dan akan
hilang menjelang siang atau akan berkuang jka terkena panas matahari.
2. Qualiti/Quantity
Klien merasa gatlal di badan
3. Regional
Klien merasakan gatal terutama di daerah tungkai bawah
4. Severity Scale
Skala gatal klien adalah skala 2 yaitu gatal sedang.
0 : tidak gatal
1: gatal ringan
2 : gatal sedang
3 : gatal berat
5. Timing
Klien mengatakan bahwa sakitnya kadang-kadang timbul.
B. Eliminasi
1. BAK
Di rumah : Klien BAK 3-6 kali sehari, warna kuning jernih dan bau pesing.
2. BAB
Di rumah : Frekuensi BAB klien 2-3 kali sehari.
C. Istirahat dan Tidur
Di rumah : Klien mengatakan kadang kadang tidur siang dan tidur malam sekitar jam 22.00
WITA.
D. Aktivitas
Di rumah : Klien dapat beraktivitas dengan baik.
E. Kebersihan Diri
Di rumah : Klien mandi 3 kali sehari, gosok gigi 1 kali sehari, klien mencuci rambutnya 1 kali
seminngu dan memotong kukunya jika panjang.
F. Rekreasi
Di rumah : Klien biasanya menonton TV dan mendengar musik dan terkadang kalau hari libur
klien mengajak keluarganya berjalan-jalan.
V. PSIKOSOSIAL
A. Psikologis
Klien dapat menerima dengan sabar terhadap penyakit yang dideritanya dan klien juga
menganggap ini karna makan tidak teratur
B. Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya tampak harmonis terlihat dari suami dengan sabar
mendaftarkan dan mengantar klien , serta berkomunikasi dengan baik.
C. Spiritual
Klien beragama Hindu , klien hanya berdo’a untuk minta kesembuhannya.
A. Keadaan umum
1. Kesadaran : Komposmentis
2. GCS : 4,5,6
3. Penampilan : Klien tampak sehat
4. Ciri-ciri tubuh : Badan ideal dan kulit sawo matang
5. RR : 28 kali/menit
TD : 120 / 70 mmHg
T : 36,0 ° C
B. Keadaan Fisik
1. Kepala
Bentuk simetris tidak terdapat kotoran atau ketombe, pergerakan tidak kaku dapat
digerakkan ke kiri dan ke kanan, tidak terdapat luka pada kulit kepala dan kulit kepala
cukup bersih.
2. Rambut
Rambut klien pendek lurus, warna hitam dan rambut klien terlihat bersih.
3. Mata
Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, pupil dan reflex
cahaya baik, klien tidak memakai alat bantu penglihatan.
4. Hidung ( Penciuman )
Bentuk dan posisi hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat secret atau
benda asing yang menempel, tidak terdapat epitaksis dan rhinorrhoe dan tidak ada
peradangan.
5. Telinga ( Pendengaran )
Bentuk dan posisi simetris, ketajaman pendengaran baik, tidak terdapat serumen dan
cairan pada lubang telinga, tidak terdapat perdarahan dan klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak terdapat
peradangan dan leher dapat digerakkan secara anatomis.
8. Thorax (fungsi pernapasan )
Bentuk simetris, tidak terdengar bunyi wheezing dan tidak ada penurunan ekspansi paru
kiri dan kanan.
9. Abdomen
Bentuk simetris, abdomen terlihat bersih tidak terdapat luka. Abdomen klien kembung
saat diperkusi, gatal tekan di ulu hati saat di palpasi, saat auskultrasi bising usus 16
kali/menit (Normal : 8-12 kali/menit).
10. Reproduksi
Jenis kelamin klien adalah perempuan, mempunyai suami dan dua orang anak.
11. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : dapat digerakkan dengan baik..
- Ekstremitas bawah : keduanya dapat digerakkan dengan baik..
12. Integumen
Warna kulit klien sawo matang, tidak terdapat lesi dan memar.
VII. PENGOBATAN
Allergen 3 x 1 tab
Dexamethasone 3x1
XII. IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi TTV.
TD : 120/70 mmHg
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
T : 36,0 oC
2. Mengkaji skala gatal (sedang).
3. Memberikan penjelasan kepada klien tentang penyakitnya
XII. EVALUASI
**
**
**
**
**
**
OLEH :
NI WAYAN ATMAWATI