Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : WA (CM NO :29.688)
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 10 Tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Bali / Indonesia
Gol. Darah : -
Alamat : Linkungan Mumbul Kel.Benoa
Tgl. Pengkajian : 19 Mei 2018
Diagnkliena Medis : GEA ringan
F. Keadaan Umum
1. Tingkat kesadaran : compklienmentis
Eye (mata) membuka tidak sepontan :5
Verbal :4
Motorik :6
15
2. Tanda – tanda vital :
Suhu : 38,3oC
Nadi : 90
Respirasi : 24 Xmnt
TD : - mmHg
3. Penampilan umum : Klien tampak lemah
G. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Bentuk simetris.
2. Mata : Bentuk simetris, cekung, tidak ikterik, funsi penglihatan baik.
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada lesi, fungsi penciuman baik.
4. Mulut : Bibir merah, bentuk simetris, mukosa kering.
5. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, fungsi pendengaran baik.
6. Leher : Bentuk simetris, tidak ada benjolan.
7. Dada : Bentuk simetris.
8. Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada lessi turgor tidak elastis.
9. Ektremitas :
Ekstremitas atas
Tidak ada keluhan
Ektremitas bawah
Tidak ada keluhan
10. Integumen :Warna kulit putih, turgor kulit tidak elastis.
H.Analisa Data
Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan
DS: Bakteri masuk ke dalam Gangguan kese-
Keluarga klien intestinal imbangan cairan &
elektrolit
mengatakan Klien BAB
Iritasi usus
mencret 6 x/hari
DO: Paristaltik usus meningkat
Konsistensi feces cair
Turgor tidak elastis Sari makan sulit diserapi
Mata cekung.
Sehingga air & garam
Suhu 38,5oC
mineral terbawa ke dalam
usus
Cairan & elektrolit terbuang
melalui feces
Diagnkliena Keperawatan :
Gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit b.d dehidrasi dan diare
I. Rencana Tindakan
DX.
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Tupan: Observasi tanda Untuk menge-
keseimbangan Kesiembangan tanda vital . tahui keadaan
cairan dan cairan dan elektrolit Dilakukan umum dan untuk
elektrolit dapat pemeriksaan fisik mengetahui
J. Pelaksanaan
CATATAN PERAWATAN
TTD &
No.
Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan respon Nama
DP
perawat
DX Sabtu 09.00T: Observasi tanda tanda vital
I 19 Mei 2018 R: Suhu 38,5oC , Nadi 90 x/min ,
Nafas 24 x/min
T:Dilakukan pemeriksaan fisik
untuk mengetahuui tanda
tanda dehidrasi : ditemukan
mukosa bibir kering dan turgor
kulit tidak elastis.
Melakukan Health Education
kepada orang tua klien agar
memberikan minum kepada
anaknya sedikit tapi sering ,
orang tua klien mengatakan
akan melakukan anjuran
petugas.
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ni Wayan Madiasih
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Bali / Indonesia
Gol. Darah : -
Alamat : Banjar Suluban Desa Pecatu
Tgl. Pengkajian : 02 Juni 2016
Diagnkliena Medis : Marsum Cannis
B. Keluhan utama
Nyeri karena akibat luka terbuka di tangan kiri bag.bawah perdarahan aktif.
F. Keadaan Umum
1. Tingkat kesadaran : composmentis
Eye (mata) membuka tidak sepontan :4
Verbal :5
Motorik :5
14
2. Tanda – tanda vital :
Suhu : 36.7oC
Nadi : 90
Respirasi : 20Xmnt
TD : 110/70mmHg
3. Penampilan umum : Klien tampak kesakitan.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Bentuk simetris.
2. Mata : Bentuk simetris, cekung, tidak ikterik, funsi penglihatan baik.
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada lesi, fungsi penciuman baik.
4. Mulut : Bibir merah, bentuk simetris, mukosa kering.
5. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, fungsi pendengaran baik.
6. Leher : Bentuk simetris, tidak ada benjolan.
7. Dada : Bentuk simetris.
8. Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada lessi turgor tidak elastis.
9. Ektremitas :
Ekstremitas atas
Lengan kiri bawah pergerakan terbatas.
Ektremitas bawah
Tidak ada keluhan
10. Integumen :Warna kulit putih, turgor kulit tidak elastis.
H.Analisa Data
Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan
DS: Trauma pada jaringan tubuh Gangguan rasa nyaman
Nyeri pada tangan rangsangan masuk ke nyeri
medulla spinalismelalui
kiri,dan bertambah saat
kornu dialis
digerakkan.
DO:
Naik ke tractor lissur dan
Ekpresi wajah menyilang di garis median
meringis,tampak luka ke sisi lainnya
robek pada lengan kiri
Berakhir di korteks sensori
bawah.
Diinterpretasikan sebagai
nyeri
Diagnkliena Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan rusaknya kontinyuitas jaringan.
I. Rencana Tindakan
DX.
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan rasa Tupan: Kaji tingkat Untuk menge-
nyaman nyeri Gangguan rasa ,frekuensi dan tahui berapa berat
ditandai dengan: nyaman nyeri dapat reaksi nyeri yang nyeri yang
DS: diatasi. dialami oleh pasien dialami oleh
klien Tupen: pasien.
mengatakan Setelah diberikan
sakit pada tindakan Jelaskan pada Agar pemahaman
lengan kiri dan keperawatan 1x24 pasien tentang pasien tentang
bertambah sakit jam diharapkan sebab sebab nyeri bertambah
jika digerakkan. rasa nyeri pasien timbulnya nyeri dan mengurangi
berkurang. kecemasan
pasien.
DO:
meringis ketika Berkolaborasi Meminimalir
tangan kiri dengan dokter kerusakan
digerakkan,tamp untuk melakukan jaringan lebih
ak luka terbuka intervensi medis. buruk.
di lengan kiri.
J. Pelaksanaan
CATATAN PERAWATAN
TTD &
No.
Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan respon Nama
DP
perawat
DX Kamis 09.00T: Observasi tanda tanda vital
I 2 Juni 2016 R: Suhu 36.7oC , Nadi 90 x/min ,
Nafas 20x/min T 110/70mmHg
T: Melakukan Health Education
kepada klien bahwa setelah
nanti dilakukan intervensi
medis oleh tim medis maka
Nyeri akan berkurang.
Setelah dilakukan intervensi
medis dilakukan tindakan
perawatan luka , luka dibalut
guna mencegah infeksi.