ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

DENGAN PENDEKATAN TEORI SELF CARE “OREM”

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn S
TTL : Bojoe , 07/07/1996
Umur : 51 Tahun
Alamat : Sidenreng rappang
S.Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S2
Pekerjaan : PNS
Tgl Masuk : 02 Juli 2018 (04:53 WITA)
Tgl Pengkajian : 30 Juli 2018 ( 11.00 WITA)
Diagnosa Medis : Trauma Brain Injury GCS 9
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan masuk RS : Pasien masuk Rumah Sakit dengan kesadaran
menurun sejak 6 jam sebelum masuk Rumah Sakit pasca kecelakaan lalu
lintas, Riwayat muntah 4x
2. Keluhan utama : Kesadaran Menurun
Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian keluarga
pasien mengatakan pasien masih mengalami penurunan kesadaran disertai
dengan penumpukan secret pada jalan nafas.

- Klien terpasang nasogastrictube

- Klien terpasang ventilator
- Klien terpasang CVC
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang ETT
- Klien terpasang Syring Pump
- Klien terpasang Infus

III. Genogram

GI
?
GII

? ?

? ?

GIII

51 41 ?

Keterangan :
: Laki-laki :Perempuan

: Pasien : Meninggal

: Garis pekawinan

:Garis keturunan

: Tinggal Serumah

GI : Kakek dan nenek dari ayah pasien meninggal dunia karena factor usia,
sedangkan kakek dari ibu pasien masih hidup, umur tidak diketahui, nenek
dari ibu pasien meninggal dunia karena factor usia
G II : Ayah dan ibu pasien masih hidup, umur tidak diketahui
G III : Pasien anak pertama dari empat bersaudara dan sedang di rawat di RS. dr
Wahidin Sudirohusodo di ruang ICU dengan diagnosa medis Trauma Brain
Injury

IV. PENGKAJIAN PRIMER

- Airway : Banyak lendir di ETT
- Breathing : Pola napas normal, frekuensi napas 20 x/menit, bunyi napas
gargling, irama napas teratur.
 Circulation : Akral hangat, pengisian kapiler < 2 detik, TD: 110/ 60
mmHg, HR: 85 x/menit, Respirasi : 20 x / menit, tidak ada perdarahan,
Temp : 36,8°C, Sp02 : 98%
- Dissability : GCS 9 ( E3 M5 V1 ), tingkat kesadaran Stupor, keadaan
umum lemah., kekuatan otot 1 1
1 1
- Exposure :
Barthel Index (Kebutuhan Aktivitas Sehari – hari)
Skor : 0 ( Ketergantungan Total )

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to Toe
1. Kesadaran : Stupor Keadaan Umum: Lemah
Tanda-tanda vital
TD: 110/ 60 mmHg,
HR: 85 x/menit,
Respirasi : 20 x / menit
Temp : 36,8°C
Sp02 : 98%
2. Kepala
a. Inspeksi : Rambut hitam, kepala simetris antara kiri dan kanan, ada luka
post op sebelah kiri
b. Palpasi : terdapat luka bekas post op
3. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata, tidak baik tidak dapat digerakkan
 Konjungtiva, tidak anemis
 Sklera, tidak ikterus
 Reaksi terhadap cahaya, berkedip.
 Pupil : isokor (3/3 mm)
b. Palpasi
Tidak teraba benjolan
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : tidak dapat di kaji
4. Hidung
a. Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada oedema
Terpasang NGT
b. Palpasi
Sinusitis/polip tdk ada, nyeri tekan tidak ada
 c. Lain-lain
Reaksi alergi tidak ada.
5. Mulut dan tenggorokan: Caries ada
Sulit/gangguan bicara ada, mukosa bibir lembab,
Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah
Terpasang ETT
6. Leher
a. Inspeksi
 Terpasang tracheostomi
 Mobilisasi leher kurang baik
b. Palpasi
 Tidak ada oedema

7. Dada, Paru-paru, Jantung

a. Inspeksi
 Bentuk dada normal, simetris antara kiri dan kanan
 Ekspansi dada terjadi, retraksi tidak ada.
b. Palpasi
 Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
8. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada lesi
b. Palpasi : Tidak ada oedema, Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : bising usus 8 x /i
9. Genitalia dan status reproduksi
 Perdarahan : tidak ada
 Penggunaan kateter: terpasang kateter
10. Status Neurologis
 Kesadaran stupor
 GCS:9 E3 M6 V1
11. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak kurang baik, akral teraba hangat, nadi
perifer teraba

VI. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

a. B1 (Breathing)

1) Airway :O2 via tracheostomi on ventilator mode sim v

2) Breathing : RR : 20x/i
3) SpO2 : 98 %
 b. B2 (Blood)

1) Perfusi : tidak ada sianosis

2) BP : 110/60 mmHg

3) HR : 85 x/i

4) ST : 36,8 oC

5) CRT : <2 detik

c. B3 (Brain)

a. Fungsi cerebral :

- Status mental : ada penurunan kesadaran ( Stupor )

- Tingkat kesadaran : E4, M6, Vx : GCS 10

- Pupil : Isokor (3/3 mm)

- Refleks cahaya : +/+

- Temp : 36,8 ºC

b. Fungsi cranial :

- Saraf I : tidak ada kelainan fungsi penciuman

- Saraf II : tidak ada kelainan fungsi penglihatan

- Saraf III, IV, VI : Terdapat penurunuan kemampuan membuka

dan menutup kelopak mata

- Saraf V : terdapat gangguan pada saat mengunyah makanan

- Saraf VII : terdapat kelainan fungsi pengecapan

 - Saraf VIII : tidak kelainan fungsi pendengaran

- Saraf IX,X :-

- Saraf XI : tidak ada atrofi otot, kemampuan mobilisasi leher

baik.

- Saraf XII : lidah simetris, indra pengecapan tidak normal

d. B4 (Bladder)

1) Output : 300 cc

2) Terpasang kateter urine

3) Terpasang Cairan Aminofluid 500cc/ 24jam

4) Ringer Laktat 1000 cc/24 j

5) Pentanyl 50 mg/ jam/ syring pump

e. B5 (Bowel)

1) Mulut : Ada lendir, terpasang ETT

2) Abdomen : Klien terpasang NGT,
3) Defekasi : ada
4) Residu : tidak ada
f. B6 (Bone)

1) Oedema : tidak

2) Fraktur : tidak

3) Sianotik : tidak
 4) Ektermitas : tidak ada edema

Breathing : Pola napas normal, frekuensi napas 20 x/menit, bunyi napas

gargling, irama napas teratur.
SPO2 : 98 %

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23-07-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.4 10 – 14 Detik
INR 1.07 -
APTT 27.4 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 99 140 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 31 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.50 L(<1.3);p(<1.1) mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 32 <38 U/L
SGPT 32 <41 U/L

Tgl 29/07/2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 20 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,49 L(<1.3);p(<1,1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 53 <38 U/L
SGPT 38 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 136 136 – 145 Mmol/l
Kalium 4,3 3.5 – 5.1 Mmol/l
Klorida 98 97 - 111 Mmol/l
 Tgl 29/07/2018
Jenis Results Normal Limits
Pemeriksaan
WBC 16.93 4.00 – 10.0
RBC 3.36 4. 00 – 6.00
HGB 9.1 12.0 - 16.0
HCT 28.0 37. 0 - 48.0
MCV 83.3 80. 0- 97.0
MCH 27.1 26.5-33.5
MCHC 32.5 31.5 – 35.0
PLT 393 150-400
RDW-SD 48.0 37.0 – 54.0
RDW-CV 15.7 10.0-15.0
PDW 12.5 10.0-18.0
MPV 11.2 6.50-11.0
P-LCR 32.6 13.0 – 43.0
PCT 0.44 0.15 – 0.50
NRBC 0.00 0.00-99.9
NEUT 13.07 52.0-75.0
LYMPH 1.47 20.0-40.0
MONO 2.16 2.00-8.00
EO 0.20 1.00-3.00
BASO 0.03 0.00-0.10
Kesan : Leukositosis
Anemia
Tgl 29/07/2018
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
IMUNOSEROLOG
I
Imunoserelogi lain 0.52 <0,05 Mg / ml
Prokalsitonin
Tgl 29/07/2018
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Biakan dan resistensi ( medium cair)
Metode pemeriksaan Automatik -
Jenis spesimen Darah -
Kultur dan sensivitas Tidak ada pertumbuhan bakteri aerob -
a. Jenis Pemeriksaan : MSCT Kepala(AX+Cor) Non Kontras

Tanggal/jam hasil 10/07/2018 jam 11:23

Kesan:
- Perdarahan intracerebri lobus frontal bilateral

- Perdarahan epidural lobus parietal bilateral

- Multihematosinus

- Subgaleal hematom region temporoocipito parietal bilateral

- Skull defect os frontal bilateral

- Fraktur temporo parietal bilateral

b. Laboratorium : AGD

Tanggal/jam hasil : 13/07/2018 Jam 06:38 WITA

Kesan: Alkalosis Metabolik terkompensasi sebagian

VIII. TERAPI
1. Obat
- Omeprazole 40mg/ 24jam/ iv
- Amikasin 1gr/ 24jam/ iv
- Asam tranekxamat 500mg/ 5jam/ iv
- Pilimixin b sulfat 750cc/ 5jam/ iv
- Pentanyl 40mg/ iv
- Dexmederonidin
- Ringer Lakat 1000 cc/24 jam
- Aminofluid
 ANALISA DATA
NO ANALISA DATA MASALAH
I DS Ketidakefektifan
- Keluarga pasien mengatakan pasien bersihan jalan nafas
kadang sesak nafas disertai lendir yang
keluar dari mulut
- Keluarga pasien mengatakan terjadi
penumpukan secret pada jalan nafas
pasien
DO
- Nampak menggunakan otot bantu
pernafsan
- Suara nafas ronchi
- TTV
TD : 110/60 mmHg
HR : 85 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8oC
SPO2 : 98%
II DS Defisit perawatan
diri : Mandi, Oral
- Keluarga pasien mengatakan pasien
Higiene
masih mengalami penurunan kesadaran
DO
- Skor Barthel Indeks : 0
III Faktor Risiko Risiko penurunan
- Kesadaran menurun GCS 9 E3 M5 V1 perfusi jaringan
- Trauma kepala serebral
IV Faktor Risiko Risiko infeksi
- Terdapat luka bekas post op pada kepala

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus berlebih
2. Defisit perawatan Diri :Mandi, Oral Higiene
3. Risiko penurunan perfusi jaringan serebral
4. Risiko infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Diagnosa
. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Dx
I Ketidakefektifan NOC: NIC
bersihan jalan nafas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Membersihkan jalan
mucus berlebihan, keperawatan selama ....x napas
benda asing dalam jalan 24 jam pasien 2. Memberikan posisi
napas menunjukkan keefektifan nyaman
bersihan jalan napas 3. Melakukan
teratasi, dibuktikan dengan pengisapan
kriteria hasil: eurom/darah pada
 Menunjukkan jalan saluran pernapasan
napas yang paten 4. Melakukan
(irama napas, frekuensi pemasangan
pernapasan) dalam oropharingeal
rentang normal airway
 Tidak ada suara napas 5. Melakukan
abnormal auskultasi paru
  Saturasi oksigen dalam secara periodic
batas normal
 TTV dalam batas
normal
II Defisit Perawatan diri NOC: NIC:
b.d gangguan kognitif, Setelah dilakukan tindakan  Kaji membrane
kelemahan, gangguan keperawatan selama …x mukosa oral dan
muskuloskeletal, 24 jam diharapkan kebersihan tubuh
setiap hari
ganguan neuromuscular menunjukkan perawatan
 Bantuan perawatan
diri, Mandi, oral hygyne, diri, mandi, oral
terpenuhi dubuktikan hygiene
dengan :  Berikan dukungan
 Menerima bantuan atau kepada pasien untuk
perawatan total dari mengatur langkahnya
pemberian asuhan jika sendiri selama
diperlukan perawatan diri
 Mengungkapkan  Ajarkan
secara verbal kepuasan pasien/keluarga
tentang kebersihan penggunaan metode
alternative untuk
tubuh dan oral higiene
mandi dan oral
higiene
 Tawarkan pengobatan
nyeri sebelum mandi
jika diperlukan
III Risiko penurunan perfusi NOC: NOC:
jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda tanda
keperawatan selama … x vital
24 jam menunjukkan  Pantau tingkat
status sirkulasi dibuktikan kesadaran dan
orientasi
oleh:  Pantau TIK dan
 Tekanan darah sistolik respons neurologis
dan diastolik dalam pasien terhadap
rentang normal aktifitas perawatan
 Mendemonstrasikan  Tinggikan bagian
tingkat kesadaran kepala tempat tidur 0
normal sampai 45 derajat
 Terbebas dari aktifitas  Minimalkan stimulus
kejang lingkungan
 Berikan obat-obatan
untuk meningkatkan
intravascular,
IV Risiko Infeksi NOC: NOC:
Setelah dilakukan tindakan  Pantau tanda dan
keperawatan selama … x gejala infeksi (mis.
24 jam di harapkan faktor Suhu tubuh,
risiko infeksi akan hilang penampilan luka,
dibuktikan oleh: denyut jantung,)
 Terbebas dari tanda  Pantau hasil
dan gejala infeksi laboratorium
 Memperlihatkan  Instruksikan untuk
higyne personal yang menjaga personal
adekuat higine untuk
 Melaporkan tanda dan melindungi tubuh
gejala infeksi serta terhadap infeksi
mengikuti prosedur  Bersihkan
skrining dan lingkungan dengan
pemantauan benar setelah
dipergunakan
masing-masing
pasien
 Pertahankan teknik
isolasi bila
diperlukan
 Batasi jumlah
pengunjung jika
diperlukan