ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN..............

DENGAN..............................................................
DI RUANG............................ RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL..............................

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama :
No RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Status :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
B. Keluhan Utama
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.. ............................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

A. Gangguan Mobilitas Fisik

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh kesulitan menggerakkan Nyeri saat bergerak

ekstremitas
Enggan melakukan pergerakan

Kekuatan otot menurun Merasa cemas saat bergerak

Sendi kaku

Rentang gerak (ROM) menurun Gerakan tidak terkoordinasi

Gerakan terbatas

Fisik lemah

B. Konstipasi

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Defekasi kurang dari 2 kali seminggu Mengejan saat defekasi

Pengeluaran feses lama dan sulit Distensi abdomen

Feses keras Kelemahan umum

Peristaltik usus menurun Teraba massa pada rektal

Kebersihan Diri
C. Defisit Perawatan Diri

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menolak melakukan perawatan

Tidak mampu mandi/menegenakan

pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri

Minat melakukan perawatan diri

kurang

D. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Faktor Risiko

Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial

Penurunan kinerja ventrikel kiri

Aterosklerosis Aorta

Diseksi arteri

Fibrilasi atrium

Tumor otak

Stenosis karotis

Miksoma Atrium

Aneurisme Serebri

Koagulopati (mis, anemia sel sabit)

Dilatasi kardiomiopati

Koagulasi intravaskuler diseminata

Embolisme
Cedera Kepala

Hiperkolesterolnemia

Hipertensi

Endokarditis infektif

Katup prostetik mekanis

Stenosis mitral

Neoplasma otak

Infark miokard akut

Sindrom sick sinus

Penyalahgunaan zat

Terapi tombolitik

Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass)

E. Risiko Luka Tekan

Faktor Risiko

Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa)

Perubahan fungsi kognitif

Perubahan sensasi

Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2

Anemia

Penurunan mobilisasi

Penurunan kadar albumin

Penurunan oksigen jaringan

Penurunan perfusi jaringan

Dehidrasi

Kulit kering

Ederna

Peningkatan suhu kulit 1-2 oC

Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur
operasi ≥ 2 jam)

Usia ≥ 65 tahun

Berat badan lebih

Fraktur tungkai

Riwayat stroke

Riwayat luka tekan

Riwayat trauma

Hipertermia

Inkontinensia

Ketidakadekuatan nutrisi

Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah

Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2

Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan,

norepinefrin)

Imobilisasi fisik

Penekanan dia atas tonjolan tulang

Penurunan tebal lipatan kulit trisep

Kulit bersisik

Gesekan permukaan kulit.

Keterangan :