CEKLIST KRITERIA 4.1.

Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan
dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik
dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh
masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui
forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan
forum-forum komunikasi yang lain.
EP Telusur Dokumen Ket
Ada/tdk
1. Kepala Puskesmas dan a Kapus dan PJ UKM Rapat menyusun KA
Penanggung jawab UKM menyusun KA umpan balik
Puskesmas menyusun kerangka memperoleh umpan  Notulen
acuan untuk memperoleh balik dari masyarakat  daftar hadir
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program (Peserta UKM)
dan sasaran program tentang tentang pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas.
b KA umpan balik ada
(asupan) pelaksanaan
program kegiatanUKM.
2. Hasil identifikasi umpan balik a Hasil identifikasi Identifikasi umpan
didokumentasikan dan umpan balik balik, analisis dan TL
dianalisis. didokumentasikan thd hasil identifikasi
dan dianalisis. umpan balik.
(Format )
3. Dilakukan pembahasan pembahasan thd Bukti pelaksanaan
terhadap umpan balik dari umpan balik dari pembahasan, hasil
masyarakat maupun sasaran masyarakat / sasaran pembahasan, tindak
oleh Kepala Puskesmas, oleh Kapus, lanjut pembahasan.
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab
Puskesmas, pelaksana, lintas UKM Puskesmas, (Notulen, daftar hadir
program, dan jika diperlukan pelaksana, lintas rapat)
dengan lintas sektor terkait. program, dan jika Matrik hasil
diperlukan dengan pembahasan
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan
untuk perbaikan rencana pembahasan umpan rencana pelaksanaan
dan/atau pelaksanaan kegiatan. balik untuk perbaikan program kegiatan
rencana dan/atau UKM.
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut
evaluasi terhadap perbaikan dan evaluasi terhadap
rencana maupun pelaksanaan perbaikan yang
kegiatan. dilakukan