You are on page 1of 18

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETIC

FOOT
Posted by ARie Kurniawan on 07.56
Nama: Ari Kurniawan
NIM : PO7120010007
POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETIC FOOT

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANGAN BEDAH (NURI) RSUD BANJARBARU

I. PENGKAJIAN

1.1 DATA SUBYEJTIF

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. T

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Belum Kawin

Suku/Bangsa : Jawa/WNI

Diagnosa Medis : Diabetic Foot

Tanggal MRS : 1 Juli 2011

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2011

No. Registrasi : 14 80 35

Alamat : Jl. Putri Junjung Buih No.22 RT.02 RW.02 Banjarbaru


Penanggung Jawab : Tn. I

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri pada luka gangren yang lama penyembuhannya.

C. RIWAYAT PENYAKIT

Klien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pada ibu jari mengalami bengkak akibat memakai
sandal refleksi dan sebulan terakhir ini jadilah borok pada telapak kaki kanan pada awalnya dan
kemudian muncul luka-luka baru dibagian kaki kanan yang dirasa tidak sembuh-sembuh dan amat
nyeri. Kemudian klien memeriksakan diri ke mantra terdekat dan disarankan untuk mencek gula
darahnya. Kemudian klien mendapat rujukan untuk menjalani pengobatan di RSUD Banjarbaru
dan hingga saat ini dirawat di Ruang Nuri Kelas 1 sejak tanggal 1 Juli 2011 Jam 09.45.

D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit yang dialaminya sekarang. Klien mengatakan
penyakit pada masa lalu hanyalah batuk dan pilek.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarga lainnya Bapak klien juga menderita penyakit
yang sama dengan klien yaitu Diabetes Mellitus.

F. DATA PSIKOSOSIAL

Klien sedikit cemas dengan keadaan penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun klien dapat
berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter, klien juga berupaya cepat sembuh dan
selama dirumah sakit klien hanya ditunggui kakak klien.

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Pola Kebiasaan Sebelum Masuk RS Sewaktu di RS


1. NUTRISI Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, ½ porsi tidak habis
Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis
-Makan Kue Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis
Teh Manis, Air Putih Air Putih
Pagi Air Putih Air Putih
Teh Manis, Air Putih Air Putih
Siang 1,5 L 1,5 L

Sore

-Minum
Pagi

Siang

Sore

Intake Air Putih


2. ELIMINASI 4-5 kali/hari 4-5 kali/hari
-BAK Kuning Kecoklatan/Keruh Kuning bening
Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
Warna
-BAB
Frekuensi
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 jam/hari 1 jam/hari
-Tidur Siang 8 jam/hari 6-7 jam/hari
-Tidur Malam
4. PERSONAL HYGIENE 2 kali/hari 2 kali/hari
-Mandi
5. AKTIVITAS DAN LATIHAN Mandiri Mandiri
-Mandi Mandiri Dibantu orang lain
-Berpakaian Mandiri Mandiri
-Toileting Mandiri Mandiri
-Mobilitas Mandiri Mandiri
-Ambulasi
6. SPIRITUAL Bisa Mandiri Hanya bisa berdoa di tempat tidur
-Sholat

1.2 DATA OBJEKTIF

A. Keadaan Umum : Compos Mentis

B. Kesadaran : GCS 4-5-6

C. Tanda-tanda Vital : Blood Presure : 110/70 mmHg

Respirasi : 20 kali/menit

Heart Rate : 58 kali/menit

Temperature : 36,5ºC

D. Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : Turun kurang lebih 7 kg (dari 64 kg menjadi 57 kg)


E. Skala Nyeri : 3 dari 0-5/sedang.

F. Head to Toe :

 Kepala

Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut
hitam keputih-putihan (uban), tidak ada lesi atau massa.

 Mata

Pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sclera tidak ikterik,
kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.

 Hidung

Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat
membedakan bau harum dan tidak harum.

 Mulut

Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah
bersih, namun terdapat caries gigi, indera pengecapan baik, dan dapat
berkomunikasi dengan baik.

 Telinga

Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak terdapat
nyeri.

 Leher

Leher terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat
distensi vena jugularis.

 Thoraks

Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi jantung S1-S2
tunggal regular.

 Abdomen

Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

 Kulit
Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali), tidak terdapat
edema, terdapat lesi di daerah pedis dekstra, tidak terdapat memar, terdapat jaringan
nekrosis pada luka gangrene daerah pedis dekstra, terdapat 2 mata luka gangrene
besar yaitu telapak kaki dan kaki kanan sebelah dalam yang kurang lebih
diameternya 2-3 cm.

 Ekstremitas Atas-Bawah

Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa, ekstremitas atas dan bawah
berfungsi dengan baik kecuali ekstremitas bawah sebelah kanan.

Skala Otot :

Keterangan :

5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh.

4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.

3 : Gerakan normal menentang gravitasi.

2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.

1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot.

0 : Paralisis total.

G. DATA PENUNJANG DAN TERAPI

1. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 1 Juli 2011

a. Urine Lengkap

Makroskopis Hasil Nilai Normal


Warna Kuning Tua Tdk Berwarna, Kuning Muda
Kejernihan Agak Keruh Jernih
PH 5 5-7
BJ 1,025 D03-1,00
Glucose ++++ -
Protein + -
Urobinitrogen + -
Keton - -
Nitrit - -
Blood - -
Leukosit 10-25 / lbp 0-2 / lbp
Eritrosit 0-1 / lbp 0-2 / lbp

b. Darah Lengkap

Darah Lengkap Hasil Nilai Normal


Hb 12,1 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 17.100/mm3 4000-10000/mm3
Trombosit 260.000/mm3 100.000-400.000/mm3
LED 92 mm/jam 0-20 mm/jam
Blood Glucose 374 mg/100 ml <115 mg/ 100 ml
(Sewaktu)

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2011

a. Blood Glucose (sewaktu) : 116 mg / 100 ml

3. Terapi (Pengobatan)

a. Obat Oral :

1. Clindamycin 3x300 mg

2. Nutriflam 3x1 kap

b. Obat Suntik :

1. Ceftriaxone 1 gr/IV

2. Antrain 3x1 amp/IV

3. Acran 2x1 amp/IV

4. Inf. Metronidazole 3x1 fls/IV

5. Novomix 2x8 IU/SC

c. Tindakan :

1. Nekrotomi (Pengangkatan jaringan-jaringan yang nekrosis) pada pagi hari.

II. ANALISA DATA


No. Data Subyektif/Data Obyektif Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Klien mengatakan sakit pada Trauma Jaringan Gangguan Rasa
luka di kaki sebelah kanan. Nyaman (Nyeri)
DO:
-Klien tampak meringis ketika
dipegang.
-Skala nyeri 3 dari 0-5/sedang.
-Terdapat luka gangren pada telapak
kaki kanan dan kaki kanan sebelah
dalam.
2. DS: Klien mengatakan tidak ada Perubahan Gangguan
selera makan. Metabolisme Pemenuhan Nutrisi
DO: Glukosa, Kurang dari
-Makanan yang disediakan ½ porsi Penurunan Intake Kebutuhan Tubuh
tidak dihabiskan. Oral
-Berat badan turun kurang lebih 7kg
(dari 64kg menjadi 57kg)
3. DS: Klien mengatakan luka-luka Interupsi Mekanis Kerusakan
pada kaki masih keluar nanah pada Kulit/Jaringan Integritas Kulit
DO: Luka gangren pada kaki kanan
terdapat pus/nanah dan agak
kehitaman.
4. DS: Klien mengatakan hanya bisa Penurunan Gangguan
berdoa di tempat tidur dan tidak bisa Kemampuan Pemenuhan
melaksanakan sholat. Sekunder terhadap Spiritual (Sholat)
DO: Klien tidak bisa melaksanakan Penyakit
sholat.
5. DS: Klien mengatakan sudah bosan Stress Psikologis Gangguan
dan takut dengan lamanya terhadap Penyakit Psikologis
penyembuhan. yang di Derita
DO: Klien terlihat cemas dan
gelisah karena lamanya
penyembuhan (sudah 20 hari).

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan yang ditandai
dengan klien tampak meringis, skala nyeri 3 dari 0-5/sedang, terdapat luka gangren
pada kaki daerah telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam serta mengeluh
sakit pada luka.

2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan


perubahan metabolisme glukosa dan penurunan intake oral yang ditandai dengan
makanan yang disediakan ½ porsi tidak dihabiskan, klien mengatakan tidak selera
makan, dan berat badan menurun kurang lebih 7kg dari 64kg menjadi 57kg.

3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada


kulit/jaringan yang ditandai dengan pada luka gangren masih terdapat pus dan
jaringan nekrotik.

4. Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat) berhubungan dengan penurunan


kemampuan sekunder terhadap penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan
hanya bisa berdoa ditempat tidur dan tidak bisa melaksanakan sholat.

5. Gangguan Psikologis berhubungan dengan stress psikologis terhada penyakit yang


diderita yang ditandai dengan klien mengatakan sudah bosan dan takut dengan
lamanya penyembuhan dan ingin pulang serta klien terlihat cemas dan gelisah
karena lamanya penyembuhan.
0

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETIC


FOOT
Posted by ARie Kurniawan on 07.56

Nama: Ari Kurniawan


NIM : PO7120010007
POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETIC FOOT

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANGAN BEDAH (NURI) RSUD BANJARBARU

I. PENGKAJIAN

1.1 DATA SUBYEJTIF

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. T

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Belum Kawin

Suku/Bangsa : Jawa/WNI

Diagnosa Medis : Diabetic Foot

Tanggal MRS : 1 Juli 2011


Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2011

No. Registrasi : 14 80 35

Alamat : Jl. Putri Junjung Buih No.22 RT.02 RW.02 Banjarbaru

Penanggung Jawab : Tn. I

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri pada luka gangren yang lama penyembuhannya.

C. RIWAYAT PENYAKIT

Klien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu pada ibu jari mengalami bengkak akibat memakai
sandal refleksi dan sebulan terakhir ini jadilah borok pada telapak kaki kanan pada awalnya dan
kemudian muncul luka-luka baru dibagian kaki kanan yang dirasa tidak sembuh-sembuh dan amat
nyeri. Kemudian klien memeriksakan diri ke mantra terdekat dan disarankan untuk mencek gula
darahnya. Kemudian klien mendapat rujukan untuk menjalani pengobatan di RSUD Banjarbaru
dan hingga saat ini dirawat di Ruang Nuri Kelas 1 sejak tanggal 1 Juli 2011 Jam 09.45.

D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit yang dialaminya sekarang. Klien mengatakan
penyakit pada masa lalu hanyalah batuk dan pilek.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut penuturan klien, diantara anggota keluarga lainnya Bapak klien juga menderita penyakit
yang sama dengan klien yaitu Diabetes Mellitus.

F. DATA PSIKOSOSIAL

Klien sedikit cemas dengan keadaan penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun klien dapat
berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter, klien juga berupaya cepat sembuh dan
selama dirumah sakit klien hanya ditunggui kakak klien.

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Pola Kebiasaan Sebelum Masuk RS Sewaktu di RS


1. NUTRISI Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, ½ porsi tidak habis
Nasi, Ikan, Sayur (1/2 piring nasi) Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis
-Makan Kue Nasi, Ikan, Sayur, ½ porsi tdk habis
Teh Manis, Air Putih Air Putih
Pagi Air Putih Air Putih
Teh Manis, Air Putih Air Putih
Siang 1,5 L 1,5 L

Sore

-Minum

Pagi

Siang

Sore

Intake Air Putih

2. ELIMINASI 4-5 kali/hari 4-5 kali/hari


-BAK Kuning Kecoklatan/Keruh Kuning bening
Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
Warna
-BAB
Frekuensi
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 jam/hari 1 jam/hari
-Tidur Siang 8 jam/hari 6-7 jam/hari
-Tidur Malam
4. PERSONAL HYGIENE 2 kali/hari 2 kali/hari
-Mandi
5. AKTIVITAS DAN LATIHAN Mandiri Mandiri
-Mandi Mandiri Dibantu orang lain
-Berpakaian Mandiri Mandiri
-Toileting Mandiri Mandiri
-Mobilitas Mandiri Mandiri
-Ambulasi
6. SPIRITUAL Bisa Mandiri Hanya bisa berdoa di tempat tidur
-Sholat

1.2 DATA OBJEKTIF

A. Keadaan Umum : Compos Mentis

B. Kesadaran : GCS 4-5-6

C. Tanda-tanda Vital : Blood Presure : 110/70 mmHg

Respirasi : 20 kali/menit

Heart Rate : 58 kali/menit


Temperature : 36,5ºC

D. Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : Turun kurang lebih 7 kg (dari 64 kg menjadi 57 kg)

E. Skala Nyeri : 3 dari 0-5/sedang.

F. Head to Toe :

 Kepala

Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut
hitam keputih-putihan (uban), tidak ada lesi atau massa.

 Mata

Pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sclera tidak ikterik,
kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.

 Hidung

Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat
membedakan bau harum dan tidak harum.

 Mulut

Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah
bersih, namun terdapat caries gigi, indera pengecapan baik, dan dapat
berkomunikasi dengan baik.

 Telinga

Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak terdapat
nyeri.

 Leher

Leher terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat
distensi vena jugularis.

 Thoraks

Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi jantung S1-S2
tunggal regular.
 Abdomen

Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

 Kulit

Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali), tidak terdapat
edema, terdapat lesi di daerah pedis dekstra, tidak terdapat memar, terdapat jaringan
nekrosis pada luka gangrene daerah pedis dekstra, terdapat 2 mata luka gangrene
besar yaitu telapak kaki dan kaki kanan sebelah dalam yang kurang lebih
diameternya 2-3 cm.

 Ekstremitas Atas-Bawah

Tampak simetris, akral dingin, tidak terdapat massa, ekstremitas atas dan bawah
berfungsi dengan baik kecuali ekstremitas bawah sebelah kanan.

Skala Otot :

Keterangan :

5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh.

4 ; Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.

3 : Gerakan normal menentang gravitasi.

2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.

1 : Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot.

0 : Paralisis total.

G. DATA PENUNJANG DAN TERAPI

1. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 1 Juli 2011

a. Urine Lengkap

Makroskopis Hasil Nilai Normal


Warna Kuning Tua Tdk Berwarna, Kuning Muda
Kejernihan Agak Keruh Jernih
PH 5 5-7
BJ 1,025 D03-1,00
Glucose ++++ -
Protein + -
Urobinitrogen + -
Keton - -
Nitrit - -
Blood - -
Leukosit 10-25 / lbp 0-2 / lbp
Eritrosit 0-1 / lbp 0-2 / lbp

b. Darah Lengkap

Darah Lengkap Hasil Nilai Normal


Hb 12,1 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 17.100/mm3 4000-10000/mm3
Trombosit 260.000/mm3 100.000-400.000/mm3
LED 92 mm/jam 0-20 mm/jam
Blood Glucose 374 mg/100 ml <115 mg/ 100 ml
(Sewaktu)

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2011

a. Blood Glucose (sewaktu) : 116 mg / 100 ml

3. Terapi (Pengobatan)

a. Obat Oral :

1. Clindamycin 3x300 mg

2. Nutriflam 3x1 kap

b. Obat Suntik :

1. Ceftriaxone 1 gr/IV

2. Antrain 3x1 amp/IV

3. Acran 2x1 amp/IV

4. Inf. Metronidazole 3x1 fls/IV

5. Novomix 2x8 IU/SC

c. Tindakan :

1. Nekrotomi (Pengangkatan jaringan-jaringan yang nekrosis) pada pagi hari.


II. ANALISA DATA

No. Data Subyektif/Data Obyektif Etiologi Masalah


Keperawatan
1. DS: Klien mengatakan sakit pada Trauma Jaringan Gangguan Rasa
luka di kaki sebelah kanan. Nyaman (Nyeri)
DO:
-Klien tampak meringis ketika
dipegang.
-Skala nyeri 3 dari 0-5/sedang.
-Terdapat luka gangren pada telapak
kaki kanan dan kaki kanan sebelah
dalam.
2. DS: Klien mengatakan tidak ada Perubahan Gangguan
selera makan. Metabolisme Pemenuhan Nutrisi
DO: Glukosa, Kurang dari
-Makanan yang disediakan ½ porsi Penurunan Intake Kebutuhan Tubuh
tidak dihabiskan. Oral
-Berat badan turun kurang lebih 7kg
(dari 64kg menjadi 57kg)
3. DS: Klien mengatakan luka-luka Interupsi Mekanis Kerusakan
pada kaki masih keluar nanah pada Kulit/Jaringan Integritas Kulit
DO: Luka gangren pada kaki kanan
terdapat pus/nanah dan agak
kehitaman.
4. DS: Klien mengatakan hanya bisa Penurunan Gangguan
berdoa di tempat tidur dan tidak bisa Kemampuan Pemenuhan
melaksanakan sholat. Sekunder terhadap Spiritual (Sholat)
DO: Klien tidak bisa melaksanakan Penyakit
sholat.
5. DS: Klien mengatakan sudah bosan Stress Psikologis Gangguan
dan takut dengan lamanya terhadap Penyakit Psikologis
penyembuhan. yang di Derita
DO: Klien terlihat cemas dan
gelisah karena lamanya
penyembuhan (sudah 20 hari).

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan yang ditandai
dengan klien tampak meringis, skala nyeri 3 dari 0-5/sedang, terdapat luka gangren
pada kaki daerah telapak kaki kanan dan kaki kanan sebelah dalam serta mengeluh
sakit pada luka.
2. Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
perubahan metabolisme glukosa dan penurunan intake oral yang ditandai dengan
makanan yang disediakan ½ porsi tidak dihabiskan, klien mengatakan tidak selera
makan, dan berat badan menurun kurang lebih 7kg dari 64kg menjadi 57kg.

3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada


kulit/jaringan yang ditandai dengan pada luka gangren masih terdapat pus dan
jaringan nekrotik.

4. Gangguan Pemenuhan Spiritual (Sholat) berhubungan dengan penurunan


kemampuan sekunder terhadap penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan
hanya bisa berdoa ditempat tidur dan tidak bisa melaksanakan sholat.

5. Gangguan Psikologis berhubungan dengan stress psikologis terhada penyakit yang


diderita yang ditandai dengan klien mengatakan sudah bosan dan takut dengan
lamanya penyembuhan dan ingin pulang serta klien terlihat cemas dan gelisah
karena lamanya penyembuhan.
Ncp

DX IV
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot perut
Tujuan :
Rasa nyaman terpenuhi

Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien
Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri, kapan nyeri dirasakan oleh klien dapat disajikan
sebagai dasar dan pedoman dalam merencanakan tindakan keperawatan selanjutnya.

2. Jelaskan pada klien penyebab nyeri


Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada klien diharapkan klien dapat beradaptasi dan
mampu mengatasi rasa nyeri yang dirasakan klien.

3. Atur posisi nyaman menurut klien tidak menimbulkan peregangan luka.


Rasional : Peregangan luka dapat meningkatkan rasa nyeri.

4. Alihkan perhatian klien dari rasa nyeri dengan mengajak klien berbicara.
Rasional: Dengan mengalihkan perhatian klien, diharapkan klien tidak terpusatkan pada rasa
nyeri

5. Anjurkan dan latih klien teknik relaksasi (nafas dalam)


Rasional : Dengan teknik nafas dalam diharapkan pemasukan oksigen ke jaringan lancar dengan
harapan rasa nyeri dapat berkurang.

6. Kontrol vital sign klien


Rasional :Dengan mengontrol/menukur vital sign klien dapat diketahui kemunduran atau
kemajuan keadaan klien untuk mengambil tindakan selanjutnya.

7. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan analgetik


Rasional : Analgetik dapat menekan pusat nyeri sehingga nyeridapat berkurang.
Diagnosa Keperawatan :
- Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d kelemahan otot menelan dan penurunan kesadaran
- Risiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d. peningkatan metabolisme dan
anoreksia
- Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d gangguan absorpsi nutrient dan hipermetabolik
- Perubahan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh b.d anoreksia, gangguan digesti dan absorpsi nutrient
Tindakan Keperawatan :
- Kaji factor yang menyebabkan anorexia, mual/ muntah
- Kaji dan dokumentasikan derajat kesulitan menelan
- Timbang BB tiap hari
- Lakukan oral hygiene
- Berikan makanan selagi hangat
- Berikan makan porsi kecil tapi sering
- Hindari prosedur invasive sebelum makan
- Bantu makan sesuai kebutuhan kalori harian
- Monitor hasil laboratorium khususnya albumin, Hb, glukosa
- Jelaskan pada klien dan keluarga jenis nutrisi yang sesuai dan pentingnya nutrisi bagi tubuh klien.
Kolaborasi :
- Pasang NGT sesuai program medis
- Berikan makanan per sonde sesuai program
- Berikan terapi medikamentosa sesuai program
- Berikan nutrisi parenteral atau albumin per Iv sesuai program