PENILAIAN SEMENTARA POKJA SKP(SASARAN KESELAMATAN PASIEN)
NO ELEMEN PENILAIAN
1. SKP 1 MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
 ADA Regulasi pelaksanaan identifikasi
 Identifikasi pasien dilakukan deg minimal
2 identitas
 Lihat identitas px pada label obat, RM,
resep,makanan, spesimen/lab.
 Identifikasi pasien dilakukan sebelum
dilakukan tindakan prosedur diagnostik.
2 SKP 2 MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
 Ada regulasi tentanag komunikasi efektif
 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif
 Bukti pelaksanaan tentang penyampaian
pesan verbal/ lewat telepon
 Regulasi tentang penetapan besaran nilai
kritis
 Bukti penetapan siapa yang harus
KETERSEDIAAN SARANA
SK Kebijakan, Panduan, SPO
Stiker identitas pasien meliputi
(nama pasien, tanggal lahir,
nomor RM)
Stiker identitas pasien
 Gelang identitas pasien
 Stiker identitas pasien
 Gelang/stiker ALERGI
SK Kebijakan, Panduan, SPO
Sertifikat pelatihan
Form catatan pasien
terintegrasi
SK Kebijakan, panduan, SPO
SK direktur penetapan KATIM
SKORING KETERANGAN
30 SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
70 Stiker identitas ada, namun rata-rata bukan
tanggal lahir melainkan umur
70 Masih belum merata pemberian stiker pada
resep obat/lab karena stiker yg kurang
jumlahnya dari bagian admisi
50  Gelang pasien sudah ada, namun isi
identitas terlalu lengkap, seharusnya
cukup nama sesuai ktp, tanggal lahir
dan nomor RM.
 Gelang/stiker pasien ALERGI masih
belum ada
 Pelaksanaan identifikasi pasien oleh
perawat/tenaga yg lain sudah
berjalan namun belum optimal
 Gelang pasien masih belum memiliki
barcode
30 SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
0 Masih belum ada pelatihan komunikasi efektif
untuk staf AMM
60 Sudah terlaksana namun belum maksimal,
belum dilaksanakan oleh ahli gizi, lab dan
farmasi
30 SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
0 Masih belum ditentukan/ditetapkan orang
 melaporkan dan siapa yang harus
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik
 Bukti pelaksanaan serah terima
 Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi
yang terjadi saat operan untuk
memperbaiki proses
3 SKP 3 MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YG
PERLU DIWASPADAI
 Ada regulasi tentan obat yang perlu
diwaspadai
 Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai
 Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai
di tempat penyimpanan obat
 Regulasi pengelolaan elektrolit konsentrat SK Kebijakan, panduan, SPO
 Bukti daftar elektrolit konsentrat
 Form operan/timbang
terima dari IGD ke Ranap
 Buku timbang terima
ruangan
 0
SK Kebijakan, Panduan, SPO
 Daftar obat yang perlu
diwaspadai
 Tempat penyimpanan
obat yg perlu
diwaspasi/trolly/box
emergency
 Daftar obat yang perlu
diwaspadai
 Stiker obat LASA
 Daftar obat elektrolit
konsentrat
yang ditugaskan untuk menerima nilai kritis
80  Form timbang terima ada
 Buku timbang terima ruangan ada
 Masih belum terlaksana
30 SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
40  Pihak farmasi masih belum
Kmempunyai dftar obat hight alert
 Box emergency sudah ada di setiap
ruangan, namun masih belum sesuai
kriteria.
0  Belum ada daftar obat yang perlu
diwaspadai di box emergency
 Belum ada stiker obat LASA
30  SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
0  Belum ada daftar obat elektrolit
konsentrat di farmasi/depo farmasi.
 Belum berjalannya depo farmasi di
RSU AMM
 Tempat penyimpanan elektrolit
konsentrat tinggi belum ada

 SKP 4 TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI,  
TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
 Ada regulasi pelaksanaan Surgical Safety SK Kebijakan, panduan, SPO
checklist
 Bukti penandaan lokasi operasi  Form penandaan lokasi
operasi
 Bukti penandaan
 Penandaan lokasi operasi melibatkan  Surat persetujuan
keluarga pasien dilakukan penandaan
 Menyediakan check list untuk persiapan  Form checklist
operasi  Bukti checklist
 Regulasi tentang prosedur time-out SK Kebijakan, panduan, SPO
 Bukti hasil pelaksanaan time out  Form time out, sign in,
sign out
 Persetujuan tindakan
operasi
 Melaksanakan prosedur tepat lokasi-  Form penandaan lokasi
tepat prosedur, tepat pasien diluar kamar operasi (gigi)
op misal gigi  Form time out, sign in,
sign out
5 SKP 5, MENURUNKAN RISIKO INFEKSI  
 Regulasi tentang pedoman kebersihan  SK Kebijakan, panduan,
tangan SPO
 Program kebersihan tangan
 Staf rumah sakit melakukan cuci tangan  Bukti dokumen
sesuai prosedur pelaksanaan program
 Bukti pelaksanaan 5 moment cuci tangan  1 bed 1 handrub
 Bukti staf patuh 5
moment cuci tangan
 Bukti pelaksanaan evaluasi upaya  0
30  SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
0  Belum ada
0  Belum ada
0  Belum ada form checklist persiapan
pasien operasi
 SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
50  Belum ada form time out, sign out,
sign in
 Persetujuan tindakan operasi telah
dilakukan
0  Belum ada form penandaan lokasi
operasi gigi
30  SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
 Belum dilaksanakan
 Belum dilaksanakan dan belum
didokumentasikan
40  Sementara sekarang handrub hanya
ada di depan kamar pasien
 Belum ada data tentang kepatuhan
staf dalam 5 moment cuci tangan
 Belum dilaksanakan
 menurunkan infeksi
6 SKP 6, MENGURANGI RESIKO CEDERA KARENA
PASIEN JATUH
 Ada regulasi yang mengatur tentang
mencegah pasien cedera
 Melaksanakan assesment thd semua
pasien rawat inpa, rawat jalan yang
beresiko jatuh
 Melaksanakan asessment lanjutan
 Langkah-langkah diadakan untuk
mengurangi resiko jatuh
 SK Kebijakan, panduan, 30
SPO
 Form assesment resiko 40
jatuh rawat inap (anak,
dewas, geriatri)
 Form assement rawat
jalan
 Gelang/stiker resiko
jatuh
 Penanda resiko jatuh di
bed
 Form assesment lanjutan
 Bukti pelaksanaan 30
langkah-langkah
mengurangi resiko jatuh.
 SK Bijakan (-) panduan(-) SPO(+)
 Assesment rawat inap sudah ada
kecuali yg geriatri
 Form assesment rawat jalan masih
belum ada
 Belum ada stiker resiko jatuh
 Belum ada penanda resiko jatuh di
bed
 Belum ada
 Hanya ada di assesment awal rawat
inap