BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura adalah membran tipis yang melapisi diluar paru dan didalam
rongga dada yang terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseral dan pleura parietal.
Pleura viseral menempel di paru, bronkus dan fisura mayor, sedangkan pleura
parietal melekat di dinding dada bagian dalam dan mediastinum. Kedua lapisan
ini dipisahkan oleh rongga kedap udara yang berisi cairan lubrikan. Kedua lapisan
pleura bersatu didaerah hilus dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama
bronkus , arteri dan vena bronkialis, serabut saraf dan pembuluh limfe. Secara
histologis, kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh
darah kapiler dan pembuluh getah bening. 5

Pleura normal memiliki permukaan licin, mengkilap, dan semitransparan.

Luas permukaan pleura visceral sekitar 4000 cm2 pada laki-laki dewasa dengan
berat badan 70 kg. Pleura parietal terbagi menjadi beberapa bagian, yaitu pleura
kostalis yang berbatasan dengan iga dan otot-otot intercostal, pleura diafragmatik,
pleura servikal sepanjang 2-3 cm menyusur sepertiga medial klavikula di

2
 3

belakang otot-otot sternokleidomastoideus, dan pleura mediastinal yang

membungkus organ-organ mediastinum.5
Eliminasi akumulasi cairan pleura terutama diatur oleh sistem limfatik
sistemik di pleura parietal. Cairan masuk ke dalam rongga pleura melalui arteriol
interkostalis pleura parietal melewati mesotel dan kembali ke sirkulasi melalui
stoma pada pleura parietal yang terbuka langsung menuju sistem limfatik.5
Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang
ditimbulkan oleh rongga pleura. Tekanan pleura bersama dengan tekanan jalan
napas akan menimbulkan tekanan transpulmoner yang selanjutnya akan
mempengaruhi pengembangan paru dalam proses respirasi.6
Rongga pleura terisi cairan dari pembuluh kapiler pleura, ruang interstisial
paru, saluran limfatik intratoraks, pembuluh kapiler intratoraks, dan rongga
peritoneum. Jumlah cairan pleura bergantung pada mekanisme gaya Starling (laju
filtrasi kapiler di pleura parietal) dan sistem penyaliran limfatik melalui stoma di
pleura parietal. Senyawa-senyawa protein, sel-sel, dan zat-zat partikulat
dieliminasi dari rongga pleura melalui penyaliran limfatik ini. Seseorang dengan
berat badan 60 kg akan memiliki nilai aliran limfatik dari masing-masing sisi
rongga pleura sebesar 20 mL/jam atau 500 mL/hari.6

2.2. Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan di dalam
rongga pleura.6

2.3 Epidemiologi
Estimasi prevalensi efusi pleura ada;ah 320 kasus per 100.000 orang di
negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi
penyakit yang mendasarinya. Secara umum, kejadian efusi pleura sama antara
laki-laki dan perempuan. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan
seks. Sekitar dua per tiga efusi pleura ganas terjadi pada perempuan. Efusi pleura
ganas berhubungan secara signifikan dengan keganasan payudara dan ginekologi.
 4

Efusi pleura yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering
terjadi pada wanita dibanding pria.1

2.4. Etiologi dan Faktor Resiko6

1. Gagal jantung kongestif
2. Sirosis hati
3. Sindrom nefrotik
4. Dialisis peritoneum
5. Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan
6. Perikarditis konstriktiva
7. Keganasan
8. Atelektasis paru
9. Pneumotoraks.
10. TB paru

2.5. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung dari keseimbangan antara
cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal, cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini
terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial
submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura.
Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar paru. Efusi pleura
dapat berupa transudat atau eksudat.6
Proses penumpukan cairan dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses
radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus / nanah, sehingga terjadi
empiema / piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura
dapat menyebabkan hemotoraks. Efusi cairan yang berupa transudat terjadi
apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik
menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan
melebihi reabsorpi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada :6
 5

1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
3. Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
4. Menurunnya tekanan intrapleura

Penyebabnynya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal

jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum,
hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan,
atelektasis paru dan pneumotoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses
peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura
meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan
terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa
yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai
pleuritis eksudativa tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit, jamur,
pneumonia atipik, keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus,
pleuritis reumatoid, sarkoidosis, radang sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis,
pleuritis uremia dan akibat radiasi.6

2.6. Klasifikasi 6
1. Transudat

– (filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh)

terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan
reabsorpsi cairan pleural terganggu  ketidakseimbangan tekanan
hidrostatik atau onkotik.

– Biasanya hal ini terdapat pada:

• Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

• Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal

• Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura

• Menurunnya tekanan intra pleura

 6

– Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:

– Gagal jantung kiri (terbanyak) Sindrom nefrotik

– Obstruksi vena cava superior

– Asites pada sirosis hati

– Eksudat

– merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran

kapiler yang permeable abnormal dan berisi protein transudat 
akibat inflamasi oleh produk bakteri atautumor yang mengenai
permukaan pleural.

– Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:

– infeksi (tuberkulosis, pneumonia) tumor pada pleura,infark paru,

karsinoma bronkogenik radiasi, penyakit dan jaringan ikat/kolagen/
SLE (Sistemic Lupus Eritematosis).

– Hidrotoraks dan pleuritis eksudativa terjadi karena infeksi

– Rongga pleura berisi darah  hemotoraks

– Rongga pleura berisi cairan limfe  kilotoraks

– Rongga pleura berisi pus/nanah  empiema/piotoraks

– Rongga pleura berisi udara  pneumotoraks

2.7. Manifestasi klinis 1,7

Gejala
 Sesak napas
 Batuk
 Nyeri dada, nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi jika penyakit pleura
 7

Tanda
 Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena
 Ruang interkostal menonjol (efusi yang berat)

2.8. Diagnosis
Anamnesis1,7
 Sesak napas
 Batuk
 Nyeri dada, nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi jika penyakit pleura
Perlu ditanyakan faktor resiko dan gejala dari etiologi penyakit, seperti gejala-
gejala pada :
 Gagal jantung kongestif
 Sirosis hati
 Sindrom nefrotik
 Dialisis peritoneum
 Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan
 Perikarditis konstriktiva
 Keganasan
 Atelektasis paru
 Pneumotoraks.
 TB paru

Pemeriksaan fisik1,7
Pada pemeriksaan fisik paru, dapat didapatkan :
 Inspeksi : pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang
terkena. Ruang interkostal menonjol (efusi pleura berat)
 Palpasi : fremitus vocal dan raba berkurang pada bagian yang terkena.
 Perkusi : perkusi meredup di atas efusi pleura
 Auskultasi : suara napas berkurang di atas efusi pleura
 8

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks (X-Ray)
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada
bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial pasti terdapat
udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru
sendiri. Terkadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura
dengan adhesi karena radang (pleuritis). Perlu pemeriksaan foto dada dengan
posisi lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi. Cairan
dalam pleura juga dapat tidak membentuk kurva karena terperangkap atau
terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru yang berbatasan
dengan permukaan atas diafragma. Cairan ini dinamakan efusi subpulmonik.
Cairan dalam pleura kadang-kadang menumpuk mengelilingi lobus paru (biasanya
lobus bawah) dan terlihat dalam foto sebagai bayangan konsolidasi parenkim
lobus, dapat juga mengumpul di daerah paramediastinal dan terlihat dalam foto
sebagai fisura interlobaris, bisa juga terdapat secara parallel dengan sisi jantung
sehingga terlihat sebagai kardiomegali. Cairan seperti empiema dapat juga
terlokalisasi, gambaran seperti bayangan dengan densitas keras di atas diafragma,
keadaan ini sulit dibedakan dengan tumor paru. Hal lain yang dapat terlihat dari
foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang
berlawanan dengan cairan. Disamping itu, gambaran foto dada dapat juga
menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat jantung yang
membesar, adanya massa tumor, adanya densitas parenkim yang lebih keras pada
pneumonia atau abses paru.6

Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk
diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien
dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis
aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16.
Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000- 1500 cc pada sekali
 9

aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi
sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut.
Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme
sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan
intrapleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui
permeabilitas kapiler yang abnormal. 6
Komplikasi torakosintesis adalah sebagai berikut:
- Pneumotoraks (paling sering udara masuk melalui jarum).
- Hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
- Emboli udara (jarang terjadi)
- Laserasi pleura viseralis, tapi biasanya dapat sembuh sendiri dengan cepat.
Bila laserasinya cukup dalam, dapat menyebabkan udara dari alveoli masuk
ke vena pulmonalis, sehingga terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli
ini terjadi emboli pulmoner atau emboli sistemik, pasien dibaringkan pada
sisi kiri dibagian bawah, posisi kepala lebih rendah daripada leher, sehingga
udara tersebut dapat terperangkap diatrium kanan. 6

Berikut ini adalah aspek-aspek yang dinilai dalam menegakkan diagnosis

cairan pleura:
Warna cairan . biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (
serous-santokrom). Bila agak kemerah-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru,
keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan agak
purulen, ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah kecoklatan, ini
menunjukkan adanya abses karena amuba.6
Biokimia. Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat.
Transudat Eksudat
Kadar protein dalam efusi (g/dl) <3 >3
Kadar protein dalam efusi <0.5 >0.5
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam efusi (I.U) <200 >200
Kadar LDH dalam efusi <0.6 >0.6
 10

Kadar LDH dalam serum

Berat jenis cairan efusi <1.016 >1.016
Rivalta Negatif positif

Sitologi . pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sangat penting untuk

diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau
dominasi sel tertentu.
o Sel neutrofil : menunjukkan adanya infeksi akut
o Sel limfosit : menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa
atau limfoma maligna
o Sel mesotel : bila jumlahnya meningkat , ini menunjukkan adanya infark
paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit
o Sel mesotel maligna : pada mesotelioma
o Sel-sel besar dengan banyak inti: pada artritis reumatoid
o Sel L.E : pada lupus eritematosus sistemik
o Sel maligna : pada tumor paru / metastasis

Bakteriologi. Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat

mengandung mikroorganisme, apalagi bilacairannya purulen (menunjukkan
empiema). Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob atau
anaerob. 6
Biopsi pleura. Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan
pleura dapat menunjukkan 50 – 75 % diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosis
dan tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsi pertama tidak memuaskan, dapat
dilakukan beberapa biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks,
hematotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada. 6
 11

gambar pleural effusion7

2.9 Tatalaksana
Tatalaksana
Tatalaksana pada efusi leura bertujuan untuk menghilangkan gejala nyeri
dan sesak yang dirasakan pasien, mengobati penyakit dasar, mencegah fibrosis
pleura, dan mencegah kekambuhan.8
a) Aspirasi cairan pleura
Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana
untuk diagnostik maupun terapeutik.Berikut ini cara melakukan
torakosentesis :
 Pasien dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul
atau diletakkan di atas bantal. Jika tidak mungkin duduk,
aspirasi dapat dilakukan dalam posisi tidur terlentang.
 Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto
toraks, atau di daerah sedikit medial dari ujung scapula,
atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor
dan redup.
 Setelah dilakukan anestesi secara memadai, dilakukan
penusukan dengan jarum ukuran besar, misalnya nomor 18.
 12

 Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-

1500 cc pada sekali aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan
berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang
dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema
paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru
mengembang terlalu cepat.8

Komplikasi torakosintesis adalah sebagai berikut:

- Pneumotoraks (paling sering udara masuk melalui jarum).
- Hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
- Emboli udara (jarang terjadi)
- Laserasi pleura viseralis, tapi biasanya dapat sembuh sendiri
dengan cepat. Bila laserasinya cukup dalam, dapat menyebabkan
udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis, sehingga terjadi
emboli udara.Untuk mencegah emboli ini terjadi emboli
pulmoner atau emboli sistemik, pasien dibaringkan pada sisi kiri
dibagian bawah, posisi kepala lebih rendah daripada leher,
sehingga udara tersebut dapat terperangkap diatrium kanan.

Cairan pleura dapat dikeluarkan dengan jalan aspirasi berulang

atau dengan pemasangan selang toraks yang dihubungkan dengan Water
Seal Drainage (WSD).Cairan yang dikeluarkan pada setiap pengambilan
sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml untuk mencegah terjadinya edema paru
akibat pengembangan paru secara mendadak. Selain itu, pengeluaran
cairan dalam jumlah besar secara tiba-tiba dapat menimbulkan refleks
vagal, berupa batuk-batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.9
Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks
dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara
lambat namun aman dan sempurna. Pemasangan WSD dapat dilakukan
sebagai berikut:
 13

 Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya diruang

sela iga 7, 8 atau 9 linea aksilaris media atauruang sela iga
2 atau 3 linea medioklavikularis
 Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan
transversal selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis
 Dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang
 Jaringan subkutis dibebaskan dengan klem sampai
menemukan pleura parietalis
 Selang dan trokar dimasukkan kedalam rongga pleura dan
kemudian trokar ditarik
 Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang
toraks
 Setelah posisi benar, selang dijepit dengan klem dan luka
kulit dijahit dengan serta dibebat dengan kassa dan plester
 Selang dihubungkan dengan dengan botol penampung
cairan pleura
 Ujung selang sebaiknya diletakkan dibawah permukaan air
sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat
masuk kedalam rongga pleura

WSD perlu diawasi setiap hari dan jika sudah tidak terlihat
undulasi pada selang, maka cairan mungkin sudah habis dan jaringan paru
sudah mengembang.Untuk memastikan hal ini, dapat dilakukan pembuatan
foto toraks.Selang toraks dapat dicabut jika prosuksi cairan kurang dari
100 ml dan jaringan paru telah mengembang, ditandai dengan
terdengarnya kembali suara napas dan terlihat pengembangan paru pada
foto toraks. Selang dicabut pada waktu ekspirasi maksimum.9
Indikasi pemasangan WSD:
- Hemotoraks, efusi pleura
- Pneumotoraks > 25 %
- Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
 14

- Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

Kontraindikasi pemasangan WSD:

- Infeksi pada tempat pemasangan
- Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

b) Pleurodesis
Tujuan utama tindakan ini adalah melekatkan pleura viseral dengan
pleura parietalis, dengan jalan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman
ke dalam rongga pleura sehingga terjadi keadaan pleuritis
obliteratif.Pleurodesis merupakan penanganan terpilih pada efusi
keganasan.Bahan kimia yang lazim digunakan adalah sitostatika seperti
kedtiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil, adriamisin dan
doksorubisin.Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya,
obat sitostatika (misalnya tiotepa 45 mg) diberikan dengan selang waktu
710 hari; pemberian obat tidak perlu disertai pemasangan WSD. Setelah
13 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan
rongga pleura sehingga mencegah penimbunan kembali cairan didalam
rongga tersebut. Obat lain yang murah dan mudah didapatkan adalah
tetrasiklin. Pada pemberian obat ini, WSD harus dipasang dan paru sudah
dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan kedalam 3050
ml larutan garam faal, kemudian dimasukkan kedalam rongga pleura
melalui selang toraks, ditambah dengan larutan garam faal, kemudian
ditambah dengan larutan garam faal 1030 ml untuk membilas selang serta
10 ml lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan oleh
obat ini. Analgesik narkotik yang diberikan 11.5 jam sebelum pemberian
tetrasiklin juga berguna juga untuk mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang
toraks diklem selama sekitar 6 jam dan posisi penderita diubah-ubah agar
penyebaran tetrasiklin merata diseluruh bagian rongga pleura. Apabila
dalam waktu 24-48 jam cairan tidak keluar lagi, selang toraks dapat
dicabut.10
 15

c) Pembedahan
Pleurektomi jarang dikerjakan pada efusi pleura keganasan, oleh
karena efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium lanjut
dari suatu keganasan dan pembedahan menimbulkan resiko yang besar.
Bentuk operasi yang lain adalah ligasi duktus toraksikus dan pintas
pleuroperitonium, kedua pembedahan ini terutama dilakukan pada efusi
pleura keganasan akibat limfoma atau keganasan lain pada kelenjar limfe
hilus dan mediastinum, dimana cairan pleura tetap terbentuk setelah
dilakukan pleurodesis.10

2.1.10 Prognosis
Prognosis efusi pleura bervariasi tergantung pada penyakit yang
mendasari.Morbiditas dan mortalitas pada pasien efusi pleura berhubungan
langsung dengan etiologi, stadium penyakit, dan hasil pemeriksaan biokimia
cairan pleura.Pasien dengan efusi pleura maligna biasanya memiliki prognosis
yang buruk.10