ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG CEMPAKA
dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun oleh :
NAMA: USWA HUSNIYA
NIM: 201803067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S di RUANG CEMPAKA
Dr.LOEKMONO HADI KUDUS
Tanggal masuk: 03 oktober 2018
Jam masuk: 13.45 wib
Dx. keperawatan: Halusinasi Pendengaran
Tanggal pengkajian: 09-10-2018
Jam pengkajian: 10.00 wib
No. Rm: 7012447
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama: Tn. S
Umur: 26 tahun
Jenis kelamin: laki -laki
Agama: islam
Suku: jawa
Bangsa: indonesia
Alamat: tenggeles 05/01 mejobo
b. Identitas penanggung jawab
Nama: Ny. K
Alamat: tenggeles 05/01 mejobo
Agama: islam
Suku: indonesia
Hubungan dengan pasien: ibu kan dung
2. Alasan masuk
Pasien di bawa ibu dan omnya karena bingung, marah, bicara kasar,
tidak mau mandi 1 minggu, keluarga langsung membawa pasien ke
RSUD. dr loekmono hadi kudus, pasien dibawa ibu dan om ke rumah
sakit
3. Faktor Penyebab
-Faktor Presipitasi: klien tidak mau minum obat secara teratur
selama ± 6 bulan
-Faktor predisposisi:
 Psikologi: klien pernah mengalami gangguan jiwa ± 20 tahun yang
lalu
Biologi: keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Sosio: hubungan dengan teman klien kurang baik, hubungan dengan
masyarakat atau dengan tetangga klien kurang mempedulikan
4. Pengkajian fisik
1) Keadaan Umum : Compos Mentis
2) Vital sign:
 Suhu: 36,5
 Nadi: 81X/menit
 Tekanan darah: 110/70mmHg
 Tinggi Badan: 163 cm
 Berat Badan: 55 kg
3) Pemeriksaan fisik
a. Rambut: warna hitam, rapi, tidak mudah rontok
b. Kuku: warna kuku merah muda, tidak panjang
c. Kepala: tidak ada kelainan
d. Mata: konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
e. Hidung: tidak ada kelainan
f. Telinga: simetris, bersih, tidak ada bekas luka
g. Mulut: bersih, tidak ada bau mulut
h. Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, simetris
depan belakang dan samping
i. Jantung: -inspeksi: simetris, ictus cordis terlihat di mid
Clavicula sinistra intercosta ke 5
-palpasi:teraba ictus cordis
di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra
-perkusi:bunyi redup atau pekak pada daerah ictus
cordis
-auskultasi:S1 dan S2 terdengan bunyi normal,
tidak ada suara tambahan
j. Paru-paru: -inspeksi:simetris saat bernafas
-palpasi:taktil premitus teraba dan simetris
 Kiri
-perkusi:terdapat bunyi sonor
-auskultasi:terdapat bunyi vesikuler
k. ekstremitas
5 5
5 5

Akral:hangat
5. Pengkajian psikososial
1) Genogram

Keterangan:
: laki-laki

: perempuan

: keturunan
: perkawinan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: pasien
 2) Konsep diri
 Citra diri: klien tidak malu dengan tubuhnya, tidak ada
yang kurang dengan tubuhnya , klien merasa biasa saja
dengan keadaan tubuhnya
 Identitas diri: klien menyadari bahwa dia seorang anak
laki-laki dan ingin bekerja
 Peran diri: klien berusia 26 tahun peran dalam keluarga
seorang anak dan mencari nafkah untuk keluarga
 Ideal diri: seharusnya klien sudah menikah dan bekerja
 Harga diri: klien tidak minder dengan kondisinya yang
sekarang
3) Hubungan sosial:
a. orang terdekat: klien dekat dengan ibunya
b. Sosialisasi: hubungan dengan orang lain tidak baik
karena klien menutup diri dari orang da n lebih senang
menyendiri
c. Hambatan: klien mengatakan malas bertemu dengan
orang lain
4) Nilai, keyakinan dan spiritual : klien mengaku agama islam
tetapi tidak pernah melakukan sholat dan klien tampak biasa
saja
6. Status mental
1) Penampilan umum: rambut klien rapi , gigi bersih, bau mulut
segar, pakaian tidak kotor, klien mandi 2 kali dalam sehari,
klien tidak memakai sandal
2) Pembicaraan: klien berbicara pelan dan lambat
3) Aktivitas motorik: klien lesu, mondar -mandir dan sering
gelisah
4) Alam perasaan: klien merasa sena ng dan nyaman
5) Afek: datar
 6) Interaksi selama wawancara:klien menjawab dengan sangat
pelan, lambat dan kontak mata kurang
7) Persepsi: klien mengalami gangguan persepsi halusinasi
pendengaran
Jenis: halusinasi pendengaran
Frekuensi: jarang, muncul saat klien menyendiri , pagi,siang
dan malam
Waktu: 3 menit
Isi: menyuruh klien untuk tetap disini dan disuruh melempari
barang
Respon: klien bingung
8) Proses pikir: adanya blocking saat berbicara
9) Isi pikir: tidak ada gangguan isi pikir

10)Tingkat kesadaran dan orientasi: klien masih bingung,

orientasi baik

11) Memori: mengalami gangguan daya ingat sekarang

12) Tingkat konsentrasi dan berhitung: tidak mampu

berkonsentrasi dengan baik

13) Kemampuan penilaian: klien mampu mengambil keputusa n

yang sederhana

`14) Daya tilik diri: klien mengingkari penyakit yang di derita

saat ini

7. Kebutuhan Persiapan Pulang:

1) Makan: klien makan 3x sehari

2) BAB/BAK: klien BAB 1 kali sehari, BAK klien 5 -6 kali sehari
melakukan aktivitas mandiri tanpa bantuan
3) Mandi: klien mandi sehari 2 kali, menggunak an sabun tetapi tidak
pernah memakai shampo
4) Berpakain: klien menggunakan pakaian mandiri tanpa bantuan
5) Istirahat dan tidur: klien bisa istirahat dan tidur
 6) Penggunaan obat: klien ada kemauan dan kemampuan untuk minum
obat
7) Pemeliharaan kesehatan: klien kadang masih disuruh untuk minum
obat, mandi dan makan
8) Aktivitas didalam dan di luar rumah: jika klien dirumah langsung
masuk ke dalam kamar tanpa mau keluar rumah bertemu dengan
tetangganya

j.Mekanisme koping: koping terhadap halusinasi klien selalu menghindar

8. Aspek Medis:

1) Diagnosa Medis: Skizofrenia paranoid

2) Terapi yang diberikan:
 Risperidone 2 mg = 2 tablet (2X1=1 tablet)
 Trihex ylphenidhyl 2 mg = 2 tablet (2X1=1 tablet sesudah
makan)
 Depakote Tab 250 mg/4 kalep=2 tablet (2X1=1 tablet sesudah
makan)
 Amitripthylin 25 mg = 1 tablet (1X sehari=1 tablet sesudah
makan)
2. Analisa Data
Tgl/jam Data Fokus Diagnosis Paraf
Ds: klien mengatakan Halusinasi
09-10-2018
selama di rumah sakit Pendengaran
10.10 WIB
tidak mendengar
bisikan-bisikan yang
menyuruh tetap disini
dan melempari barang
-isi halusinasi: bisikan -
bisikan yang menyuruh
tetap disini dan
melempari barang
-durasi: 3 menit
 Frekuensi:jarang,
muncul saat menyendiri,
pagi,siang dan malam
-respon:klien bingung
Do:-klien berbicara
lambat,pelan, dan
tampak gelisah

Ds: klien mengatakan Menarik diri

09-10-2018
malas untuk bertemu
10.10 WIB
dengan orang lain
Do: klien sering tampak
menyendiri dan menutup
diri dari orang lain

3. Pohon Masalah

Mencederai diri sendiri dan

lingkungan Effek

Halusinasi Core problem

Menarik diri

Stressor

4. Diagnosa Keperawatan:
a) Menarik diri
b) Halusinasi pendengaran