SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI

KULIAH KERJA NYATA No : 31/SOP/KKN

PEMBELAJARAN Tanggal : 18 Juli 2018
PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM INSTITUT
TEKNOLOGI SUMATERA

FORM SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI (SIM L)

Untuk
Nama : SYARIF HIDAYATULLAH
Nim : 13115037
No. Reg KKN :
Jurusan : Teknik Elektro
Fakultas : Teknologi Industri

Lokasi KKN
Desa : Way Hui
Kecamatan : Jati Agung
Kota/Kabupaten : Lampung Selatan
Menuju ke tempat tujuan
Alamat lengkap : Jl.ekor kuning no.14 Penjaringan Jakarta Utara
Keperluan : Menghadiri acara pernikahan saudara kandung
Berangkat
Hari/Tanggal : Jumat / 20 juli 2018
Pukul : 08.00 wib
Kembali
Hari/Tanggal : Senin / 22 juli 2018
Pukul : 05.00 wib

Disetujui oleh DPL Diketahui oleh Diketahui oleh Mahasiswa

(via pesan singkat) Kepala Desa Koordinator/Ketua
kelompok
Hari/Tanggal : Rabu
18 Juli 2018
Pukul : 08.30