MODELO FAMILIAR EN TRASTORNOS PSICÓTICOS!

(Juan Carlos Gil Hernández, docencia específica 25/02/15)!

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Aspectos generales!
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! Desde los años 80, se han ido realizando estudios controlados que demuestran que añadir
al tratamiento convencional una intervención familiar dirigida a reducir el estrés ambiental, la tasa
de recaídas psicóticas a corto plazo se reduce significativamente así como el uso de recursos
hospitalarios hasta un 55% en el primer año de tratamiento (Montero, 2002). Las causas de su
eficacia podrían ser la reducción de los niveles de emoción expresada (E.E.) y los niveles de
sobreimplicación emocional (Montero y cols., 2001).!
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! Todo programa de intervención familiar en esquizofrenia cuenta con los siguientes
elementos terapéuticos: la integración de la experiencia psicótica, la aceptación del riesgo de
futuros episodios, la necesidad de medicación para el control de síntomas, el significado de los
acontecimientos estresantes en las reagudizaciones psicóticas, así como el facilitar la capacidad
para diferenciar entre personalidad y trastorno (Montero, 2002). !
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! Los elementos de la intervención familiar que han mostrado ser eficaces son:
psicoeducación, resolución de problemas sobre dificultades cotidianas mejorando las habilidades
de comunicación y el procesamiento emocional, que incluye alguna reevaluación cognitiva y
normalización de las emociones (Kuipers, Leff y Lam, 1992). !
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! En cuanto a la investigación en recaídas, se halló que una alta emoción expresada en los
familiares predecía una exacerbación clínica en los pacientes que se encontraban en remisión de
sintomatología tras un episodio agudo (Barbato y D´Avanzo, 2001). Del concepto de emoción
expresada, surgieron los grupos de Psicoeducación Familiar, que consistían, entre otras
intervenciones, en explicar al familiar qué es la esquizofrenia para evitar que los síntomas de la
enfermedad fueran objeto de crítica por parte de los padres a sus hijos afectados.!
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Tipos de intervenciones familiares !
(basado en Alanen, 2003)!
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! El desarrollo de la terapia familiar es posterior al de la terapia individual. Las
investigaciones sobre familias en esquizofrenia proporcionaron las bases para su desarrollo. !
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! Se han pronunciado varios motivos por los cuales la terapia familiar es relevante en el
tratamiento de la esquizofrenia: !
- Los vínculos de dependencia que se generan entre pacientes y sus familias, que incluso se
pueden exagerar con la enfermedad.!
- La necesidad de apoyo de las familias (sobre todo desde que el tratamiento se realiza
ambulatoriamente).!
- González (1998) dice que más que la intensidad del brote psicótico, es la vulnerabilidad de la
familia la que determina el ingreso. !
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! La motivación de las familias de personas con psicosis para participar en sesiones
conjuntas es buena, especialmente si se les invita desde el comienzo del tratamiento. Se obtiene
mejores resultados si la implicación de la familia se produce en el primer año tras producirse el
primer brote psicótico (Espina y González, 2003).!
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! Las primeras terapias con familias de personas con psicosis (Jackson y Weakland, 1961;
Boszormenyi-Nagy, Bowen, Framo, Whitaker y Wynne, etc.) eran de orientación psicodinámica,
y tenían el objetivo de estimular el proceso de desarrollo intrafamiliar. Se espera que el desarrollo
que tiene lugar en la familia estimule el desarrollo del paciente. Wynne (1965) decía que la terapia
familiar señala aspectos visibles aunque no reconocidos por la familia. Esta modalidad de
intervención tiene poca investigación. !
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En una revisión de Navarro (2013) sobre intervenciones familiares en esquizofrenia en España,
encontró que sólo 6 artículos en 4 revistas aludían a esta temática. Concluyó que la
investigación al respecto no ha mostrado grandes avances en los últimos diez años en nuestro
país.!
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Uno de estos estudios fue el de la Universidad del País Vasco (Espina y González, 2003).
Compararon tres tipos de intervenciones a lo largo de 12 meses en una muestra de 55 familias
con un hijo con esquizofrenia y que recibía tratamiento farmacológico: terapia familiar (TF),
grupo de apoyo a padres más terapia de grupo para pacientes (GAP+TG), y terapia
psicopedagógica (TP). Concluyeron que los pacientes de los grupos de TF y los de GAP+TG
mostraron mejorías significativas en sintomatología (positiva y negativa) y en ajuste social, en
comparación a los grupos de TP y control. Además, ambas terapias permitieron reducir el uso
de neurolépticos.!
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! Gradualmente se fueron desarrollando otras dos concepciones de terapia familiar:!
1. La terapia familiar estratégica-sistémica.!
2. La terapia familiar psicoeducativa.!
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! Todas ellas tienen en común la comprensión psicológica de las situaciones familiares como
esencial para obtener resultados satisfactorios. Las diferencias son técnicas.!
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! En estos últimos años se han ido generando combinaciones de estos tres estilos, e
incluido elementos de terapias narrativas, principalmente en los países del Norte de Europa. !
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Terapia familiar estratégica-sistémica!
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! Respecto a la terapia familiar estratégica-sistémica, uno de los pioneros más importantes
fue el Grupo de Milán (Selvini Palazzoli y col., 1978, 1980). Características de esta terapia son:!
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Premisa: La psicosis está en toda la familia, aunque sólo uno de sus miembros la manifieste, y
ésta es comprensible y desmontable en función de la dinámica intrafamiliar (González, 1998). !
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Cuando se hace terapia familiar se puede observar como la inicial distinción radical entre el
mundo de la persona con psicosis y el mundo de los “sanos” se va disolviendo
progresivamente, hasta el punto de no saber a veces quien dentro del grupo familiar está peor.
Los síntomas psicóticos se van diluyendo, se desmitifican y pierden toda excentricidad para ir
transformándose en problemas de interacción familiar: problemas de agresividad enmascarada
o irracionalmente expresados, mal entendidos continuos, comunicaciones confundidas, etc. !
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Objetivo: alterar el equilibrio psicológico de la familia de forma que sea favorable para el
paciente y el resto de miembros de la familia, es decir, analizar las contradicciones interactivas
de la familia y el logro de unas comunicaciones más serenas y racionales. !
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Trabaja un equipo en lugar de un único terapeuta.!
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Intervalos relativamente largos inter-sesión.!
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- Poca investigación:!
- Tuori (1987) considera que la terapia familiar es especialmente necesaria siempre que la
manifestación de la psicosis esté asociada directamente con la situación familiar o conyugal o
cuando la pareja tiene un hijo al que se ha implicado en los síntomas psicóticos, se le ha
atribuido el rol de chivo expiatorio o se ha convertido en objeto de los altercados entre los
padres. Esto indica la importancia de la prevención de trastornos mentales en niños.!
- También se han presentado resultados favorables de la terapia psicodinámica-sistémica en el
tratamiento de adolescentes con esquizofrenia (Malkiewicz-Borkowska y Namyslowska,
1991; Pietruszewski, 1991). !
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Disfunciones familiares (Salem, 1990):!
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Disfunciones “territoriales”: son las disfunciones relacionadas con la manera en la que se
distribuyen, respetan o ignoran, rigidifican o violan los diferentes tipos de fronteras en el
seno del sistema familiar o entre el sistema familiar y el entorno social. Las fronteras tienen
normalmente un carácter “semipermeable”, al igual que una célula viva. Tipos de fronteras
disfuncionales:!
! - Rígido hacia el exterior (familia aglutinada) —> Rígida y casi impermeable con el
sistema social (emigrantes, aislamiento, separaciones dramáticas, etc.).!
! - Rígido hacia el interior (familia desligada) —> Frontera insuficiente o inconsistente, que
no delimita entre su territorio y el entorno (delincuencia, toxicomanías, etc.).!
! - Rígido en ambos —> estas familias provocan evoluciones patológicas graves en
muchos miembros, particularmente en niños (ya no se benefician de agentes exteriores.
Cada uno consigo mismo). !
- Ejemplo: Familia R (página 71, Salem, 1990).!
! - Familias de transacción psicótica: las fronteras son inexistentes entre las diferentes
generaciones y entre los miembros. La ausencia de una delimitación clara y funcional de
los territorios respectivos origina crisis dramáticas en el momento de las separaciones
naturales (adolescencia, emancipación edad adulta, duelos, etc.).!
- Las familias de personas con esquizofrenia se distinguen porque suelen tener una
extrema pobreza afectiva en sus intercambios y una distribución inadecuada de roles
afectivos. !
- En las familias de transacción psicótica, el niño-síntoma es, a la vez, el portador de
conflictos intrapsíquicos e interpersonales de los padres. Parece que los padres delegan
frecuentemente en los hijos “misiones imposibles” cuando ellos mismos están
atormentados por el espectro de un antepasado loco (ej.- un abuelo). Es posible que los
padres estén tan obsesionados por esta clase de antecesor, que buscan continuamente
signos de locura en sus hijos, llegando hasta provocarla para “cumplir el destino”. !
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Alteraciones de la comunicación:!
! - Doble vínculo (Bateson y cols.): el destinatario percibe dos tipos de mensaje, uno de los
cuales contradice al otro, y es incapaz de comentar estos mensajes. Se observa en
familias de transacción psicótica. Se cree que podría jugar un papel etiopatogénico en la
eclosión de una esquizofrenia. !
- Están presentes 2 o más personas.!
- La experiencia es repetitiva.!
- Se formula una orden negativa primaria al destinatario (“víctima”) según dos variantes
posibles: “No hagas esto o te castigaré”, o bien, “Si tú no haces esto, te
 castigaré” (castigo= pérdida de cariño, expresión de odio, decepción seguida de
abandono, etc.).!
- Se formula una orden secundaria, que contradice a la primaria en un nivel más
abstracto, en el canal no verbal o paraverbal. !
- Se formula una orden negativa terciaria, que tiene por efecto impedir toda escapatoria
del destinatario (ej.- tener una relación de dependencia, como sucede con padre-hijo,
médico-paciente, etc.).!
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Terapia familiar psicoeducativa!
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! En cuanto a la terapia familiar de orientación psicoeducativa, está fundada por teorías del
aprendizaje de acuerdo con la teoría de la vulnerabilidad al estrés. !
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Objetivo: aprender a vivir con la enfermedad, más que un proceso de recuperación evolutivo.!
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Tiene el “beneficio” de que los sentimientos de culpa conscientes o inconscientes asociado a la
enfermedad del paciente se suprimen. !
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Se han identificado 4 grupos que trabajan en investigaciones con esta orientación en
esquizofrenia:!
- Goldstein y Doane: tanto los pacientes agudos como los familiares tenían que aceptar la
existencia de la psicosis y tratar de identificar y evitar los factores estresantes que parecen
fomentar la manifestación del trastorno.!
- Leff (pacientes más crónicos): combinaron charlas a las familias sobre la naturaleza de la
esquizofrenia, grupos con miembros de la familia y sesiones de terapia familiar con el
objetivo de disminuir los valores altos de E.E. parentales. !
- Hogarty y Anderson: combinaron esta terapia con la enseñanza de destrezas sociales.!
- Falloon: utilizó métodos conductuales (“gestión familiar”) para educar a las familias a
encontrar soluciones aceptables a problemas.!
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Los hallazgos de estas terapias son prometedores: reingresos y recaídas o agravación de
síntomas fueron del 0-9% en el grupo experimental, y del 44-50% en el grupo control.!
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Método de Anderson, Hogarty y Reiss!
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Etapa de conexión:!
- Metas:!
- Crear alianza con los familiares sin insinuarles que desempeñan un papel causal en la
enfermedad.!
- Comprender las cuestiones y problemas familiares del paciente, pero también del resto
de miembros de la familia.!
- Conocer los recursos de la familia, así como sus tentativas, pasadas y presentes, de
enfrentar la enfermedad.!
- Destacar los lados fuertes de la familia e incrementarlos al máximo. !
- Establecer metas específicas y asequibles con la familia. !
! - Principios:!
- Estar disponible inmediatamente (Lo óptimo sería que el clínico viera a la familia durante
la evaluación inicial del paciente, porque en ese momento habrá más probabilidades de
que la familia se muestre abierta).!
 - Centrar primeramente la atención en la crisis actual (razones que han impulsado a la
familia a buscar ayuda para el paciente en este momento preciso).!
- No tratar a la familia como si fuese “el paciente” (relación cooperativa con el equipo de
terapia para ayudar al paciente).!
- Prestar atención a los apoyos con que cuenta la familia y a sus circunstancias
estresantes.!
- Prepararse para el contrato de tratamiento: discutir con la familia en la primera sesión,
cómo van a participar (solicitar entrevista con ellos).!
- Consolidar la relación terapéutica (empezar la entrevista con asuntos neutros).!
- Rever el curso de la enfermedad y su tratamiento: una vez que el paciente esté
ingresado, tendremos tiempo para entrevistarnos con la familia y conocer más sobre
diversos aspectos:!
- Funcionamiento previo del paciente.!
- Factores potenciales de estrés generados por el episodio psicótico más reciente y la
hospitalización del paciente. !
- Reacción a los tratamientos anteriores.!
- Respuestas de la familia a todo esto. !
- Explorar respuestas emocionales comunes: culpa (qué hicimos mal), estigmatización
(ej.- cuando los pacientes no se asean o increpan a vecinos), ira (ante extrañas
reglas, rituales irracionales, etc.).!
- Estimular a la familia a expresar su tristeza y a hacer duelo por la pérdida. Sólo
después, podrá sugerirle que hay alguna esperanza de futuro mejor (no frases
tranquilizadoras). !
- Desvincular del origen de la esquizofrenia a la familia. !
- Instituir al clínico como representante de la familia: dar información a la familia sobre el
plan terapéutico y la rutina hospitalaria los ayuda a comprender el sistema y los induce a
apoyar el tratamiento. !
- El contacto del clínico familiar con el paciente debe ser muy breve, hasta no se hayan
controlado, al menos en parte, los síntomas psicóticos agudos (que sean capaces de
recordar el contacto). Si el paciente se distrae durante un contacto, el clínico deberá
poner fin a la interacción de un modo cortés y regresar en otro momento. !
- Elaborar un contrato de tratamiento renovable con la familia (mínimo de 1 año):
pequeñas metas jerárquicas encaminadas a los logros a largo plazo (importante tener
bajo nivel de expectativa para el futuro inmediato, pone de relieve la gravedad del
trastorno e informa que el clínico les apoyará durante largo tiempo). !
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Taller de psicoeducación: en general, definir la esquizofrenia como una enfermedad grave y
según el modelo de vulnerabilidad-estrés. !
- Por la mañana:!
- Historia de la esquizofrenia.!
- Epidemiología.!
- Esquizofrenia: pródromos y síntomas.!
- Psicobiología de la esquizofrenia (explicación del tratamiento farmacológico).!
- Herencia y causas posibles de la esquizofrenia.!
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Por la tarde:!
- Familia y esquizofrenia:!
- Hacer frente a la enfermedad.!
- Respuestas emocionales y conductuales comunes. !
- Lo que puede hacer la familia para ayudar:!
- Revisar las expectativas, al menos temporalmente.!
- Crear barreras a la estimulación excesiva.!
- Fijar límites.!
- Pasar por alto, selectivamente, algunas conductas.!
- Mantener las comunicaciones en un nivel simple.!
- Apoyar el régimen de medicación del paciente.!
 - Normalizar la rutina familiar.!
- Aprender a reconocer las señales de necesidad de ayuda.!
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Reintegración a la sociedad: el primer año!
- Objetivos:!
- Asistir a las familias para que apliquen los principios del taller, ofreciéndoles apoyo.!
- Iniciar proceso gradual de reintegración del paciente y su familia a un mundo social y
laboral normal. !
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Cuestiones habituales a abordar:!
- Vulnerabilidad del enfermo a la estimulación.!
- Tendencia a interrumpir la medicación.!
- Frustraciones inherentes a la convivencia con una enfermedad crónica.!
- Tendencia de los familiares a centrar su vida en el paciente. !
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Todas las sesiones familiares siguen la siguiente secuencia (también se permiten sesiones con
subsistemas familiares si se considera necesario):!
- Contacto social: iniciar la sesión con temas triviales.!
- Examen de las tareas asignadas (ej.- lavar los platos).!
- Elaboración de soluciones para los problemas (de las tareas asignadas).!
- Asignación de tareas (que conduzcan gradualmente a la independencia de los pacientes).!
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Algunos contenidos:!
- Importancia de las señales de advertencia tempranas.!
- Estrategias de convivencia.!
- Acatamiento de la medicación.!
- Asunción de la responsabilidad en el paciente. Cuidado de las fronteras familiares (padres
unidos y estructurar reglas para el paciente) y la comunidad (conectarse con amigos o
miembros de la familia extensa). Respeto de las fronteras interpersonales (ej.- no dar cosas
por supuestas en el otro).!
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Rehabilitación social y profesional: cuando los pacientes son capaces de demostrar que
pueden mantenerse por si mismos fuera de un hospital sin sufrir crisis graves, y una vez que
adquieren la capacidad de ir reasumiendo gradualmente algunas responsabilidades dentro de
su familia, se puede comenzar la reintegración social y laboral. !
- Algunos temas a tratar (social):!
- Excursiones sociales más independientes.!
- Asignar tareas a otros miembros de la familia.!
- Cómo salir del ámbito familiar.!
- Potenciar la actividad social de la familia.!
- Algunos temas a tratar (ocupacional):!
- Adquisición gradual de HH.!
- Habituarse a la rutina.!
- Cómo abordar las exigencias ocupacionales (empezar a trabajar mitad de semana, puesto
no muy social ni muy aislado, tareas interesantes no estresantes, etc.).!
- Abordar problemas comunes: los pacientes se perciben así mismos como fracasados,
escasa habilidad para resolver conflictos, desaseo personal, etc. !
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Etapa final: aquellos que no hayan terminado su proceso de tratamiento con éxito, mantenerse
igual o revisar el contrato inicial de tratamiento. Ellos no recomiendan una terminación absoluta
del tratamiento dada la cronicidad del trastorno. Reforzar los mensajes de disponibilidad del
clínico. !
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 Conceptos!
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Alineamientos: ponen de manifiesto el acuerdo o la oposición de uno o varios miembros en la
ejecución de una operación. Dos clases: alianzas y coaliciones. !
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Alianzas: el interés compartido por dos miembros de la familia en una acción común, sin que este
interés sea compartido por un tercer miembro. Una alianza parental es indispensable en el
proceso educativo. !
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Coaliciones: proceso de acción conjunta entre dos o más personas contra otra. !
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Emoción expresada (Brown y cols., 1959): observaron que de los pacientes con esquizofrenia,
tenían mayor número de recaídas aquellos que volvían al hogar de la familia de origen que
aquellos que vivían solos. Al investigar, llegaron a la conclusión que la frecuencia del contacto con
sus padres podía ser el causante de la recaída. De ahí surge el concepto de Emoción Expresada,
un tipo de comunicación que consta de las siguientes conductas: !
- Comentarios críticos!
- Hostilidad!
- Sobreimplicación emocional!
- Calidez!
- Afecto!
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Paciente identificado (PI): rol de un miembro de la familia que presenta las alteraciones y
síntomas psiquiátricos.!
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Parentificación: proceso por el cual se atribuye al niño un rol de responsable, de manera que es
llevado a ser el “padre de sus propios padres” o el “padre” de un hermano/a, etc. Es disfuncional
cuando es oculto, no reconocido y cuando la tarea a asumir es inadecuada o desproporcionada. !
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Rol: conjunto de comportamientos y funciones que un miembro de la familia asume frente a otros
miembros. Pueden ser claros, es decir, percibidos y reconocidos por los demás, o bien difusos, es
decir, no reconocidos, ocultos o negados por los otros. !
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Triángulo perverso (Haley): coalición que implica dos generaciones. Ej.- una persona de la
generación 1 con una o más de la generación 2, contra otra de la generación 1. !
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Bibliografía!
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Kuipers, L., Leff, J. y Lam, D. (1992). Family work for schizophrenia: a practical guide. Gastell,
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Vizcarro, C. y Arévalo, J. (1987). Emoción expresada: Introducción al concepto, evaluación e
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