Harus ditulis tangan dengan

tinta hitam dan ditandatangani di

atas meterai ………….., …… Desember 2018

Yth. Menteri Kesehatan RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di
Kementerian Kesehatan Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Print out data registrasi ulang dari https://cpns.kemkes.go.id.
2. Fotokopi Ijasah yang dilegalisir.
3. Fotokopi Transkrip Nilai yang dilegalisir.
4. Fotokopi surat penyetaraan ijazah dan transkrip nilai dari Kementerian Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi yang dilegalisir (khusus bagi lulusan luar negeri).
5. Daftar Riwayat Hidup.
6. Surat Pernyataan 3 Poin.
7. Surat Pernyataan 5 Poin (anak lampiran 2 PerkaBKN nomor 14 Tahun 2018).
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian Daerah.
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah.
10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah.
11. Pasfoto 3x4 berlatar belakang merah 6 lembar.
12. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan
perekaman KTP-elektronik dari Dukcapil.
Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2018.

Hormat Saya,

( )