ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN SNAKE BITE
DI RUANG EDELWEIS RUMAH SAKIT MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh:

ASHRAF ISMAIL (P1337420216115)

TINGKAT 2C

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N
DENGAN SNAKE BITE
DI RUANG EDELWEIS RUMAH SAKIT MARGONO SOEKARJO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Peerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Gunungwetan Rt 2/3
Tgl masuk RS : 9 Juli 2018
No. RM : 02059671
Diagnosa Medis : Snake Bite

b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. K
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gunungwetan Rt 2/3
Hub. dgn pasien : Adik
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada tangan sebelah kiri dan terasa kaku.
b. Keluhan Tambahan
Nyeri dada, merasa perih dan gatal pada bekas gigitan ular.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan nyeri dan kaku pada bagian
tangan kirinya akibat digigit ular tanah.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dari keluarganya tidak ada yang terkena
penyakit yang sama.

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pemeliharaan kesehatan
DS: Pasien mengatakan apabila Ia sakit atau ada anggota keluarga
yang sakit maka akan periksa ke puskesmas kalau tidak sembuh
dibawa ke dokter ataupun dibawa ke rumah sakit.
DO: Pasien sekarang dirawat di ruang edelweis rumah sakit margono
soekarjo.
b. Nutrisi dan metabolik
DS: Pasien mengatakan hanya makan setengah porsi makanan saja.
DO: Pasien tidak menghabiskan porsi makanan.
c. Eliminasi
DS: Pasie mengatakan belum BAB selama 4 hari
DO: Terpasang kateter
d. Tidur dan istirahat
DS : Pasien mengatakan Ia tidur selama 8 jam dan tidurnya sering
DO : Pasien tampak lemas
e. Aktivitas dan Latihan
DS : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
DO : Pasien dapat melakukan aktivitas makan dan minum secara
mandiri.
Skala ketergantungan
Kemampuan
No. 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
1. Makan/minum 
2. Mandi/toileting 
3. Berpakaian 
Mobilitas di tempat
4. 
tidur
5. Ambulasi 
6. Berpindah 
Keterangan:
0 : Mandiri 3 : Dibantu alat dan orang lain
1 : Dibantu alat 4 : Dibantu total
2 : Dibantu orang lain
f. Kognitif dan persepsi
DS: Pasien mengatakan bahwa Ia terkena gigitan ular yang serius
DO: -
g. Konsep diri
DS: Pasien mengatakan bahwa Ia ingin cepat sembuh
DO: Pasien kooperatif
h. Pola peran dan hubungan
DS: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
DO: Hubungan dengan orang lain dan perawat baik.
i. Seksual dan reproduksi
DS: Pasien mengatakan Ia mempunyai 3 anak.
DO: Pasien berjenis kelamin Perempuan.
 j. Koping dan toleransi stress
DS: Pasien mengatakan bila ia terkena penyakit maka ia akan cerita
ke temannya
DO: Pasien bercerita kepada temannya bahwa ia terkena penyakit
k. Pola nilai dan keyakinan
DS: Pasien mengatakan ia beragama islam.
DO: Pasien tampak selalu berdo’a

4. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 130/80 mmHg
N = 70 x/mnt
RR = 21 x/mnt
S = 36 ℃
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
 Inspeksi
a) Keadaan rambut
Warna hitam, tidak mudah rontok.
b) Keadaan kulit kepala
Tampak bersih.
 Palpasi
a.) Tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
 Inspeksi
a) Mata nampak cekung.
b) Bulu mata tumbuh merata.
 Palpasi
a) Tidak ada peningkatan tekanan bola mata.
3) Hidung
 Inspeksi
a) Tidak ada sekret
 Palpasi
a) Tidak ada nyeri tekan pada sinus.
4) Telinga
 Inspeksi
a) Bentuk simetris kiri dan kanan.
b) Kanalis tidak ada serumen/cairan.
c) Telinga nampak bersih.
 Palpasi
a) Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut
 Inspeksi
a) Bibir nampak kering.
b) Keadaan mulut bersih.
c) Gusi tidak ada peradangan.
 Palpasi
a) Mukosa mulut agak kering.
6) Dada dan paru-paru
 Inspeksi
a) Dada simetris kiri dan kanan.
b) Pergerakan dada ikut pola pernafasan.
 Palpasi
a) Vokal resonan teraba getaran seimbang paru-paru kiri dan
kanan.
b) Tidak teraba adanya massa.
c) Tidak ada nyeri tekan pada lapang paru.
 Perkusi
a) Terdengar sonor pada semua lapang paru.
 Auskultasi
a) Bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
 7) Abdomen
 Inspeksi
a) Terdapat luka invasif bekas operasi
 Auskultasi
a) Peristaltik usus 20 kali permenit.
b) Bising usus meningkat.
 Palpasi
a) Terdapat nyeri tekan. Skala nyeri: 5.
8) Kulit
 Inspeksi
a) Warna kulit sawo matang.
b) Turgor kulit kurang.
c) Kelembaban kering.
 Palpasi
a) Kulit teraba hangat.
9) Ekstermitas
 Terdapat Edema pada tangan sebelah kiri
10) Genetalia
 Terpasang kateter

5. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin 7,9 (rendah)
Leukosit 14390 (tinggi)
Hematokrit 24 (rendah)
Eritrosit 3 (rendah)
Trombosit 6000 (rendah)
MCV 79 (rendah)
MCH 26,3
MCHC 33,3
RDW 14,3
Basofil 0
Eosinofil 0 (rendah)
 Batang 0,8 (rendah)
Segmen 64 (tinggi)
Limfosit 7,8 (rendah)
Monosit 7,4

6. Terapi Obat
a. Infus D5% 500ml/24j
b. Metilprednisolone (115mg) 2x sehari
c. Ceftiaxone (1 g) 2x sehari
d. Serum Anti Bisa Ular Intravena
e. Ketorolac (30mg) 2x sehari
f. Ranitidin (30mg) 2x sehari
B. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS: Pasien mengatakan nyeri Agen cedera Nyeri akut
pada tangan kirinya bekas biologis
gigitan ular
DO: Pasien tampak sedikit
menahan rasa sakit. Skala
nyeri 5
2. DS: Pasien mengatakan Imunosupresi Risiko infeksi
tangan kirinya melepuh
kemerahan dan bernanah
DO: Terdapat
3. DS: Pasien mengatakan Pajanan pada Ansietas
bahwa ia takut jika toksin
penyakitnya tambah parah
DO: Pasien tampak gelisah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d. agens cedera biologis
2. Risiko infeksi b.d. Imunosupresi
3. Ansietan b.d. pajanan pada toksin
D. INTERVENSI
No. Dx NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
b.d. agen keperawatan selama 2x24 jam - Lakukan pengkajian
cedera diharapkan pasien dapat melakukan nyeri secara
biologis kontrol nyeri dengan kriteria hasil: komprehensif
No. Indikator Awal Target - Gali bersama pasien
1. Menggunakan 2 4 faktor-faktor yang dapat
tindakan menurunkan nyeri
pengurangan - Gunakan strategi
nyeri komunikasi terapeutik
2. Menggunakan 3 5 - Ajarkan teknik untuk
tindakan mengontrol nyeri
pencegahan - Berikan informasi
3. Menggunakan 3 4 mengenai nyeri
sumber daya - Monitor keadaan
yang tersedia pasien
Keterangan: - Gali penggunaan
1 : Tidak pernah menunjukkan metode farmakologi
2 : Jarang menunjukan yang dipakai pasien
3 : Kadang-kadang menunjukkan saat ini untuk
4 : Sering menunjukkan menurukan nyeri
5 : Secara konsisten menunjukkan - Dukung istirahat/tidur
yang adekuat
2. Risiko Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi:
infeksi b.d. keperawatan selama 2x24 jam - Bersihkan lingkungan
prosedur diharapkan masalah teratasi dengan dengan baik setelah
invasif kriteria hasil: digunakan setiap pasien
- Ajarakan cara cuci
tangan
 No. Indikator Awal Target - Pastikan penanganan
1. Nyeri 2 4 aseptik dari semua
2. Kemerahan 3 5 saluran IV
3. Cairan yang 4 5 - Pastikan teknik
berbau busuk perawatan luka yang
Keterangan: tepat
1 : Berat - Tingkatkan intake
2 : Cukup berat nutrisi yang tepat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
3. Ansietan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan
b.d. pajanan keperawatan selama 2x24 jam Kecemasan:
pada toksin diharapkan pasien dapat melakukan - Berikan suasana
kontrol mual dengan kriteria hasil: lingkungan yang
No. Indikator Awal Target nyaman
1. Perasaan 3 5 - Berikan penjelasan
gelisah dengan sering dan
2. Rasa cemas 3 5 informasi tentang
yang prosedur perawatan
disampaikan - Tunjukkan keinginan
secara lisan untuk mendengar dan
3. Tidak dapat 3 5 berbicara pada pasien
beristiahat bila prosedur bebas dari
Keterangan: nyeri
1 : Berat - Kaji status mental
2 : Cukup berat - Berikan kesempatan
3 : Sedang untuk bertanya.
4 : Ringan - Dorong pasien untuk
5 : Tidak ada bicara tentang luka
setiap hari.
E. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Dx Implementasi Respon Paraf
10 Juli 2018 I - Melakukan pengkajian - Keadaan umum baik
08.00 nyeri secara (GCS=15)
komprehensif - TD : 120/80 mmHg
- Memonitor keadaan N : 85 x/menit
pasien RR : 20 x/menit
- Memberikan informasi S : 36,5℃
mengenai nyeri - Pasien kooperatif
- Mengukur TTV
09.15 I,II - Menggunakan strategi - Pasien dapat melakukan
komunikasi terapeutik teknik manaemen nyeri
- Mengajarkan teknik dengan baik
untuk mengontrol nyeri - Pasien memahami tentang
- Menggali bersama cara cuci tangan dengan
pasien faktor-faktor benar
yang dapat menurunkan
nyeri
- Mengajarakan cara
cuci tangan
- Memastikan
penanganan aseptik dari
semua saluran IV
- Meningkatkan intake
nutrisi yang tepat
11 Juli 2018 II - Mengkaji status mental - Pasien terlihat cemas karena
14.20 III pasien penyakitnya
- Memberikan - Pasien memahami hal apa
penjelasan dengan sering saja yang harus dihindari
dan informasi tentang ketika mual
prosedur perawatan
 - Memberikan
kesempatan pasien untuk
bertanya.
- Pastikan teknik
perawatan luka yang
tepat
18.20 I, - Menunjukkan - TD : 110/80 mmHg
III keinginan untuk N : 67 x/menit
mendengar dan RR : 18 x/menit
berbicara pada pasien S : 36,4 ℃
bila prosedur bebas dari - Pasien panik jika akan
nyeri dilakukan operasi
- Mendukung - Pasien sudah bisa
istirahat/tidur yang melakukan teknik manajemen
adekuat nyeri
- Dorong pasien untuk - Pasien sudah sedikit tidak
bicara tentang luka panik
setiap hari.
- Mengukur TTV
- Menciptakan
lingkungan yang
nyaman pada pasien
- Memberi kesempatan
pada pasien untuk
bertanya
F. EVALUASI
Tanggal/jam Dx Implementasi Paraf
12 Juli 2018 I S : Pasien mengatakan memahami cara untuk
mengurangi nyeri
O : Pasien tampak melakukan teknik manajemen nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
No. Indikator Awal Target Akhir
1. Menggunakan 2 4 4
tindakan
pengurangan
nyeri
2. Menggunakan 3 5 5
tindakan
pencegahan
3. Menggunakan 3 4 4
sumber daya
yang tersedia
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan teknik mengontrol rasa nyeri

II S : Pasien mengatakan bahwa ia merasa lebih nyaman

ketika lukanya dibersihkan
O : Luka tampak merah
A : Masalah teratasi sebagian
No. Indikator Awal Target Akhir
1. Nyeri 2 4 4
2. Kemerahan 3 5 4
3. Cairan yang 4 5 4
berbau busuk
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Pertahankan intake nutrisi
III S: Pasien mengatakan rasa mualnya berkurang
O: Pasien sudah jarang menunjukkan rasa mual
A: Masalah teratasi sebagian
No. Indikator Awal Target Akhir
1. Perasaan 3 5 4
gelisah
2. Rasa cemas 3 5 5
yang
disampaikan
secara lisan
3. Tidak dapat 3 5 4
beristiahat
P: Lanjutkan Intervensi
- Berikan suasana lingkungan yang nyaman
- Berikan penjelasan dengan sering dan informasi
tentang prosedur perawatan