STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Menikah : 1 kali, pada umur 16 thn
Nama suami : Tn. M
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Batak
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMP
Alamat :Desa Sentis Kec. Percut Seituan, Kab. Deliserdang
No RM : 21/49/81
Tanggal masuk : 12-05-2014
Pukul : 16.00 WIB

Anamnesis
KU : Keluar darah dari kemaluan
Telaah :

Os mengeluhkan keluar darah dari kemaluan sejak ± 8 bulan. Darah

keluar sesekali, berwarna merah kehitaman, bergumpal, banyaknya 2-3x ganti
pembalut. Os juga mengeluhakan darah yang keluar terjadi terutama setelah
berhubungan suami istri.

Os mengeluhkan keputihan sejak 2 tahun yang lalu, berbau, tidak gatal,

kental dan berwarna kekuningan. Os mengeluhkan nyeri daerah perut bagian

| 1
bawah sejak ± 2 bulan menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan seperti tertusuk,
hilang timbul, nyeri dirasakan agak berkurang pada saat os beristirahat, dan sering
timbul pada saat os beraktifitas.

Os mengeluhkan berat badan menurun sejak 2 tahun ini. Os menyangkal

riwayat batuk, sesak, dan merokok. Buang ar kecil dan buang air besar os
mengatakan normal. Os merupakan pasien rujukan Prof.dr. Fauzie, Sp. OG

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Asma (-)

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat Haid : Haid pertama pada os usia 12 tahun, siklus haid teratur
28 hari, lama 5 hari, 2-3 ganti pembalut/hari, nyeri haid (+).

Status present
Sens : CM Anemis : (+/+)
TD : 100/50 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 64 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 24 x/i Sianosis : (-)
T : 36,30 C Oedem : (-)
TB : 154 cm
BB : 61 kg

Status Generalisata
Mata : anemis +/+, ikterus -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)

STATUS GINEKOLOGI
| 2
Abdomen :

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : Soefel (+), Nyeri tekan (+) di regio tengah bawah
Perkusi : Perkusi di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) Normal

Regio Inguinal :

Palpasi : Pembesaran KGB (+)

Pemeriksaan Inspekulo :

Portio : Tampak portio berdungkul-dungkul eksofilik, berwarna merah,

rapuh, mudah berdarah, flour, (+), fluxus (+)

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Uterus AF BB

Adnexa Kiri dan Kanan Tegang

Parametrium Tegang

Cavum Douglas Tidak menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 12-5 2014

| 3
 Darah Rutin

Hb : 8,6 g%

Eritrosit : 3,6.10^6

Leukosit : 8,800

Ht : 24,1%

PLT : 494,000/mm^3

LED : 116 mm/jam

Kimia Klinik

Fungsi Hati

Bilirubin Total : 0.63 mg/dl

Bilirubin Direk : 0,32 mg/dl

SGOT : 98 U/I

SGPT : 139 U/I

Fungsi Ginjal

Ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 0.95 mg/dl

Hasil Patologi Anatomi tanggal

17 Mei 2014

| 4
Laporan Hasil Histopatologi :

Makrokopis : Diterima sebuah jaringan biosi cervix ukuran 1,5x1x1 cm, warna
kuning kecoklatan, konsistensi kenyal.

Mikroskopis :Sediaan jaringan terdiri dari epitel belapis yang tersusun

disorganisasi dan dipolarisasi dengan inti membesar, pleomorfik,
kromatin kasar berkelompok, sitoplasma eosinofilik, ratio N/C
meningkat, basal membran tidak intak lagi. Sel-sel tersebut
terlihat menginvasi stroma jaringan ikat fibrous. Tampak
pembuluh darah mengalami proliferasi, kongesti dan dilatasi.
Tidak tampak adanya ‘ pearl horn cyst’ pada sediaan ini.

Kesimpulan : Invasive Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma of Cervix

DIAGNOSIS
Carcinoma Servix Stadium III + Anemis

RENCANA TINDAKAN
 Lapor Prof.dr.H. Fauzi Sahil, Sp. OG (K) :
 Transfusi PRC 3 bag
 Sebelum transfusi inj. Dexamethason 1 ampul
 Cek Hb-Ht post transfusi

Follow Up tanggal 13-5-2014

S:-
O : KU : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 100/60 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80 x/i Sianosis : -
RR : 20 x/i Dyspnoe : -

| 5
 T : 36,2 ºC Oedem : -/-
SL : Abd : Soefel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
BAB : (+)
BAK: (+)
A : Ca. Cervix Std. III
Lapor Spv. Prof. dr. Fauzie Sp.Og (K)
- IVFD RL 20 tts/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8jam

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13-5 2014

Darah Rutin

Hb : 13,5 g%

Eritrosit : 4.9.10^6

Leukosit : 13,200

Ht : 37,3%

PLT : 533,000/mm^3

LED : 100 mm/jam

Follow Up tanggal 14-5-2014

S : Demam
O : KU : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 100/60 mmHg Ikterik : -/-
HR : 76 x/i Sianosis : -
RR : 20 x/i Dyspnoe : -
T : 3,86 ºC Oedem : -/-
SL : Abd : Soefel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
BAB : (+)
BAK: (+)
A : Ca. Cervix Std. III
Lapor Spv. Prof. dr. Fauzie Sp.Og (K)
- IVFD RL 20 tts/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8jam
- Paracetamol 3x1 tab

Follow Up tanggal 15-5-2014

S:-
O : KU : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 100/60 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80 x/i Sianosis : -
RR : 24 x/i Dyspnoe : -

| 6
 T : 3,6,2 ºC Oedem : -/-
SL : Abd : Soefel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
BAB : (+)
BAK: (+)
A : Ca. Cervix Std. III
Terapi : - Cefradoxil 2x1 tab
- Os dirujuk ke RSHAM untuk di Radioterapi

| 7