Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
1. REFLEKS
a. Moro : ya
b. Menggenggam : ya
c. Mengisap : ya
d. Menelan : ya,
2. TONUS/AKTIFITAS
a. Aktif : ya
Letargi : tidak
Kejang : tidak
b. Menangis Keras : ya
Lemah : ya
Melengking : tidak
3. KEPALA/LEHER
a. Frontanel Anterior
Lunak : ya
Datar : tidak
Tegas : tidak
Menonjol : tidak
Cekung : tidak
b. Sutura Sagitalis
Tepat : tidak
Terpisah : ya
Menjauh : tidak
c. Gambaran Wajah
Simetris : ya
Asimetris : tidak
d. Molding
4. MATA
Bersih : ya
Sekret : tidak
5. THT
a. Telingan Normal : ya
Abnormal : tidak
b. Hidung Normal : ya
Abnormal : tidak
6. ABDOMEN
a. Lunak : ya
Tegas : tidak
Datar : ya
Kembung : tidak
b. Lingkar perut : 24 cm
c. Lingkar lengan : 7 cm
d. Liver
Kurang dari 2 cm : ya
7. TORAKS
a. Simetris : ya
Asimetris : tidak
b. Retraksi Derajat 1 :
Retraksi Derajat 2 :
Retraksi Derajat 3 :
Retraksi Derajat 4 :
c. Klavikula
Normal : ya
Abnormal : tidak
8. PARU-PARU
Terdengar : ya
Menurun : tidak
d. Suara Nafas :
Bersih : tidak
Ronchi : tidak
Rales : tidak
Sekresi : tidak
f. Respirasi Spontan
9. JANTUNG
b. Murmur : tidak
c. PMI : tidak
10. EKSTREMITAS
a. Gerakan Bebas : ya
Brakhial Kanan - -
Brakhial Kiri - -
Femoral Kanan - -
Femoral Kiri - -
c. Umbilikal
a) Normal : ya
Abnormal : tidak
b) Inflamasi : tidak
Drainage : tidak
c) Ekstremitas atas
Normal : ya
Abnormal : tidak
d) Ekstremitas Bawah
Normal : ya
Abnormal : tidak
e) Panggul
Normal : ya
Abnormal : tidak
11. GENITAL
Laki-laki
Normal : ya
Abnormal : tidak
12. ANUS
Paten : ya
Imperforata : tidak
13. SPINA
Normal : ya
Abnormal : tidak
14. KULIT
a. Warna
Pink : ya
Pucat : ya
Jaundice : tidak
Sirkumoral : tidak
Periorbital : tidak
SeluruhTubuh : tidak
b. Kemerahan/Ras : ya
a. Suhu Lingkungan
Pengatur Suhu : ya
Akral : dingin
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
2. Hepatitis : dapat
5. GO : tidak pernah
CATATAN KELAHIRAN
1. Lama kala II :
Pervaginam : ya
3. Tempat melahirkan
Utara
Rumah : tidak
Menit Kelima : 10
3. Kebutuhan Resusitasi :
Jenis :
Lamanya :
a. Aspirasi Gaster : ya
Genogram
58 56 65 60
GI
6
GII 17
29 25
9
27 28
GIII 4 2
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
? : Tidak Diketahui
: Pasien
GI : Nenek dan kakek pasien masih hidup, tidak ada riwayat penyakit yang sama
GII : Ayah pasien masih hidup dan mempunyai riwayat yang sama seperti yang
dialami pasien, Ibu pasien juga masih hidup dan tidak mempunyai riwayat
prematur. Dan saat ini pasien di diagnose Sepsis dan sementara dirawat di ruang
NICU.
3. Budaya : indonesia
4. Suku :
5. Agama : islam
berkunjung)
Ya :+
Tidak :-
Ya :+
Tidak :
Data Tambahan:
WBC 9.70x10^3/µL
RBC 3.10x10^6/µL
HCT 27.1 %
MCV 87,4 fL
MCH 28,1 pg
PLT 258x10^3/µL
LYM% -16,1%
MXD% 40,7%
NEUT% 27.0%
LYM# 50.0%
0,0X10^3/µL
MXD#
NEUT# 2.662X10^3/µL
RDW
11.3X10^3/µL
PDW
10,6 fl
MPV
P-LCR 29,3 %
Kesan : Anemia
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin 3,8 3,5 – 5,0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 3,8 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l
Kesan : -
KESAN / SARAN:
TERAPI OBAT
1) Fluconazole 10 mg / 24 jam / iv
2) Meropenem 32 mg / 8 jam / iv
3) Propanolol 0,4 mg / 12 jam / OGT
4) Spironolaktan 1,5 mg / 12 / OGT
rujukan dari RS Japan Harun Kolaka Utara, Pasien dirujuk dengan diagnosa Bayi Berat
laboratorium, pasien di diagnosa Sepsis. Saat ini pasien di rawat di ruang NICU
Data objektif :
Mengisap : ya
Menelan : ya
BB/PB saat dikaji : 1845 gr Nilai normal : 2500-3500 gr
PB : 55 cm Nilai normal : 45 – 50 cm
Lingkar kepala : 27,5 cm Nilai normal : 33-35 cm
C. Analisa Data
NO DATA MASALAH
1 DO :
1. Terpasang CPAP
2. Pernafasan 65 x/m
3. SpO2 : 96 x/m
ketidakefektifan pola nafas
4. Down score (3)
a. Frekuensi nafas : > 60 (1)
b. Retraksi dada : ringan (1)
c. Sianosis : tidak ada (0)
d. Air entry : penurunan ringan udara
masuk (1)
e. Merintih : tidak (0)
2 DO:
4 DO :
a. Jenis kelamin bayi laki-laki
b. Umur 2 bulan 27 hari
Resiko jatuh
c. Nampak dirawat dalam incubator
d. Nampak sakit.
D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d apnea Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas
selama 3 x 24 jam diharapakan pasien
1. Monitor vital sign
akan menunjukan :
2. Monitor respirasi dan status O2
a. Status pernafasan : Kepatenan jalan
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
napas
4. Informasikan pada pasien dan keluarga
b. Status pernafasan Ventilasi
tentang tehnik relaksasi untuk
c. Hidrasi
memperbaiki pola nafas
Dengan kriteria hasil:
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
a. Frekuensi pernafasan deviasi berat tambahan
dari kisaran normal menjadi tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Penggunaan otot bantu pernafasan
dari sangat berat menjadi tidak ada
c. Tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
2. Ketidakkseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Timbang berat badan bayi saat
dari kebutuhan tubuh berhubungan selama 3 x24 jam,diharapkan pasien: menerima di ruangan perawatan dan
menghisap.
3. Resiko Infeksi
Setelah dilakuakan tindakan 3 x 24 jam Kontrol Infeksi
, tidak adanya tanda-tanda infeksi
1. Batasi jumlah pengunjung
dengan Kriteria hasil : 2. Ganti peralatan perawatan perpasien
sesuai protocol institusi
Status Imunitas
3. Anjurkan pengunjung untuk mencuci
1. 070207 Suhu tubuh tidak terganggu tangan pada saat memasuki dan
Diagnosa Keperawatan
No. Jam Implementasi Jam & Hasil Evaluasi (SOAP)
2. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan konekta pada tangn kiri
Diagnosa Keperawatan
No. Jam Implementasi Jam & Hasil Evaluasi (SOAP)
2. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan konekta pada tangn kiri
Diagnosa Keperawatan
No. Jam Implementasi Jam & Hasil Evaluasi (SOAP)
2. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan konekta pada tangn kiri