ASUHAN KEHAMILAN KUNJUNGAN ULANG

1. Tujuan kunjungan awal

Tujuan kunjungan awal adalah untuk mendeteksi komplikasi-komplikasi
menyiapkan untuk persalinan dengan mempelajari keadaan kehamilan ibu
sekarang. Kehamilan dan kelahiran terdahulu kesehatannya secara umum dan
sosial ekonominya.
2. Pengkajian data kesehatan ibu hamil :
a. Riwayat kesehatan, sosial, riwayat kebidanan, keluarga dan penyakit.
1. Riwayat kesehatan
Termasuk penyebab-penyebab yang dihadapi dahulu dan sekarang
seperti :
- Masalah-masalah kardiovaskuler
- Hipertensi
- Diabetes
- Malaria
- PMS, atau HIV/AIDS
2. Riwayat sosial ekonomi
- Status perkawinan
- Respon orang tua, keluarga terhadap kehamilan
- Riwayat KB
- Dukungan keluarga
- Kebiasaan makanan yang bergizi yang dikonsumsi dengan fokus
vitamin A dan zat besi
- Kebiasaan hidup sehat
- Meliputi kebiasaan merokok, minuman keras dan obat-obatan
- Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
Riwayat sosial ekonomi ibu dapat membantu untuk sistem dukungan
ibu-ibu pengambilan keputusan dalam keluarga sehingga dapat
membantu ibu merencanakan persalinannya dengan lebih baik.
3. Riwayat kehidupan yang lalu meliputi :
- Jumlah kehamilan, anak yang lahir hidup, aterm, persalinan
prematur, keguguran atau kegagalan dalam kehamilan, persalinan
dengan tindakan ( forsep, vakum atau operasi SC ).
 - Riwayat pendarahan pada kehamilan dan persalinan.
- Hipertensi disebabkan oleh kehamilan pada kehamilan yang lalu
- Berat badan bayi sebelumnya ( 2,5 kg atau > 4 kg )
- Masalah- masalah lain yang dialami
b. Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran fisik secara umum:
- Tinggi badan
- Berat badan
- Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah
b. Denyut nadi
c. Suhu
2. Kepala dan leher
- Edema di wajah
- Mata berwarna kuning
- Mulut pucat
- Leher meliputi pembengkakan saluran limfa atau membengkakkan
kelenjar tiroid
3. Tangan dan kaki
- Edema di jari tangan
- Kuku jari pucat
- Varises pada vena
- Reflek-reflek
4. Payiudara
- Ukuran simetris
- Puting payudara keluar
- Keluarnya kolostrum atau cairan lain
- Retraksi,dimpling
- Massa
- Nodulaksilla
5. Abdomen
- Luka bekas operasi
- Tinggi fundus uteri ( kalau >12 minggu )
- Letak presentasi, posisi dan penurunan kepala ( kalau > 36 minggu)
 6. Gentalia luar
- Varises
- Pendarahan
- Luka
- Cairan yang keluar
- Kelenjar bartoloni
7. Genetalia dalam
- Servie meliputi : cairan yang keluar, luka, kelunakan, posisi
mobilitas, sudah terbuka atau belum
- Vagina meliputi : cairan yang keluar, luka, darah
- Ukuran adneksa, bentuk posisi, nyeri
- Uterus meliputi : ukuran bentuk, posisi, mobilitas, kelunakan masa
( dalam trimister I )
c. Pemeriksaaan panggul
1. Alat pengukur panggul
- Pita meter
- Jangkar panggul : martin, oscander, collin.
- Palvimetri rontenologis dibuat oleh ahli radiologi yang hasilnya
diinterprestasikan serta dikalkulasikan oleh ahli kebidanan.
2. Ukuran ukuran panggul
- Distansi spinarum : jarak antara kedua spina iliaka anterior superior
24-26 cm.
- Distansia eristarum : jarak antara kedua krista iliaka kanan dan kiri
28- 30 cm
- conjungata externa choudolugue ) 18- 20 cm
- Distansi tuberum ( oscander ) 10.5 cm
3. Ukuran dalam panggul
a. Pintu atas panggul
Merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promon torium dari
pinggir atas simpisis publis :
- Conjungata tranuersa 12-13 cm
- Conjungata obligue 13 cm
- Conjungata obstetrica adalah jarak tengah simpisis ke
promotorium
 b. Ruang tengah panggul
- Bidang terluas ukuran 13-12.5 cm
- Bidang sempit ukurannya 11.5 x 11 cm
- Jarak antara spina ischiadika 11 cm
c. Pintu bawah panggul ( out let )
- Ukuran anterior, posterior 10-11 cm
- Ukuran melintang 10.5 cm
- Arcus pubis membentuk sudut 90 derajat ( pada laki-laki ) dan 80
derajat kurang pada wanita.
4. Pemeriksaan laboratorium
- Urine
Bukti menunjukkan bahwa penepisan ruitn protein urin merupakan
cara efektif mendeteksi preeklomsi, suatu keadaan yang
membahayakan jiwa ibu, selain protein juga ada faktor rhesus,
golongan darah, haemoglobin dan rubellanya.

Tes Labor Nilai Normal Nilai Tidak Diagnosa

Normal ( Masalah yang
terkait )
Hgb Het 10,5 – 14,0 10,5 Anemia
Protein urine Terlacak / (-) > atau = 2 + Protein urine
Dipstik Bening / (-) Keruh (+) Mungkin infeksi (
PH )
Glukosa dalam Diabetes
urine benedicks
VDRI/ RPR Negatif Positif Syipilis
Faktor Rhesus RH + RH - RH Sensitization
Golongan Darah ABO AB Ketidakcocokan
ABO
Hiu Aids
Rubella Positif Negatif Anomali pada janin
kalau ibuteri infeksi

5. Pengkajian Emosional
2. Pengkajian Fetal

1. Gerakan janin

Penghitungan gerakan janin harian ( PGJH )telah dipelajari dalam

berbagai cara, ibu- ibu telah mencatat seluruh gerakan janin mulai dari

jam 9 pagi sampai jam 9 malam. Dalam satu penelitian membuktikan

bahwa dalam posisi menyadari, miring kiri selama 10 menit 3 kali

sehari. Secara umum jumlah gerakan menurun dari awal sampai akhir

kehamilan ; pada kehamilan normal dan pada kehamilan dengan

insufiensi tali pusat terjadi penurunan yang nyata pada PGJH dan

penurunan yang cepat terjadi dalam periode segera sebelum kematian

janin. Jika seorang ibu mengeluhkan penurunan gerakan janin dia

diminta oleh dokter untuk berbaring selama satu jam dan menghitung

semua gerakan janin. Jika ibu merasakan 3 kali lebih gerakan selama

waktu itu dia dapat ditenangkan ; tetapi ibu terus menerus merasakan

gerakan janin dan melaporkan pengamatan setiap jam jika terdapat

masalah.

Hal yang penting adalah menandai adanya penurunan gerakan janin

yang berhenti. Hal ini memerlukan perhatian karena bsa merupakan

tanda kematian. Kematian selama kehamilan akibat kecelakaan atau

sebabb lain memang sukar untuk di cegah, tetapi telah dilaporkan

bahwa bayi yang tidak bergerak selama 3 hari berarti bayi tersebut

telah meninggal.

Gerakan janin banyak di pengaruhi oleh berbagai hal, yaitu usia

kehamilan, transport glukosa, stimuluis terhadapa suara, kebiasan

janin, ibu yang merokok dan penggunaan obat-obatan oleh ibu hamil.
 Gerakan janin ini dapat juga disebabkan oleh adanya polyhidramnions

atau oligihdramnionspada ibu hamil.

Obesitas pada ibu hamil secara prinsip tidak mempengaruhi gerakan

janin. Bayi juga dipengaruhi oleh faktor lain, seperti janin akan lebih

aktif pada malam hari dan kurang aktif pada waktu pagi hari antara

jam 2 pagi sampai jam 8 pagi.

Merokok 2 batang rokok dapat menurunkan aktivitas janin selama ± 80

menit. Idealnya wanita tidak boleh merokok selama kehamilan . Wanita

yang merokokharus berhenti merokok 2 jam sebelum perhitungan

gerakan janin untuk menghindari adanya hasil positif palsu.

Metode penghitungan gerakan janin oleh Cardiff Count-to-Ten:

1. Penghitungan sekali dalam sehari

2. Buat standar penghitungan dalam waktu yang sama,contoh tiap jam

8 pagi, atau tanyakan kepda wanita untuk memilih waktu yang

dipunyai dan waktu ketika janin biasanya aktif.

3. Catat berapa lama yang dibutuhkan untuk mencapai 10 gerakan yang

Teridentifikasi dalam 10 jam

4. Harus ada sedikitnya 10 gerakan yang teridentifikasi dalam 10 jam

5. Jika kurang dalam 10 gerakan dalam 10 jam atau jika terjadi

peningkatan waktu untuk mencapai 10 gerakan, atau tidak ada gera-

kan selam 10 jam, maka uji NST harus dilakukan secepatnya.

2. DJJ ( Denyut Jantung Janin )

Frekuensi jantung harus di atas 100x/m, cara yang mudah dan cepat

dalam menentukan frekuensi jantung adalah dengan palpasi pada

pangkal tali pusat pada perut bayi, namun ada kalanya palpasi
 pembuluh darah umbikalis tidak teraba. Karena itu bila palpasi tidak

teraba anda perlu mendengarkan bunyi jantung di dada sebelah kiri

dengna menggunakan stetoskop. Bila anda dapat meraba palpasi atau

mendengarkan denyut jantung tunjukkan dengan cara mengetukkan jari

anda pada tempat tidur sehingga orang lain tahu frekuensi jantung.

Menghitung jumlah denyut jantung dalam 6 detik dan mengalikannya

dengan 10, memberikan anda perkiraan frekuensi jantung dengan

cepat.

3. Non Stress Test ( NST )

a. Deskripsi

Dasar TNS adalah untuk mengkaji kesehatan janin dimana janin

yang normal akan memperlihatkan karakteristik pola DJJ. Variabel

dasar relatif rata-rata dalam akselerasi DJJ dalam berespon

terhadap gerakan janin adalah tanda yang normal.

b. Indikasi dan kontra indikasi

Tidak ada

c. Persiapan dan prosedur

Pengamat mengidentifikasikan gerakan janin pada kertas grafik

yang ditandai dengan gelombang runcing atau peningkatan

sementara pada tekanan uterus. Jika gerakan janin tidak jelas pasien

diminta untuk menekan tombol yang dihubungkan dengan monitor.

Jika perlu gerakan janin dapat difasilitasikan palfasi abdomen

untuk mengaktifkan janin yang sedang tidur.

Pengujian yang sering dilakukan pada trimester ke 3 kehamilan adalah uji

non stress (NST). NST dilakukan dengan menggunakan monitor eksternal .

Uji ini digunakan untuk wanita hamil dengan komplikasi atau resiko

tinggi terhadap insufisiensi uteroplasental

4. Amio Centesis

Air ketuban dapat pula diperiksa, untuk mengetahui kondidi janin.

Dalam hal ini air ketuban diambil sedikit dan diperiksa di

laboratorium, pemeriksaan tersebut biasanya dilakukan pada kehamilan

antara minggu ke -16 dan minggu ke -20 untuk mengetahui apakah

janin mengalami cacat genetik/ tidak. Hal ini dapat dianalisis karena

selama dalam kandungan janin melepaskan sel-sel tubuhnya kedalam

air ketuban untuk pemeriksa tadi, sehingga kelainan dapat diketahui

melalui pemeriksaan ini pada usia kehamilan 8-10 minggu.

Wanita dapat memilih uji amniosntesis berdasarkan kondisi wanita,

usia kehmilan dan resiko yang ditimbulkan. Pada wanita tang terkena

cacat neural tube, uji ini lebih memberikan pengukuran yang spesifik

terhadap cairan amniotic.

Amniocentesis awal

Uji amniosentesis dapat digunakan sebagai pilihan setelah uji CVS,

sebelum minggu ke 15 usia kehamilan. Pada trimester ke dua dimana

terjadi amniosintesis , kerusakan pada neural tube meningkat, tapi pada

awal kehamilan sedikit sekali sel yang mengalami kerusakan. Resiko

yang dapat pada pengujian ini sama halnya dengan CVS, atau

amniosntesis lanjut.

Meningkatnya resiko/ bahaya termasik tidak sempurnanya fungsi

amnion dan chorion sebelum minggu ke 13 dan jumlah cairan amniotic

 total yang kurang. Sehingga tingkat kematian janin dapat meningkat

begitupun juga dengan kecacatan janin.

Amniocentesis setelah minggu ke 20

Salah satu tujuan dilakukan amniocentesis adalah mengetahui fungsi

paru-paru pada janin. Pengujian cairan amniotic melalui amniosintesis

perlu dilakukan dengan teratur sebelum minggu ke 39, untuk mencegah

kemungkinan kelahiran premature dan gejala sesak pernafasan pada

janin.

3. Menentukan diagnosa

A. Menetapkan Normalitas Kehamilan

Dalam menetapkan apakah suatu kehamilan normal atau tidak, harus

diketahui / ditentukan beberapa hal yang mendukung kearah kenormalan

tersebut.

Ada beberapa pertanyaan yang harus dijawab setelah melakukan

pemerikasaan kehamilan, yaitu:

1. Hamil atau tidak

Tanda-tanda kehamilan dapat dibagi kedalam 2 golongan

a. Tanda-tanda pasti

 Mendengar DJJ

 Melihat,meraba, pergerakan anak oleh penderita

 Melihat rangka janin dengan sinar RO atau ultra sound

b. Tanda-tanda mungkin

 Tanda-tanda objektif (hasil pemeriksaan )

 Tnda-tanda subjektif ( yang dirasakan ibu )

Tanda-tanda mungkin yang bisa ditemukan adalah:

 Pembesaran, perubahan bentuk dan konsistensi rahim

Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar

dan makin lama makin bundar bentuknya. Kadang-kadang

pembesaran tidak rata tapi didaerah telur tidak bernidasi lebih

cepat tumbuhnya. Tnada ini terkenal dengan “tanda piskacek”.

Konsistensi rahim dalam kehamilan menjadi lunak, terutama

daerah isthmus uteri hingga kalau kita letakkan dua jari dalam

forniks posterior dan tangan satunya pada dinding perut diatas

simfisis, maka isthmus ini tidak teraba, seolah-olah korpus uteri

sama sekali terpisah dari cervix “ tanda hegar “

 Perubahan pada cervix

Dalam kehamilan cervix menjadi lunak pada perabaan selunak

bibir atau ujung bawah daun telinga, di luar kehamilan

konsistensi cervix keras seperti kita meraba ujung hidung.

 Kontraksi braxton Hicks

Waktu palpasi atau toucher rahim yang lunak tiba-tiba menjadi

keras karena berkontraksi

 Ballotement

Pada bulan ke empat dan kelima, janin lebih kecil dibandingkan

dengan banyaknya air ketuban, maka kalau rahim didorong

dengan tiba-tiba maka dapat dirsakan ada massa didalam

rahim.Ballotement dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar

maupun dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam.

Karena seluruh badan janin melenting maka ballotement

semacam itu disebut “ Ballotement in to to “

 Untuk membedakannya dengan ballotement yang ditimbulkan

oleh kepala saja pada kehamilan yang lebih tua.

 Meraba bagian anak

Dapat dilakukan kalau anak sudah besar

 Pemeriksaan biologis (urine )

 Pembesaran perut

Setelah bulan ketiga rahim dapat diraba dari luar

 Keluarnya kolostrum

 Hyperpigmentasi kulit seperti pada muka yang disebut

chloasma gravidarum ( topeng kehamilan ), hyperpigmentasi

pada areola dan papila mamae, hiperpigmentasi linea alba

( putih ) yang menjadi linea fusca ( coklat ) atau line nigra

( hitam )

 Tanda Chadwick ( warna selaput lendir vulva dan vagina

menjadi ungu )

 Amenorrhoe

 Mual dan muntah

 Ibu merasakan pergerakan anak

 Sering kencing karena rahim yang membesar menekan kandung

kencing

 Perasaan dada berisi dan agak nyeri

2. Primi atau multigravida

Perbedaan primigravida dengan multigravida

Primi gravida Multigravida

 Buah dada tegang  Lembek, menggantung

 Puting susu runcing  Putung susu tumpul

 Perut tegang dan menonjol  Perut lembek dan tergantung

kedepan

 Striae lividae  Striae lividae dan albicans

 Perineum utuh  Perineum berparut

 Vulva tertutup  Vulva menganga

 Hymen perforatus  Carrunculae myrtiformis

 Vagina sempit dan teraba rugae  Vagina longgar, selaput lendir licin

 Portio runcing, ostium uteri  Portio tumpul dan terbagi dalam

eksternum tertutup bibir depan dan belakang

3. Tuanya kehamilan

Tuanya kehamilan dapat diduga dari:

 Lamanya amenorhoe

 Tingginya fundus uteri

 Besarnya anak terutama dari besarnya kepala anak, misalnya

diameter biparietal (dengan ultrasound )

 Dari saat mulainya terasa gerakan anak

 Dari saat mulai terdengarnya BJA

 Dari masul dan tidaknya kepala kedalm rongga panggul

 Dengan pemeriksaan amniosentesis

8 bulan 10 bulan
 Perut lebih kecil  Perut lebih besar
 Epigastrium tegang pada primi  Epigastrium lembek

gravida  Pusat menonjol

 Pusat mendatar  Kepala besar

 Kepala kecil  Kepala sudah turun kedalam

 Kepala belum turun kedalam rongga panggul pada

rongga panggul primigravida

4. Anak hidup atau mati

Tanda-tanda kematian anak dalam rahim:

 BJA tidak terdengar lagi

 Rahim tidak membesar, malahan fundus uteri turun

 Palpasi anak menjadi kurang jelas

 Reaksi biologis menjadi kurang negatif, setelah anak mati kira-kira

10 hari

 Pada gambar rontgen terlihat

- Tanda spalding : tulang-tulang tengkorak tutup menutup

disebabkan isi tengkorak berkurang karena tengkorak mencair

- Tulang punggung sangat melengkung

- Adanya gelembung-gelembung gas dalam janin

 Ibu tidak merasa pergerakan anak

5. Anak tunggal atau kembar

Tanda anak kembar:

 Perut lebih besar dari tuanya kehamilan

 Meraba tiga bagian besar atau lebih

 Meraba dua bagian besar atau lebih

  Meraba banyak bagian-bagian kecil

 Mendengar BJA pada dua tempat dengan sama jelasnya dan dengan

perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit

 Pemeriksaan elektrokardiografi, iltrasound

 Pada hidramnion selalu haru diingat kemungkinan kehamilan kembar

 Pada rontgen foto atau USG ampak dua jenis rangka

6. Letak anak

Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandung 4 pengertian:

 Situs ( letak ) letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu

 Habitus (sikap): letak bagian-bagian anak satu terhadap yang lain

 Positio (posisi): letak salah satu bagian anak yang tertentu terhadap

dinding perut atau jalan lahir, kedudukan

 Presentatio ( presentasi ): apa yang menjadi bagian terendah

Sikap anak yang fisiologis:

 Badan anak dalam kyphose

 Kepala menekur, dagu dekat dengan dada

 Lengan bersilang didepan dada

 Tungkai terlipat pada lipatan pahadan lekuk lutut rapat pada badan

7. Anak intra uterin atau ekstrauterin

Tanda-tanda anak dalam rahim:

 Waktu meraba anak, uterus berkontraksi

 Kadang-kadang ligamentum rotundum teraba kiri dan kanan dan

tumor yang mengandung anak

Tanda-tanda bahwa anak (yang sudah agak besar) tumbuh diluar rahim:
  Pergerakan anak dirasakan nyeri oleh ibu

 Anak lebih mudah diraba dari luar

 Tumor yang mengandung anak tak pernah mengeras ( kontraksi

Braxton hicks )

 Disamping anak kadang-kadang teraba tumor ( uterus yang

membesar )

 Pada foto rontgen terlihat bahwa bagian terendah anak tinggi

letaknya dan anak dalam letak paksa

 Kalau persalinan sudah mulai, maka pembukaan tetap kecil ± 1 jari

dan kalau kita masukkan jari kedalm kavum uteri maka ternyata

kavum uteri kosong

 Percobaan pitocin: kalau disuntikkan 2 UI intravena, maka teraba

rahim mengeras disamping anak, sedangkan tumor yang

mengandung anak tidak mengeras

 Dengan membuat foto rongent dengan sound didalm kavum uteri

atau dengan hysterosalpingografi

8. Keadaan jalan lahir

Keadaan jalan lahir dinilai berdasarkan hasil pemeriksaan panggul,

baik panggul dalam maupun panggul luar.

9. Keadaan umum ibu

Dinilai berdasarkan hasil pemeriksaan, kita membuat ramalan

persalinan baik untuk ibu maupun janin.

B. Membedakan antara ketidaknyamanan dalam kehamilan dan kemungkinan

komplikasi