ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA NY.

“N”
DI RUANG NIFAS RUMAH SAKIT UMUM DAYA MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Meggy Tuhumena Tgl Pengkajian : 11 Mei 2013, Jam 09.00 Wita
NIM : C121 11 635 Ruang/RS : Nifas Mawar I / RSU Daya

I. Data Umum Klien

Inisial Klien : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Umur : 39 Tahun Umur : 41 Tahun
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu:

Tipe Jenis BB Keadaan bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Lahir waktu lahir kehamilan
1 2003 Normal Bidan Perempuan 3900 gr Baik -

2 2011 Normal Bidan Perempuan 3800 gr Baik -

3 2013 Normal Bidan Laki-laki 4000 gr Baik -

Riwayat Kehamilan Saat ini

1. Klien mengatakan periksa kehamilan satu kali tiap bulan selama kehamilan.
Imunisasi TT I bulan November 2012, TT II bulan Januari 2013.
2. Klien mengatakan tidak ada masalah dalam kehamilannya.

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan spontan (letak kepala) pada tanggal 11 Mei 2013, jam 05.00
Wita.
2. Jenis kelamin bayi laki-laki, BB = 4000 gram, PB = 53 cm.
3. Apgar score : menit 1=8, menit 5=10
4. Pengeluaran darah pervagina ± 150 cc.
5. Tidak terdapat masalah dalam persalinan.

1
 Riwayat Ginekologi
1. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat masalah ginekologi
2. Klien mengatakan sebelum hamil menggunakan kontrasepsi pil.

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : P3 A0, dan bayi rawat gabung bersama klien.
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Berat Badan : 69 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Tanda Vital : TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/mnt, S = 36,50 C, P = 20 x/mnt.

Kepala dan leher :

- Kepala : normal chepal, rambut bersih, tidak rontok, tidak teraba massa.
- Telinga : nampak liang telinga bersih, tak ada keluhan pada telinga.
- Mata : tidak konjungtiva tidak pucat, tidak ada ikterus.
- Hidung : tidak terdapat rinorhe, deviasi septum, dan anosmia.
- Mulut : tidak ada caries, tidak nampak adanya pembesaran tonsil dan
tanda-tanda infeksi.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak teraba pembesaran tonsil.
- Tidak terdapat masalah pada pengkajian kepala dan leher.

Dada :
- Jantung : BJ I/II kesan normal, tidak ada bunyi tambahan.
- Paru-paru : Bunyi nafas kesan normal, tidak ada whezing, tidak ada ronchi.
- Payudara : Simetris kanan dan kiri, areola mamae hitam, puting susu ada, ASI
(+).
- Tidak terdapat masalah pada pengkajian dada.

Abdomen :
- Involusio Uteri : TFU : setinggi pusat, kontraksi teraba keras dan
bundar, posisi di tengah.

2
- Kandung kemih : tidak terdapat distensi vesika urinaria
- Distasia rektus abdomisi : 2 x 6 cm
- Fungsi pencernaan : peristaltik kesan normal, BAB belum, nafsu makan
baik (porsi makan dihabiskan).
- Tidak ada keluhan saat pengkajian abdomen.

Perineum dan Genitalia :

- Vagina : Integritas kulit tak ada kelainan, tidak ada edema, tidak
ada memar dan hematom.
- Perineum : Terdapat luka bekas jahitan (2 jahitan), tidak nampak
adanya tanda REEDA (kemerahan, edema, ekimosis,
dischargeserum/pus/darah, aporoximate baik).
- Kebersihan : daerah perineum dan sekitarnya nampak bersih dan
terpasang pembalut.
- Lokia : rubra, jumlah ± 15 cc, warna merah, konsistensi cair,
berbau amis (darah).
- Hemorrhoid : tidak ada.

Ekstremitas :
- Ekstremitas atas : Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema.
- Ekstremitas bawah : Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada
varises.
- Tanda homan : (-)
- Tidak terdapat masalah khusus pada pengkajian ekstremitas.

Eliminasi :
- Urin : Kebiasaaan BAK 5-7 x/hari, saat ini sudah BAK 2 kali
setelah melahirkan, ada keluhan nyeri saat BAK
- Fekal : Kebiasaan BAB 1 x/hari, saat ini belum BAB setelah
melahirkan subuh tadi.
- Tidak ada masalah pada pengkajian eliminasi.

3
Istirahat dan Kenyamanan
- Pola tidur : Kebiasaan tidur jam 22.00 Wita, frekuensi tak
teratur. Setelah partus klien mengeluh sering
terbangun karena nyeri pada bekas jahitan.
- Keluhan ketidaknyamanan : Nyeri pada perineum (luka jahitan) skala 5, sifat :
nyeri tumpul pada area perineum, dan keluhan
dirasa bertambah saat klien bergerak, ekspresi
wajah meringis bila bergerak.
Mobilisasi dan Latihan :
- Tingkat mobilisasi : klien dapat berjalan sendiri ke kamar mandi untuk
BAK.
- Latihan/senam : belum pernah
- Tidak ada masalah khusus pada pengkajian mobilisasi.

Nutrisi dan Cairan :

- Asupan nutrisi : Saat sarapan pagi porsi dihabiskan, nafsu makan
baik
- Asupan cairan : Klien minum 5 gelas setelah partus.
- Tidak terdapat masalah khusus dalam pengkajian nutrisi dan cairan.

Keadaan mental :
- Adaptasi psikologis : klien dapat beradaptasi dengan baik terhadap
kehamilannya, karena kehamilan sekarang adalah
yang ke-3.
- Penerimaan terhadap bayi : klien menerima kelahiran bayinya sebagai anugrah
yang maha kuasa terutama sekarang baru
dikaruniai bayi berjenis kelamin laki-laki.
- Tidak ditemukan masalah khusus pada pengkajian mental.
Kemampuan menyusui ;
- Klien mengatakan bahwa sudah menyusui bayinya setelah bayinya lahir.
Obat-obatan yang dikomsumsi :
- Cefadroxil 2x1 - B-com 3x1
- Asam mefenamat 3x1 - SF 1x1

4
 Hasil pemeriksaan penunjang : tidak ada

III. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
- Klien merasakan nyeri pada area perineum (skala nyeri 5)
- Nampak luka jahitan pada perineum (2 jahitan).
- Keluhan nyeri dirasa bertambah saat klien bergerak.
- Nampak ekpresi wajah klien meringis bila bergerak
- Lokia yang keluar berwarna merah.

Perencanaan Pulang :
a. Menganjurkan kepada ibu untuk melanjutkan perawatan dirinya dan bayinya di
rumah sesuai dengan yang diajarkan termasuk : perawatan luka perineum,
perawatan payudara dan perawatan tali pusat bayinya.
b. Menganjurkan kepada ibu untuk mengontrol secara teratur kondisinya maupun
kondisi bayinya ke pelayanan kesehatan terdekat.
c. Menjelaskan kepada ibu metode kontrasepsi yang tersedia serta memberi
kebebasan baginya untuk menentukan metode yang sesuai untuknya selama
masa menyusui.
d. Menganjurkan kepada ibu agar membawa anaknya untuk diimunisasi secara
teratur dan lengkap untuk mencegah penyakit-penyakit yang lebih parah seperti
TBC, Polio, Tetanus, pertusis , Hepatitis.

5
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :

- Klien merasakan nyeri pada area perineum (skala nyeri 5)

- Keluhan nyeri dirasa bertambah saat klien bergerak.
- Klien mengatakan masih terdapat pengeluaran dari vagina berwarna merah.

Data Objektif :
- Nampak luka bekas jahitan (2 jahitan) pada perineum.
- Nampak ekspresi wajah klien meringis bila bergerak.
- Terdapat lokia rubra, jumlah ± 15 cc, warna merah, konsistensi cair, berbau amis.
- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.

6
 ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1. DS: Proses persalinan spontan Nyeri

- Klien merasakan nyeri pada ↓
area perineum (skala nyeri Trauma jalan lahir (rupture
5) perineum)
- Keluhan nyeri dirasa ↓
bertambah saat klien terputusnya kontinuitas
bergerak. jaringan perineum
↓
DO: Pelepasan mediator kimia
- Ekspresi wajah klien (Bradikinin, Histamin,
meringis bila bergerak. Prostaglandin) oleh sel-sel
- Nampak luka bekas jahitan mast
(2 jahitan) pada perineum. ↓
- Terdapat lokia rubra, jumlah Norciseptor
± 15 cc, warna merah, ↓
konsistensi cair, berbau Cornu dorsalis
amis. ↓
Jaras spinotalamikus
↓
Corteks Cerebri
(dipersepsikan nyeri)
↓
Nyeri

7
 MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

2. Faktor Resiko : Proses persalinan spontan Risiko Infeksi

DS: ↓
- Klien merasakan nyeri pada Ruptur Perineum
area perineum (skala nyeri ↓
5) Kerusakan jaringan
DO: ↓
- Luka bekas jahitan (2 Memudahkan port the
jahitan). entry mikroorganisme
- Terdapat lokia rubra, jumlah ↓
± 15 cc, warna merah, RESIKO INFEKSI
konsistensi cair, berbau
amis.

8
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri berhubungan dengan trauma Klien akan melaporkan 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi, 1. Mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang
mekanis, ditandai dengan : nyeri berkurang, dengan frekuensi, durasi dan intensitas. tepat.
DS: kriteria:
- Klien merasakan nyeri pada area - Ekspresi wajah 2. Anjurkan ibu agar menggunakan 2. Untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri
perineum (skala nyeri 5) Nampak ceria. teknik relaksasi dan distraksi rasa yang dirasakan
- Keluhan nyeri dirasa bertambah saat - Klien mengatakan nyeri.
klien bergerak. nyeri berkurang
sampai hilang. 3. Bantu pasien menemukan posisi 3. Posisi yang tepat dapat memberikan rasa nyaman
nyaman
DO: - Klien tidak merasa kepada klien untuk mendapatkan rileks dan
- Ekspresi wajah klien meringis. nyeri saat mobilisasi tidur/istirahat secara efektif.
- Nampak luka bekas jahitan (2 jahitan). - Tanda vital dalam
4. Motivasi untuk mobilisasi sesuai 4. Memperlancar pengeluaran lokia, mempercepat
- Terdapat lokia rubra, jumlah ± 15 cc, batas normal TD =
indikasi involusi dan mengurangi nyeri secara bertahap.
warna merah, konsistensi cair, berbau 120/80 mm/Hg S =
amis. 360C - 370C, N = 65
5. Berikan analgetik sesuai instruksi 5. Melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa
- 80 x/mnt, R = 18 –
24 x / mnt nyeri berkurang.

9
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Resiko tinggi terhadap infeksi dengan Klien akan menunjukkan 1. Kaji lokia (warna, bau, jumlah) 1. Dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan
faktor risiko : tidak terdapat tanda– kontraksi uterus dan kondisi mengintervensi dengan tepat.
DS : tanda infeksi dengan perineum.
- Klien merasakan nyeri pada area kriteria :
perineum - Dapat mendemons 2. Sarankan pada ibu agar 2. Pembalut yang lembab dan banyak darah
DO : trasikan teknik untuk mengganti pembalut tiap 4 jam. merupakan media yang menjadi tempat
- Nampak luka bekas jahitan (2 jahitan). menurunkan resiko berkembangbiaknya kuman.
- Terdapat lokia rubra, jumlah ± 15 cc, infeksi.
warna merah, konsistensi cair, berbau - Tidak terdapat tanda- 3. Pantau tanda-tanda vital. 3. Peningkatan suhu > 38°C menandakan infeksi.
amis. tanda infeksi.
4. Sarankan ibu membersihkan 4. Membantu mencegah kontaminasi rektal melalui
perineal dari depan ke belakang. vaginal.

5. Berikan obat antibiotik sesuai 5. Antibiotik untuk mencegah dan pengobatan infeksi.
instruksi.

10
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX I Sabtu, 11 Mei 2013 1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu. Sabtu,11 Mei 2013, Pukul 13.30 Wita
- Ibu mengatakan rasa nyeri pada perineum S : - Klien mengatakan masih nyeri pada perineum.
- Ibu berada pada tingkat nyeri sedang (skala 5). - Klien mengatakan nyeri saat beraktifitas.

2. Menganjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi O : - Ibu nampak masih meringis kesakitan terutama bila
rasa nyeri. bergerak
- Ibu diajarkan oleh perawat tarik nafas dalam dan
menghembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri timbul A : - Masalah belum teratasi.
- Distraksi diajarkan dengan mengalihkan perhatian Ibu apakah
dengan membaca buku/majalah, berzikir, dan berbincang- P : - Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
bincang bersama keluarga.

3. Membantu pasien menemukan posisi nyaman

- Klien tidur terlentang

4. Memberikan motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi.

- Klien diberi motivasi melakukan pergerakan secara perlahan-
lahan.

11
NO. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

5. Penatalaksanaan pemberian analgetik

- Pemberian Asam Mafenamat 500 mg 1 tablet

DX. 2 Sabtu/11 Mei 2013 1. Mengkaji lokia (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi Sabtu,11 Mei 2013 Pukul 13.30 Wita
rupture perineum. S : - Klien memahami cara merawat luka yang benar.
- Lokia rubra, warna merah, berbau amis, jumlah ± 15 cc.
O : - Tidak Nampak adanya tanda-tanda infeksi.
2. Menyarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam.
- Ibu mengatakan mengganti pembalut sudah 2 kali setelah A : - Masalah belum teratasi.
melahirkan.
P : - Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5.
3. Memantau tanda-tanda vital.
- Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/menit, S =
36,50C, P = 20 x/menit

4. Menyarankan Ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.

- Klien mengertian atas saran yang diberikan oleh perawat

5. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic.

- Pemberian obat Cefadroxil 500 mg 1 tabelt

12
NO. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 1 Sabtu, 11 Mei 2013 1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu.
- Ibu mengatakan rasa nyeri pada perineum
- Ibu berada pada tingkat nyeri sedang (skala 4).
2. Menganjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi
rasa nyeri.
- Ibu mengikuti anjuran perawat : tarik nafas dalam dan
menghembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri
timbul dan melakukan teknik distraksi untuk mengalihkan A : - Masalah belum teratasi.
perhatian Ibu dengan dan berbincang-bincang bersama
keluarga.
Sabtu, 11 Mei 2013, Pukul 21.00 Wita
S : - Klien mengatakan masih nyeri pada perineum.
- Klien mengatakan nyeri saat beraktifitas.
O : - Ibu nampak masih meringis kesakitan terutama bila
bergerak
P : - Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5

3. Membantu pasien menemukan posisi nyaman

- Klien tidur terlentang
4. Memberikan motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi.
- Klien diberi motivasi melakukan pergerakan secara perlahan-
lahan.
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
- Pemberian Asam Mafenamat 500 mg 1 tablet

13
NO. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 2 Sabtu, 11 Mei 2013 1. Mengkaji lokia (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi Sabtu, 11 Mei 2013 Pukul 21.00 Wita
perineum. S : - Klien memahami cara merawat luka yang benar.
- Lokia rubra, warna merah, berbau amis, jumlah ± 15 cc. luka
perineum bersih. O : - Tidak Nampak adanya tanda-tanda infeksi.

2. Menyarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam. A : - Masalah belum teratasi.
- Ibu mengatakan mengganti pembalut sudah 3 kali setelah
melahirkan. P : - Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5.

3. Memantau tanda-tanda vital.

- Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/menit, S =
36,50C, P = 20 x/menit

4. Menyarankan Ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.

- Klien mengertian atas saran yang diberikan oleh perawat

5. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic.

- Pemberian obat Cefadroxil 500 mg 1 tabelt

14
NO. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 1 Minggu, 12 Mei 2013 1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu. Minggu, 12 Mei 2013, Pukul 13.30 Wita
- Ibu mengatakan rasa nyeri pada perineum S : - Klien mengatakan masih nyeri pada perineum.
- Ibu berada pada tingkat nyeri ringan (skala 3). - Klien mengatakan nyeri saat beraktifitas.

2. Menganjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi O : - Ibu nampak masih meringis kesakitan terutama bila
rasa nyeri. bergerak
- Ibu melakukan tekhnik relaksasi dengan tarik nafas dalam dan - Ibu mengatakan luka perineum masih basah.
menghembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri
timbul A : - Masalah teratasi sebagian.
- Ibu melakukan distraksi dengan membaca majalah, berzikir,
dan berbincang-bincang bersama keluarga. P : - Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4

3. Memberikan motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi.

- Klien diberi motivasi melakukan pergerakan secara perlahan-
lahan.
4. Penatalaksanaan pemberian analgetik
- Pemberian Asam Mafenamat 500 mg 1 tablet

15
NO. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 2 Minggu, 12 Mei 2013 1. Mengkaji lokia (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi Minggu, 12 Mei 2013 Pukul 14.00 Wita
luka perineum. S : - Klien memahami cara merawat luka yang benar.
- Lokia rubra, warna merah, berbau amis, jumlah ± 15 cc. Luka
perineum nampak mulai menyembuh, bersih O : - Tidak Nampak adanya tanda-tanda infeksi.

2. Menyarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam. A : - Masalah teratasi.
- Ibu mengatakan mengganti pembalut 2 kali sejak tadi pagi.
P : - Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5.
3. Memantau tanda-tanda vital.
- Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg, N = 80 x/menit, S =
36,50C, P = 20 x/menit

4. Menyarankan Ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.

- Klien mengerti atas saran yang diberikan oleh perawat

5. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotik.

- Pemberian obat Cefadroxil 500 mg 1 tabelt

16
NO. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

17
18