ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN.M DENGAN HILS (HERNIA INGUALIS LATERAL SINISTRA)

DI RUANG TERATAI 2 RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS : 28 Oktober 2018 / Jam 12.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 29 Oktober 2018 / Jam 13.00 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa medis : post HILS (Hernia Ingualis Lateral Sinistra)
No. Rekam Medis : (3090xx)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama klien : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Nglarangan RT.1 RW.1 Kebakramat, Karanganyar
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nglarangan RT.1 RW.1 Kebakramat, Karanganyar
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri diperut sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
1
 Pasien mengatakan sudah mengalami hernia selama 3 tahun belakang ini dan
sudah dibawa ke salah satu rumah sakit,namun belum juga dilakukan tindakan
operasi sampai sekarang hingga akhirnya pasien meminta rujukan dari puskesmas
untuk kontrol di poliklinik rsud kabupaten karanganyar. Di poliklinik, pasien di
rekomendasikan untuk segera melakukan operasi hernia repair hingga akhirnya
pasien diminta untuk menginap di rumah sakit sebelum dilakukan operasi.
Selanjutnya pasien di transfer ke ruang teratai 2 untuk persiapan operasi. Di ruang
teratai 2 pasien disiapkan untuk pre operasi. Hingga akhirnya pada hari senin
tanggal 09.00 WIB pasien diantar oleh perawat untuk operasi herniarepair di
ruang operasi RSUD Karanganyar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah merasakan penyakitnya selama 3 tahun yang lalu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti pasien.
Genogram

60

2
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kalau memang sudah lama menderita penyakit hernia ini.
2. Pola Aktivitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum sakit : pasien mengatakan dirumah mampu melakukan kegiatan sehari-
hari seperti makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur,
berpindah dan ambulasi secara mandiri.
Selama sakit : pasien mengatakan semejak sakit kegiatan dan pola aktivitas pasien
seperti makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah
dan ambulasi dibantu orang lain (keluarga). Pasien mengatakan nyeri saat ingin
bergerak dan takut untuk latihan gerak.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan dirumah istirahat dan tidur kurang lebih 6-7
jam selama 24 jam
Selama sakit : pasien mengatakan dirumah sakit dapat istirahaat dan tidur selama
7-8 jam selama 24 jam dan tidak ada masalah malahan pasien mengatakan banyak
istirahat dan tidur selama di rumah sakit.
a. Kualitas dan kuantitas tidur
Pasien mengatakan tidur kurang lebih 7-8 jam selama 24 jam.
b. Gangguan tidur
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan tidur.
4. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) :
TB : 165cm
BB : 70Kg
IMT : 21 Kg/m2 (Normal)
B (Biomechanical):
Hb : 12.5 g/dL
C (Clinical Sign) :

3
 Tidak terdapat stomatitis, tidak ada disfagia, terdapat anemis pada kunjongtiva
dan pasien tampak lemah
D (Diet) :
Pasien mendapat makanan diet yang disediakan dari rumah sakit yaitu diet NB
3 kali sehati
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekwensi : pasien mengatakan makan 3 kali sehari
2) Jenis : jenis makanan pasien sayur, lauk pauk dan nasi
3) Porsi : satu piring
4) Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan nutrisi

Selama Sakit
1) Frekwensi : pasien mengatakan makan 3 kali sehari
2) Jenis : disediakan oleh rumah sakit dengan jenis nasi, lauk pauk dan
sayur sajian bubur
3) Porsi : satu porsi dan pasien mengatakan mampu menghabiskan
setengah porsi
4) Keluhan : pasien mengatakan napsu makan baik
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : pasien mengatakan BAB 1 kali sehari setiap
pagi
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning
4) Keluhan/kesulitan BAB : pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan
BAB
5) Penggunaan obat pencahar: pasien mengatakan tidak menggunakan obat
pencahar.
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : pasien mengatakan BAB 1-2 hari sekali
2) Konsistensi : lunak

4
 3) Warna : kuning
4) Keluhan/kesulitan BAB : pasien mengatakan tidak ada kesulitan dengan
BAB
5) Penggunaan obat pencahar: pasien mengatakan tidak menggunakan obat
pencahar
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 2-4 kali sehari
2) Jumlah Urine : 200 cc
3) Warna : kuning
4) Keluhan/kesulitan BAK : pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAK
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 3-5 kali sehari
2) Jumlah Urine : 200 cc
3) Warna : kuning
4) Keluhan/kesulitan BAK : pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAK
ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
SELAMA 24 JAM
Intake Output Analisis
a. Minuman (800) cc a. Urine (800)cc Intake (2050) cc
b. Makanan (250)cc b. Feces (100) cc Output (1800) cc
c. Infuse (1000)cc c. IWL (900) cc
Total 2050 cc Total 1800cc Balance +225 cc

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Nyeri
Pasien mengeluhkan nyeri pada perut sebelah kiri
P : Nyeri luka operasi
Q : Nyeri Seperti ditusuk
R : Nyeri perut sebelah kiri
S : Skala nyeri 5 (0-10) numeric scale
T : Nyeri Hilang timbul
7. Pola Konsep Diri

5
 a. Harga diri
Pasien mengatakan dirinya dihargai dan dilayani sebagai pasien
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin dilayani dengan sebaik-baiknya dirumah sakit
c. Identitas diri
Pasien mengatakan sadar bahwa dirinya sebagai pasien dirumah sakit
d. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyadari dirinya sebagai pasien secara utuh dan memang
sudah lama sakit dan menerima dengan keadaanya sekarang.
e. Peran
Pasien mengatakan dirinya sebagai seorang tua dan istri yang sudah sakit lama
tidak dapat lagi melayani suami dan kebutuhan rumah tangga, tapi walau
begitu pasien mengatakan keluarganya menerima keadaanya dan selalu
merawatnya.
8. Pola Koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan dll )
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan keuangan selama
dirawat di rumah sakit karena pasien menggunakan BPJS
b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien awalnya dulu memang merasa kehilangan karena banyak aktivitas yang
dibatasi seperti makan dan minum tetapi sekarang pasien dapat menerima
semua itu.
c. Pandangan terhadap masa depan
Pasien mengatakan sekarang berharap semoga bisa cepat sembuh dan pulih
dan bisa kembali kerumah
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
Pasien mengatakan selalu berdoa dengan keadaanya sekarang dan tidak pernah
menyalahkan siapapun atas sakitnya ini, karena pasien juga merasa sudah
berumur.
9. Pola seksual Reproduksi
a. Masalah menstruasi
Tidak dikaji
b. Papsmear terakhir
6
 Tidak dikaji
c. Perawatan payudara setiap bulan
Tidak dikaji
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
Pasien mengatakan tidak ada masalah atau kesukaran dalam berhubungan
seksual
f. Apakah penyakit yang sekarang mengganggu fungsi seksual
Pasien mengatakan penyakitnya sekarang tidak mengganggu hubungan
seksualnya karena pasien merasa sudah berumur juga.
10. Pola Peran hubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, pasien
mengatakan semenjak penyakit hernia, pasien mengurangi beraktivitas berat.
b. Apakah klien punya teman dekat
Pasien mengatakan teman dekatnya adalah keluarga
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Pasien mengatakan keluarganya
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien
Pasien mengatakan sudah tidak aktif dalam kegiatan kemasyakatan.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Agama
Pasien mengatakan beragama islam
b. Ibadah
Pasien mengatakan melaksanakan ibadah sholat 5 waktu sesuai kewajiban
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah
a. Kesadaran : komposmentis
b. Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : 130/80 mmHg
2) Nadi : 110 x/menit
3) Pernafasan : 26 x/menit
7
 4) Suhu : 36.6 0C
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk dan ukuran kepala simetris, pertumbuhan rambut pasien merata, kulit
kepala tampak bersih, warna rambut tampak memutih, tidak ada nyeri pada
kepala.
b. Mata
Bentuk dan ukuran mata simetris, kebersihan mata pasien bersih tidak terdapat
kotoran, fungsi penglihatan pasien tidak ada gangguan, palpebra tidak
terdapat kelainan konjungtiva pasien pucat (anemis), sclera tidak ikterik, pupil
ishokor, diameter kanan/kiri : ± 3 mm / ± 3 mm, reflek terhadap cahaya
positif, dan pasien tidak menggunakan alat bantu kacamata.
c. Hidung
Fungsi penghidu pasien baik dapat membedakan bau, tidak terdapat secret
pada hidung, tidak terdapat nyeri sinus, tidak terdapat polip pada kedua lubang
hidung pasien, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
d. Mulut
Kemampuan bicara pasien baik, pasien mampu berbicara dengan jelas,
keadaaan bibir simetris, tidak ada labiakisis (sumbing), selaput mukosa bibir
lembab, warna lidah merah muda, keadaan gigi sudah banyak gigi yang
tanggal, napas tidak berbau (seperti bau keton) pasien tampak batuk dan dahak
warna kuning kecoklatan.
e. Telinga
Fungsi pendengaran baik, bentuk simetris, kebersihan telinga cukup bersih,
tidak terdapat serumen dan tidak ada nyeri pada telinga
f. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjer tyroid, tidak terdapat
pembesaran kelenjer getah bening, tidak ada nyeri waktu menelan, tidak
terdapat peningkatan JVP.
g. Dada
1) Paru – paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,
Palpasi : vocal fremitus simetris antara kiri dan kanan
8
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan
2) Jantung
Inspeksi : ictos cordis tidak tampak terlihat
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : sonor, ada pembesaran pada jantung pasien
Auskultasi : S1,S2 tunggal, irama regular
h. Abdomen
Inspeksi : supel, tidak tampak pada abdomen, warna kulit sawo matang
dan mengkilat
Auskultasi : peristaltic 14x/menit
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Genetalia
Tidak ada lesi, eritema, keputihan atau candidiasis pada genetalia pasien.
j. Anus dan Rectum
Tidak ada lesi dan ulkus pada anus dan rectum pasien
k. Ekstremitas
Skala kekuatan otot :
3 3
3 3
Keterangan :
0 (plegia) : tidak ada kontraksi otot
1 (parese) : ada kontraksi, tidak timbul gerakan
2 (parese) : timbul gerakan tidak mampu melawan gravitasi
3 (parese) : mampu melawan gravitasi
4 (good) : mampu menahan tahanan dengan tahanan ringan
5 (normal) : mampu menahan tahanan dengan tahanan maksimal
a. Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : skala otot 3
ROM Kanan dan kiri: lemah
Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk tulang

9
 Pergerakan sendi bahu : tidak ada pembatasan pada pergerakan sendi dan
bahu
Perubahan akral : teraba hangat
Pitting oedem : terdapat piting edema derajat 2
Terpasang infus : terpasang infuse RL di tangan kiri
b. Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : skala kekuatan otot kanan 3
ROM Kanan dan kiri : lemah
Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk tulang
Varices : tidak terdapat varieses
Perabaan akral : teraba hangat
Pitting oedem : terdapat pitting edema derajat 2
l. Integumen : kulit pasien tampak kering dan bersisik, tampak mengkilat, tidak
ada lesi pada kulit, dan kulit pasien berwarna sawo matang.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 12.5 10’6/uL 11.5 – 13.5
Eritrosit 4.8 10’3/uL 4.00 – 5.20
Leukosit 6.8 10’3/uL 4.5 – 14.5
Trombosit 140 % 150 – 450
Hematokrit 39.2 fL 37 – 52
MCV 93.3 fL 80 – 99
MCH 29.8 g/dL 27 – 31
MCHC 31.9 g/dL 33 – 37
DIFF COUNT
Basofil 0.5 % 0–1
Neutrofil 51.4 % 50 – 70
Limfosit 40.1 % 20 – 40
Eosinofil 3.1 % 1–3
Monosit 4.9 % 2–8
KIMIA KLINIK
Ureum 52 mg/dL 15.0 – 40.0
Creatinin 1.68 mg/dL 0.6 – 0.9

2. Pemeriksaan EKG

Hasil : Normal Sinus Rythem

10
 3. Pemeriksaan Radiologi (Rongten thorax)
Hasil : Paru tak tampak kelainan, susp. Efusi pleura kiri

F. TERAPI MEDIS
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
kandungan
terbuat dari Dehidrasi (syok hipovolemik dan
bahan-bahan asidosis) pada kondisi:
aktif berikut gastroenteritis akut, demam berdarah
(garam) dengue (DHF), luka bakar, syok
 Calcium hemoragik, dehidrasi berat, trauma.
chloride
Cairan IV
20 TPM  Potassium
Ringer Lactat chloride
 Sodium
acetate
 Sodium
chloride

Dengan indikasi infeksi berat yang

Antibiotic
disebabkan oleh bakteri seperti
cephalosporin
Injeksi infeksinya antara lain :
2 g/8 jam dan kandungan
Ceftriaxone Saluran pernapasan, saluran kemih,
ceftriaxone
gonorea, septisemia bakteri,
sodium
meningetis.
Menurunkan produksi asam
Antasida
50mg/8 lambung, pengobatan radang saluran
Injeksi (Antagonis
jam cerna atas, dan luka lambung
Ranitidine resptor
histamine H2)

11
 Nyeri akut atau kronik berat seperti
sakit kepala, sakit gigi, tumor, nyeri
pasca operasi & nyeri pasca cedera;
nyeri berat yang berhubungan
Injeksi
1gr/8jam Metamizole Na dengan spasme otot polos (akut atau
Santagesik
kronik) misalnya spasme otot atau
kolik yang mempengaruni GIT,
pasase bilier, ginjal, atau saluran
kemih bagian bawah.
Mencegah dan mengobati berbagai
macam infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan
Injeksi 500mg/8j Obat bakteri anaerob, misalnya:·
Metordinazole am antimikroba Infeksi setelah operasi·
Trikomoniasis· Infeksi H.
pylori· Vaginosis bakterialis·
Peradangan gigi dan gusi

G. ANALISA DATA
Nama : Tn.M No. CM : (3090xx)
Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis : post HILS (Hernia Ingualis
Lateral Sinistra)

Hari/Tgl
No Data Fokus Etiologi Masalah
/Jam
DS :
Pasien mengatakan nyeri
Pengkajian PQRST
1) P : Nyeri luka operasi
2) Q : Nyeri Seperti ditusuk
3) R : Nyeri perut sebelah kiri
4) S : Skala nyeri 5 (0-10)
Senin/29 numeric scale Agen Cedera
1 -10- 5) T : Nyeri Hilang timbul Nyeri Akut
Fisik
2018
DO :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 26x/menit
Temp : 36.60C
12
 Faktor Resiko :
Senin/29 1) Efek prosedur invasive
2 -10- 2) Kerusakan integritas kulit Resiko Infeksi
2018 (luka operasi)
3) Hb : 12.5 g/dL
DS :
1) Pasien mengatakan sulit
menggerakan ekstremitas
2) Pasien mengatakan nyeri
saat bergerak
3) Pasien mengatakan takut
untuk mencoba
Senin/29 menggerakan Gangguan
3 -10- DO : Nyeri Mobilitas
2018 1) Pasien tampak kesulitan Fisik
untuk bergerak
2) Pasien tampak lemah
3) Skala kekuatan otot

3 3
3 3
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas Masalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Resiko infeksi
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri

13