ANATOMÍA

El apéndice vermiforme o "similar a un gusano" es una mezcla luminal antimesentérica que se

encuentra en la base del ciego, donde se unen las tres bandas de músculo liso longitudinal
colónico o taenia de la coli. El tamaño del apéndice varía pero tiene una longitud promedio de
10 cm. Su histología se asemeja a la de otras estructuras abdominales luminales, ya que está
compuesta por capas mucosas, submucosas, musculares y serosas; sin embargo, es distinto
porque contiene agregados linfoides y una capa neurosecretora subepitelial. Contiene la flora
polimicrobiana de especies bacterianas que se ven en el colon, como Escherichia coli,
Bacteroides, Enterococcus y Pseudomonas. El suministro vascular proviene de la arteria
apendicular, una rama de la arteria ileocólica que surge de la arteria mesentérica superior
distal. El drenaje venoso y linfático sigue al de la irrigación arterial. Recibe inervación
parasimpática autonómica de las fibras del nervio vago que pasa a través del plexo celíaco
superior. Las fibras simpáticas surgen de la médula espinal torácica como fibras nerviosas
esplácnicas. Los vasos, linfáticos y nervios entran en el apéndice a través de su mesenterio o
mesoapéndice, al que se adhiere al mesenterio del íleon adyacente. En su posición normal, es
una estructura enteramente intraperitoneal con el peritoneo suprayacente en estrecha
relación, que se encuentra profundamente en la pelvis derecha. Sin embargo, su ubicación
varía mucho y se ha descrito como ubicado en casi cualquier lugar del abdomen.8 La anatomía
y la embriología son relevantes para explicar los hallazgos clínicos típicos observados durante
un episodio agudo de apendicitis.

Fisiopatología de la apendicitis.

La apendicitis aguda se ha considerado como una secuencia de eventos con un evento tentador
inicial y una progresión natural, teniendo en cuenta que los pacientes que se presentan en
diferentes momentos presentan diferentes cuadros clínicos. Se cree que la apendicitis comienza
con la obstrucción del flujo de salida de la luz. Los fecales (una masa dura de heces también
conocidas como apendicolitos cuando se originan en el apéndice) se han citado a menudo como
causa de apendicitis y la enseñanza común es buscar un fecalito en la radiografía abdominal; sin
embargo, no hay evidencia clara de que este sea el caso.27 Otras causas propuestas incluyen la
hiperplasia linfoide precedida por una enfermedad viral o una enteritis bacteriana.

La mayoría de los casos ocurren sin una causa conocida y rara vez tiene importancia clínica. Una
excepción es la edad media para pacientes ancianos con apendicitis, porque un tumor
obstructivo no es una causa infrecuente de obstrucción en este grupo.

La función mucosa y secretora del apéndice inflamado continúa, y sin un lumen patentado, esto
causa un aumento de la presión intraluminal, lo que conduce a la distensión de la pared
intestinal. Esto se transmite como dolor visceral, a través de las fibras nerviosas autónomas
simpáticas aferentes de origen esplácnico al ganglio de la raíz dorsal de los segmentos de la
médula espinal torácica que se comparten con los otros órganos abdominales de origen
embrionario del intestino medio. Esto se manifiesta como el síntoma más temprano: dolor
midabdominal mal localizado. Este momento se considera apendicitis aguda temprana. Con la
obstrucción luminal en curso y la estasis del contenido intraluminal, el sobrecrecimiento
bacteriano entérico se produce simultáneamente a medida que cesa el flujo venoso seguido por
la pérdida de flujo arterial. La culminación de estos eventos conduce al inicio de la respuesta
inflamatoria aguda sistémica, con la liberación de citoquinas y la activación de leucocitos,
causando la migración de neutrófilos al sitio de la inflamación. La combinación de estos eventos
da como resultado una inflamación transmural aguda de la pared apendicular y el peritoneo
parietal suprayacente. La irritación del peritoneo, que se encuentra bajo inervación sensorial
somática, causa dolor localizado en el abdomen inferior derecho y punto correspondiente de
sensibilidad a la palpación. La respuesta inflamatoria sistémica da lugar a la fiebre, leucocitosis
y anorexia observadas en esta etapa, que se considera apendicitis aguda tardía. El examen
general del apéndice revela un apéndice purulento o supurativo, causado por la respuesta de
los neutrófilos a la infección. Sin suministro arterial, la pared apendicular se vuelve isquémica,
gangrenosa, hasta que se produce la perforación de la pared libre. Esta presentación tardía se
considera una apendicitis complicada y suele ocurrir de 2 a 3 días después del inicio de los
síntomas.

La perforación de la pared apendicular puede progresar hacia la formación de abscesos o

derrames intraperitoneales brutos con peritonitis. Esto último provoca la inflamación de todo el
peritoneo que causa el dolor abdominal difuso severo de la peritonitis. No tratado, este en
última instancia, conduce a la transmigración de bacterias entéricas en el torrente sanguíneo,
choque séptico, colapso circulatorio y muerte. Más comúnmente, la perforación conduce a la
formación de abscesos con dolor persistente en el cuadrante inferior derecho y signos y
síntomas continuos de inflamación sistémica.