LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

DI BPSTW YOGYAKARTA
UNIT BUDI LUHUR

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Rizky Putri Dermawanti (P07120113068)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

DI BPSTW YOGYAKARTA
UNIT BUDI LUHUR

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik

Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :

Rizky Putri Dermawanti NIM. P07120113068

Telah mendapat persetujuan pada tanggal Juni 2016

Oleh :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

(Nurun Laasara S.Kep., Ns.) (Bowo Mursito, SKM)

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. S

DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DI BPSTW YOGYAKARTA
UNIT BUDI LUHUR

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik

Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Rizky Putri Dermawanti NIM. P07120113068

Telah mendapat persetujuan pada tanggal Juni 2016

Oleh :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

(Nurun Laasara S.Kep., Ns.) (Bowo Mursito, SKM)

 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. S
DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DI RUANG PERAWATAN KHUSUS
BPSTW YOGYAKARTA
UNIT BUDI LUHUR

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Rizky Putri Dermawanti (P07120113068)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
A. LAPORAN PENDAHULUAN TEORI LANSIA
1. Definisi
Menurut Undang-Undang RI nomor 13 tahun 1998, Depkes (2001)
yang dimaksud dengan usia lanjut adalah seorang laki-laki atau perempuan
yang berusia 60 tahun atau lebih, baik yang secara fisik masih
berkemampuan (potensial) maupun karena sesuatu hal tidak lagi mampu
berperan aktif dalam pembangunan (tidak potensial).
2. Batasan Usia Lanjut
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), lanjut usia meliputi:
a. Usia pertengahan (middle age), yaitu kelompok usia 45 sampai 59 tahun
b. Usia lanjut (elderly), antara 60-74 tahun
c. Usia tua (old), antara 75-90 tahun
d. Usia sangat tua (very old), usia diatas 90 tahun
3. Proses Menua
Proses menua merupakan proses terus menerus secara alamiah,
yang dimulai sejak lahir dan pada umumnya dialami pada semua makhluk
hidup. Proses menua setiap individu pada organ tubuh juga tidak sama
cepatnya. Menua bukanlah suatu penyakit tetapi merupakan proses
berkurangnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam
maupun dari luar tubuh (Nugroho, 2008)
Menua ( menjadi tua : aging ) adalah suatu proses menghilangnya
secara pelahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki
diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur serta fungsi normalnya
sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan
memperbaiki kerusakan yang diderita (Darmojo, 2000)
Beberapa ahli berpendapat bahwa proses menua merupakan suatu
proses yang meliputi interaksi antara perubahan biologis, psikologis, dan
sosislogis sepanjang hidup. Beberapa teori sosial tentang proses penuaan
antara lain:
a. Teori Interaksi Sosial (Sosial Exchange Theory)
Teori ini mencoba menjelaskan mengapa lanjut usia bertindak pada
suatu situasi tertentu, yaitu atas dasar hal-hal yang dihargai masyarakat.
Hardywinoto dan Setiabudhi 2005, mengemukakan bahwa kemampuan
lanjut usia untuk terus menjalin interksi sosial merupakan kunci
mempertahankan status sosialnya atas dasar kemampuannya untuk
melakukan tukar menukar.
b. Teori penarikan diri (Disengagement Theory)
Teori ini merupakan teori sosial tentang penuaan yang paling awal.
Kemiskinan lanjut usia dan menurunnya derajat kesehatan
mengakibatkan seorang lanjut usia secara perlahan-lahan menarik diri
dari pergaulan sekitarnya. Selain hal tersebut, dari pihak masyarakat
juga mempersiapkan kondisi agar para lanjut usia menarik diri. Keadaan
ini mengakibatkan inetraksi sosial lanjut usia menurun, baik secara
kualitas maupun kuantitas.
Pada lanjut usia sekaligus terjadi kehilangan ganda (triple loss),yaitu :
1) Kehilangan peran (Loss of Roles)
2) Hambatan kontak sosial (Restriction of Contacts and Relationships).
3) Berkurangnya komitmen (Reduced Commitment to Social Mores and
Values)
Menurut teori ini, seorang lanjut usia dinyatakan mengalami proses
penuaan yang berhasil apabila ia menarik diri dari kegiatan terdahulu
dan dapat memusatkan diri pada persoalan pribadi dan mempersiapkan
diri menghadapi kematiannya.
c. Teori Aktivitas (Activity Theory)
Teori aktivitas dikembangkan oleh Palmore dan Lemon et. al.cit
Hardywinoto 2005 yang menyatakan, bahwa penuaan yang sukses
tergantung dari bagaimana seorang lanjut usia merasakan kepuasan
dalam melakukan aktivitas dan mempertahankan aktivitas tersebut
selama mungkin. Pokok-pokok teori aktivitas adalah :
 1) Moral dan kepuasan berkaitan dengan interaksi sosial dan
keterlibatan sepenuhnya dari lanjut usia di masyarakat
2) Kehilangan peran akan menghilangkan kepuasan seorang lanjut usia
Teori aktivitas dikembangkan oleh Palmore dan Lemon et. al.cit
Herdywinoto 2005 yang menyatakan, bahwa penuaan yang sukses
tergantung dari bagaimana seorang lanjut usia merasakan kepuasan
dalam melakukan aktivitas dan mempertahankan aktivitas tersebut
selama mungkin.
d. Teori Kesinambungan (Continuity Theory)
Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus
kehidupan lanjut usia, dengan demikian pengalaman hidup seseorang
pada suatu saat merupakan gambarnya kelak padasaat ia menjadi lanjut
usia. Dan hal ini dapat terlihat bahwa gaya hidup, perilaku, dan harapan
seseorang ternyata tak berubah,walaupun ia menjadi lanjut usia.
Menurut teori penarikan diri dan teori aktivitas, proses penuaan
merupakan suatu pergerakan dan proses yang searah, akan tetapi pada
teori kesinambungan merupakan pergerakan dan proses banyak arah,
tergantung dari bagaimana penerimaan seseorang terhadap status
kehidupannya.
e. Teori Perkembangan (Development Theory)
Setiabudhi 2005 menguraikan tujuh jenis tugas perkembangan
(Developmental task) selama hidup yang hars dilaksanakan oleh lanjut
usia, yaitu:
1) Penyesuaian terhadap penururnan fisik dan psikis
2) Penyesuaian terhadap pensiun dan penururnan pendapatan
3) Menemukan makna kehidupan
4) Mempertahankan pengaturan hidup yang memuaskan
5) Menemukan kepuasan dalam hidup berkeluarga
6) Penyesuaian diri terhadap kenyataan akan meninggal dunia.
7) Menerima dirinya sbagai seorang lanjut usia
 f. Teori Stratifikasi Usia (Age Stratification Theory)
Menurut Stanley & Beare (2006) penuaan adalah normal, dengan
perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat diramalkan yang terjadi
pada semua orang pada saat mereka mencapai usia tahap
perkembangan kronologis tertentu. Ini merupakan suatu fenomena yang
kompleks dan multidimensional yang dapat diobservasi di dalam satus
sel dan berkembang sampai pada keseluruhan sistem. Walaupun hal itu
terjadi pada tingkat kecepatan yang berbeda, di dalam parameter yang
cukup sempit, proses tersebut tidak tertandingi.
Kelanjutusiaan (aging) adalah proses alamiah yang dimulai sejak
terjadi pembuahan pada masa janin. Seseorang dilahirkan dan menjalani
siklus kehidupan manusia yakni sebagai bayi, anak, remaja, dewasa
muda, usia menengah, masa lanjut usia sampai orang tersebut
meninggal secara normal ataupun karena suatu penyakit.

4. Masalah Kesehatan Yang Mungkin Muncul Pada Lanjut Usia

Masalah kesehatan utama yang sering terjadi pada lansia perlu
dikenal dan dimengerti oleh siapa saja yang banyak berhubungan dengan
perawatan lansia agar dapat memberikan perawatan untuk mencapai derajat
kesehatan yang seoptimal mungkin. Masalah kesehatan yang sering muncul
pada lansia :
a. Immobility (Kurang Bergerak)
Kurang bergerak disebabkan oleh adanya gangguan pada sistem
muskoloskeletal seperti terjadinya : Tulang kehilangan density (cairan)
dan makin rapuh, Kifosis, Persendian membesar dan menjadi kaku,
Pada otot terjadi atrofi serabut otot (sehingga seseorang bergerak
lamban, otot keram dan menjadi tremor). Pada kurang gerak bisa juga
disebabkan karena penyakit jantung dan pembuluh darah (Biasanya
terjadi tekanan darah tinggi).
b. Instability (Berdiri dan Berjalan Tidak Stabil atau Mudah jatuh)
Lansia mudah terjatuh karena terjadinya penurunan fungsi-fungsi tubuh
dan kemampuan fisik juga mental hidupnya. Akibatnya aktivitas hidupnya
akan ikut terpengaruh, sehingga akan mengurangi kesigapan seseorang.
Penyebab terjatuh pada lansia antara lain :
1) Faktor intrinsik (faktor dari dalam tubuh lanjut usia sendiri).
2) Faktor ekstrinsik (faktor dari luar atau lingkungan).
Akibat dari terjatuh dapat menyebabkan cidera pada lansia sehingga
menimbulkan rasa sakit. Lansia yang pernah terjatuh akan merasa takut
untuk terjatuh lagi sehingga lansia tersebut menjadi takut untuk berjalan
dan membatasi pergerakannya.
c. Inkontinensia
Beser atau yang sering dikenal dengan ”Ngompol” karena saat BAK atau
keluarnya air seni tanpa disadari akibat terjadi masalah kesehatan atau
sosial. Untuk mengatasi masalah ini biasanya lansia akan mengurangi
minum dengan harapan untuk mengurangi jumlah dan frekuensi
berkemih. Akibatnya lansia dapat terjadi kekurangan cairan tubuh dan
berkurangnya kemampuan kandung kemih yang justru akan
memperberat keluhan beser pada lansia.
d. Intellectual Impairment (Gangguan Intelektual)
Gangguan yang berhubungan dengan kemapuan berfikir atau ingatan
yang mempengaruhi terganggunya aktivitas sehari-hari. Kejadian ini
terjadi dengan capat mulai usia 60-85 tahun atau lebih.
e. Infeksi
Pada lansia telah terjadi penurunan fungsi tubuh. Daya tahan tubuh juga
menurun karena kekurangan gizi. Adanya penyakit yang bermacam-
macam. Selain itu juga dari faktor lingkungan juga bisa terpengaruh
terhadap infeksi yang terjadi pada lansia.
f. Gangguan Pancaindera (Impairment of Vision and Hearing, Taste, Smell,
Communication, Convalescence, Skin Integrity)
 Akibat proses menua sehingga semua kemampuan pancaindera
berkurangfungsinya. Juga terjadi gangguan pada otak, saraf dan otot-
otot. Sehingga pada lansia terjadi penurunan penglihatan, pendengaran
dan komunikasi (berbicara).
g. Impaction (Konstipasi atau Gangguan BAB)
Konstipasi yang terjadi pada lansia disebabkan karena pergerakan fisik
pada lansia yang kurang mengkonsumsi makana berserat, kurang
minum juga akibat pemberian obat-obat tertentu.
Pada kasus konstipasi yaitu feces menjadi keras dan sulit dikeluarkan
maka akan tertahan diusus sehingga dapat terjadi sumbatan diusus yang
menyebabkan rasa sakit diperut.
h. Isolasi (Depresi)
Dapat terjadi akibat perubahan status sosial, bertambahnya penyakit dan
berkurangnya kemampuan untuk mengurus dirinya secara mandiri serta
akibat perubahan-perubahan fisik maupun peran sosial.
Gejala-gejala depresi yang sering muncul dianggap sebagai bagian dari
proses menua. Adapun gejala-gejala seperti dibawah ini antara lain :
1) Gangguan emosional : perasaan sedih, sering menangis, merasa
kesepian, gangguan tidur, pikiran dan gerakan lamban, cepat lelah
dan menurunnya aktivitas, tidak adanya selera makan yang
mengakibatkan berat badan menurun, daya ingat berkurang, sulit
untuk memusatkan perhatian, kurangnya minat, hilangnya
kesenagnan yang biasanya dinikmati, menyusahkan orang lain,
merasa rendah diri, harga diri dan kepercayaan diri berkurang,
merasa bersalah dan tidak berguna, tidak ingin hidup lagi bahkan
mau bunuh diri.
2) Gangguan fisik : sakit kepala, jantung berdebar-debar, nyeri
pinggang, gangguan pencernaan.
i. Kurang Gizi
Disebabkan oleh perubahan lingkungan yaitu ketidaktahuan lansia dalam
memilih jenis makana yang bergizi, isolasi sosial karena lansia
 mengalami penurunan aktivitas karena penurunan fungsi pancaindera.
Sedangkan penyebab lainnya yaitu kondisi kesehatan : sehingga lansia
hanya akan mengalami konsumsi jenis makanan tertentu, adanya
penyakit fisik, mental, gangguan tidur dan obat-obatan.
j. Impecunity (Tidak Punya Uang)
Hal ini berhubungan dengan pekerjaan. Semakin seseorang bertambah
tua maka aktivitasnya akan berkurang yang menjadikan lansia berhenti
dari pekerjaannya. Secara otomatis pendapatannya akan berkurang.
Lansia dapat menikmati masa tua dengan bahagia apabila :
1) Mempunyai pendapatan yang paling tidak dapat memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
2) Tempat yang layak untuk tinggal.
3) Masih mempunyai peran setidaknya didalam keluarganya.
k. Latrogenesis (Menderita Penyakit Akibat Obat-obatan)
Banyak kejadian lansia mempunyai berbagai macam penyakit atau yang
biasa disebut komplikasi, sehingga membutuhkan juga obat yang banyak
untuk tiap penyakitnya. Lansia sering kali menggunakan obat dalam
jangka waktu yang lama tanpa pengawasan dari dokter sehingga akan
muncul penyakit baru dari akibat penggunaan obat-obatan tersebut.
l. Insomnia
Hampir semua lansia mempunyai gangguan tidur yakni sulit untuk mulai
masuk dalam proses tidur, tidurnya tidak nyenyak dan mudah terbangun,
sering bermimpi, bangun terlalu awal (dini hari). Apabila sudah terbangun
maka akan sulit untuk tidur kembali.
m. Immune Deficiency (Daya Tahan Tubuh yang Menurun)
Salah satu penyebab daya tahan tubuh pada lansia menurun terjadi akibat
terganggunya fungsi organ tubuh. Namun tidak semua proses menua
mengakibatkan penurunan daya tahan tubuh. Hal ini juga dapat terjadi akibat
penyakit yang diderita lansia, penyakit yang sudah akut, penggunaan obat-
obat tertentu dan status gizi yang buruk.
B. LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
1. Definisi
Mobilisasi adalah suatu kemampuan individu untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan
aktifitas guna mempertahankan kesehatannya.
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas. (Aziz A.2008)
2. Etiologi
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah,
kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis
merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi
kognitif berat seperti pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti
pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang
berlebihan dapat menyebabkan orangusia lanjut terus menerus berbaring di
tempat tidur baik di rumah maupun dirumah sakit
Penyebab secara umum:
a. Kelainan postur
b. Gangguan perkembangan otot
c. Kerusakan system saraf pusat
d. Trauma langsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
e. Kekakuan otot
3. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot
Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot
berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada
dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,
peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi
isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi
tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan
klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari
kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak
menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat.
Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan
kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena
 latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark
miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot
merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung
pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan
pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari
otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot
adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan
relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan
posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.
Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:
panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal
berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur
keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
Kartilago permanen tidak mengalami osifikasi kecuali pada usia lanjut
dan penyakit, seperti osteoarthritis.

4. Tanda dan Gejala

a. Dampak fisiologis dari imobilisasi antara lain :

EFEK HASIL
  Penurunan konsumsi oksigen  Intoleransi ortostatik
maksimum  Peningkatan denyut jantung, sinkop
 Penurunan fungsi ventrikel kiri  Penurunan kapasitas kebugaran
 Penurunan volume sekuncup  Konstipasi
 Perlambatan fungsi usus  Penurunan evakuasi kandung kemih
 Pengurangan miksi  Bermimpi pada siang hari, halusinasi
 Gangguan tidur

b. Efek Imobilisasi pada berbagai sistem organ

ORGAN / SISTEM PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT IMOBILISASI

Muskuloskeletal Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan
otot, penurunan area potong lintang otot, kontraktor,
degenerasi rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan
intraartikular, berkurangnya volume sendi
Kardiopulmonal dan Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi
pembuluh darah miokard, intoleran terhadap ortostatik, penurunan ambilan
oksigen maksimal (VO2 max), deconditioning jantung,
penurunan volume plasma, perubahan uji fungsi paru,
atelektasis paru, pneumonia, peningkatan stasis vena,
peningkatan agresi trombosit, dan hiperkoagulasi
Integumen Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit
Metabolik dan Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis
endokrin dan deplesi natrium, resistensi insulin (intoleransi glukosa),
hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan metabolisme
vitamin/mineral

5. Komplikasi
a. Perubahan Metabolik
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme
secara normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya
kecepatan metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu
fungsi metabolic normal antara lain laju metabolic: metabolisme
karbohidarat, lemak, dan protein, keseimbangan cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan pencernaan.
Keberdaaan infeksius padaklien immobilisasi meningkatkan BMR
karena adanya demam dan penyembuhanluka yang membutuhkan
peningkatan kebutuhan oksgen selular.
Gangguan metabolik yang mungkin terjadi :
1) Defisensi kalori dan proterin merupakan karakteristik klien yang
mengalami anoreksia sekunder akibat mobilisasi. Immobilisasi
menyebabkan asam amino tidak digunakan dan akan
diekskresikan. Pemcahan asasm amino akan terusterjadi dan
menghasilkan nitrogen sehingga akumulasinya kan
menyebabkan keseimbangan nitrogen negative , kehilangan
berat badan , penurnan massa otot, dan kelemahan akibat
katabolisme jaringan. Kehilangan masa otot tertutama pada
hati,jantung,paru-paru, saluran pencernaan, dan imunitas.
2) Ekskresi kalssium dalam urin ditngkatkan melalui resorpsi
tulang. Hal ini terjadi karena immobilisasi menyebabkan kerja
ginjal yang menyebabkan hiperkalsemia.
3) Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia) Imobilisasi akan
mempengaruhi system metabolik dan endokrin yang akibatnya
akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. Salah
satu yang terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar
plasma kortisol lebih tinggi pada usia lanjut yang imobilisasi
sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme.
Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan
meningkatkan ekskresinitrogen urin sehingga terjadi
hipoproteinemia.
4) Gangguan gastrointestinal terjadi akibta penurunan motilitas
usus. Konstipasi sebagai gejala umum , diare karena feses yang
cair melewati bagian terjepit dan menyebabkan masalah serius
berupa obstruksi usus mekanik bila tidak ditangani karena
adanya distensi dan peningkatan intraluminal yang akan
 semakin parah bila terjadi dehidrasi, terhentinya absorbsi,
gangguan cairan dan elektrolit.
b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai
dampak dari imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein
menurun dan konsenstrasi protein serum berkurang sehingga dapat
mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan
cairan dari intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema,
sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh
menurunnya pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan
pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak
bisa melaksanakan aktivitas metabolisme.
d. Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi
gastrointestinal, karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan
yang dicerna dan dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem
pernapasan. Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi
paru menurun, dan terjadinya lemah otot.
f. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
- Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak
imobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara
langsung.
- Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan
gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi
dan osteoporosis.
g. Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan
elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas.
h. Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan jumlah urine.
i. Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain
timbulnya rasa bermusuhan, bingung, cemas, dan sebagainya.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
Hari/tanggal : Rabu, 1 Juni 2016
Jam : 09.00 WIB
Metode : wawancara, pemeriksaan fisik,studi dokumen
Sumber : klien, buku RM, bu Nur
Oleh : Rizky Putri Dermawanti

A. Identitas
1. Klien
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
Agama : Islam
Jemis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : BPSTW Budi Luhur
Suku : Jawa
Status perkawinan :-
 Tanggal masuk :
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Hub. Dengan klien : Keluarga

B. Riwayat Masuk Panti

1. Alasan masuk panti
Ibu Nur mengatakan , Ny. S masuk PSTW Budi Luhur diantar oleh
tetangganya. Ny. S masuk BPSTW karena permintaan dari warga sekitar
dikarenakan Ny. S tidak mempunyai siapa-siapa lagi untuk me “rumat”

2. Proses masuk panti

Klien mengatakan sebelum masuk BPSTW Budi Luhur dirinya tinggal di
rumah sendiri. Klien masuk ke BPSTW Budi Luhur diantar oleh kepala
dusun di rumahnya.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien tirah baring. Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari
hanya tiduran saja.
Klien mengatakan kaki kananya pegel-pegel dan sulit untuk digerakkan.
Klien mengatakan sudah tidak bisa duduk dan hanya tiduran saja. Kaki
kanan klien terlihat udem (pitting udem derajat 3)
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Data dari RM klien menunjukkan bahwa Ny. S memiliki riwayat jatuh
pada bulan Juni 2014. Data dari RM juga menunjukkan bahwa pada
tanggal 13 Mei 2015 kaki klien mulai bengkak.
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Klien mengatakan di keluarganya tidak ada penyakit menular maupun
keturunan seperti darah tinggi.
 b. Genogram : Klien mengatakan dirinya 7 bersaudara namun klien
lupa anak yang ke berapa
Pola Kebiasaan
1. Aspek Fisik - Biologis
a. Pola nutrisi/metabolic
1) Intake makanan :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, dan
kadang sayur. Pemberian nutrisi pada klien dibantu oleh orang lain.
Klien terlihat makan habis hanya 5 sendok.
2) Intake cairan:
Klien mengatakan minum dengan tempat minum yang sudah
disediakan di kasurnya. Klien minum terkadang denngan bantuan
orang lain. Klien minum air putih sedikit tapi sering ±200 mL sehari.
b. Pola eliminasi
1) Buang air besar :
Klien mengatakan b.a.b menggunakan diapers. Bila penuh, diapers
diganti oleh pertugas
2) Buang air kecil
Klien mengatakan b.a.k menggunakan diapers. Bila penuh, diapers
diganti oleh petugas
c. Pola Aktifitas Sehari – Hari
- Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, mandi dibantu oleh
orang lain dengan cara di lap.

Indeks KATZ tentang aktivitas kehidupan sehari – hari :

No. Kegiatan Keterangan Skor
1. Mandi Klien mampu berdiri dan berpindah, klien mampu mandi 0
sendiri
2. Berpakaian Klien mandiri dan menggunakan pakaian sendiri 0

3. Berpindah Klien mampu berpindah namun dengan jalan sedikit 0

kaku
4. Kontinen Klien menyatakan b.a.k kadang keluar darah 0
BAB/BAK
5. Makan Klien makan sendiri tanpa dibantu orang lain 0
6. Toileting Klien mampu b.a.k dan b.a.b tanpa dibantu orang lain 0
Skor : 0 (ketergantungan)

d. Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan sering terbangun saat tengah malam hari (nglilir).
2. Aspek Mental – Intelektual – Sosial – Spiritual
a. Konsep Diri
1) Identitas Diri
Klien menyatakan dirinya adalah orang yang sudah tua.
2) Ideal Diri
Klien mengatakan sudah lama tinggal di panti dan pasrah dengan
keadaannya saat ini.
3) Gambaran Diri
Klien mengatakan mengetahui tentang keadaannya saat ini dan
pasrah dengan keadaannya.
4) Harga Diri
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat ini, klien
mengatakan ketidakberdayaannya saat ini karena dirinya yang
sudah tua
5) Peran Diri
Klien menyatakan tidak pernah berkomunikasi dengan sesama
klien di panti karena sudah tidak bisa apa-apa lagi.
b. Emosional
Klien mengatakan jarang tersinggung jika ada penghuni panti yang
menyinggungnya. Klien mengatakan jika ada penghuni panti yang
marah, biasanya klien diamkan saja dan mencoba memahami semua
sikap dan sifat yang dimiliki setiap penghuni panti.
c. Intelektual / Pengetahuan
Daya ingat sudah menurun
 Pengkajian fungsi kognitif menggunakan SPMSQ
No. Pertanyaan Jawaban B/S
1. Tanggal berapa hari ini ? Tidak tahu S

2. Hari apa sekarang ini ? Tidak tahu S

3. Apa nama tempat ini ? Tidak tahu S

4. Berapa nomor telepon anda ? Tidak tahu S

Dimana Alamat anda ?
5. Berapa umur anda ? 80 tahun B

6. Kapan Anda lahir ? Tidak tahu S

7. Siapa Presiden Indonesia yang Tidak tahu S

sekarang ?
8. Siapa presiden sebelumnya ? Tidak tahu S

9. Siapa nama kecil ibu anda ? Sakem B

10. Pengurangan 3 dari angka 20 Tidak tahu S

dan dikurangi 3 setiap bilangan
baru hingga nilai habis

Penilaian :
 1 – 2 kesalahan : tidak mempunyai kerusakan intelektual
3 – 4 kesalahan : kerusakan intelektual ringan
5 – 7 kesalahan : kerusakan intelektual sedang
8– 10 kesalahan : kerusakan intelektual berat
Interpretasi hasil penilaian: kerusakan intelektual berat.

d. Aman nyaman
Skala pengukuran Resiko jatuh Morse
Parameter Status /keadaan skor nilai Ket
Riwayat jatuh 3 Tidak pernah 0 Klien
bulan terakhir Pernah 25 mengatakan
0
belum pernah
terjatuh
Penyakit penyerta Ada 15 Kaki klien
(diagnosa Tidak ada 0 15 bengkak
sekunder)
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, 0 Klien tidak bisa
tidak dapat jalan , berjalan
kursi roda, bed rest
Tongkat penyangga 15 0
Kursi atau benda 30
lain untuk tumpuan
berjalan
Pemakaian infus Ya 20 Klien tidak
intravena/heparin 0 menggunakan
Tidak 0 infus
Cara berjalan Normal, tidak dapat 0 Klien nampak
jalan berjalan dengan
0 langkah kecil-
Lemah 10
kecil
Tengganggu 20
Status mental Menyadari 0 Klien
kelemahannya mengatakan
Tidak menyadari 15 dirinya sudah
0
kelemahannya lemah dan tak
selincah waktu
muda dulu
Jumlah
15

Tingkat Resiko Skor morse

Resiko rendah 0-24
Resiko sedang 25-44
Resiko tinggi >45
Interpretasi : Resiko rendah

e. Hubungan interpersonal
Klien mengatakan jarang ngobrol dengan teman satu wismanya
karena sudah tidak bisa apa-apa.
f. Sosial
APGAR Score : Sudah dikaji namun respon klien (-)
Selalu Kadang Hampir tdk
No. Pernyataan
(2) (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena
saya dapat membuat keluarga
atau teman menolong saat v
terjadi hal yang menyulitkan
(adaptasi)
2. Saya merasa puas dengan
cara keluarga atau teman
membicarakan hal dan V
masalah yang ada dengan
saya (Hubungan)
3. Saya merasa puas dengan
kenyataan bahwa keluarga
atau teman menerima dan
V
mendukung keinginan saya
untuk mencari arah kehidupan
aktifitas baru (pertumbuhan)
 4. Saya merasa puas melihat
cara keluarga atau teman
mengekspresikan afeksi dan
V
respon mereka terhadap emosi
saya seperti marah, sedih
(Afeksi)
5. Saya merasa puas atas cara
teman menghabiskan waktu
bersama – sama (Pemecahan) V

Hasil Score 0
< 3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
4 – 6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah
> 6 : tidak terjadi disfungsi sosial
Intrepretasi : Terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi

Skala Depresi Geriatri

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan V
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan V
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? V
4 Apakah anda sering merasa bosan? V
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap V
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan V
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar V
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada V
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah V
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini V
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan V
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? V
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada V
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik V
keadaannya daripada anda?
SKOR 8

Skor 10-15 : depresi berat

Skor 6-9 : depresi sedang
Skor 0-5 : depresi ringan
Intrepertasi data : Depresi sedang

g. Support system
Klien mengatakan dirinya tidak memiliki suami dan dulu hanya tinggal
dengan kakaknya.
h. Aspek spiritual
Klien mengatakan ia beragama Islam.
D. Pemeriksaan fisik
1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Klien mengatakan kaki kanannya pegal-pegal. Kaki kanan klien terlihat
bengkak, pitting udem derajat 3.
TD : 80/50 mmHg
P : 20 x/m
N : 82 x/m
S : 36,5oC
2. Kepala :
a. Kepala : bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih dan sebagian
hitam, tidak tampak ketombe,tidak tampak kelainan pada kepala.
b. Mata : konjungtiva tidak pucat, tidak ada nyeri tekan
 c. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
d. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
serumen,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi atau jejas
e. Mulut : Membran mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak sianosis,dan tidak lesi,tidak ada nyeri tekan.
3. Wajah : tidak tampak kelainan pada wajah.
4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid leher, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
5. Ekstrimitas :
Atas : anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tidak tampak
edema.
Bawah : anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, tampak
edema di kaki kanan (pitting udem derajat 3)
- Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien. Lesi berwarna kemerahan,
tidak ada pus, tidak berbau, luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliput
epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat sepert abrasi,
lecet, atau lubang yang dangkal.)
6. Dada
Simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
II. Analisa Data
DATA MASALAH PENYEBAB
DS :
- Klien tirah baring. Klien Kerusakan Tirah baring
mengatakan sudah sulit untuk integritas kulit
duduk, setiap hari hanya tiduran
saja.

DO :
- Posisi tidur klien tampak sama
setiap saat (miring ke kiri)
- Punggung kanan klien tampak
kehitaman
- Terdapat lesi di pantat dan paha
kiri klien. Lesi berwarna
kemerahan, tidak ada pus, tidak
berbau.
- Luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II
(Hilangnya sebagian ketebalan kulit
meliput epidermis dan dermis.
Luka superficial dan secara klinis
terlihat sepert abrasi, lecet, atau
lubang yang dangkal.)
DS : Kelemahan
- Klien mengatakan tidak bisa Defisit Perawatan
mandi sendiri Diri : Mandi dan
- Klien mengatakan mandi makan
dibantu oleh orang lain
- Klien mengatakan mandi di
tempat tidur dengan cara di lap
oleh petugas
- Klien mengatakan tidak bisa
makan sendiri
DO :
- Indeks KATZ : 0
- Klien tidak dapat pergi ke kamar
mandi secara mandiri
- Klien tidak dapat mengeringkan
tubuh secara mandiri
- Klien tidak bisa memegang alat
makan secara mandiri
- Kekuatan Otot :
4 4

4 4
DS : Gangguan Kelemahan
- Klien mengatakan sudah tidak Mobilitas Fisik
bisa duduk
- Klien mengatakan segala
aktivitasnya dibantu
- Klien mengatakan kaki
kanannya keju-keju
DO :
- Posisi klien tampak sama setiap
hari
- Kaki kanan klien terlihat
bengkak (pitting udem derajat
3)
- Kaki kiri klien tampak kaku
- Kekuatan Otot :
4 4
 - 4 4

III. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring ditandai dengan Klien tirah
baring. Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya tiduran
saja, Posisi tidur klien tampak sama setiap saat (miring ke kiri),Punggung
kanan klien tampak kehitaman, Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien.
Lesi berwarna kemerahan, tidak ada pus, tidak berbau, Luas lesi ±3 cm,
Klasifikasi Dekubitus Derajat II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi
epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti
abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.)
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kelemahan ditandai dengan Klien tirah
baring, Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya tiduran
saja, Posisi tidur klien tampak sama setiap saat (miring ke kiri), Punggung
kanan klien tampak kehitaman
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi dan makan b.d kelemahan ditandai
dengan Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, Klien mengatakan
mandi dibantu oleh orang lain, Klien mengatakan mandi di tempat tidur
dengan cara di lap oleh petugas, Indeks KATZ : 0, Klien mengatakan tidak
bisa makan sendiri, Klien tidak bisa memegang alat makan secara mandiri,
kekuatan otot semua ekstremitas : 3
 IV. Perencanaan
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
No Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB Jam15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kondisi integritas kulit 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 7x 7 jam 2. Berikan massase punggung 2. Massase punggung dapat melancarkan
kerusakan integritas kulit peredaran darah serta menjaga kelembapan
berkurang dengan kriteria hasil : kulit klien.
- Kulit punggung pasien 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
terlihat lebih lembab 3. Edukasi klien untuk lapor pada petugas serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Luka di pantat dan paha bila punggung mengalami luka/rasa terhadap kebutuhan makannya.
klien menunjukkan perih 4. Perawatan luka memggunakan NaCl
perbaikan. 4. Lakukan perawatan luka dengan NaCl merupakan cara yang tepat untuk mengatasi
tiap 2 hari sekali kerusakan integritas kulit yang dialami klien
5. Kolaborasi dengan pramurukti dalam 5. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
memenuhi kebutuhan integritas kulit 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap merawat klien secara intensif
lembab) Rizky
2 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan mobilisasi klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
2. Latih ROM pasif
keperawatan selama 7 x 7 jam, 2. ROM dapat mencegah kekakuan otot
3. Posiskan kaki kanan lebih tinggi dari
gangguan mobilitas fisik dapat 3. Posisi yang lnih tinggi dapat mengurangi
jantung
berkurang dengan kriteria 4. Edukasi pada klien tetap bergerak edema
- Udem pada kaki berkurang semampu klien (miring kanan-kiri) 4. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
5. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan
menjadi derajat 2 5. Dokter dapat memberikan terapi farmakologi
udem pada kaki klien
- Ekstremitas klien menjadi yang tepat untuk klien
Rizky
lebih lemas (tidak kaku) Rizky
3. Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kebutuhan perawatan diri klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
2. Bantu klien dalam memenuhi
keperawatan selama 1 x 7 jam 2. Bantuan yang diberikan untuk klien dapat
perawatan mandinya
diharapkan defisit perawatan memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
3. Edukasi klien untuk melapor pada
diri : mandi dapat teratasi 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
petugas apabila badan sudah dirasa
dengan kriteria serta dapat meningkatkan mawas diri klien
kotor/bau
- Klien mandi secara teratur,
terhadap kebersihan dirinya.
2x sehari 4. Kolaborasi dengan pramurukti dalam
- Klien tampak bersih
pemenuhan perawatan diri (mandi)
- Diapers tidak penuh dan 4. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
ketika praktikan tidak sedang berjaga
tidak berbau 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
Rizky merawat klien secara intensif
 Rizky
4. Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam15.30 WIB Jam15.30 WIB Jam15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kebutuhan perawatan makan klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
2. Bantu klien dalam memenuhi
keperawatan selama 7 x 7 jam 2. Bantuan yang diberikan untuk klien dapat
perawatan makannya
perawatan diri (makan) klien memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
terpenuhi dengan kriteria : 3. Edukasi klien untuk melapor pada 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
- Klien makan 3x sehari petugas apabila ingin makan/minum serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Kebutuhan minum klien 4. Kolaborasi dengan pramurukti dalam terhadap kebutuhan makannya.
terlayani pemenuhan perawatan diri (makan) 4. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
ketika praktikan tidak sedang berjaga 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
merawat klien secara intensif
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Aziz, 2008. Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2. Jakarta; Salemba Medika
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume
2, EGC, Jakarta
 DOKUMENTASI KEGIATAN

Perawatan Luka dekubitus derajat II menggunakan NaCl dan Sufratul

Mengeramasi Klien