ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN MASALAH CEDERA OTAK BERAT

DISUSUN OLEH :

LUTHFIA NUR H. NIM 1811A0017

PROGRAM STUDY SARJANA ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

2018

1
 BAB I
TINJAUAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. ‘AM’ ( laki – laki ) No.Reg : 12195112
Umur : 40 tahun.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pengrajin batu bata
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Trowulan, Mojokerto
Tgl.MRS : 11 November 2012
Tgl. Pengkajian : 19 November 2012
Diagnosa Medik : Cedera Otak Berat (COB) + EDH + SDH Post ICP Monitor
Keluhan Utama : Pasien terpasang ventilator
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan bahwa pasien kecelakaan pada tanggal 10 November 2012 ± jam
22.00 di Trowulan. Pasien tidak sadar dibawa ke RS Mojokerto dan dilakukan CT SCAN
kepala tanpa kontras. Karena belum sadar, tanggal 11 November 2012 ± jam 10.00 pasien
dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo. Kesadaran px turun dengan GCS 1-1-3, dilakukan
resusitasi dan intubasi di Ruang Resusitasi. ± jam 22.00 pasien dilakukan operasi ICP
monitor, setelah itu dirawat di ruang observasi intensif sampai sekarang.

b. Riwayat Kesehatan yang lalu

Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah sakit yang sampai dirawat di rumah
sakit.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarga juga ada yang pernah kecelakaan tetapi
tidak separah pasien saat ini.

2
3. Pemeriksaan Fisik / Biologis
a. Sistem Pernafasan
B1 : terpasang ventilator dengan mode spontan triger 2, PS 6, PEEP 6, Fi O2
30% VT 300-315, RR 28x ∕menit, SpO2 98%, tidak ada pernafasan cuping
hidung, pengembangan paru optimal, tidak ada retraksi intercostalis,
gerakan dada simetris, sputum putih, kental, tidak bau, tidak teraba
emfisema subcutis.
+ +
Suara nafas tambahan Rhonchi
- -

MK : kebersihan jalan nafas tidak efektif

b. Sistem Cardiovaskuler
B2 : - T : 115/72 mmHg, N : 98x/menit, S : 37,8°C, Perfusi HKM, CRT < 2 detik.
- Terpasang IV line (tgl 18 Nov 2012) pada kaki kiri infus D5 ½ NS
100 cc /2 jam
- Pemeriksaan laborat (Leukosit 14.600)
- MK : Resiko Infeksi
c. Sistem Persyarafan
B3 : GCS 1X 5, tidak kejang, pupil isokor, reaksi cahaya +/+, diameter 3/₂
d. Sistem Urogenital
B4 : - Pasien BAK menggunakan dower keteter no 16 (dipasang tgl 10-11-12)
produksi urine 200cc /2 jam, warna kuning jernih, genetalia bersih, tidak
ada kelainan.
- MK : Resiko Infeksi
e. Sistem Pencernaan
B5 : - Pasien terpasang NG Tube No.16
- Diit sonde parenteral 250 cc
- Tidak ada retensi, perut supel, hepar dan lien tidak teraba,
- Bising usus (+) 10x/mnt
- Mual (-), muntah (-)
- Intake 350cc, Output 200cc
- Hb 9,5 gr/ dl
- Albumin 3,04 gr/dl
- MK : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

3
 f. Sistem Integumen / musculoskeletal
B6 : Posisi head up 45°, odema kekuatan otot turgor kulit baik, tidak
ada dekubitus
g. Psikologis, Sosial dan spiritual
 Psikologis : tidak terkaji
 Sosiologis : tidak terkaji
 Spiritual : tidak terkaji
4. Data Penunjang
a. CT Scan
 Fraktur linear sub occipital midline
 EDH Fasso posterior 1 cm
 SDH Fasso posterior 0,5 cm
b. Foto Thoraks : Tanggal 19-11-12 dalam batas normal
c. Elektrocardiografi : Dalam batas normal
d. Hasil Laboratorium
JENIS HASIL
PEMERIKSAAN Tgl 19-11-2012 Tgl 20-11-2012 Tgl 21-11-2012
HB 9,5 11,2
Leukosit 14,6 14,0
Thrombosit 254 325
Hematokrit 28,0 33,9
Albumin 3,04 -
Kalium 3,4 3,4
Natrium 158 155
Clorida 122 116
Glukosa 120 -
BUN Kreatinin
PH 7,4 7,48 7,45
PO₂ 81 102,8 116
PCO₂ 41 31,6 35
B₂ 0,6 0,2 0,3
HCO₃ 25,4 23,8 24,3

4
 FiO₂

5. Therapi
 Infus D5 ½ NS 1000 cc/24 jam
 Metazolin 3 x 1 gr
 Ceftazidim 3 x 1 gr
 Phenitoin 3 x 100 mg
 Citicolin 2 x 250 mg
 Bisolvon 3x1 ampul
 Ranitidin 2 x 50 mg
 Nebul Ventolin 6x / 24 jam
 Sonde PE 6 x 250 cc / 24 jam
 Tranfusi PRC 250 cc / 3 jam
6. Rumusan Masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan peningkatan produksi secret
2. Gangguan pertukaran gas sehubungsn dengan akumulasi sputum di lapang paru
3. Resiko pola nafas tidak efektif sehubungan dengan pengesetan ventilator yang kurang
tepat
4. Resiko kerusakan integritas kulit (dekubitus) sehubungan dengan tirah baring
yang lama
5. Intolerasi aktivitas sehubungan dengan kelemahan umum.
6. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake inadekuat.
7. Analisa Data
No Tgl Data Etiologi Diagnosa Keperawatan
1 19-11-12 DS : - Peningkatan Bersihan jalan nafas
DO : produksi sekret tidak efektif sehubungan
- Px terpasang tracheostomy dengan peningkatan
- Px terpasang ventilator produksi secret
- Mode spontan, triger 2,
PS 6, FiO₂ 30%,
RR 28x/mnt, SPO₂ 98%,
VTE 300 – 315

5
 No Tgl Data Etiologi Diagnosa Keperawatan
- Ronchi +/+, Wheezing -/ -
- Sputum putih kental
2 19-11-12 DS : - Pemasangan Terjadinya infeksi
DO : alat-alat invasif sehubungan dengan
- Px terpasang tracheostomy pemasangan alat-alat
- Px terpasang ventilator invasif
- Sekret kental (+)
- Leukosit 14.600
- Terpasang DK
tgl 10/11/12
- Terpasang IV kateter
tgl 18/11/12
- T : 115/72 mmHg
- S : 37,8° C ; N : 98 x/mnt
3 19-11-12 DS : - Intoleransi Resiko gangguan
DO : aktivitas integritas kulit
- Px dengan Dx COB (dikubitus) sehubungan
- GCS 1x5 dengan intoleransi
- Px terpasang tracheostomi aktivitas
- Px terpasang ventilator
- Hb 9,5 gr/dl

8. Rencana Keperawatan
Dx. Tujuan
No Intervensi Rasional
Kep Kriteria Hasil
1 I Tujuan : 1. Cuci tangan sebelum 1. Memotong rantai
Dalam jangka waktu dan sesudah tindakan infeksi nosikomial
25 menit diharapkan 2. Auskultasi nafas di 2. Adanya ronchi
jalan nafas kembali seluruh lapang paru menandakan akumulasi
normal secret yang banyak
Kriteria Hasil : 3. Nebulezer dengan 3. Mengencerkan secret

6
 Dx. Tujuan
No Intervensi
Kep Kriteria Hasil
- Suara nafas ventolin 1 amp + NaCl
terdengar bersih 0,9% 1cc 6x/hari
- Ronchi -/- 4. Lakukan fisioterapi
- Tracheostomi bebas nafas dengan claping dan
dari sumbatan fibrtaing di lapang paru
- Nafas tidak sesak 5. Berikan oksigenasi
- SPO₂ 95-100% dengan O₂ 100% yang
cukup sebelum & sesudah
penghisapan secret
6. Lakukan penghisapan
secret tidak lebih 15 menit
7. Lakukan evaluasi suara
nafas setelah dilakukan
penghisapan secret
8. Observasi perubahan
vital sign
9. Kolaborasi dgn dokter
untuk pemberian tokolitik
2 II Tujuan : 1. Observasi tanda – tanda
Dalam jangka waktu vital
2x24 jam diharapkan
infeksi teratasi
Kriteria Hasil : 2. Rawat luka secara
- Tanda infeksi hilang aseptic 2x/hari atau bila
- Leukosit dalam diperlukan
batas normal 3. Lakukan prosedur
- Tracheostomi bebas suctioning secara aseptik
dari sumbatan 4. Gunakan alat-alat yang
- TTV dalam batas steril untuk merawat
Rasional
4. Untuk melepaskan
secret – secret pada
bronchus
5. Mencegah terjadinya
hipoksia
6. Mencegah obstruksi
jalan nafas
7. Mengetahui
perubahan di lapang
paru setelah tindakan
8. Untuk mengetahui
perubahan pasien
sedini mungkin
9. Menurunkan tekanan
secret
1. Peningkatan suhu
tubuh merupakan salah
satu indicator adanya
infeksi
2. Mencegah masuknya
kuman penyebab
infeksi
3. Mencegah terjadinya
infeksi nosokomial
4. Sterilisasi alat
mencegah terjadinya
7
 Dx. Tujuan
No Intervensi Rasional
Kep Kriteria Hasil
normal maupun tindakan infeksi
suctioning
5. Kolaborasi dengan tim 5. Antibiotik secara
dokter dalam pemberian farmako terapi mampu
obat antibiotic dan membunuh kuman
pemeriksaan laborat
( Leukosit )

3 III Tujuan : 1. Bersihkan / mandikan 1. Kebersihan kulit

Dalam jangka waktu pasien 2x/hari menjaga kelembapan
2x24 jam diharapkan kulit px
tidak terjadi Dikubitus 2. Ganti sprei tiap hari / 2. Kotoran / lekukan
Kriteria Hasil : bila diperlukan sprei menyebabkan
- Perkusi kulit hangat, ketidaknyamanan px
hangat, kering, 3. Olesi lotion pada 3. Lotion menjaga
merah daerah kulit yang kelembapan dan untuk
- Kulit tetap bersih menonjol menyerap panas akibat
- Tidak ada tanda – tekanan
tanda Dikubitus 4. Rol – roling px & atur 4. Posisi tidur yang
posisi tidur px tiap 2 jam bergantian mengurangi
tekanan pada kulit
5. Bantu mobilisasi 5. Membantu
ekstremitas sedini kelancaran peredaran
mungkin darah
6. Observasi tanda – tanda 6. Mengetahui
vital perkembangan kondisi
px sedini mungkin

8
9. Tindakan Keperawatan
No Tgl Tindakan Keperawatan TTD
1 19-11-12
08.00 - Melakukan observasi dan mencatat TTV :
T : 115/78 mmHg, N : 98x/mnt, S : 37,8 °C, SPO₂ 98%,
mode spontan, PS 6, FiO₂ 30%, RR 28x/mnt, PEEP 6, GCS
1x5, trigger 2, secret kental
08.05 - Melakukan nebulizer dengan ventolin 1 amp + NaCl 0,9%
1cc ± 15 menit
08.20 - Melakukan penghisapan secret melalui tracheostomi
dengan teknik aseptic 1 kali hisapan ± 15 detik
- Melakukan pemberian nafas bantuan dengan jacktion res
10 lpm
- Melakukan fisiotherapi nafas dengan claping dan
fibrating selama jeda penghisapan
- Melakukan penghisapan sampai secret bersih
08.30 - Melakukan oral hygene dengan minocep kumur
- Melakukan penggantian kasa IV kateter dengan Nacl
0,9% dan member tanggal pemasangan
- Melakukan perawatan tracheostomi dengan teknik aseptic
08.40 - Melakukan cek retensi pada NGT- retensi (-),
sonde pan-enteral 250 cc diberikan pelan – pelan
- Memberikan ekstra paracetamol 500 mg

09.00 - Memberikan obat injeksi per IV sesuai program dokter

 Metazolin 1 gr
 Phenitoin 100 mg
 Citicolin 250 mg
 Bisolvon 1 amp
 Ranitidin 1 amp
- Merubah posisi tidur miring ke kanan
10.00
- Melakukan observasi dan mencatat TTV :

9
 T : 118/74 mmHg, N : 94x/mnt, S : 36,8 °C, SPO₂ 98%,
mode spontan, PS 6, FiO₂ 30%, F. Total 24x/mnt, PEEP 6,
GCS 1x5, trigger 2, secret kental
11.00 - Melakukan nebulizer dengan ventolin 1 amp + NaCl
0,9% 1cc ± 10 menit
- Melakukan auskultasi suara nafas tambahan Ronchi +/+
11.10 - Melakukan pemberian nafas bantuan dengan jacktion res
10 lpm
- Melakukan penghisapan secret melalui tracheostomi
dengan teknik aseptic 1 kali hisapan < 15 detik
- Melakukan fisiotherapi nafas dengan clapping dan
fibrating selama jeda penghisapan
- Melakukan penghisapan sampai secret bersih
- Memberikan bantuan nafas dengan mengevaluasi
pernafasan px, SPO₂ 98%
12.00 - Melakukan retensi NGT : retensi (-), sonde pan-enteral
250 cc diberikan
13.00 - Melakukan observasi TTV dan evaluasi :
T : 120/78 mmHg, N : 90x/mnt, S : 36,6 °C, SPO₂ 99%,
mode spontan, PS 6, FiO₂ 30%, F. Total 24x/mnt,
PEEP 5, GCS 1x5, trigger 2, secret kental, Ronchi (+),
Wheezing (-), Hb 9,5 gr/dl
- Mengukur produksi urine 400 cc/6 jam
- Memberikan tranfusi PRC 1 bag, golongan darah O,
250 cc, No. 12124369
2 20-11-12
07.45 - Melakukan observasi dan mencatat TTV :
T : 128/88 mmHg, N : 94x/mnt, S : 37,8 °C, SPO₂ 99%,
mode spontan, PS 5, FiO₂ 30%, F. Total 30x/mnt, PEEP 5,
GCS 1x5, trigger 2, secret kental warna putih
08.00 - Melakukan nebulizer dengan ventolin 1 amp + NaCl 0,9%
1cc ± 15 menit

10
 - Melakukan auskultasi suara nafas tambahan Ronchi +/+
08.15 - Melakukan penghisapan secret melalui tracheostomi
dengan teknik aseptic 1 kali hisapan < 15 detik
- Melakukan pemberian nafas bantuan dengan jacktion res
10 lpm
- Melakukan fisiotherapi nafas dengan claping dan fibrating
selama jeda penghisapan
- Melakukan penghisapan sampai secret bersih
- Mengevaluasi pernafasan px setelah dilakukan tindakan
- Membantu mengganti sprei yang baru
08.25 - Mengatur posisi pasien setengah duduk
- Melakukan oral hygene dengan minocep kumur
08.35 - Melakukan penggantian IV kateter dengan jarum no 18
dan memberi tanggal pemasangan
- Melakukan perawatan tracheostomi dengan teknik aseptic
- Melakukan cek retensi pada NGT- retensi (-), sonde pan-
08.50 enteral 250 cc diberikan pelan –pelan
- Memberikan ekstra paracetamol 500 mg per sonde
- Memberikan obat injeksi per IV sesuai program dokter
09.00  Metazolin 1 gr
 Phenitoin 100 mg
 Citicolin 250 mg
 Bisolvon 1 amp
 Ranitidin 1 amp
- Melakukan observasi dan mencatat TTV :
10.00 T : 114/75 mmHg, N : 90x/mnt, S : 36,4 °C, SPO₂ 98%,
mode spontan, PS 5, FiO₂ 30%, F. Total 23x/mnt, PEEP 5,
GCS 1x5, trigger 2, secret encer warna putih
- Membantu memiringkan pasien ke bagian kiri dengan
10.30
diganjal bantal di punggungnya
- Membersihkan punggung dengan tissue basah
- Melakukan nebulizer dengan ventolin 1 amp + NaCl 0,9%

11
 11.00 1cc ± 10 menit
- Melakukan auskultasi suara nafas tambahan Ronchi +/+
- Melakukan pemberian nafas bantuan dengan jacktion res
10 lpm
- Melakukan penghisapan secret melalui tracheostomi
dengan teknik aseptic 1 kali hisapan < 15 detik
- Melakukan fisiotherapi nafas dengan clapping dan
fibrating selama jeda penghisapan
- Melakukan penghisapan sampai secret bersih
- Memberikan bantuan nafas dengan mengevaluasi
pernafasan px, SPO₂ 98%
- Melakukan cek retensi : retensi 10 cc dibuang
- Memberikan sonde pan-enteral 250 cc pelan-pelan
- Melakukan evaluasi perkembangan dari px :
T : 110/72 mmHg, N : 90x/mnt, S : 36,5 °C,
Px dengan ventilator, mode spontan, SPO₂ 98%, PS 5, FiO₂
11.30 30%, F. Total 24x/mnt, PEEP 5, VTE 300-315,
GCS 1x5, trigger 2, wheezing (-), ronchi (+)
secret kental warna putih, perkusi HKM, CRT < 2 detik
13.00

3 21-11-12
08.00 - Melakukan observasi dan mencatat TTV :
T : 118/74 mmHg, N : 98x/mnt, S : 36,8 °C, SPO₂ 99%,
mode spontan, PS 5, FiO₂ 30%, F. Total 30x/mnt, PEEP 5,
GCS 1x5, trigger 2.
- Px terpasang tracheostomy dengan O₂ masker 6 lpm.
Sekret putih encer, perkusi HKM CRT < 2 detik
Reflek batuk (+)
08.05 - Melakukan nebulizer dengan ventolin 1 amp + NaCl 0,9%
1cc ± 10 menit
- Melakukan auskultasi suara nafas tambahan Ronchi +/+
08.15 - Melakukan pemberian nafas bantuan dengan jacktion res

12
 10 lpm
- Melakukan penghisapan secret melalui tracheostomi
dengan teknik aseptic 1 kali hisapan < 15 detik
- Observasi px selama tindakan
08.25 - Melakukan oral hygene dengan minocep kumur
- Melakukan perawatan mengganti kasa IV kateter dengan
teknik aseptik
- Melakukan perawatan tracheostomi dengan teknik aseptic
08.35 - Melakukan cek retensi pada NGT : retensi (-)
- Cek ulang posisi NGT (+) kondisi baik
- Memberikan sonde pan- enteral 250 cc diberikan pelan –
pelan
09.00 - Memberikan obat injeksi per IV sesuai program dokter
- Membantu memiringkan pasien ke bagian kanan sambil
membersihkan punggung dengan tissue basah
10.00 - Melakukan evaluasi dan mencatat perkembangan px
B1 :- Air way bebas, terpasang tracheostomy dengan O₂
masker tracheostomy 6 lpm
- Reflek batuk (+)
- Sekret warna putih encer
- Ronchi -/-
B2 :- Perkusi HKM, CRT < 2 detik
- T : 110/72 mmHg, N : 90x/mnt, S : 37°C
- Program infuse KAEMg₂ 1000 cc/24 jam
- Tx : - Metazolin 3x1 gr
- Ceftazidim 3x1 gr
- Citicolin 2x500 mg
- Phenitoin 3x100 mg
- Bisolvon 3x1 amp
- Ranitidin 2x50 mg
- Antrain 3x1 amp
B3 :- Keadaan umum lemah, GCS 1x5
B4 :- Dower Kateter (+)

13
 - Urin tercatat 250/3 jam
B5 :- NGT (+), Sonde pan-enteral 6x250 cc
- Abdomen supel. B/U 10x/mnt
- BAB (-)

- -
B6 : - Odema
- -

Kekuatan Otot
2 2
- KekuatanOtot
2 2

10. Evaluasi
Tgl No
Evaluasi TTD
Jam Dx
19-11-12 I
08.25 S :-
O : - Nafas dengan ventilator, Mode spontan, triger 2,
PS 6, FiO₂ 30%, F Total 22x/mnt, SPO₂ 95%,
VTE 300 – 315
- Ronchi -/-
- Wheezing -/ -
- Sputum warna putih kental, darah (-)
A.: Masalah teratasi
P : Ulangi intervensi No.2-8 jika terdapat secret
13.00 I S :-
O : - Nafas dengan ventilator, Mode spontan, triger 2,
PS 6, FiO₂ 30%, PEEP 5, F Total 24x/mnt,
SPO₂ 95%, VTE 300 – 315
- Ronchi -/-
- Wheezing -/ -
- Sputum warna putih encer, darah (-)
A.: Masalah teratasi
P : Ulangi intervensi No.2-8 jika terdapat secret

14
 Tgl No
Evaluasi TTD
Jam Dx
13.00 II S :-
O : - Nafas dengan ventilator
- Terpasang tracheostomy
- Terpasang IV line tangan kanan
- Terpasang Dower Kateter
- Sputum warna putih encer
- S : 36,8°C, N : 90x/mnt
- Ronchi -/-
A.: Masalah belum teratasi
P : Intervensi No.1-5 dilanjutkan
13.00 III S :-
O : - Px terpasang ventilator
- Px bedrest
- Perkusi kulit hangat, kering, merah
- Kulit bersih
- Tidak ada tanda-tanda dekubitus
A.: Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-6 dilanjutkan
20-11-12 I S :-
13.00 O : - Px dengan ventilator, Mode spontan, triger 2,
PS 5, FiO₂ 30%, F Total 24x/mnt, SPO₂ 98%,
VTE 300 – 315, PEEP 5, GCS 1x5
- Ronchi -/-
- Wheezing -/ -
- Sputum warna putih, encer, darah (-)
- Reflek batuk (+)
A : Masalah teratasi
P : Ulangi intervensi No.2-8 jika terdapat penumpukan
secret
13.00 II S :-

15
 Tgl No
Evaluasi TTD
Jam Dx
O : - Px dengan ventilator
- Terpasang tracheostomy
- Infus tangan kanan
- Dower kateter (+)
- Sputum warna putih encer
A : Masalah teratasi
P : Intervensi No.1-5 dilanjutkan

13.00 III S :-
O : - Px terpasang ventilator
- Px bedrest, GCS 1x5
- Perkusi kulit hangat, kering, merah
- Kulit bersih, tidak ada tanda-tanda dekubitus
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-6 dilanjutkan

21-11-12
10.00 I S :-
O : - Px sudah tidak memakai ventilator
- Terpasang O₂ masker 6 lpm
- Sputum warna putih encer
- Ronchi +/+ minimal
- Wheezing -/ -
- Reflek batuk (+)
A : Masalah teratasi
P : - Rencana px pindah ke bedah F
- Ulangi intervensi No.2-8 jika terdapat secret
10.00 II S :-
O : - Terpasang tracheostomy
- Infus tangan kanan

16
Tgl No
Evaluasi TTD
Jam Dx
- Terpasang dower kateter
- Sputum warna putih encer
A : Masalah teratasi
P : - Rencana px pindah ke bedah F
- Intervensi No.1-5 dilanjutkan
10.00 III S :-
O : - Px terpasang tracheostomy
- GCS 1x5
- Perkusi kulit hangat, kering, merah
- Kulit bersih
- Tidak ada tanda-tanda dekubitus
A.: Masalah belum teratasi
P : - Rencana px pindah ke bedah F
- Intervensi 1-6 dilanjutkan

17
 BAB II
PEMBAHASAN

Pada bab ini akan dibicarakan pembahasan Asuhan Keperawatan Pada Tn ‘AM’
dengan diagnose medis Cedera Otak Berat dengan Pemakaian Ventilator di Ruang ROI
RSUD Dr Soetomo Surabaya, maka penulis dapat membandingkan antara teori dengan
asuhan keperawatan berdasarkan kasus nyata.
1. Pengkajian
a. Umur : pada teori dan kasusnya didapatkan persamaan yaitu cedera kepala pada
kasus ini terjadi pada usia 40 tahun. Pada teori bahwa cedera kepala sering
dijumpai pada usia produktif antara 15 – 44 tahun.
b. Jenis Kelamin : pada teori dan kasusnya didapatkan persamaan yaitu cedera
kepala pada kasus ini terjadi pada laki - laki. Pada teori bahwa cedera kepala
sering dialami oleh kaum laki – laki.
2. Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang didapatkan persamaan yait penyebab cedera kepala
karena kecelakaan lalu lintas sedangkan pada teori ditemukan adanya konvulsi hal ini
tidak terjadi dikarenakan tekanan intracranial pada pasien tidak mengalami peningkatan.
3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 : pada landasan teori didapatkan gangguan pada nafas hipofentilasi, hypoxia,
hiperapneu. Sedangkan pada kasus nyata hal tersebut dialami pasien pada hari ke
dua kemudian diberi bantuan ventilasi mekanik sehingga kebutuhan oksigennya
dapat terpenuhi dengan adekuat.
b. B2 : Didapatkan persamaan yaitu adanya tachikardi
c. B3 : Didapatkan persamaan yaitu pada kasus nyata mengalami penurunan
kesadaran seperti pada teori, tetapi terdapt perbedaan yaitu pada kasus nyata
pasien tidak mengalami peningkatan tekanan intracranial.
d. B4 : Didapatkan perbedaan yaitu pada kasus nyata pasien tidak mengalami
retensi urine atau inkontinensia urine maupun deficit volume cairan.
e. B5 : Didapatkan perbedaan yaitu pada kasus nyata pasien tidak mengalami
dispagia, mual dan muntah proyektil, bising usus menurun atau lemah.

18
B6 : Didapatkan persamaan yaitu pada kasus nyata pasien didapatkan adanya tonus otot
menurun, parese maupun plegi.
4. Patofisiologi
Trauma pada kepala dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan otak
langsung (primer) yang disebabkan oleh efek mekanik dari luar. Perluasan kerusakan
dari jaringan otak (sekunder) disebabkan oleh berbagai faktor seperti : kerusakan
SDO, gangguan ADO, gangguan metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran
bahan-bahan neurotransmitter, eritrosit, opioid endogen, realsi imflamasi dan radikal
bebas (Gromek et al 1973; Miller 1973; Clubb et al 198; Rosner et al 1984;
Gennarelli et al 1985; Graham et al 1987; Hayes et al 1989; Povlishock 1989;
Rosenblum 1989; Umar Kasan 1992). Kerusakan jaringan otak akibat trauma
langsung.
Rambut kepala dan tengkorak merupakan unsur pelindung bagi jaringan otak
terhadap benturan pada kepala. Bila terjadi benturan, sebagian tenaga benturan akan
diserap atau dikurangi oleh unsur pelindung tersebut. Sebagian tenaga benturan
dihantarkan ke tengkorak yang relatif memiliki elastisitas, yakni tengkorak mampu
sedikit melekuk ke arah dalam. Tekanan maksimal terjadi pada saat benturan dan
beberapa milidetik kemudian diikuti dengan getaran-getaran yang berangsur mengecil
hingga reda. Pukulan yang lebih kuat akan menyebabkan terjadinya deformitas
tengkorak dengan lekukak yang sesuai dengan arah datangnya benturan dimana
besarnya lekukan sesuai dengan sudut datangnya arah benturan. Bila leukak melebihi
batas toleransi jaringan tengkorak, tengkorak akan mengalami fraktur. Fraktur
tengkorak dapat berbentuk sebagai garis lurus, impresi / depresi, diastasesutura atau
fraktur multiple disertai fraktur dasar tengkorak.
Mekanisme kerusakan otak dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Kerusakan jaringan otak langsung oleh impresi atau depresi tulang tengkorak
sehingga timbul lesi “coup” (cidera di tempat benturan)
b. Perbedaan massa dari jaringan otak dan dari tulang kepala menyebabkan
perbedaan percepatan getaran berupa akselerasi, deselerasi dan rotasi. Kekuatan gerak
ini dapat menimbulkan cedera otak berupa kompresi, peregangan dan pemotongan.
Benturan dari arah samping akan mengakibatkan terjadinya gerakan atau gesekan
antara massa jaringan otak dengan bagian tulang kepala yang menonjol atau bagian-
bagian yang keras seperti falk dengan tentoriumnya maupun dasar tengkorak dan

19
dapat timbul lesi baik coup maupun contra coup. Lesi coup berupa kerusakan
berseberangan atau jauh dari tempat benturan misalnya di dasar tengkoran. Benturan
pada bagian depan (frontal), otak akan bergerak dari arah antero-posterior, sebaliknya
pada pukulan dari belakang (occipital), otak bergerak dari arah postero-anterior
sedangkan pukulan di daerah puncak kepala (vertex), otak bergerak secara vertikal.
Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan terjadinya coup dan contra coup
c. Bila terjadi benturan, akan timbul gelombang kejut (shock wave) yang akan
diteruskan melalui massa jaringan otak dan tulang. Gelombang tersebut menimbulkan
tekanan pada jaringan, dan bila tekanan cukup besar akan menyebabkan terjadinya
kerusakan jaringan otak melalui proses pemotongan dan robekan. Kerusakan yang
ditimbulkan dapat berupa : “Intermediate coup”, contra coup, cidera akson yang difus
disertai perdarahan intraserebral
d. Perbedaan percepatan akan menimbulkan tekanan positif di tempat benturan dan
tekanan negatif di tempat yang berlawanan pada saat terjadi benturan. Kemudian
disusul dengan proses kebalikannya, yakni terjadi tekanan negatif di tempat benturan
dan tekanan positif di tempat yang berlawanan dengan akibat timbulnya gelembung
(kavitasi) yang menimbulkan kerusakan pada jaringan otak (lesi coup dan contra
coup).
1. Impak (Impact Loading)

Impresi Fraktur
Coup Contusio
Epidural Hematom
Subdural Hematom

2. Inert = Impulsif

Coup Cont. Bridging Vein Rupture Contra Coup

ICH Tekanan Negatif ICH
(Buble Soap) SDH
SDH, Contra Coup, Cont.

20
 3. Gelombang kejut (Shock wave injury)

Intermediate Coup

f.
5. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan cedera otak didapatkan
persamaan dengan teori, namun pada kasus nyata hanya didapatkan resiko tinggi
gangguan perfusi jaringan cerebral, untuk intervensi tidak dibahas karena masalah
tidak diangkat.
b. Resiko tinggi peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan volume otak
didapatkan perbedaan, pada kasus nyata pasien tidak terjadi. Hal ini karena pasien
mendapat pertolongan dengan cepat di rumah sakit.
c. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret di jalan
nafas didapatkan persamaan pada teori, pada kasus nyata pasien juga didapatkan
masalah ketidakefetifan jalan nafas dan seluruh intervensi dapat diterapkaan pada
kasus nyata.
d. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neoruvaskuler, control mekanisme ventilasi didapatkan perbedaan kasus nyata
pasien tidak mengalami masalah tersebut karena pasien sudah mendapatkan
bantuan mekanik. Untuk intervensi tidak dibahas karena masalah tidak diangkat.
e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/ tahanan,
tirah baring, imobilisasi didapatkan persamaan pada teori tetapi pada kasus nyata
didapatkan masalah resiko gangguan integritas kulit dan seluruh intervensi dapat
diterapkan pada kasus nyata.
f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan prosedur invasive,
didapatkan persamaan dengan teori. Pada kasus nyata juga didapatkan masalah
infeksi, untuk intervensi dapat diterapkan pada kasus nyata.
g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan kemampuan menelan, penurunan reflek mengunyah didapatkan perbedaan

21
 dengan teori yaitu pada kasus nyata tidak didapatkan perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan. Intervensi tidak dibahas karena masalah tidak diangkat.
6. Implementasi
Di dalam pelaksanaan semua tindakan yang direncanakan dapat diimplementasikan
sesuai dengan situasi dan kondisi pasien secara menyeluruh sesuai dengan fasilitas yang
ada.
7. Evaluasi
Pada kasus Tn ‘AM’ dengan diagnosa keperawatan ketidakefektifan jalan nafas dapat
teratasi. Karena pasien masih terpasang tracheostomy tidak menutup kemungkinan masih
ada kecenderungan masalah tersebut timbul kembali. Sedangkan pada diagnose
keperawatan terjadinya infeksi berhubungan dengan tindakan infasive bisa terjadi
sebagian karena pada pemeriksaan leukosit didapatkan penurunan tetapi tidak sampai
batas normal dan pasien masih memerlukan tindakan infasive lebih lanjut.
Untuk diagnosa resiko gangguan integritas kulit (dekubitus) dapat teratasi. Akan tetapi
karena pasien belum sadar, belum mandiri maka diperlukan tindakan keperawatan secara
menyeluruh sesuai fasilitas yang ada.

22
 BAB III
PENUTUP

1. Simpulan
Cedera kepala merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan yang membutuhkan
penanganan segera baik saat di tempat kejadian maupun perjalanan di rumah sakit.
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian. Kematian
pada cedera kepala banyak disebabkan karena hipotensi akibat gangguan pada
autoregulasi. Ketika terjadi gangguan autoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi
jaringan serebral dan berakhir pada jaringan otak, karena otak sangat sensitive terhadap
oksigen dan glukosa. Lebih dari 50% penyebab cedera kepala karena kecelakaan lalu
lintas, selebihnya diesebabkan karena factor lain seperti terjatuh, terpukul dan
kriminalitas.
2. Saran
a. Melihat banyaknya masalah yang ditimbulkan pada pasien cedera kepala
diharapkan perawat bisa meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam
memberikan asuhan keperawatan yang optimal sehingga dapat meminimalkan
kecacatan dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
b. Dengan tuntutan perkembangan di bidang kesehatan diharapkan seluruh fasilitas
kesehatan yang ada khususnya RS daerah sebagai lini terdepan pelayanan
kesehatan diharapkan dapat memberikan pelayanan pada cedera kepala secara
optimal
3. Dengan berkembangnya ekonomi dan otomotif di kalangan masyarakat sehingga alat
transportasi seperti sepeda motor mudah didapat. Diharapkan para pengemudi baik
sepeda motor maupun mobil mematuhi rambu – rambu lalu lintas sehingga
meminimalkan terjadinya kecelakaaan.

23