RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN BBLSR

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : By. Ny. A
Tgl lahir : 14-09-2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama ayah : Tn. H
Umur : 28 th
Nama ibu : Ny. A
Umur : 25 th
Agama : Islam
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Suku kebangsaan : Jawa, Indonesia
Alamat : purwokerto
Diagnose medis : BBLR, Pneumonia, Gangguan napas berat,
No RM : 449856

2. Keluhan utama
Ibu bayi mengeluh bayinya saat lahir memiliki berat badan rendah yaitu 1000
gram.
3. Riwayat penyakit Sekarang
Ny. S menyatakan sebelum masuk rumah sakit, pada hari kamis tanggal 13
september 2018 pukul 17.00 WIB ia merasakan ketuban rembes, namun belum
ada tanda persalinan. Ia kemudian dibawah ke IGD dan persalinannya pada
pukul 00.00 WIB tanggal 14 september 2018, lahir secara spontan prematur
 dengan indikasi belakang dengan diagnosa waktu lahir yaitu neonatus preterm,
BB : 1000 gram.
Pada saat pengkajian pada tanggal 17 september 2018, bayi klien dirawat di
inkubator, tangisan lemah, gerak agak lemah, bibir kering, tidak ada kejang,
gerak bayi aktif tapi lemah, tidak bisa menetek. Ny. A menyatakan ini adalah
kehamilan pertama, riwayat pemeriksaan ANC kurang lebih 5 kali di bidan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ny.S mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat melahirkan anak
dengan berat badan lahir rendah. Keluarga klien tidak ada riwayat hipertensi,
diabetes, ginjal, jantung.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum :Gerak aktif,menangis pelan, tampak lemas
b. Tanda vital :
 HR : 166 x/menit
 RR : 44 x/menit
 S : 36,4oC
 SPO2 : 97 %

c. Antropometri

 BB : 1000 gr
 PB : 32 cm
 LK : 21 cm
 LD : 22 cm
 Lila (kiri) : 7 cm
d. Reflek

Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam baik dan refleks
menghisap lemah
e. Kepala / Leher

Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah
simetris.
f. Mata

Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.

 g. Mulut

Mulut terlihat kotor dan kering. Tidak terdapat sianosis dan kelainan labio
palato schizis. Terpasang OGT pada mulut bayi untuk mengetahui residu ASI.
h. THT

1) Telinga

Bentuk telinga simetris, kartilago tampak belum sempurna, tidak ada

cairan abnormal
2) Hidung

Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

i. Respirasi

Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior :lateral 1:1. Tidak terdapat

penggunaan otot-otot pernapasan tambahan. Tidak terdapat retraksi dada.
Respirasi 44 kali per menit teratur. Tangisan keras.
j. Kardiovaskuler
HR 166 x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak terdapat sianosis.
k. Gastrointestinal

Tidak terdapat distensi abdomen, bising usus (+), residu berupa lendir dan
ASI 0,5-2 cc.
l. Ekstremitas
1) Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin dan pucat
2) Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin dan pucat
m. Umbilikus
Tali pusat bayi berwarna hitam pada bagian ujung, namun berwarna kuning
keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat belum lepas. Tidak tampak
tandatanda infeksi pada tali pusat bayi.
n. Integumen
Kulit berwarna kemerahan, tidak ikterik. Turgor kulit cukup.
6. Terapi
a. Termoregulasi dengan inkubator suhu 34oC
b. ASI eksklusif melaui OGT

c. IVFD D5% ¼ NS
 d. Dexametason 0,5 mg/8 jam

e. Cefotaxime 50 mg/12 jam

f. Aminosteril 1,2 mg/12 jam

g. Gentamicin 5 mg/24 jam

7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin tanggal 8 september 2013

Parameter Nilai Nilai Normal Satuan

HB 16 14 – 24 g/dl
Hematokrit 43,1 44 – 64 %
Leukosit 28,04 4 - 10,5 /uL
Trombosit 77 150 – 450 /uL
Eritrosit 4,30 4,8 – 7,1 /uL
MDV 11,1 6,5 – 12 FL
PDW 17,3 9 – 12 %
PCT 0,1 0,108 – 0,282 %

b. Pemeriksaan GDS tanggal 17 September 2018 jam 07.00 WIB

GDS :351 mg/dl

c. Hasil Radiologi

X Foto Babygram (tgl 16-09-2018)

 Ujung ETT setinggi VTH 3 ( sangat baik)
 Tampak terpasang umbilikal cateter dengan ujung
distal hemiabdomen kanan setinggi VL 1
 COR : CTR 58% bentuk dan letak normal
 PULMO :
o corakan vaskuler meningkat
o Tampak sedikit bercak pada perihilaer dan
parakardial kanan kiri
o diagfragma dan sinus costoprenicus kanan kiri
normal
  udara di usus normal, tak tampak dilatasi dan distensi
usus
 tak tampak free air
 kesan :
 ujung ETT setinggi VTH 3 (cukup baik)
 letak umbilikal kateter baik
 COR : konfigurasi normal
 PULMO : ada sedikit infiltrat di paru ditandai dengan
neonatal pneumonia
 Abdomen tak tampak kelainan

B. ANALISIS DATA

No Data Masalah Penyebab

1 Ds : Bersihan jalan Obstruksi jalan
napas tidak efektif napas ( adanya

eksudat di
Do : alveoli)
 Secret yang berlebihan
 Ketidakmampuan untuk
batuk
 Terdengar suara ronchi
 Hasil X foto Babygram
menunjukan adanya
sedikit infiltrat di paru-
paru dengan indikasi
pneumonia

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN.
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d adanya obstruksi jalan napas/sekresi
berlebihan (infiltrat di paru-paru)\
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Waktu Tujuan & Kriteria Rencana

No Rasional
(Tgl/Jam) (Noc) (Nic)
1 17-09-2018 Setelah dilakukan Airway suction 1. Untuk memastikan
tindakan keperawatan jalan napas bersih
1. Auskultasi suara
selama 1 x 7 jam setelah suction
napas sebelum dan
diharapkan bersihan 2. Agar keluarga tahu
sesudah suction
jalan napas dapat tentang tindakan
2. Informasikan
teratasi dengan yang dilakukan
kepada keluarga
kriteria hasil : 3. Untuk mencegah
tentang tindakan
klien jatuh pada
1. Klien menunjukan suction yang
kondisi
jalan napas yang diberikan
membahayakan
bersih 3. Hentikan suction
4. Status
2. Irama napas apabila pasien
normal menunjukan
3. Tidak ada suara bradikardia dan
napas abnormal penurunan saturasi
oksigen
4. Monitor status
oksigen dan TTV
setiap satu jam.
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Ttd &
Implementasi Respon Ps
.Dx Tgl jam Nama
1 17-09- 08.00 1. Auskultasi suara DS : -
2018 WIB napas sebelum dan
DO : terdengar suara ronchi
sesudah suction sebelum suction, dan sedikit
menghilang setelah suction

2. Informasikan
09.00 DS : keluarga klien
WIB kepada keluarga mengatakan paham dengan
tentang tindakan informasi yang diberikan
suction yang DO : keluarga klien tampak
memahami informasi yang
diberikan
disampaikan

10.00 3. Hentikan suction DS :

WIB
apabila pasien DO : tidak ada tanda-tanda
menunjukan bradikardia dan penurunan
bradikardia dan saturasi yang membahayakan
penurunan saturasi
oksigen

12.00 4. Monitor status DS : -

WIB oksigen dan TTV
setiap satu jam DO :
 HR : 166 x/menit
 RR : 44 x/menit
 S : 36,4oC
 SPO2 : 97 %
F. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
Ttd
No Waktu
Evaluasi &
Dx (Tgl/Jam)
Nama
1 17-09-2018 S:-
14.00 WIB
O: TTV dalam batas normal ;
 HR : 166 x/menit
 RR : 44 x/menit
 S : 36,4oC
 SPO2 : 97 %

A : masalah bersihan jalan napas belum teratasi

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
1. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
suction
2. Informasikan kepada keluarga tentang tindakan
suction yang diberikan
3. Hentikan suction apabila pasien menunjukan
bradikardia dan penurunan saturasi oksigen
4. Monitor status oksigen dan TTV setiap satu jam