Tipos de datos a recoger:

Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las
respuestas del paciente como consecuencia de su estado.

Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los
problemas, estado actual de las capacidades.

Los tipos de datos:

- Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona dice que siente o
percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (Sentimientos).

- Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial).

- Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden
hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación,
adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas).

- Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Métodos para obtener datos:

Entrevista Clínica: Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor
número de datos.

La observación: En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de
recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-paciente.

Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de La

enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las
actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro
técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Etapa 2 del proceso de atención de enfermería: Diagnóstico: Con los datos obtenidos durante la etapa de
valoración se procede a trazar un diagnóstico. Los diagnósticos de enfermería se centran en aquellos que
pueden hacerse sin necesidad de aprobación del personal médico, y se basan en dos aspectos etiología y
problema. Siendo que es un diagnóstico de enfermería el mismo no debe contener aspectos que podría
considerarse implicaciones de responsabilidad jurídica, y son parte importante de problemas que se pueden
solucionar por el personal de enfermería o una forma de documentar aquellos que luego requerirán
intervención del profesional de medicina.

Los pasos de esta fase son:

1. Identificación de problemas:

o Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un

planteamiento de alterativas como hipótesis

o Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas.

2. Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes.

Tipos de diagnósticos: Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipos de
diagnósticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como
potenciales), de bienestar o posibles.

Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales
identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición, características que lo definen y factores
relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del Diagnóstico y las características que lo
definen (Gordon 1990). El término "real" no forma parte del enunciado en un Diagnostico de Enfermería real.
Consta de tres partes, formato PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) +
signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.

Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar el
problema que otros en situación igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico potencial se emplean los
factores de riesgo. 1. a descripción concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el
término "alto riesgo”. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores
contribuyentes (E).

Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales.
La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) +
etiología/factores contribuyentes (E).

De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico
de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de
bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo sólo la
denominación. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos Diagnósticos es un usuario o grupo
que comprenda que se puede lograr un nivel funcional más elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera
puede inferir esta capacidad basándose en i los deseos expresos de la persona o del grupo por la Educación
para la Salud.

Etapa 3 del proceso de atención de enfermería: Planeamiento del cuidado; basado en 4 preceptos
fundamentales, el planeamiento del cuidado se centra en establecer prioridades, o sea determinar qué
problemas son los que requieren una inmediata intervención y cuáles pueden postergarse mientras se tratan
estos. Determinar los resultados que se esperan, importantes porque servirán para evaluar si realmente ha
habido mejoría.

Etapas en el Plan de Cuidados

1. Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o necesidades
que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al
mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades
reales de intervención, falta de recursos económicos, materiales y humanos... Por tanto,
se trata de ordenar jerárquicamente los problemas detectados.

2. Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar
los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los
individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.

Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de Enfermería, de tal manera que todas las
acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del
usuario, así como los cuidados proporcionados.
Deben formularse en términos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta
los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de
apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así como los recursos de la
comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por último, es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la
comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional
y familia/comunidad.

Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios de
proceso). Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las
tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se
consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene
responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso
correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo,
dónde hay que hacerlo y quién ha de hacerlo.

Etapa 4 del proceso de atención de enfermería: Ejecución de plan: luego de haber establecido el diagnóstico,
conocer las prioridades y establecer asimismo el cuidado, procede la ejecución del plan, tomado en cuenta
los anteriores se logra trabajar en el sentido de lograr la solución del problema. En esta fase entra en cuenta
la planificación administrativa de la enfermería, a fin de garantizar por medio del programa establecido que
se van a cumplir todos los cuidados necesarios al paciente en cuestión.

La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:

 Continuar con la recogida y valoración de datos.

 Realizar las actividades de enfermería.

 Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como
son las dirigidas hacia los problemas

 Dar los informes verbales de enfermería,

 Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la familia, así
como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a
la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades
asistenciales de cada persona tratada.

De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad de la recogida y
valoración de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la valoración de datos que
quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecución de la intervención es fuente de nuevos datos
que deberán ser revisados y tenidos en cuenta como confirmación diagnóstica o como nuevos problemas.

Evaluación

La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del
paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o
persona, comparándolo con uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la
enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).
El proceso de evaluación consta de dos partes

-Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.

-Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de
los resultados esperados.

La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del estado de salud del
paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados esperados (criterios de resultado), son
según Iyer las siguientes áreas:

1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: * Observación directa, examen físico. * Examen de la
historia clínica

2.- Señales y Síntomas específicos: * Observación directa, * Entrevista con el paciente. * Examen de la historia

3.- Conocimientos: * Entrevista con el paciente, * Cuestionarios (test)

4.- Capacidad psicomotora (habilidades): * Observación directa durante la realización de la actividad

5.- Estado emocional: * Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones.

* Información dada por el resto del personal

6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud): * Entrevista con el paciente. * información dada por el
resto del personal.

CADENA DE LA INFECCIÓN: Está compuesta por seis eslabones la causa o microorganismo; el lugar donde
recibe el microorganismo de forma natural (reservorio); una puerta de salida del reservorio; un método de
transmisión, una puerta de entrada del huésped y la susceptibilidad del huésped.

Microorganismo causal

Cualquier microorganismo capaz de producir un proceso infeccioso, este tiene patogenicidad que es la
capacidad de los microrganismos para entrar en el cuerpo, la susceptibilidad del huésped y la capacidad de
los microorganismos de vivir en el cuerpo del huésped.

Reservorio

Las fuentes más comunes son los seres humanos, los propios microorganismos del paciente, las plantas, los
animales o el ambiente general. Un portador es una persona o reservorio animal de un microorganismo
infeccioso especifico que no suele manifestar ningún signo clínico de enfermedad. En ciertas circunstancias el
estado del portador puede ser de duración corta (portador temporal o transitorio) o larga (portador crónico).
Los alimentos, el agua y las heces también pueden ser reservorios.

Puerta de salida del reservorio

Antes de que una infección pueda establecerse en un huésped el microorganismo debe abandonar el
reservorio. Tabla de zonas humanas reservorio, microorganismos infecciosos comunes y puertas de salidas.
 Zona humana reservorio Microorganismos infecciosos
comunes
Vía respiratoria -Virus de la parainfluenza
-mycobacterium tuberculosis
-staphylococcus aureus
Tubo digestivo -virus de la hepatitis A
-especies de salmonella
-clostridium difficile
Vía urinaria -escherichia coli enterococos
-pseudomonas aeruginosa
Aparato reproductor -neisseria gonorrhoeae
-treponema pallidum
-virus del herpes simple del
tipo 2
-virus de la hepatitis B (VHB)
Sangre -virus de la hepatitis B
-virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)
-staphylococcus aureus
-staphylococcus epidermis
Tejido -staphylococcus aureus
-escherichia coli
-especies de proteus
-streptococcus beta-
hemolítico A o B
Puerta de salida
Nariz o boca a través de
estornudos, tos, respiración
o habla.
Boca: saliva, vómito
Ano: heces
Ostomías
Ano: heces, colostomías
Meato uretral y desviación
urinaria
Vagina: secreción vaginal
Meato urinario: semen, orina
Herida abierta, punción con
aguja, cualquier rotura de
piel o mucosa intacta.
Drenaje de corte o herida

Método de transmisión

Para llegar a otras personas o anfitriones a través de una puerta de entrada receptora. Hay tres mecanismos:

1. Transmisión directa: consta de la transferencia inmediata y directa de microorganismos de una persona

a otra a través del contacto, la mordedura, el beso o la relación sexual. Estornudar, toser, escupir, cantar o
hablar pueden proyectar gotículas a la conjuntiva o a las mucosas del ojo (dispersión de gotículas a menos de
1 metro entre la fuente y el huésped), la nariz o la boca de otra persona.

2. Transmisión indirecta: puede ser a través de un vehículo o de un vector.

a) Transmisión a través de un vehículo: un vehículo es cualquier sustancia que sirva como medio intermedio
de transporte e introduzca el microorganismo infeccioso en un huésped susceptible a través de une puerta de
entrada adecuada. (pañuelos, juguetes, ropa sucia, utensilios de cocina, vendajes quirúrgicos)

b) Transmisión a través de un vector: un vector es una animal o insecto volador que se arrastra que sirve de
medio intermedio de transporte de microorganismo infeccioso.

3. Transmisión a través del aire: la transmisión a través de aire puede implicar a gotículas o polvo. El
material se transmite a través de las corrientes de aire hasta una puerta de entrada adecuada, usualmente la
vía respiratoria, de otra persona.
Puerta de entrada en el huésped susceptible: Antes de que una persona se infecte, los microorganismos
deben entrar en el cuerpo. La piel es una barrera al microorganismo infeccioso; pero cualquier rotura en la
piel puede servir fácilmente como puerta de entrada. Los microorganismos entran a menudo en el cuerpo por
la misma vía usada para dejar la fuente.

Huésped susceptible: Un huésped susceptible es cualquier persona con riesgo de infección. Un huésped
inmunodeprimido es una persona con un mayor riesgo, un sujeto que por una o más razones tienen más
probabilidades que otros de adquirir una infección. La alteración de las defensas naturales del cuerpo y otros
diversos factores pueden afectar a la susceptibilidad del huésped a la infección.
Clasificación de Agentes: Agente infeccioso: Factor necesario en una enfermedad transmisible. Es el
organismo vivo, potencialmente capaz de producir la enfermedad infecciosa. Agentes biológicos: Poseen
características como Patogenicidad, capacidad invasora, Inmunogenicidad, Virulencia, transmisibilidad,
especificidad y Resistencia.

Qué es la asepsia: definición

Se trata de la ausencia de materia séptica, es decir, la inexistencia de sustancias que causan putrefacción y
de gérmenes patógenos. Por tanto, es un estado sin infección.

También se conoce como asepsia al conjunto de procedimientos y técnicas utilizados para evitar que lleguen
a nuestro organismo gérmenes, bacterias, virus y hongos.

Asepsia para evitar contagios: ¿cómo se producen éstos?

Cualquier ambiente puede estar contaminado por microorganismos que provoquen que enfermemos. En los
centros de salud y hospitales estamos más expuestos a ser contagiados ya que son espacios cerrados en los
que se concentran personas portadoras de virus y bacterias.

¿Cómo llegan estos agentes nocivos hasta las personas sanas? Un enfermo, cuando respira, traspasa al aire
las bacterias que están en su organismo. Por supuesto, esta propagación es mayor cuando tose o estornuda.
Las partículas infecciosas viajan en diminutas gotas de saliva. Las de mayor tamaño se depositan rápidamente
en el suelo, sobre el mobiliario de las instalaciones y sobre la piel y ropa de las personas que están cerca. Las
más pequeña flotan en el aire durante un largo rato. De esta forma, pueden introducirse en el organismo de
la persona sana. Otro foco de infección son las heridas purulentas, cuyas bacterias pasan a la atmósfera,
pudiendo infectar los cortes de otros pacientes. Este riesgo disminuye si el arañazo está tapado. Sin embargo,
el momento en el que más agentes nocivos saltan al aire es en la sala de curas, cuando el enfermero venda al
paciente.

Lo más sorprendente es que algunos estudios demuestran que la mayoría de los gérmenes que se encuentran
suspendidos en nuestro entorno provienen de la piel de las personas.

Así, la aplicación de unos buenos métodos de asepsia y antisepsia en enfermería y en medicina,

resulta fundamental para evitar la propagación de microorganismos nocivos y, por tanto, los contagios.

Tipos de asepsia

La necesidad de llevar a cabo una desinfección efectiva no es la misma en todos los espacios. Como los
hospitales y centros médicos son los entornos donde más contagios se pueden producir, vamos a determinar
en qué perímetro sería necesaria que hubiera una correcta asepsia:
- Los espacios de alto riesgo son los quirófanos, salas de aislamiento, unidades de cuidados y vigilancia
intensivos, salas de extracción de sangre, paritorios, laboratorios…En definitiva, son las zonas donde existen
muchas probabilidades de contagio por las actividades que allí tienen lugar. Aquí es imprescindible que la
asepsia o ausencia de gérmenes y bacterias, sea perfecta.

- Las estancias con riesgo medio son aquellas en las que una correcta asepsia es importante, pero donde no
existe tanto peligro de transmisión. Por ejemplo, las habitaciones, las consultas externas, las salas de
fisioterapia o la cocina.

- Los pasillos, oficinas o almacenes, son espacios donde existe un riesgo bajo de que las bacterias se
propaguen y contagien a los pacientes sanos. En estos entornos también viene muy bien que haya una buena
desinfección.

Descubre muchos más detalles sobre la limpieza de hospitales y centros sanitarios.

Como vemos, las necesidades de limpieza y desinfección no son las mismas en cada espacio. Por esa razón,
existen diferentes tipos de asepsia que deberemos aplicar en los espacios que las requieran.

Asepsia médica

Los médicos y enfermeros son personal de riesgo ya que trabajan con personas enfermas y están expuestos a
infecciones y virus. Podemos llevar a cabo algunos procedimientos que nos permitan reducir al mínimo los
elementos patógenos y así evitar contagios en zonas de riesgo bajo de clínicas y hospitales:

- Lavado de manos y aplicación de soluciones alcohólicas desinfectantes antes y después de entrar en

contacto con el paciente.

Pasos para el lavado de manos: 1. Remoción de alhajas (anillos, pulseras, etc.)

2. Lavado vigoroso con agua y jabón durante 10 segundos y enjuagado con agua corriente.

Para un contacto rutinario basta con estos dos pasos. Tras secarse con papel, se cierra la

canilla con el mismo. Para un procedimiento invasivo o quirúrgico se agrega además:

3. Cepillado de uñas (reservorio importante de microorganismos)

4. Cepillado de piel de manos y antebrazos (se remueve así la flora transitoria y parte de la

residente)

5. Enjuague abundante con agua corriente (tener precaución con los restos de jabón, que

de quedar pueden inactivar los antisépticos).

6. Aplicación de un antiséptico (los más utilizados son alcohol al 70%, iodóforos, alcohol

iodado al 0.5% y clorohexidina al 4%)

Corresponde ahora ingresar en el estudio de las propiedades de los antisépticos y desinfectantes

más comúnmente utilizados.

- Utilización de guantes desechables si hay que tocar al paciente para estudiar una herida, auscultarle o
examinar el estado de las amígdalas, entre otros.
- Utilización de indumentaria adecuada. El personal sanitario siempre debe hacer su trabajo con el uniforme
correspondiente, que suele ser una bata o un pijama que consta de camisa y pantalón. Si fuera necesario,
también tendría que cubrirse la nariz y la boca con mascarilla.

- Los residuos como vendas, escayola, gasas o jeringuillas, deben ser desechadas en
el contenedor adecuado para que tal fin.

Asepsia quirúrgica

Se trata de la desinfección necesaria en los quirófanos. Su objetivo es que ninguna bacteria pueda infectar al
paciente intervenido. En este caso, el mayor riesgo de contagio se da a través de la herida abierta.

Por otro lado, con esta asepsia también se pretende evitar que los microorganismos procedentes del cuerpo
del paciente se transfieran a los médicos, enfermeros y al mobiliario. Para que sea efectiva tenemos que
seguir a rajatabla los protocolos de actuación en estos espacios:

- El personal sanitario que participe en la operación debe estar correctamente aseado. Además, no deben
llevar ninguna joya u otros elementos que puedan desprenderse, como pestañas y uñas postizas.

- Todas las personas que se encuentren en la sala de operaciones, tienen que estar cubiertas por ropa,
mascarillas y guantes esterilizados.

- Todos los instrumentos que se vayan a emplear en la operación han tenido que ser sometidos a
un tratamiento de esterilización para fulminar las bacterias provenientes de otras operaciones anteriores.

- Antes de la intervención, los médicos deben llevar a cabo la antisepsia de la piel que vayan a perforar. Esto
es, tienen que limpiar la zona para acabar con los microorganismos patógenos.

- El campo de trabajo tiene que ser preparado y dispuesto para una intervención higiénica. Para ello se
utilizan gasas y sábanas esterilizadas. Con la tela se cubre el resto del cuerpo del paciente.

- Después de la operación, los elementos desechables deben ser tirados al cubo específico para este fin. Por
tanto, es importante deshacerse de agujas, gasas y cuchillas siguiendo este protocolo, con el fin de evitar
contagios. La basura acumulada se llevará después a contenedores especiales para este tipo de residuos.

- Cuando la intervención ha terminado, la ropa se echa en bolsas para que la desinfecten en la lavandería.

- Por último, todas las personas que hayan estado presentes durante la cirugía tendrán que lavarse las
manos antes de salir.

Productos antisépticos

Estos químicos se utilizan para acabar con bacterias y gérmenes. Existen antisépticos para la piel y para la
limpieza. Un correcto uso de estos productos ayuda a mantener un buen nivel de asepsia en nuestras
instalaciones.

- Povidona yodada. La solución de yodo y povidona con una concentración de entre un 1 y un 10% se utiliza
habitualmente para desinfectar heridas que no sean muy graves. También se aplica de forma localizada sobre
la piel de los pacientes antes de someterles a una cirugía.

- Gluconato de clorhexidina. Podemos encontrarlo en soluciones jabonosas con una concentración del 4% y
se utiliza para preparar la piel del paciente antes de perforarla para llevar a cabo una operación. En otras
concentraciones más bajas se emplea para tratar la gingivitis y algunas heridas o quemaduras.
- Alcohol. A partir de 70º se puede utilizar para desinfectar la piel sana en pacientes que presentan
sensibilidad al yodo. Es habitual encontrarlo en forma de gel para higienizar las manos.

- Peróxido de hidrógeno o agua oxigenada. En soluciones a partir del 6%, es bactericida, virucida, fungicida y
esporicida.

Cómo conseguir una buena asepsia generalizada

Como ya hemos visto, el medio por el que se transmiten la mayoría de virus y gérmenes es el aire. Así, no
podremos evitar que estos microorganismos nos ataquen en la calle, pero sí podremos mantenerlos a raya
en espacios cerrados como los hospitales.

Para eliminar bacterias y otros elementos nocivos del aire se ha probado con muchas técnicas diferentes. Por
ejemplo, la aplicación de químicos como ácido fénico y glicoles no es del todo satisfactoria. La utilización de
rayos ultravioleta daña la vista y la piel de las personas expuestas. Sin embargo, el ozono resulta muy útil y
efectivo en los diferentes tipos de asepsia.

Este gas tiene un gran poder desinfectante y desodorizante. Además, limpia en profundidad cualquier
superficie sin dañarla. Es muy efectivo incluso con virus como el ébola. Por tanto, llevar a cabo una limpieza
con ozono puede ser una buena solución. Ya no sólo para esterilizar material quirúrgico, sino también para
higienizar los conductos de climatización y ventilación, de forma que el aire que se respire sea mucho más
puro.

La limpieza con ozono es muy recomendable en centros sanitarios, pero también puede aplicarse en
cualquier entorno, como fábricas, hoteles y oficinas.

La asepsia es el estado de ausencia de gérmenes y virus, pero también las técnicas que se aplican para
prevenir la aparición de éstos o para exterminarlos en caso de que ya existan. Una perfecta desinfección es
importante en cualquier instalación, pero resulta vital en los hospitales y centros sanitarios. Allí el riesgo de
contagio de enfermedades es muy alto y hay que tener mucho cuidado para preservar la salud de los
pacientes, del personal sanitario y de los visitantes.

Si quieres un espacio libre de infecciones y enfermedades y te interesan las diferentes técnicas

de higienización, lo mejor es que contactes con una empresa de limpieza especialista en prestar estos
servicios. En Limpiezas Sil conocemos las últimas técnicas de asepsia y antisepsia