ACOG Practice Bulletin

Directrices de Gestión Clínica de Obstetricia - Ginecólogos

norte OCRE OSCURO 202

Comité de Boletines De la Práctica - Obstetricia. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ' Comité de
Boletines De la Práctica - Obstetricia en colaboración con Jimmy Espinoza, MD, MSc; Alex Vidaeff, MD, MPH; Christian M. Pettker, MD; y Hyagriv Simhan, MD.

La hipertensión gestacional y
preeclampsia
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de la mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Se ha estimado que la

preeclampsia complica 2 - 8% de los embarazos a nivel mundial (1). En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las

muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen al 9% de las muertes. Aunque la mortalidad materna es mucho menor en los países de ingresos altos que en

los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas puede atribuirse a trastornos hipertensivos (1, 2). En los Estados Unidos, la tasa de preeclampsia aumentó un 25%

entre 1987 y 2004 (3). Por otra parte, en comparación con las mujeres de dar a luz en el año 1980, los que dan a luz en el 2003 estaban en 6,7 veces mayor riesgo de

preeclampsia severa (4). Esta complicación es costoso: un estudio informó de que en el año 2012 en los Estados Unidos, el costo estimado de la preeclampsia en los

primeros 12 meses después del parto fue de $ 2.18 mil millones ($ 1,03 mil millones para las mujeres y $ 1.15 mil millones para los bebés), que fue de manera

desproporcionada a cargo de los nacimientos prematuros (5). Este Boletín de la práctica proporcionará directrices para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión

gestacional y preeclampsia.

Fondo 20 semanas de gestación y con frecuencia a corto plazo. Aunque a menudo

acompañado por una nueva aparición de proteinuria, hipertensión y otros
Factores de riesgo signos o síntomas de preeclampsia pueden presentar en algunas mujeres en

Una variedad de factores de riesgo han sido asociados con un aumento de ausencia de proteinuria (17). La dependencia de los síntomas maternos de

probabilidad de preeclampsia (cuadro 1) (6 - 12). Sin embargo, es importante vez en cuando puede ser problemático en la práctica clínica. cuadrante

recordar que la mayoría de los casos de preeclampsia se presentan en mujeres superior derecho o dolor epigástrico se piensa que es debido a necrosis

nulíparas sanas sin factores de riesgo evidentes. Aunque la función precisa de periportal y focal del parénquima, edema celular hepática, o Glisson ' s

genética - interacciones ambientales sobre el riesgo y la incidencia de la cápsula distensión, o una combinación. Sin embargo, no siempre hay una

preeclampsia no es clara, los datos emergentes sugieren que la tendencia a buena correlación entre las anormalidades de histopatología y de laboratorio

desarrollar preeclampsia pueden tener algún componente genético (13 - dieciséis).
Definiciones y criterios de diagnóstico para los
trastornos hipertensivos del embarazo
La preeclampsia (con y sin características
severas)
La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociados con la hipertensión de nuevo
hepáticas (18). Del mismo modo, los estudios han encontrado que el uso de
dolor de cabeza como criterio diagnóstico de preeclampsia severa con
características no es fiable y no específica. Por lo tanto, se requiere un
enfoque de diagnóstico astuto y perspicaz cuando otros signos y síntomas
indicativos de preeclampsia severa corroboran faltan (19, 20). Es de destacar
que, en el marco de una presentación clínica similar a la preeclampsia, pero
en edades gestacionales antes de 20 semanas, diagnósticos alternativos
deben ser considerados, incluyendo pero

inicio, que se produce con mayor frecuencia después

VOL. 133, NO. 1, enero de 2,019 mil OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA e1

 Recuadro 1. Factores de riesgo de preeclampsia
nuliparidad
embarazo múltiple
La preeclampsia en un embarazo anterior La
hipertensión crónica diabetes preexistente diabetes
gestacional La trombofilia
Lupus eritematoso sistémico
Antes del embarazo índice de masa corporal superior a 30 síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos edad materna de 35 años o mayores La
enfermedad renal
tecnología de reproducción asistida apnea
obstructiva del sueño
no se limita a la púrpura trombocitopénica trombótica, hemolítico - síndrome
urémico, embarazo molar, enfermedad renal o enfermedad autoinmune.
Aunque la hipertensión y la proteinuria son considerados como los
criterios clásicos para el diagnóstico de preeclampsia, otros criterios también
son importantes. En este contexto, se recomienda que las mujeres con
hipertensión gestacional en ausencia de proteinuria son diagnosticadas con
preeclampsia si presentan alguna de las siguientes características graves:
recuento de trombocitopenia (plaquetas inferior a 100.000 3 10 9 / L); función
hepática alterada como se indica por las concentraciones en sangre
anormalmente elevados de enzimas hepáticas (a dos veces el límite
superior de la concentración normal); severa persistente cuadrante superior
derecho o dolor epigástrico y no explicada por otros diagnósticos;
insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica mayor de 1,1 mg / dl o
una duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra
enfermedad renal); edema pulmonar; o dolor de cabeza de nueva aparición
que no responde al acetaminofeno y no explicada por otros diagnósticos o
alteraciones visuales (recuadro 2). La hipertensión gestacional se define
como una presión sanguínea sistólica de 140 mm Hg o más o una presión
arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o ambos, en dos ocasiones por lo
menos 4 horas aparte después de 20 semanas de gestación en una mujer
con una presión arterial previamente normal (21). Las mujeres con
hipertensión gestacional con presiones sanguíneas gama graves (una
presión sanguínea sistólica de 160 mm Hg o superior, o la presión arterial
diastólica de 110 mm Hg o mayor) deben ser diagnosticados con
preeclampsia con características graves. Estos rangos graves de la presión
arterial o cualquiera de las características enumeradas en la caja de graves
3 aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad (22).
e2 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia
Cuadro 2. Criterios para el diagnóstico de
La preeclampsia
Presión sanguínea
do La presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o
presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más en dos ocasiones por lo
menos 4 horas de diferencia después de 20 semanas de gestación en
una mujer con una presión arterial previamente normal
do La presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más. (Hipertensión
severa puede ser confirmada dentro de un corto intervalo de tiempo
(minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna). y
proteinuria
do 300 mg o de recogida de orina más por 24 horas (o
esta cantidad extrapolada a partir de una colección temporizada) o
do relación proteína / creatinina de 0,3 mg / dL o más, o
do la lectura de la varilla de medición 2+ (usado sólo si otra can-
métodos cuanti- no está disponible) o en ausencia de proteinuria,
hiper nueva aparición
tensión con la nueva aparición de cualquiera de los siguientes:
do Trombocitopenia: Recuento de plaquetas menos que
100.000 3 10 9 / L
do Insuficiencia renal: creatinina en suero concen-
traciones mayor que 1,1 mg / dL o una duplicación de la
concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad
renal
do Insuficiencia hepática: Elevado concen- sangre
traciones de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal
de
do Edema pulmonar
segundo cefalea de reciente comienzo que no responde a
Medi-cación y no se explica por otros diagnósticos o síntomas
visuales
proteinuria durante el embarazo se define como 300 mg / dl de proteína o más en
una recolección de 24 horas de orina (21, 23) o una proporción de proteína a creatinina
de 0,30 o más (24). Cuando los métodos cuantitativos no están disponibles o se
requieren decisiones rápidas, una lectura de la varilla de medición de proteínas en orina
puede ser sustituido. Sin embargo, el análisis de orina tira reactiva tiene altos resultados
de las pruebas de falsos positivos y falsos negativos. Un resultado de la prueba de 1+
proteinuria es falso positivo en el 71% de los casos en comparación con los 300 mg de
corte en la recogida de orina de 24 horas, e incluso 3+ resultados de la prueba proteinuria
puede ser falso positivo en el 7% de los casos. Usando el mismo estándar de orina de 24
horas, la tasa de falsos negativos para análisis de orina varilla de nivel es del 9% (25). Si
el análisis de orina es el único medio disponible de
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Cuadro 3. Características severas
do La presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más en dos ocasiones por
lo menos 4 horas de diferencia (a menos que la terapia
antihipertensiva se inicia antes de este tiempo)
do Trombocitopenia (recuento de plaquetas menos que
100.000 3 10 9 / L)
do función hepática alterada como se indica por anormalmente
concentraciones elevadas en sangre de enzimas hepáticas (a dos
veces la concentración normal límite superior), y severa cuadrante
superior derecho persistente o dolor epigástrico que no responden a
la medicación y no explicada por diagnósticos alternativos
do Insuficiencia renal (creatinina en suero concentración
ción más de 1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal)
do Edema pulmonar
do Nueva aparición dolor de cabeza que no responde a la medicación
y no explicada por otros diagnósticos
do Alteraciones visuales
evaluar proteinuria entonces precisión global es mejor utilizando 2+ como el
valor discriminante (25, 26).
La hipertensión gestacional
La hipertensión gestacional se define como una presión sanguínea sistólica
de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o
ambos, en dos ocasiones por lo menos 4 horas aparte después de 20
semanas de gestación, en una mujer con una presión arterial previamente
normal (21). La hipertensión gestacional se considera grave cuando el nivel
sistólica alcanza 160 mm Hg o el nivel diastólica alcanza 110 mm Hg, o
ambos. En ocasiones, especialmente cuando se enfrentan con hipertensión
severa, puede necesitar ser confirmada dentro de un intervalo más corto
(minutos) de 4 horas el diagnóstico para facilitar el tratamiento
antihipertensivo oportuna (27). hipertensión gestacional se produce cuando
la hipertensión sin proteinuria o características graves se desarrolla después
de las 20 semanas de gestación y los niveles de presión arterial vuelve a la
normalidad en el periodo postparto (21). Parece ser que este diagnóstico es
más un ejercicio de nomenclatura que un pragmático debido a que el manejo
de la hipertensión gestacional y preeclampsia la de sin rasgos severos es
similar en muchos aspectos, y ambas requieren la supervisión reforzada.
Resultados en las mujeres con hipertensión gestacional por lo general son
buenas, pero la idea de que la hipertensión gestacional es intrínsecamente
menos preocupante que la preeclampsia es incorrecta. La hipertensión
gestacional se asocia con el embarazo adverso OUT-
VOL. 133, NO. 1, enero de 2,019 mil
viene (17) y pueden no representar una entidad separada de la preeclampsia
(28). Hasta el 50% de las mujeres con hipertensión gestacional, finalmente,
va a desarrollar proteinuria u otra disfunción de órganos terminales
compatibles con el diagnóstico de preeclampsia, y esta progresión es más
probable cuando la hipertensión se diagnostica antes de las 32 semanas de
gestación (29, 30). Aunque los investigadores han informado de una tasa de
mortalidad perinatal mayor en las mujeres con hipertensión proteinúrica en
comparación con preeclampsia proteinuria (31), en una cohorte de 1.348
pacientes embarazadas con hipertensión, las mujeres con proteinuria
progresado con más frecuencia para la hipertensión grave y tenían mayores
tasas de parto prematuro y perinatal mortalidad; Sin embargo, las mujeres
sin proteinuria tenían una mayor frecuencia de trombocitopenia o disfunción
hepática (17). Las mujeres con hipertensión gestacional que se presentan
con la presión arterial severa alcance deben ser manejados con el mismo
criterio que para las mujeres con preeclampsia severa. La hipertensión
gestacional y preeclampsia también pueden ser indistinguibles en términos
de riesgos cardiovasculares a largo plazo, incluyendo la hipertensión crónica
(32).
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de
plaquetas Síndrome
La presentación clínica de la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y el
síndrome de bajo recuento de plaquetas (HELLP) es una de las formas más
graves de preeclampsia porque se ha asociado con mayores tasas de
morbilidad y mortalidad materna (33). Aunque se han propuesto diferentes
puntos de referencia de diagnóstico (34), muchos médicos utilizan los
siguientes criterios (35) para hacer el diagnóstico: lactato deshidrogenasa
(LDH) elevado a 600 IU / L o más, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
aminotransferasa (ALT) elevados más de dos veces el límite superior del
normal, y las plaquetas se cuentan menos de 100.000 x 10 9 / L. Aunque el
síndrome de HELLP es principalmente una condición tercer trimestre, en 30%
de los casos que se expresa o progresa posparto primero. Además, el
síndrome de HELLP puede tener un comienzo insidioso y atípico, con hasta
15% de los pacientes que carecen de hipertensión o proteinuria (36). En el
síndrome de HELLP, los principales síntomas que se presentan son dolor en
hipocondrio derecho y malestar generalizado en hasta el 90% de los casos y
las náuseas y los vómitos en el 50% de los casos (35, 37).
Eclampsia
La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos
hipertensivos del embarazo y es una de las más graves manifestaciones
de la enfermedad. La eclampsia se define por crisis tónico-clónicas, focal,
multifocal o de nueva aparición en ausencia de otras condiciones
causales tales como la epilepsia, isquemia arterial cerebral y de
miocardio, hemorragia intracraneal, o el uso de drogas. Algunos de estos
Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e3
diagnósticos alternativos pueden ser más probable en los casos en que las convulsiones de
nueva aparición se producen después de 48 - 72 horas después del parto (38) o cuando se
presentan convulsiones durante la administración de sulfato de magnesio.
La eclampsia es una causa importante de muerte materna,
especialmente en entornos de bajos recursos. Las convulsiones pueden
conducir a la hipoxia severa materna, el trauma y la neumonía por aspiración.
Aunque el daño neurológico residual es raro, algunas mujeres pueden tener
consecuencias a corto plazo y largo plazo, tales como deterioro de la memoria
y la función cognitiva, especialmente después de convulsiones recurrentes o
hipertensión grave sin corregir conducen a edema citotóxico o de miocardio
(39). la pérdida de materia blanca permanente se ha documentado en la
resonancia magnética después de eclampsia en hasta una cuarta parte de las
mujeres, sin embargo, esto no se traduce en déficits neurológicos significativos
(39).
Eclampsia a menudo (78 - 83% de los casos) es precedida por signos
premonitorios de irritación cerebral como occipital grave y persistente o dolor
de cabeza frontal, visión borrosa, fotofobia y alteración del estado mental. Sin
embargo, la eclampsia puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas (40,
41) de advertencia. La eclampsia puede ocurrir antes, durante o después del
parto. Es de destacar que una proporción significativa de las mujeres (20 - 38%)
no demuestran los signos clásicos de preeclampsia (hipertensión o
proteinuria) antes del episodio de ataque (42). Los dolores de cabeza se cree
que reflejan el desarrollo de la elevación de la presión de perfusión cerebral,
edema cerebral, y la encefalopatía hipertensiva (43).
El término preeclampsia implica que la historia natural de los
pacientes con hipertensión persistente y proteinuria significativa
durante el embarazo es tener tónico - clónicas si ninguna profilaxis si se
instituye. Sin embargo,
los resultados de dos ensayos controlados con placebo
aleatorios indican que las convulsiones se produjo en sólo una pequeña
proporción de pacientes con preeclampsia (1,9%) (44) o preeclampsia
severa (3,2%) (45) asignado al brazo de placebo de ambos estudios.
También cabe destacar que hay una proporción significativa de pacientes
con preeclampsia de aparición brusca y sin señales de advertencia o
síntomas (40). En un análisis a nivel nacional de casos de eclampsia en el
Reino Unido, se observó que en el 38% de los casos de eclampsia la
incautación se produjo sin ninguna documentación previa de hipertensión o
proteinuria en el ámbito hospitalario (46). Por lo tanto, la noción de que la
preeclampsia tiene una progresión lineal natural a partir de la preeclampsia y
sin características severas a la preeclampsia con características graves y
eventualmente a convulsiones de la eclampsia es inexacta.
manifestaciones del sistema nervioso que se encuentran
frecuentemente en la preeclampsia son dolor de cabeza, visión borrosa,
escotomas, e hiperreflexia. A pesar de la ceguera raro, temporales (que dura
unas pocas horas para el tiempo que
e4 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia
una semana) también puede acompañar con preeclampsia y eclampsia
características graves (47). Síndrome de encefalopatía posterior reversible
(PRES) es una constelación de una gama de signos neurológicos clínicos y
síntomas tales como pérdida de la visión o déficit, convulsiones, dolor de
cabeza, y sensorio alterado o confusión (48). Aunque sospecha de PRES se
aumenta en el ajuste de estas características clínicas, el diagnóstico de PRES
se hace por la presencia de edema vasogénico y hiperintensidades en los
aspectos posteriores del cerebro en la resonancia magnética. Las mujeres
están particularmente en riesgo de PRES en la configuración de la eclampsia
y la preeclampsia con dolor de cabeza, alteración de la conciencia, o
alteraciones visuales (49). Otra condición que puede ser confundido con
eclampsia o preeclampsia es el síndrome de vasoconstricción cerebral
reversible (50). síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se
caracteriza por el estrechamiento multifocal reversible de las arterias del
cerebro con signos y síntomas que típicamente incluyen dolor de cabeza
trueno y, menos comúnmente, déficits neurológicos focales relacionados con
edema cerebral, accidente cerebrovascular, o convulsiones. El tratamiento de
las mujeres con PRES y el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
puede incluir control médico de la hipertensión, la medicación antiepiléptica, y
neurológica a largo plazo de seguimiento.
fisiopatología
Se han propuesto varios mecanismos de la enfermedad en la preeclampsia
(1, 51, 52), incluyendo los siguientes: isquemia uteroplacentario crónica
(53), la mala adaptación inmune (53), la toxicidad lipoproteína de baja
densidad muy (53), la impronta genética (53), aumento de la apoptosis o
necrosis trofoblasto (54, 55), y una respuesta inflamatoria materna
exagerada a los trofoblastos deportados (56, 57). Observaciones más
recientes sugieren un posible papel de los desequilibrios de factores
angiogénicos en la patogénesis de la preeclampsia (58). Es posible que
una combinación de algunos de estos mecanismos supuestos puede ser
responsable de desencadenar el espectro clínico de la preeclampsia. Por
ejemplo, no es clínico (59, 60) y la evidencia experimental (61, 62) lo que
sugiere que la isquemia uteroplacentario conduce a aumento de las
concentraciones circulantes de factores antiangiogénicos y desequilibrios
angiogénicos (63).
Los cambios vasculares
Además de la hipertensión, las mujeres con preeclampsia o eclampsia
típicamente carecen de la hipervolemia asociado con el embarazo normal;
Por lo tanto, hemoconcentración es un hallazgo frecuente (64). Además, la
interacción de varios agentes vasoactivos, tales como la prostaciclina
(vasodilatadores), el tromboxano A 2 ( potente vasoconstrictor), óxido nítrico
(vasodilatador potente), y endotelinas (potentes vasoconstrictores) da
como resultado otro cambio significativo
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
se describe en la preeclampsia: intenso vasoespasmo. Los intentos para
corregir la contracción del espacio intravascular en la preeclampsia con
fluidoterapia vigorosa es probable que sean ineficaces y podría ser peligroso
debido a la fuga capilar frecuente y disminución de la presión oncótica coloidal
a menudo asociados con la preeclampsia. terapia de fluidos agresivos pueden
resultar en la elevación de la presión de enclavamiento capilar pulmonar y
mayor riesgo de edema pulmonar. Un estudio usando la monitorización
hemodinámica invasiva en mujeres con preeclampsia encontrado que antes de
la terapia intravenosa de fluidos, las mujeres con preeclampsia tenían función
ventricular hiperdinámica con baja presión de enclavamiento capilar pulmonar
(65). Sin embargo, después de la terapia de fluidos agresivos, la presión de
enclavamiento capilar pulmonar aumentó significativamente por encima de los
niveles normales (65) con un mayor riesgo de edema pulmonar.
Los cambios hematológicos
Varios cambios hematológicos también pueden ocurrir en mujeres con
preeclampsia, especialmente en la preeclampsia con características graves.
Trombocitopenia y la hemólisis puede ocurrir y pueden llegar a ser graves
como parte del síndrome de HELLP. resultados Trombocitopenia de aumento
de la activación de plaquetas, agregación y consumo (66) y es un marcador de
la gravedad de la enfermedad. Un recuento de plaquetas menor que 150.000 x
10 9 / L se encuentra en aproximadamente 20% de los pacientes con
preeclampsia, que varía de 7% en los casos sin manifestaciones graves a
50% en los casos con manifestaciones graves (67). Sin embargo, la reducción
de los recuentos de plaquetas no se encuentran en todos los casos de
preeclampsia o eclampsia (68). Interpretación de los niveles de hematocrito en
la preeclampsia debe tener en cuenta que pueden ocurrir hemólisis y
hemoconcentración (69). En algunos casos, el hematocrito puede no aparecer
disminuyó a pesar de hemólisis debido a hemoconcentración línea de base. La
lactato deshidrogenasa está presente en los eritrocitos en alta concentración.
Las altas concentraciones séricas de LDH (más de 600 IU / L) pueden ser una
señal de hemólisis (34, 35).
Los cambios hepática
La función hepática puede ser alterado de manera significativa en mujeres
con preeclampsia con características graves. La alanina aminotransferasa y
AST pueden ser elevados. Aspartato aminotransferasa es la transaminasa
dominante liberado en la circulación periférica en la disfunción del hígado
debido a preeclampsia y se relaciona con periportal necrosis. El hecho de
que AST se incrementa a un grado mayor que ALT, al menos inicialmente,
puede ayudar a distinguir la preeclampsia de otras causas potenciales de
enfermedad hepática parenquimal en el que ALT por lo general es más alto
que AST. El aumento de los niveles séricos de LDH en la preeclampsia son
causadas por la disfunción hepática (LDH deriva de isquémica, o
VOL. 133, NO. 1, enero de 2,019 mil Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e5
tejidos necróticos, o ambos) y hemólisis (LDH de la destrucción de glóbulos rojos).
Aumento de la bilirrubina secundaria a hemólisis significativa puede desarrollarse
sólo en las últimas etapas de la enfermedad. Del mismo modo, alteraciones en la
función hepática sintética, tal como se refleja por anormalidades de tiempo de
protrombina, tiempo de protrombina parcial, y fibrinógeno, por lo general se
desarrollan en preeclampsia avanzada. La evaluación de estos parámetros de
coagulación es, probablemente, sólo es útil cuando el recuento de plaquetas es
inferior a 150.000 x 10 9 / L, hay una disfunción hepática significativa, o no se
sospecha desprendimiento de la placenta (70).
Los cambios renales
Los cambios histopatológicos renales descritos clásicamente en
preeclampsia como endoteliosis glomerular consisten en células inflamadas,
vacuoladas endoteliales con fibrillas, células mesangiales hinchados,
depósitos subendoteliales de proteína reabsorbido del filtrado glomerular, y
cilindros tubulares (71, 72). Proteinuria en la preeclampsia es no selectivo,
como resultado de aumento de la permeabilidad tubular a la mayoría de las
proteínas largemolecular-peso (albúmina, globulina, transferrina, y
hemoglobina). urinaria de calcio disminuye debido a un aumento de la
reabsorción tubular de calcio.
En las mujeres con preeclampsia, la contracción del espacio intravascular
secundaria a vasoespasmo conduce a un empeoramiento de sodio renal y
retención de agua (73). El aumento normal en el flujo sanguíneo renal y la tasa
de filtración glomerular y la disminución prevista de la creatinina sérica no
puede producirse en mujeres con preeclampsia, especialmente si la
enfermedad es grave. Preeclampsia con características graves puede incluir
deterioro renal aguda como parte del espectro clínico. Oliguria en la
preeclampsia grave es una consecuencia de vasoespasmo intrarrenal con una
reducción aproximada del 25% en la tasa de filtración glomerular. En estos
pacientes, oliguria transitoria (menos de 100 ml más de 4 horas) es una
observación común en mano de obra o de las primeras 24 horas del periodo de
posparto. Las concentraciones plasmáticas de ácido úrico aumentan
normalmente al final del embarazo, y esto se cree que es debido al aumento de
las tasas de producción fetal o de la placenta, o ambos, disminución de la unión
a la albúmina, y una disminución en el aclaramiento de ácido úrico. La
concentración de ácido úrico en suero aumenta en mayor medida en la
preeclampsia (74). La explicación más comúnmente aceptada para la
hiperuricemia en la preeclampsia, además de aumento de la producción, es el
aumento de la reabsorción y la disminución de la excreción de ácido úrico en
los túbulos renales proximales.
Consecuencias fetales
Como resultado de la alteración del flujo sanguíneo uteroplacental secundario a la
insuficiencia de la transformación fisiológica de las arterias espirales o insultos
vasculares placentarios, o ambos, manifestaciones de la preeclampsia también
pueden verse en el
fetal - unidad placentaria (63). Las anomalías en el lecho placentario y
posterior fallo de la transformación fisiológica de las arterias espirales en la
primera o principios segundo trimestre (75, 76) limitan el flujo de sangre a la
unidad de uteroplacentario. mecanismos adicionales para isquemia
uteroplacentario crónica incluyen insultos vasculares placentarios (77, 78).
Entre las mujeres con preeclampsia, las manifestaciones clínicas que se
siguen de este isquemia uteroplacentario incluyen la restricción del
crecimiento fetal, oligohidramnios, desprendimiento de la placenta, y estado
fetal desalentador demostrado en la vigilancia antes del parto. En
consecuencia, los fetos de mujeres con preeclampsia tienen un mayor
riesgo de parto prematuro espontáneo o indicado.
Consideraciones clínicas y
Recomendaciones
< ¿Existen métodos de cribado que son útiles para iden-
tificar las mujeres en riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos del
embarazo?
Varios estudios han evaluado el papel de los marcadores bioquímicos o una
combinación de marcadores bioquímicos y biofísicos en la predicción de
preeclampsia en el primer y segundo trimestre del embarazo (79).
Independientemente de los parámetros utilizados, la detección de la
preeclampsia en mujeres de bajo riesgo se asocia con valores predictivos
positivos muy bajos que van desde 8% a 33% (79). Por lo tanto, la mayoría
de los pacientes con resultado positivo no desarrollarán la enfermedad y
cualquier intervención profiláctica en el grupo con resultado positivo exponer
innecesariamente un gran número de pacientes que no se beneficiarían de
estas intervenciones.
En general, la sensibilidad y especificidad para la predicción de la
preeclampsia de aparición temprana utilizando firsttrimester (80 - 82) y el
segundo trimestre bioquímica (81,
83) o los parámetros biofísicos (84 - 87) son mejores que para la preeclampsia
de aparición tardía. La razón de esto todavía no está claro, pero es posible que
la sincronización de los insultos a la línea de alimentación del feto o la
respuesta del feto a estos insultos puede ser diferente entre la aparición
temprana de la preeclampsia y lateonset. Aun así, hay pocas pruebas de que
una predicción exacta de la preeclampsia de aparición temprana puede ser
seguido por las intervenciones que mejoran el resultado materno o fetal.
Independientemente del índice o combinaciones de índices utilizados,
los estudios Doppler de la arteria uterina solo tienen un bajo valor predictivo
para el desarrollo de preeclampsia de aparición temprana y un valor aún
inferior para de inicio tardío preeclampsia (88). Un extenso trabajo ha
identificado algunos factores angiogénicos (soluble fms tirosina quinasa
[sFlt-1], factor de crecimiento placentario [PlGF], y endoglina soluble) en el
segundo trimestre como herramientas probables para la predicción de la
preeclampsia de aparición temprana. Sin embargo,
e6 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia
hay una sola prueba predice de forma fiable la preeclampsia y de la
investigación prospectiva se requiere para demostrar la utilidad clínica. En el
primer trimestre del embarazo, se ha informado de que una combinación de
las concentraciones séricas maternas bajas de PlGF, alta uterino índice de
pulsatilidad de la arteria, y otros parámetros de la madre, identificada
93,1% de los pacientes que desarrollarán preeclampsia requiere la
entrega antes de las 34 semanas de gestación (82). Sin embargo, los
resultados de este estudio se basan en el modelado matemático
derivado de un caso anidada 2 estudio de control aplicada a una gran
cohorte de casi 7.800 pacientes en los que PlGF se midió sólo en el caso 2
grupo de control. El valor predictivo positivo calculado era sólo
21,2%, lo que indica que aproximadamente el 79% de las mujeres en el grupo
con resultado positivo no desarrollaría trastornos hipertensivos durante el
embarazo (82). Es de destacar que un algoritmo similar obtuvo un rendimiento
inferior en un ensayo aleatorio posterior realizado por el mismo grupo de
investigación (89). De este modo, los biomarcadores y la ecografía no pueden
predecir con precisión la preeclampsia y deben permanecer en fase de
investigación.
< ¿Existen estrategias de prevención para reducir el riesgo
de los trastornos hipertensivos del embarazo?
Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han estudiado ampliamente en
los últimos 30 años. Hasta la fecha, ninguna intervención se ha demostrado de
manera inequívoca efectivo para eliminar el riesgo de preeclampsia. Con
respecto a las intervenciones nutricionales, la evidencia es insuficiente para
demostrar la eficacia de las vitaminas C y E (90), aceite de pescado (91), la
suplementación de ajo (92), vitamina D (93), ácido fólico, (94) o la restricción de
sodio (95 ) para reducir el riesgo de preeclampsia. Un metaanálisis de 13
ensayos (15.730 mujeres) informó de una reducción significativa en la
preeclampsia con la administración de suplementos de calcio, con el mayor
efecto entre las mujeres con la ingesta de calcio bajo la línea de base (96). Sin
embargo, este no es el caso en los Estados Unidos u otros países
desarrollados. Asimismo, los datos no apoyan la eficacia de reposo en cama y,
por lo tanto, no debería ser recomendada de forma rutinaria (97).
Los investigadores plantearon la hipótesis de que un desequilibrio en la
prostaciclina y tromboxano 2 metabolismo estaba involucrado en la patogénesis
de la preeclampsia, lo que lleva a los estudios iniciales de aspirina para la
prevención preeclampsia debido a su inhibición preferencial de tromboxano A 2
a dosis más bajas (98, 99). En un reciente meta-análisis de datos agregada de
45 ensayos aleatorios, se observó sólo una modesta reducción en la
preeclampsia cuando dosis bajas de aspirina se inició después de 16 semanas
de gestación (riesgo relativo [RR], 0,81; IC del 95%, 0,66 - 0,99) pero una
reducción más significativa en la preeclampsia grave (RR, 0,47; IC del 95%,
0.26 - 0,83) y la restricción del crecimiento fetal (RR, 0,56; 95%
CI, 0,44 - 0.70) se demostró cuando dosis bajas de aspirina
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
se inició antes de las 16 semanas de gestación (100). En contraste, en los
datos individuales agrupados de 31 ensayos aleatorios de alta calidad, los
efectos beneficiosos de dosis bajas de aspirina fueron consistentes, si el
tratamiento se inició antes o después de 16 semanas de gestación (101). Las
mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo para la preeclampsia
(embarazo anterior con preeclampsia, la gestación multifetal, enfermedad
renal, enfermedad autoinmune, diabetes tipo 1 o tipo 2 mellitus y la
hipertensión crónica) y aquellos con más de uno de los factores de riesgo
moderado (primer embarazo, la edad materna de 35 años o más, un índice
de masa corporal [IMC; calculado como el peso en kilogramos dividido por la
altura en metros al cuadrado] de más de 30, la historia familiar de
preeclampsia, características sociodemográficas y factores de historia
personal) debe recibir una dosis baja (/ día 81 mg) de aspirina para la
profilaxis preeclampsia iniciadas entre 12 semanas y 28 semanas de
gestación (de manera óptima antes de las 16 semanas de gestación) y
continuando hasta el parto (Tabla 1).
En un estudio multicéntrico reciente, doble ciego, controlado con
placebo, las mujeres embarazadas con mayor riesgo de preeclampsia
pretérmino fueron asignados aleatoriamente (menos de 37 semanas de
gestación) para recibir aspirina, a una dosis más alta (150 mg / día) o
placebo de 11 semanas a las 14 semanas de gestación hasta las 36
semanas de gestación (89). preeclampsia prematuros ocurrieron en 1,6%
de los participantes en el grupo de aspirina, en comparación con 4,3% en el
grupo placebo (odds ratio, 0,38; IC del 95%,
0.20 2 0,74; PAG 5. 004). Los autores informaron también que no hubo
diferencias significativas en la incidencia de resultados adversos
neonatales entre los grupos. Los autores concluyeron que la aspirina a
dosis bajas en las mujeres con alto riesgo de preeclampsia se asoció con
una menor incidencia de preeclampsia pretérmino. Sin embargo, no hubo
diferencias en las tasas de preeclampsia plazo entre los grupos de
estudio. Es de destacar, como una posible limitación del estudio, la
prevalencia de preeclampsia pretérmino en el grupo placebo fue la mitad
de lo esperado para

Tabla 1. Factores de riesgo clínicos y de Aspirina *

Nivel de
Riesgo Factores de riesgo Recomendación

Alto † Historia de la preeclampsia, especialmente cuando se Recomiendan dosis bajas de aspirina si el paciente tiene uno o
acompaña de un resultado adverso más de estos factores de alto riesgo

Multifetal gestación tipo crónico

o hipertensión 1 2 diabetes

enfermedad renal

enfermedad autoinmune (es decir, lupus eritematoso sistémico,

síndrome antifosfolípido)

Moderar z nuliparidad Considere dosis bajas de aspirina si el paciente tiene más de uno
de estos factores de riesgo moderado §

La obesidad (índice de masa corporal superior a 30) La historia familiar de

preeclampsia (madre o hermana) Características sociodemográficas (raza
afroamericana, el bajo nivel socioeconómico) Edad 35 años o más

factores de antecedentes personales (por ejemplo, bajo peso al nacer o pequeños para
la edad gestacional, la anterior de resultados adversos del embarazo, el embarazo
intervalo de más de 10 años)

Bajo Anterior parto sin complicaciones a término No lo recomiendan dosis bajas de aspirina

* Incluye sólo los factores de riesgo que se pueden obtener del paciente ' historia clínica. Las medidas clínicas, tales como la arteria uterina ecografía Doppler, no están incluidos.

† factores de riesgo individuales que se asocian consistentemente con el mayor riesgo de preeclampsia. La tasa de incidencia de preeclampsia sería de aproximadamente 8% o más en una

mujer embarazada con uno o más de estos factores de riesgo.

z Una combinación de múltiples factores de riesgo moderado puede ser utilizado por los médicos para identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Estos factores de riesgo están asociados

independientemente con riesgo moderado de preeclampsia, algunos de forma más consistente que otros.
§ factores de riesgo moderado varían en su asociación con un mayor riesgo de preeclampsia.

Modificado de LeFevre, ML. EE.UU. Preventive Services Task Force. Las dosis bajas de aspirina utilizan para la prevención de la morbilidad y mortalidad de la preeclampsia: US Preventive
Declaración de Recomendación Services Task Force. Ann Intern Med 2014; 161 (11): 819 - 26.

VOL. 133, NO. 1, enero de 2,019 mil Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e7
una población de alto riesgo en base a los parámetros de primer trimestre (89).
El uso de la metformina para la prevención de la preeclampsia se ha
sugerido. En un meta-análisis de cinco ensayos controlados aleatorios que
compararon el tratamiento con metformina (n 5 611) con el placebo y control
(n 5 609), no se encontraron diferencias en el riesgo de preeclampsia (/ ratio
combinado agrupado riesgo, 0,86; IC del 95%, 0,33 - 2,26;
PAG 5. 76; yo 2 5 66%) (102). Debido preeclampsia fue un resultado secundario
en la mayoría de los estudios en este meta-análisis, el efecto de la
metformina debe ser evaluada por un estudio diseñado para evaluar la
reducción de la prevalencia de preeclampsia como un criterio principal de
valoración. Mientras tanto, el uso de la metformina para la prevención de la
preeclampsia permanece en investigación, como es el uso de sildenafil y
estatinas (103 - 105). Estos fármacos no se recomiendan para esta indicación
fuera del contexto de ensayos clínicos.
< ¿Cuál es el tratamiento óptimo para las mujeres con ges-
hipertensión o preeclampsia tational?
Entrega versus conducta expectante
En la evaluación inicial, un recuento sanguíneo completo con la
estimación de plaquetas, creatinina sérica, LDH, AST, ALT, y pruebas de
proteinuria deben obtenerse en paralelo con una evaluación materna y
fetal clínica amplia. En la configuración de dilemas diagnósticos, tales
como en la evaluación de posible preeclampsia superpuesta a
hipertensión crónica, una prueba de ácido úrico puede ser considerado.
Evaluación Fetal debe incluir la evaluación ultrasonográfica para el peso
fetal estimado y la cantidad de líquido amniótico, así como las pruebas
antes del parto fetal. El manejo posterior dependerá de los resultados de
la evaluación y la edad gestacional. La decisión de entregar debe
equilibrar los riesgos maternos y fetales.
la observación continua es apropiado para una mujer con un feto
prematuro si tiene hipertensión gestacional o preeclampsia y sin
características graves (21). No existen ensayos controlados aleatorios en
esta población, pero los datos retrospectivos indican que sin rasgos severos,
el equilibrio debe estar a favor de una vigilancia continua hasta el parto a las
37 0/7 semanas de gestación en ausencia de pruebas antes del parto
anormal, parto prematuro, parto prematuro ruptura preparto de las
membranas (también denominado en la ruptura prematura de las
membranas) o sangrado vaginal, para el beneficio neonatal (106). Los
riesgos asociados con el manejo expectante en el período prematuro finales
incluyen el desarrollo de la hipertensión severa, eclampsia, síndrome de
HELLP, desprendimiento de la placenta, la restricción del crecimiento fetal y
muerte fetal; Sin embargo, estos riesgos son pequeños y compensado por el
aumento de las tasas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
neonatales, complicaciones respiratorias neonatales y muerte neonatal que
estarían asociados con
e8 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia
entrega antes de las 37 0/7 semanas de gestación (39). En el ensayo
HYPITAT, las mujeres con hipertensión gestacional y preeclampsia sin
características severas después se asignaron las 36 semanas de gestación
con el parto o la inducción del trabajo de parto. La última opción se asoció
con una reducción significativa de un compuesto de resultado materno
adversos incluyendo de nuevo inicio preeclampsia grave, síndrome de
HELLP, eclampsia, edema pulmonar, o desprendimiento de la placenta (RR,
0,71; IC del 95%, 0,59 - 0,86) (107). Además, no hay diferencias en las tasas
de complicaciones neonatales o parto por cesárea se reportaron por los
autores (107).
El monitoreo continuo de las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características severas consiste en la ecografía de serie
para determinar el crecimiento fetal, las pruebas antes del parto semanal,
una estrecha vigilancia de la presión arterial, y pruebas semanales de
laboratorio para la preeclampsia. La frecuencia de estas pruebas puede
ser modificado sobre la base de los hallazgos clínicos y síntomas del
paciente. A raíz de la documentación inicial de la proteinuria y el
establecimiento del diagnóstico de preeclampsia, cuantificaciones
adicionales de la proteinuria ya no son necesarios. Aunque se espera que
la cantidad de proteinuria a aumentar con el tiempo con el manejo
expectante, este cambio no es predictivo de los resultados perinatales y no
debe influir en el tratamiento de la preeclampsia (108,
109). Se debe advertir a reportar inmediatamente cualquier síntomas
persistentes, en relación con, o inusuales. En las mujeres con hipertensión
gestacional y sin características graves, cuando hay progresión a la
preeclampsia con características graves, esta progresión por lo general tarda
de 1 - 3 semanas después del diagnóstico, mientras que en las mujeres con
preeclampsia y sin rasgos severos, la progresión de la preeclampsia severa
podría ocurrir en cuestión de días (72). La hipertensión gestacional y
preeclampsia se conocen factores de riesgo de muerte fetal y las pruebas
prenatales se indica. Sin embargo, existen limitadas-a-No existen datos sobre
cuándo comenzar la prueba, la frecuencia de las pruebas, y que ponen a
prueba a utilizar. En las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia
sin características graves en o más allá de 37 0/7 semanas de gestación, se
recomienda la entrega en lugar de manejo expectante el momento del
diagnóstico.
La preeclampsia severa con características puede dar lugar a
complicaciones agudas ya largo plazo para la mujer y su recién nacido.
complicaciones maternas incluyen edema pulmonar, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
coagulopatía, insuficiencia renal, y lesión de la retina. Estas complicaciones
son más probable que ocurra en presencia de trastornos médicos
preexistentes. El curso clínico de preeclampsia con características grave se
caracteriza por deterioro progresivo de la condición materna y fetal. Por lo
tanto, se recomienda la entrega cuando la hipertensión o preeclampsia con
gestacional
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 de entrega contra el tratamiento expectante de la preeclampsia
prematuro con características graves demostró que el tratamiento
Recuadro 4. Condiciones que impiden expectante
expectante se asocia con mayor edad gestacional en el parto y la mejora
administración *
de los resultados neonatales (110, 111). Estas observaciones fueron
Materno reiterados por una revisión sistemática Cochrane (112). Los datos
aleatorios disponibles limitados son consistentes con la evidencia
observacional sugiere que el tratamiento expectante de la preeclampsia
do presiones no controladas de sangre severa de gama (per-
sistente presión arterial sistólica 160 mm Hg o más o arterial temprana con características graves prolonga el embarazo al 1 - 2
diastólica presión 110 mm Hg o no más semanas, tiene bajo riesgo materno, y mejora los resultados neonatales
sensible a antihipertensivo (113). Por el contrario, en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico
medicación
en América Latina, los autores no encontraron beneficios neonatal con el
do dolores de cabeza persistentes, refractarios al tratamiento
do dolor epigástrico o dolor que no responde superior derecha
manejo expectante de la preeclampsia severa con características de 28
repetir analgésicos semanas a 34 semanas de gestación (114). Estos diferentes resultados
do alteraciones visuales, déficit motor o alterado pueden reflejar las limitaciones en neonatal
sensorio
do Carrera
do Infarto de miocardio
cuidados intensivos en el bajo consumo de recursos
do El síndrome HELLP
do disfunción renal nueva o empeoramiento (crea- suero ajustes.
atinine mayor que 1,1 mg / dL o dos veces la línea base) Embarcarse en un curso del tratamiento expectante requiere
Edema pulmonar
do
adhesión a los principios de hacer con las discusiones de los riesgos y
do Eclampsia
beneficios maternos y fetales, recursos adecuados (niveles de atención) de
do Sospecha de desprendimiento de la placenta aguda o vaginal
sangrado en la ausencia de la placenta previa decisiones compartida, y atenta vigilancia permanente. Cerrar
monitorización clínica materna y fetal es necesario, y pruebas de laboratorio
Fetal (recuento sanguíneo completo, incluyendo plaquetas, enzimas hepáticas, y
de creatinina en suero) se debe realizar en serie (115).

do pruebas fetal anormal

do Muerte fetal El manejo expectante de la preeclampsia con características severas
do Feto sin la expectativa de supervivencia en el momento antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa en estrictos criterios de
de diagnóstico materna (por ejemplo, anomalía letal,
selección de los candidatos apropiados y se logra mejor en un entorno con
prematuridad extrema)
recursos apropiados para materna y neonatal (116). Debido a que el
do telediastólico invertido persistente de flujo en el
arteria umbilical tratamiento expectante está destinado a proporcionar un beneficio neonatal a
expensas de riesgo materno, la conducta expectante no es aconsejable
Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de cuando la supervivencia neonatal no se anticipa. Durante el tratamiento
plaquetas.
expectante, la entrega se recomienda en cualquier momento en el caso de
deterioro del estado materno o fetal, que puede incluir algunos de los criterios
* En algunos casos, un curso de esteroides prenatales puede considerarse en
función de la edad gestacional y la gravedad de la enfermedad materna. en la caja 4. Las indicaciones para la entrega rápida, independientemente de
la edad gestacional después de la estabilización materna se describen en la
Los datos de Balogun OA, Sibai BM. Asesoramiento, gestión, y el resultado en las caja 4 (115 ).
mujeres con preeclampsia severa en 23 a 28 semanas ' gestación. Clin Obstet
Gynecol 2017; 60: 183 - 9.

Si la entrega se indica con menos de 34 0/7 semanas de gestación, se

características graves (Cuadro 3) se detecta en o más allá de 34 0/7 semanas de
gestación, después de la estabilización de la madre o con mano de obra o
preparto rotura de las membranas. La entrega no se debe retrasar la
administración de esteroides en el período prematuro tardío.
En las mujeres con preeclampsia con características severas a
menos de 34 0/7 semanas de gestación, con materna estable y el estado
del feto, la conducta expectante puede ser considerado. Dos ensayos
controlados aleatorios
recomienda la administración de corticosteroides para la maduración pulmonar
fetal (115); sin embargo, retrasar el parto para la exposición de
corticosteroides óptima no puede siempre ser aconsejable. deterioro materna
o fetal puede impedir la terminación del curso de tratamiento con esteroides.
Anteriormente, la restricción del crecimiento fetal se consideró una indicación
para la entrega. En el ajuste de los parámetros normales fetales (por ejemplo,
volumen de líquido amniótico, hallazgos Doppler, pruebas fetal prenatal), la
continuación del tratamiento expectante puede ser razonable en ausencia de
otros criterios maternas y fetales, antes mencionados.

VOL. 133, NO. 1, enero de 2,019 mil Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e9
Versus paciente hospitalizado
Gestión de pacientes externos
Manejo ambulatorio en casa es una opción sólo para las mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves y requiere una
evaluación fetal y materna frecuente. La hospitalización es apropiado para
mujeres con características graves como para mujeres en las que la adhesión a
la monitorización frecuente es una preocupación. Dado que la evaluación de la
presión arterial es esencial para esta condición clínica, se recomienda a los
profesionales sanitarios a seguir las recomendaciones de los organismos
reguladores en relación con la técnica adecuada para la medición de la presión
arterial. Tener un manguito de presión arterial que es demasiado pequeño o
demasiado grande puede dar lugar a evaluaciones erróneas. Para reducir
lecturas inexactas, un manguito de tamaño apropiado se debe utilizar (longitud
1,5 veces la circunferencia superior del brazo o un manguito con una
vejiga que rodea 80% o más del brazo). El nivel de la presión arterial
debe ser tomada con un
manguito de tamaño apropiado con el paciente en una posición vertical
después de un período de descanso de 10 minutos o más. Para los
pacientes en el hospital, la presión arterial se puede tomar ya sea con el
interesante observar que la reducción en la tasa de eclampsia no fue
paciente sentado o en posición de decúbito lateral izquierdo con el paciente ' brazo
estadísticamente significativa en el subgrupo de mujeres que participaron en
s a nivel del corazón (117). El paciente no debe usar tabaco o cafeína
los países highresource en el mundo occidental (RR, 0,67; 95%
durante 30 minutos anteriores a la medición debido a que estos agentes
pueden llevar temporalmente a un aumento de la presión arterial (118).
Si se selecciona la administración del hogar, se requieren frecuentes
evaluación fetal y materna. No hay ensayos aleatorios han determinado las
mejores pruebas para la evaluación fetal o materna. Entre las mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características severas, se
recomienda el tratamiento expectante hasta 37 0/7 semanas de gestación,
durante el cual se recomienda la evaluación frecuente fetal y materna. El
monitoreo fetal se compone de la ultrasonografía para determinar el
crecimiento fetal cada 3 - 4 semanas de gestación y la evaluación del volumen
de líquido amniótico al menos una vez por semana. Además, se recomienda
una prueba prenatal de una a dos veces por semana para los pacientes con
hipertensión gestacional o preeclampsia y sin rasgos severos.
Evaluación materna consiste principalmente en la evaluación frecuente, ya
sea para el desarrollo de o empeoramiento de la preeclampsia. En las mujeres
con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características severas, se
recomienda una evaluación semanal de recuento de plaquetas, creatinina sérica y
los niveles de enzimas del hígado. Además, para las mujeres con hipertensión
gestacional, se recomienda la evaluación de una vez por semana de la
proteinuria. Sin embargo, estas pruebas deben repetirse antes si progresión de la
enfermedad es una preocupación. Además, las mujeres se les debe preguntar
sobre los síntomas de la preeclampsia con características graves (por ejemplo,
dolores de cabeza, cambios en la visión, dolor epigástrico, y falta de aliento).
e10 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia
mediciones de presión arterial y evaluación de los síntomas se
recomiendan en serie, utilizando una combinación de enfoques inclinic y
ambulatorios, con al menos una visita por semana inclinic.
Gestión intraparto
Además de la gestión adecuada de parto y el parto, los dos objetivos
principales de la gestión de las mujeres con preeclampsia durante el
parto son 1) la prevención de las convulsiones y 2) el control de la
hipertensión.
convulsión Profilaxis
La prevención de la eclampsia se basa empíricamente en el concepto de
entrega a tiempo, como se ha discutido anteriormente, una vez que se ha
diagnosticado la preeclampsia. Un cuerpo significativo de evidencia
demuestra la eficacia de sulfato de magnesio para prevenir ataques en
mujeres con preeclampsia con características graves y eclampsia. En el
estudio Magpie, un ensayo aleatorizado controlado con placebo con 10.110
participantes (dos tercios procedentes de países en desarrollo), la tasa de
ataque se redujo en general por más de un medio con este tratamiento. Es
CI, 0,19 - 2,37) (44). En una revisión sistemática posterior que incluyó el
estudio Magpie y otros cinco estudios, sulfato de magnesio en
comparación con placebo más de la mitad el riesgo de eclampsia (RR,
0,41; 95% CI, 0,29 -
0.58), redujo el riesgo de desprendimiento de la placenta (RR, 0,64; 95%
CI, 0,50 - 0.83), y redujo el riesgo de mortalidad materna aunque no
significativa (RR, 0,54; IC del 95%,
0.26 - 1.10). No hubo diferencias en la morbilidad materna o la mortalidad
perinatal. Una cuarta parte de las mujeres informó efectos adversos con
sulfato de magnesio, sofocos principalmente calientes, y la tasa de parto
por cesárea se incrementó en un 5% cuando se usó sulfato de magnesio
(119).
No hay consenso en cuanto al uso profiláctico de sulfato de
magnesio para la prevención de las convulsiones en mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves. Dos
ensayos aleatorios pequeños (total n 5 357) mujeres asignadas con
preeclampsia sin características severas a placebo o sulfato de magnesio
y reportado casos de eclampsia entre las mujeres asignadas a placebo y
no hay diferencias significativas en la proporción de mujeres que
progresó a preeclampsia grave (120, 121). Sin embargo, dado el
pequeño tamaño de la muestra, los resultados de estos estudios no se
pueden utilizar para la orientación clínica (122, 123).
La tasa de convulsiones en la preeclampsia con características
graves sin magnesio profilaxis sulfato es de cuatro
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
veces mayor que en aquellos sin características severas (4 en 200 frente a
1 en 200). Se ha calculado que 129 mujeres necesitan ser tratados para
prevenir un caso de eclampsia en los casos asintomáticos, mientras que en
los casos sintomáticos (dolor de cabeza severo, visión borrosa, fotofobia,
hiperreflexia, dolor epigástrico), el número necesario a tratar es de 36 (124)
. La evidencia con respecto a la relación beneficio-torisk de la profilaxis
sulfato de magnesio es menos de apoyo de uso rutinario en la preeclampsia
sin características graves (122). La decisión clínica de si usar sulfato de
magnesio para la incautación profilaxis en pacientes con preeclampsia sin
características severas deben ser determinados por el médico o institución,
teniendo en cuenta los valores o las preferencias del paciente, y el
beneficio-riesgo única compensación de cada estrategia. Aunque la relación
riesgo benefitto para la profilaxis de rutina es menos atractiva para los
pacientes en entornos de alta de recursos, se recomienda que el sulfato de
magnesio se debe utilizar para la prevención y el tratamiento de las
convulsiones en mujeres con hipertensión gestacional y preeclampsia con
características graves o eclampsia (124, 125).
El sulfato de magnesio es más eficaz que la fenitoína, diazepam, o
nimodipina (un bloqueador del canal del calcio usado en la neurología
clínica para reducir el vasoespasmo cerebral) en la reducción de eclampsia
y debe ser considerado el fármaco de elección en la prevención de la
eclampsia en los períodos intraparto y posparto ( 119, 126, 127). Las
benzodiazepinas y fenitoína se justifican sólo en el contexto del tratamiento
antiepiléptico o cuando sulfato de magnesio está contraindicada o no
disponible (miastenia gravis, hipocalcemia, moderada a grave insuficiencia
renal, isquemia cardiaca, bloqueo cardiaco, o miocarditis).
Todavía hay escasez de datos con respecto a la dosis ideal de sulfato
de magnesio. Incluso el rango terapéutico de 4,8 -
9,6 mg / dl (4 - 8 mEq / L) citado en la literatura es cuestionable (128, 129).
Aunque existe una relación entre la toxicidad y la concentración plasmática de
magnesio, con velocidades de infusión más altas incrementando el potencial
de toxicidad, la concentración de magnesio precisa clínicamente eficaz en la
prevención de la eclampsia no se ha establecido. Convulsiones se producen
incluso con magnesio a un nivel terapéutico, mientras que varios ensayos
utilizando velocidades de infusión de 1 g / hora, con frecuencia asociados con
los niveles de magnesio subterapéuticas, fueron capaces de reducir
significativamente la tasa de eclampsia o convulsiones recurrentes (44, 130).
Otros aspectos que complican son que los niveles de magnesio estacionario
se alcanzan más lentamente durante el período antes del parto de período
posparto. mayor volumen de distribución y mayor IMC también afectan a la
dosis y la duración necesaria para alcanzar los niveles circulantes adecuados.
Se ha informado en pacientes con un IMC alto (especialmente mayor que 35)
que el nivel de antes del parto de magnesio puede permanecer
subterapéuticos durante el tiempo de 18 horas después de
VOL. 133, NO. 1, enero de 2,019 mil Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia E11
inicio de la infusión cuando una dosis de carga intravenosa de
se utiliza 4,5 g seguido de 1,8 g / hora (131). Sin embargo, las tasas de
infusión de más de 2 g / hora se han asociado con aumento de la mortalidad
perinatal en una revisión sistemática de los estudios aleatorios de sulfato de
magnesio utilizados para tocólisis (132). Estos datos pueden ser considerados
de apoyo para el régimen generalmente preferida en los Estados Unidos
(intravenosa [IV] administración de un 4 - 6 g dosis de carga de más de 20 - 30
minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de 1 - 2 g / hora). Para las
mujeres que requieren un parto por cesárea (antes del inicio del parto), la
infusión ideal debe comenzar antes de la cirugía y continuar durante la cirugía,
así como por 24 horas después. Para las mujeres que dan a luz por vía
vaginal, la infusión debe continuar durante 24 horas después del parto. En
caso de dificultades con el establecimiento de un acceso venoso, sulfato de
magnesio se puede administrar por inyección intramuscular (IM), 10 g
inicialmente como una dosis de carga (5 g IM en cada nalga), seguido de 5 g
cada 4 horas. El medicamento puede ser mezclado con 1 ml de xilocaína
solución al 2% debido a que la administración intramuscular es dolorosa. La
tasa de efectos adversos es también mayor con la administración
intramuscular (44). Los efectos adversos de sulfato de magnesio (depresión
respiratoria y paro cardiaco) vienen en gran parte de su acción como un
relajante del músculo liso. Los reflejos tendinosos profundos se pierden en un
nivel de magnesio en suero de 9 mg / dl (7 mEq / L), la depresión respiratoria
se produce a 12 mg / dl (10 mEq / L), y paro cardíaco en 30 mg / dl (25 mEq /
L ). En consecuencia, los reflejos tendinosos profundos proporcionados están
presentes, se evita la toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de
magnesio se excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la
producción de orina debe ser parte de la vigilancia clínica, además de
seguimiento del estado de la respiración y los reflejos tendinosos. Si se
deteriora la función renal, los niveles de magnesio en suero aumentarán
rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de efectos adversos
significativos. En pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 - 1,5
mg / dL) o oliguria (menos de 30 ml producción de orina por hora durante más
de 4 horas), la dosis de carga de 4 - 6 g debe ser seguido por una dosis de
mantenimiento de solamente 1 gm / hora. El uso de una dosis de carga
inferior, tal como 4 g, puede estar asociada con niveles subterapéuticos
durante al menos 4 horas después de la carga (133). En los casos con
disfunción renal, la determinación de laboratorio de los niveles de magnesio en
suero cada 4 horas hace necesario. Si el nivel de suero excede 9,6 mg / dl (8
mEq / L), la infusión debe ser detenido y los niveles de magnesio en suero
debe determinarse en intervalos de 2 horas. La infusión se puede reiniciar a
una tasa menor cuando el nivel de suero disminuye a menos de 8,4 mg / dl (7
mEq / L) (133). La concentración sérica de magnesio está relacionada con la
aparición de efectos adversos y toxicidades (véase la Tabla 2) (128, 134). Los
pacientes con riesgo de depresión respiratoria inminente pueden requerir
traqueal intubación y
Tabla 2. Serum concentración de magnesio y toxicidades

Serum magnesio Concentración mmol / L

mEq / L mg / dL Efecto

2 - 3.5 4-7 5-9 rango terapéutico

. 3.5 . 7 . 9 Pérdida de reflejos rotulianos

. 5 . 10 . 12 parálisis respiratoria

. 12.5 . 25 . 30 Paro cardíaco

Los regímenes de sulfato de datos fromDuley L. magnesio en mujeres con eclampsia: mensajes del ensayo colectivo eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 103 - 5 y Lu JF, Nightingale
CH. El sulfato de magnesio en la eclampsia y preeclampsia: principios farmacocinético. Clin Pharmacokinet 2000; 38: 305 - 14.

corrección de emergencia con gluconato de calcio solución al 10%, 10 ml IV
de más de 3 minutos, junto con furosemida por vía intravenosa para acelerar
la velocidad de excreción urinaria.
Antihipertensivos Enfoque: Drogas y umbrales para
Tratamiento
nifedipina por vía oral son los tres agentes más comúnmente usados ​para
este propósito (véase la Tabla 3). Una reciente revisión sistemática
Cochrane que involucró 3.573 mujeres no encontró diferencias
significativas en cuanto a la eficacia o seguridad entre hidralazina y
labetalol o entre bloqueantes de los canales de calcio hidralazina y (135).
Por lo tanto, cualquiera de estos agentes se puede utilizar para tratar la

Los objetivos del tratamiento de la hipertensión severa son para hipertensión aguda grave en el embarazo (135, 136). Aunque la terapia

prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia de miocardio, antihipertensiva parenteral puede ser necesaria inicialmente para el control

lesión renal o fallo, y el accidente cerebrovascular isquémico o
hemorrágico. El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con
prontitud para de inicio agudo grave (presión arterial sistólica de 160
mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más, o
ambos) hipertensión que se confirma como persistente (15 minutos o
más). La literatura disponible sugiere que los agentes antihipertensivos
se deben administrar dentro de 30 -
agudo de la presión arterial, medicamentos por vía oral se pueden usar
como se continúa el tratamiento expectante. Oral labetalol y antagonistas
del calcio han sido de uso común. Un enfoque consiste en comenzar un
régimen inicial de labetalol a 200 mg por vía oral cada 12 horas y aumentar
la dosis hasta 800 mg por vía oral cada 8 - 12 horas según sea necesario
(total máximo 2400 mg /

60 minutos. Sin embargo, se recomienda administrar la terapia re). Si la dosis máxima es insuficiente para alcanzar el objetivo de presión arterial
antihipertensiva tan pronto como sea razonablemente posible después de deseada, o la dosis está limitada por efectos adversos, a continuación, de acción
que los criterios de inicio agudo hipertensión grave se cumplan. corta nifedipina oral puede ser añadido poco a poco.
Intravenosa hidralazina o labetalol y

Tabla 3. Agentes antihipertensivos usados ​para la urgente controlar la presión arterial en el embarazo

Inicio de
Fármaco Dosis comentarios acción

labetalol 10 - 20 mg IV, a continuación, 20 - 80 mg cada 10 - 30 minutosLa taquicardia es menos frecuente y menos efectos 1 - 2 minutos
a una dosis máxima acumulada de 300 mg; o infusión adversos.
constante 1 - 2 mg / min IV Evitar en mujeres con asma, enfermedad preexistente
miocárdica, la función cardiaca descompensada, y el
bloqueo cardiaco y bradicardia.

La hidralazina 5 mg IV o IM, a continuación, 5 - 10 mg IV cada de dosificación mayores o frecuente asociado con 10 - 20 minutos
20 - 40 minutos a una dosis máxima acumulada de 20 mg; o hipotensión materna, dolores de cabeza, y trazados de la
infusión constante de 0,5 - 10 mg / hr frecuencia cardíaca fetal anormales; puede ser más común
que otros agentes.

Nifedipina 10 - 20 mg por vía oral, repetir en 20 minutos si es necesario; a Puede observar taquicardia refleja y dolor de cabeza 5 - 10 minutos
(liberación continuación 10 - 20 mg cada 2 - 6 horas; dosis diaria máxima es
inmediata) de 180 mg

Abreviaturas: IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa.

e12 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Vigilancia de progresión de la enfermedad y la gravedad de la hipotensión no parece incrementarse con la
anestesia espinal para cesárea en mujeres con preeclampsia con
Debido a que el curso clínico de la hipertensión gestacional o preeclampsia y
características graves (n 5
sin rasgos severos puede evolucionar durante el parto, todas las mujeres con
65) en comparación con las mujeres sin preeclampsia (143). Cuando el uso
hipertensión gestacional o preeclampsia severa sin características que se
de anestesia espinal o epidural en mujeres con preeclampsia con
encuentran en el trabajo deben ser monitorizados para la detección
características graves se comparó en un ensayo aleatorio (144), la
temprana de progresión a enfermedad grave. Esto debe incluir el monitoreo
incidencia de hipotensión fue mayor en el grupo de la médula (51% versus
de la presión sanguínea y los síntomas durante el parto, así como
23%), pero se trata fácilmente y de corta duración (menos de 1 minuto). La
inmediatamente después del parto. La terapia sulfato de magnesio debe
anestesia general lleva más riesgo para las mujeres embarazadas que la
iniciarse si hay progresión a la preeclampsia con características graves. La
anestesia regional lo hace debido al riesgo de aspiración, no intubación
evidencia con respecto a la razón de riesgo-benefitto de la profilaxis sulfato
debido al edema faringolaríngeo y accidente cerebrovascular secundario a
de magnesio es menos de apoyo de uso rutinario en la preeclampsia sin
un aumento de las presiones sistémicas e intracraneal durante la
características graves (122). La decisión clínica de si usar sulfato de
intubación y la extubación (145, 146). Sin embargo, la anestesia neuroaxial
magnesio para la incautación profilaxis en pacientes con preeclampsia sin
y analgesia están contraindicados en presencia de una coagulopatía
características severas deben ser determinados por el médico o institución,
debido a la posibilidad de complicaciones hemorrágicas (147).
teniendo en cuenta los valores o las preferencias del paciente y el
Trombocitopenia también aumenta el riesgo de hematoma epidural. No hay
beneficio-riesgo única compensación de cada estrategia.
consenso en cuanto a la inferior-límite seguro para el recuento de
plaquetas y la anestesia neuroaxial. La literatura ofrece solamente datos
limitados y retrospectivos para abordar esta cuestión, pero un estudio de
cohorte retrospectivo reciente de 84,471 pacientes obstétricas de 19
instituciones en combinación con una revisión sistemática de la literatura
Modo de entrega
médica apoyan la afirmación de que el riesgo de hematoma epidural de
El modo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia
anestésicos neuroaxial en una parturienta paciente con un recuento de
(con o sin características graves) debe ser determinado por
plaquetas de más de 70 3 10 9 / L es excepcionalmente bajo (menos de 0,2%)
consideraciones obstétricas de rutina. El parto vaginal a menudo puede
(148). Extrapolando estos datos expandidos a recomendaciones anteriores
llevarse a cabo, pero con la inducción del parto en la preeclampsia con
(149) sugiere que la anestesia epidural o espinal se considera aceptable, y
características severas esto es menos probable con la disminución de la
el riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo, en pacientes
edad gestacional en el diagnóstico. La probabilidad de parto por cesárea
con recuentos de plaquetas de 70 3 10 9 / L o más, siempre que el nivel de
en menos de 28 semanas de gestación podría ser tan alta como 97%, y al
plaquetas es estable, no hay otra adquirida o congénita coagulopatía, la
28 - 32 semanas de gestación tan alto como 65% (137 - 139). Para la
función de las plaquetas es normal, y el paciente no está en ningún terapia
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves, el
antiplaquetaria o anticoagulante (148, 149).
parto vaginal se prefiere (137 - 139). Los estudios retrospectivos que
comparan la inducción del parto con cesárea en mujeres con
preeclampsia severa con características lejos del término concluyeron que
la inducción del parto era razonable y no era perjudicial para lactantes de
bajo peso al nacer (140, 141). La decisión de realizar una cesárea debe
ser individualizada, basada en la probabilidad esperada de parto vaginal y
de la naturaleza y la progresión del estado de la enfermedad
El sulfato de magnesio tiene implicaciones anestésicas significativas,
preeclampsia.
ya que prolonga la duración de músculo no despolarizante
Los relajantes. Sin embargo, las mujeres con
preeclampsia que requieren cesárea deben continuar infusión sulfato de
magnesio durante la entrega. Esta recomendación se basa en la
observación de que el sulfato de magnesio vida media es de 5 horas y
Consideraciones de anestesia que la interrupción de la infusión de sulfato de magnesio antes del parto
Con la mejora de las técnicas en las últimas décadas, la anestesia por cesárea sería sólo mínimamente reducir la concentración de
regional se ha convertido en la técnica preferida para las mujeres con magnesio en el momento de la entrega, mientras que, posiblemente,
preeclampsia severa con características y la eclampsia para el parto. Un aumenta el riesgo de convulsiones (150). Las mujeres con preeclampsia
análisis secundario de las mujeres con preeclampsia con características severa con características sometidas a cesárea permanecen en riesgo de
graves en un ensayo aleatorizado de dosis bajas de aspirina informó que desarrollar preeclampsia. La inducción de la anestesia general y la
la anestesia epidural no se asoció con una mayor tasa de parto por tensión de suministro pueden incluso reducir el umbral de convulsión y
cesárea, edema pulmonar o insuficiencia renal (142). Además, en un aumentar la probabilidad de eclampsia en el posparto inmediato
estudio prospectivo, la incidencia

VOL. 133, NO. 1, enero de 2,019 mil Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e13
período si la infusión de sulfato de magnesio se detiene durante el sulfato no es necesario detener el ataque, pero para prevenir las
parto. convulsiones recurrentes.
Durante las convulsiones de la eclampsia, por lo general hay prolongados

La hipertensión y postparto postparto Dolor desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, bradicardia fetal, incluso, a veces,

de cabeza un aumento de la contractilidad uterina y el tono de línea de base. Después de un

ataque, debido a la hipoxia materna y la hipercapnia, el trazado de la frecuencia
hipertensión posparto y la preeclampsia son la hipertensión, ya sea
cardíaca fetal puede mostrar desaceleraciones recurrentes, taquicardia, y la
persistente o exacerbado en mujeres con trastornos hipertensivos del
reducción de la variabilidad. Sin embargo, sólo después de la estabilización
embarazo anterior o una condición newonset. Es importante aumentar la
hemodinámica materna debe uno proceder con la entrega. Además, la reanimación
conciencia entre los profesionales sanitarios y los pacientes puedan acudir al
materna es generalmente seguido por la normalización del trazado fetal.
médico si se observan síntomas que preceden a la eclampsia, la
encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar, o un derrame cerebral en el
período posparto. La mayoría de las mujeres que se presentan con
Las revisiones Cochrane, incluyendo los datos procedentes de los
eclampsia y accidente cerebrovascular en el período posparto tienen estos
países en desarrollo, indican una reducción significativa en convulsiones
síntomas durante horas o días antes de la presentación (151 - 154). Algunos
recurrentes y la mortalidad materna relacionada con la eclampsia, con el uso
medicamentos y sustancias comunes que se utilizan en el período posparto
de sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio administra por vía
pueden potencialmente agravar la hipertensión a través de tres mecanismos
intramuscular o por vía intravenosa es superior a la fenitoína, diazepam, o
principales: Retención de volumen, activación simpaticomimético, y la
cóctel lítico (por lo general la clorpromazina, prometazina, y petidina) y
vasoconstricción directa. de particular
también está asociada con morbilidad materna y neonatal menos (126, 158,
159). Por lo tanto, estos datos apoyan el uso de sulfato de magnesio como el
son de interés
fármaco de elección para prevenir las convulsiones recurrentes en mujeres
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que se prescriben con
con eclampsia. En los raros casos de un paciente extremadamente agitado, IV
frecuencia como analgésicos post-parto. Estos medicamentos disminuyen las
clonazepam 1 mg, diazepam 10 mg, o midazolam se pueden utilizar para la
prostaglandinas que conducen a una falta de vasodilatación y aumento de la
sedación para facilitar la colocación de las líneas IV y el catéter Foley, y la
retención de sodio. medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos deben
recogida de muestras de sangre. Estos fármacos deben usarse con
seguir utilizándose preferentemente sobre analgésicos opioides; Sin
precaución y sólo si es absolutamente necesario, ya que inhiben los reflejos
embargo, las mujeres con hipertensión crónica pueden requerir teóricamente
laríngeos, aumentando el riesgo de aspiración y también puede deprimir los
intensificación del control de la presión arterial y los ajustes de régimen
centros respiratorios centrales que conducen a la apnea.
cuando estos medicamentos. En general, los datos apoyan el uso seguro de
los AINE en pacientes post-parto con problemas de presión arterial. En un
ensayo aleatorio que compara el uso de ibuprofeno al paracetamol en
pacientes con preeclampsia posparto con características graves, el
Las mujeres con preeclampsia deben ser entregados en el momento
ibuprofeno no alargar la duración de la presión arterial severa de gama (155).
oportuno. Sin embargo, eclampsia por sí mismo no es una indicación de
En una cohorte de 399 pacientes con preeclampsia con características
parto por cesárea. Una vez que se estabiliza el paciente, el método de
graves, no hubo asociación de uso de AINE con elevaciones de la presión
entrega debe depender, en parte, de factores tales como la edad gestacional,
sanguínea después del parto (156). Además, otro estudio de cohortes de
la presentación fetal, y los resultados del examen cervical. Una alta tasa de
pacientes después del parto en magnesio para convulsiones profilaxis para la
fracaso puede ser anticipado con la inducción o aumento en los embarazos
preeclampsia no muestran diferencias en la presión sanguínea, los requisitos
de menos de 30 semanas de gestación si el paciente no está en trabajo de
de antihipertensivos, u otros eventos adversos para los pacientes
parto y el índice de Bishop es desfavorable. En estos casos, puede ser
administrados con los AINE en el periodo postparto (157).
preferible optar por cesárea sin más demora. Sin embargo, los pacientes que
progresan adecuadamente en el trabajo se puede permitir que continúe el
trabajo, incluso después de un ataque de eclampsia.

< ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la eclampsia?
Los pasos iniciales en la gestión de una mujer con eclampsia son
medidas de apoyo básicos, como pidiendo ayuda, la prevención de lesiones
maternas, la colocación en posición de decúbito lateral, la prevención de la
aspiración, la administración de oxígeno y monitoreo de signos vitales,
incluyendo la saturación de oxígeno. Sólo posteriormente es la atención
dirigida a la administración de sulfato de magnesio. La mayoría de las
convulsiones de la eclampsia son auto-limitado. Magnesio
Se ha propuesto que cuando convulsiones recurrentes, un 2 - 4 gramos
de sulfato de magnesio podrían administrarse IV de más de 5 minutos (130).
En casos refractarios a sulfato de magnesio (todavía incautación a los 20
minutos después del bolo o más de dos recurrencias), un proveedor de
asistencia sanitaria puede usar amobarbital sódico (250 mg IV en 3 minutos),
tiopental, o fenitoína (1250 mg iv a una velocidad de 50 mg / minuto). La
intubación endotraqueal y ventilación asistida en la unidad de cuidados
intensivos son apropiados en estos

e14 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

circunstancias. formación de imágenes Head también debe ser considerada porque la
mayoría de los casos refractarios a la terapia sulfato de magnesio puede llegar a tener
hallazgos anormales en imágenes del cerebro (160).
< ¿Cuál es el tratamiento de las complicaciones agudas de
preeclampsia con HELLP?
El curso clínico del síndrome de HELLP a menudo se caracteriza por un
deterioro progresivo y, a veces repentino en condición materna y fetal.
Teniendo en cuenta la gravedad de esta entidad, con mayores tasas de
morbilidad y mortalidad materna, muchos autores han llegado a la conclusión
de que las mujeres con síndrome de HELLP deben ser entregados sin
importar su edad gestacional. Debido a que el manejo de los pacientes con
síndrome de HELLP requiere la disponibilidad de las unidades de cuidados
intensivos neonatales y obstétricas y personal con conocimientos
especializados, los pacientes con síndrome de HELLP que están lejos del
término deben recibir atención médica en un hospital de tercer nivel (116,
161).
Se ha planteado la hipótesis de que los efectos antiinflamatorios e
inmunosupresores de los corticosteroides pueden modificar algunas de las
características proinflamatorios de preeclampsia con características graves
y favorablemente afectar el curso clínico. Se han realizado varios ensayos
controlados aleatorios de tratamiento con altas dosis de corticosteroides
para antes del parto o estabilización postparto del síndrome de HELLP. El
uso de corticoides en el tratamiento del síndrome de HELLP en
comparación con el placebo o ningún tratamiento fue revisado en una base
de datos de revisión sistemática Cochrane, que incluyó 11 ensayos
aleatorios (550 mujeres) (162). No hubo diferencias en el riesgo de muerte
materna, morbilidad materna grave o muerte perinatal o infantil. El único
efecto del tratamiento sobre los resultados individuales se mejoró el
recuento de plaquetas (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,67; IC
del 95%, 0,24 2 1.10). Los autores concluyeron que la evidencia es
insuficiente para apoyar el uso de corticosteroides para la atenuación del
proceso de la enfermedad en el síndrome de HELLP (162).
Se requiere un seguimiento muy cercano en el síndrome de HELLP hasta el
parto y en el período posparto, con las pruebas de laboratorio, al menos, a
intervalos de 12 horas. aspartato aminotransferasa niveles de más de 2.000 UI / L o
LDH más de 3.000 UI / L sugieren un aumento del riesgo de mortalidad. En la
historia natural del síndrome de HELLP hay una relación inversa entre las
tendencias en los valores de plaquetas y el nivel de las enzimas hepáticas. Durante
la pendiente agravación en la evolución de la enfermedad, recuento de plaquetas
generalmente disminuye a una tasa promedio de aproximadamente 40% por día,
mientras que los valores de enzimas hepáticas tienden a aumentar. El recuento de
plaquetas observado más bajo se produce a una media de 23 horas después del
parto. La enfermedad puede alcanzar la intensidad máxima durante los 2 primeros
días después del parto, incluyendo una tendencia a la baja en el hematocrito. Si el
recuento de plaquetas sigue bajando
VOL. 133, NO. 1, enero de 2,019 mil Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia e15
y enzimas hepáticas para aumentar después de 4 días después del parto, la
validez del diagnóstico inicial de síndrome de HELLP debe ser reevaluado. Con
atención de apoyo sola, el 90% de los pacientes con síndrome de HELLP
tendrá recuento de plaquetas más de 100.000 3 10 9 / L y la tendencia inversa
(disminución) en el hígado enzimas valores dentro de los 7 días después del
parto. No es infrecuente que un fenómeno de rebote en el recuento de
plaquetas sigue alcanzando valores de 400 000 -
871.000 3 10 9 / L (163). Las mujeres con síndrome de HELLP también están
en mayor riesgo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria
aguda e insuficiencia renal (164).
< ¿Cuáles son los riesgos de enfermedades cardiovasculares posteriores
enfermedad entre las mujeres con trastornos hipertensivos del
embarazo y son estrategias de prevención hay que modificar este
riesgo?
Las mujeres con antecedentes de preeclampsia continúan teniendo un
riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en los años siguientes. Varias
revisiones y metaanálisis sistemáticos han relacionado la preeclampsia con
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (hipertensión, infarto de
miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva), eventos cerebrovasculares
(apoplejía), enfermedad arterial periférica, y la mortalidad cardiovascular
más tarde en la vida, con una duplicación estimado de las probabilidades en
comparación con mujeres no afectadas por la preeclampsia (165 - 167).
-análisis de regresión Meta revela una relación escalonada entre la
severidad de preeclampsia o eclampsia y el riesgo de enfermedad cardiaca
(RR leve, 2,00; IC del 95%, 1,83 - 2,19; RR moderado, 2,99; 95% CI, 2,51 - 3,58;
RR severa, 5,36; 95% CI, 3,96 - 7,27,
PAG,. 0001) (168). El riesgo es aún mayor (4 2 8 veces el riesgo para las
mujeres con embarazos normales) en mujeres con preeclampsia recurrente
(169) y las mujeres con preeclampsia de inicio precoz o preeclampsia
requieran parto prematuro (170). Una evidencia más reciente sugiere que
todas las condiciones de hipertensión en el embarazo están asociados con la
enfermedad cardiovascular más tarde con una aproximadamente de
duplicación de la tasa de enfermedad cardiovascular incidente y cinco veces
mayor tasa de hipertensión (171).
Los mecanismos que dan cuenta de un aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular en mujeres con antecedentes de preeclampsia
todavía no están bien comprendidos, pero la disfunción endotelial, que se ha
relacionado con la aterosclerosis, persiste en las mujeres con antecedentes de
preeclampsia muchos años después de un embarazo afectado ( 172). Un
estudio de los factores de riesgo cardiovascular presentes antes y después del
embarazo sugiere que casi la mitad del riesgo elevado de hipertensión futuro
después de preeclampsia puede explicarse por factores de riesgo antes del
embarazo (173). Sin embargo, puede ser posible que el estrés asume sobre el
sistema cardiovascular durante la gestación provoca una respuesta biológica
que de otro modo no se han producido a pesar de cualquier predisposición o
factores de riesgo genéticos (171). Permanece
claro si los cambios cardiovasculares asociados con la preeclampsia durante el
embarazo causalmente conducen a la remodelación cardiovascular aumenta el
riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro o si la preeclampsia es una
manifestación de un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular subyacente
(por ejemplo, un común genética - factor de riesgo ambiental (s) interacción [tales
como hiperlipidemia, obesidad, diabetes mellitus, enfermedad renal o] que
predispone a las mujeres a desarrollar preeclampsia durante el embarazo y las
enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida) (174). Las estrategias
preventivas a tener en cuenta por los pacientes y los profesionales sanitarios
pueden justificar un seguimiento más estrecho y estilo de vida modificaciones a
largo plazo para mejorar la gestión de los factores de riesgo para las enfermedades
cardiovasculares (por ejemplo, la consecución de peso saludable, ejercicio, dieta,
dejar de fumar), para el cual las mujeres y sus proveedores de atención primaria
pueden mantener la atención continua y vigilancia.
Consideraciones clínicas y
Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones se basan en buena y consistente
evidencia científica (Nivel A):
< Las mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo para pre
eclampsia (embarazo anterior con preeclampsia, la gestación
multifetal, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, diabetes
tipo 1 o tipo 2 mellitus y la hipertensión crónica) y aquellos con
más de uno de los factores de riesgo moderado (primer embarazo,
la edad materna de 35 años o mayor, un índice de masa corporal
de más de 30, historia familiar de preeclampsia, características
sociodemográficas y factores de historia personal) debe recibir una
dosis baja (81 mg / día) de aspirina para la profilaxis preeclampsia,
iniciada entre 12 semanas y 28 semanas de gestación ( de manera
óptima antes de las 16 semanas de gestación) y continuando
hasta el parto.
< En las mujeres con hipertensión gestacional o pre-
eclampsia y sin características graves en o más allá de 37 0/7 semanas de
gestación, se recomienda la entrega en lugar de manejo expectante el
momento del diagnóstico.
< El sulfato de magnesio se debe utilizar para la prevención
y el tratamiento de las convulsiones en mujeres con hipertensión
gestacional y preeclampsia con características graves o eclampsia.
< medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos debe
seguir utilizándose preferentemente sobre los analgésicos opioides.
pacientes postparto sobre magnesio para convulsiones profilaxis
para la preeclampsia no muestran diferencias en la presión arterial,
re- antihipertensivo
e16 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia
quirements, u otros eventos adversos en los pacientes manejados
con los AINE en el período posparto.
Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia científica
limitada o inconsistentes (Nivel B):
< La entrega se recomienda hiper cuando gestacional
tensión o la preeclampsia con características graves se detecta en o
más allá de 34 0/7 semanas de gestación, después de la estabilización
de la madre o con mano de obra o preparto rotura de las membranas.
La entrega no se debe retrasar la administración de esteroides en el
período prematuro tardío.
< El manejo expectante de la preeclampsia con
características severas antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa
en estrictos criterios de selección de los candidatos apropiados y se lleva
a cabo mejor en un entorno con recursos apropiados para la atención
materna y neonatal. Debido a que el tratamiento expectante está
destinado a proporcionar un beneficio neonatal a expensas de riesgo
materno, la conducta expectante no es aconsejable cuando la
supervivencia neonatal no se anticipa. Durante el tratamiento expectante,
la entrega se recomienda en cualquier momento en el caso de deterioro
del estado materno o fetal.
< El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse expe-
ditiously para de inicio agudo grave (presión arterial sistólica de 160
mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más, o
ambos) hipertensión que se confirma como persistente (15 minutos o
más). La literatura disponible sugiere que los agentes
antihipertensivos se deben administrar dentro de 30 - 60 minutos. Sin
embargo, se recomienda administrar la terapia antihipertensiva tan
pronto como sea razonablemente posible después de que los criterios
de inicio agudo hipertensión grave se cumplan.
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la
opinión de expertos (nivel C):
< Se recomienda que las mujeres con gestación
hipertensión en ausencia de proteinuria son diagnosticados con
preeclampsia si presentan con cualquiera de las siguientes
características graves: recuento de trombocitopenia (plaquetas inferior
a 100.000 x 10 9 / L); función hepática alterada como se indica por las
concentraciones en sangre anormalmente elevados de enzimas
hepáticas (a dos veces el límite superior de la concentración normal);
severa persistente cuadrante superior derecho o dolor epigástrico y no
explicada por otros diagnósticos; insuficiencia renal (concentración de
creatinina sérica de más de
1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de creatinina
sérica en ausencia de otra enfermedad renal); edema pulmonar,
o de nueva aparición dolor de cabeza
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 no responde al acetaminofeno y no explica por diagnósticos
alternativos, o alteraciones visuales.
< Las mujeres con hipertensión gestacional que presentan
con graves alcance la presión arterial deben ser manejados con el
mismo criterio que para las mujeres con preeclampsia severa.
< Entre las mujeres con hipertensión gestacional o pre-
eclampsia y sin rasgos severos, se recomienda el tratamiento
expectante hasta 37 0/7 semanas de gestación, durante el cual se
recomienda la evaluación frecuente fetal y materna. El monitoreo
fetal se compone de la ultrasonografía para determinar el
crecimiento fetal cada 3 - 4 semanas de gestación, y la evaluación del
volumen de líquido amniótico al menos una vez por semana.
Además, se recomienda una prueba prenatal de una a dos veces por
semana para los pacientes con hipertensión gestacional o
preeclampsia y sin rasgos severos.
< La anestesia epidural o espinal se considera aceptable,
y el riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo, en
pacientes con recuentos plaquetarios 70 x 10 9 / L o más, siempre que el
nivel de plaquetas es estable, no hay otra adquirida o congénita
coagulopatía, la función de las plaquetas es normal, y el paciente no
está en ningún terapia antiplaquetaria o anticoagulante.
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 Publicado en línea el 20 de diciembre 2018.
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La hipertensión gestacional y preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 202.
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Gynecol Obstet 2019; 133: e1 - 25.

Los estudios fueron revisados ​y evaluados por la calidad de acuerdo con el

método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados
Unidos: I
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico bien diseñado
controlado.

II-1 Evidencia obtenida de bien diseñado controlado

ensayos sin asignación al azar.

II-2 Evidencia obtenida de cohorte bien diseñado o

caso - control de los estudios analíticos, preferiblemente de más de un grupo
central o de investigación.

II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o

sin la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no controlados
también podrían ser considerados como este tipo de pruebas.

III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clínica

experiencia, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, las

recomendaciones se proporcionan y se clasifican de acuerdo a las
siguientes categorías: Nivel A - Las recomendaciones se basan en la buena y
consistente evidencia científica. nivel B - Las recomendaciones se basan en
la evidencia científica limitada o inconsistente. nivel C - Las recomendaciones
se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos.

e24 Boletín de la práctica La hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos en la atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta información es
voluntaria. Esta información no debe ser considerada como incluyente de todos los tratamientos o métodos de atención o como una declaración de la norma de la
debida atención. No se pretende sustituir el criterio profesional independiente del médico tratante. Variaciones en la práctica puede estar justificada cuando, en el juicio
razonable del médico tratante, tal curso de acción está indicada por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles, o avances en el conocimiento
o la tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones con regularidad; Sin embargo, sus publicaciones no siempre son
representativas de la prueba más reciente. Las actualizaciones de este documento se pueden encontrar en www.acog.org o llamando al Centro de Recursos de ACOG.

Mientras ACOG hace todo lo posible para presentar información precisa y fiable, se proporciona esta publicación “ como es ” sin ninguna garantía de exactitud, fiabilidad, o
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